Картинка позвоночника спинного мозга

Спинной мозг

Располагается на протяжении от большого затылочного отверстия до верхнего края второго (очень редко третьего) поясничного позвонка. Его средняя протяженность составляет 45 см. У большинства людей СМ заканчивается на уровне L 2 , в редких случаях достигая нижнего края 3-го поясничного позвонка. (рис.1.17).

Вдоль передней поверхности спинного мозга проходит передняя медиальная борозда, которая на поперечном сечении выглядит вдающейся в спинной мозг на глубину в 3 мм. (рис.1.18)

Кровоснабжение спинного мозга

СМ снабжается спинальными ветвями позвоночной, глубокой шейной, межреберных и поясничной артерий. (рис.1.19)

Передние корешковые артерии входят в спинной мозг поочередно – то справа, то слева (чаще слева). Задние спинальные артерии являются ориентированными вверх и вниз продолжениями задних корешковых артерий. Ветви задних спинальных артерий соединяются анастомозами с аналогичными ветвями передней спинальной артерии, образуя многочисленные сосудистые сплетения в мягкой мозговой оболочке (пиальную сосудистую сеть). (рис.1.20 и 1.21)

Тип кровоснабжения спинного мозга зависит от уровня вхождения в спинно-мозговой канал самой большой по диаметру корешковой (радикуломедулярной) артерии – так называемой артерии Адамкевича. Возможны различные анатомические варианты кровоснабжения спинного мозга, в том числе такой, при котором все сегменты спинного мозга ниже Th 2-3 питаются из одной артерии Адамкевича (вариант а , около 21% всех людей). В других случаях возможны: б ) нижняя дополнительная радикуломедуллярная артерия, сопровождающая один из поясничных или 1-й крестцовый корешок, в ) верхняя дополнительная артерия, сопровождающая один из грудных корешков, г ) рассыпной тип питания спинного мозга (три и более передних радикуломедуллярных артерии).

Как в варианте а , так и в варианте в, нижняя половина спинного мозга снабжается только одной артерией Адамкевича. Повреждение данной артерии, компрессия ее эпидуральной гематомой или стойкая констрикция (при использовании адреналина в качестве адъюванта) способны вызвать тяжкие и необратимые неврологические последствия.

От СМ кровь оттекает через извилистое венозное сплетение (рис.1.22), которое также располагается в мягкой оболочке и состоит из шести продольно ориентированных сосудов. Это сплетение сообщается с внутренним позвоночным сплетением эпидурального пространства из которого кровь оттекает через межпозвонковые вены в системы непарной и полунепарной вен. (рис.1.23)

Вся венозная система эпидурального пространства не имеет клапанов, поэтому она может служить дополнительной системой оттока венозной крови, например, у беременных при аорто-кавальной компрессии.

Cпинномозговая жидкость

Спинной мозг омывается СМЖ, которая играет аммортизирующую роль, защищая его от травм. (рис.1.36) СМЖ представляет собой ультрафильтрат крови (прозрачная бесцветная жидкость), который образуется хориоидальным сплетением в боковом, третьем и четвертом желудочках головного мозга. Скорость продукции СМЖ составляет около 500 мл в день, поэтому даже потеря ее значительного объема быстро компенсируется.

СМЖ содержит протеины и электролиты (в основном Na + и Cl -) и при 37° С имеет удельный вес 1,003-1,009.

Арахноидальные (пахионовы) грануляции, расположенные в венозных синусах головного мозга, дренируют большую часть СМЖ. Скорость абсорбции СМЖ зависит от давления в субарахноидальном пространстве. Когда это давление превышает давление в венозном синусе, открываются тонкие трубочки в пахионовых грануляциях, которые пропускают СМЖ в синус. После того, как давление выравнивается, просвет трубочек закрывается. Таким образом, имеет место медленная циркуляция СМЖ из желудочков в субарахноидальное пространство и далее, в венозные синусы. Небольшая часть СМЖ абсорбируется венами субарахноидального пространства и лимфатическими сосудами, поэтому в позвоночном субарахноидальном пространстве происходит некоторая локальная циркуляция СМЖ. Абсорбция СМЖ эквивалентна ее продукции, поэтому общий объем СМЖ обычно находится в пределах 130-150 мл.

Возможны индивидуальные различия объема СМЖ в люмбо-сакральных отделах спинального канала, которые могут оказывать влияние на распределение МА. Интересно отметить, что люди с избыточным весом имеют меньший объем СМЖ. Наблюдается отчетливая корреляция между объемом СМЖ и эффектом СА, в частности, максимальной распространенностью блока и скоростью его регрессии.

Корешки спинного мозга и спинно-мозговые нервы

Каждый нерв образуется за счет соединения переднего и заднего корешка спинного мозга. Задние корешки имеют утолщения – ганглии задних корешков, которые содержат тела нервных клеток соматических и вегетативных сенсорных нервов. Передние и задние корешки по отдельности проходят латерально через паутинную и твердую мозговую оболочку прежде, чем объединиться на уровне межпозвоночных отверстий, формируя смешанные спинно-мозговые нервы. Всего существует 31 пара спинно-мозговых нервов: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и одна копчиковая. (рис. 1.24)

Каждый нерв формируется объединением вентрального и дорсального корешка, который в свою очередь состоит из нескольких отростков, связанных со спинным мозгом (рис.1.25). Каждый вентральный и дорсальный корешок проходят раздельно через паутинную и твердую мозговую оболочки объединяясь затем на или около межпозвоночных отверстий и формируя, таким образом, смешанный спинномозговой нерв.

Каждый дорсальный корешок имеет утолщение, ганглий дорсального корешка, который содержит нервные клетки соматических и вегетативных сенсорных нервов. Ганглии дорсальных корешков находятся на различном расстоянии от спинного мозга и могут располагаться сбоку от той точки, где два корешка соединяются.

После того, как два корешка соединились, сенсорные и двигательные нервные волокна переплетаются в соответствии с их возможным местом назначения. Они организованы в пучок, каждый из которых содержит различное число нервных волокон.

Каждое волокно окружено соединительной тканью, эндонервием, а каждый пучок – перинервием. Ткань, покрывающая набор пучков, так называемый смешанный нерв, называется эпинервием (рис.1.26). Эти компоненты соединительных тканей нервов образуются из оболочек спинного мозга.

Спинной мозг растет медленнее позвоночного столба, поэтому он короче позвоночника. В результате этого сегменты и позвонки не находятся в одной горизонтальной плоскости. Поскольку сегменты спинного мозга короче соответствующих позвонков, то в направлении от шейных сегментов к крестцовым постепенно увеличивается расстояние, которое необходимо преодолеть спинномозговому нерву, чтобы достичь «своего» межпозвоночного отверстия. На уровне крестца это расстояние составляет 10-12 см. (рис. 1.27) Поэтому нижние поясничные корешки удлиняются и загибаются каудально, формируя вместе с крестцовыми и копчиковыми корешками конский хвост.

В пределах субарахноидального пространства корешки покрыты только слоем мягкой мозговой оболочки. Индивидуальные особенности анатомии спинальных корешков могут определять вариабельность эффектов СА и ЭА. Размеры нервных корешков у различных людей могут значительно варьировать. В частности, диаметр корешка L 5 может колебаться от 2,3 до 7,7 мм. Задние корешки имеют больший размер по сравнению с передними, но состоят из трабекул, достаточно легко отделимых друг от друга. За счет этого они обладают большей поверхностью соприкосновения и большей проницаемостью для МА по сравнению с тонкими и не имеющими трабекулярной структуры передними корешками. Эти анатомические особенности отчасти объясняют более легкое достижение сенсорного блока по сравнению с моторным.

Сегментарное распределение спинно-мозговых нервов

Спинно-мозговые нервы, покидающие спинной мозг через межпозвонковые отверстия, сразу же разделяются на переднюю и заднюю ветви. Задняя иннервирует кожу и мышцы спины, передняя – остальные части тела. Каждый спинальный сегмент обеспечивает иннервацию определенного участка кожи (дерматом), определенных мышц (миотом) и костей (остеотом). (рис.1.28)

Сегментарная иннервация суставов и мышц представлена в таблице 1.

Таблица 1. Сегментарная иннервация суставов и мышц.

Кожное распределение спинно-мозговых нервов представлено на рисунке 1.29.

Кожные зоны иннервации соседних сегментов в значительной степени перекрывают друг друга.

Вегетативная нервная система

Спинальная анестезия может обусловить широкое распространение блокады как симпатических, так и парасимпатических нервов. Это существенно влияет на управление кровотоком, а также на нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта (рис. 1.30). Кроме того, афферентные вегетативные висцеральные нервы вовлечены в передачу болевых импульсов из абдоминальной области и должны быть блокированы, если необходимо достигнуть полной анальгезии. Наконец, блокада вегетативной поддержки эндокринных желез может в огромной степени модифицировать ответ этих желез на хирургический стресс.

Симпатическая нервная система

Эфферентные импульсы из ЦНС к кровеносным сосудам и внутренним органам проводятся симпатическими волокнами, идущими в составе преганглионарных и постганглионарных нервов. Пре- и постганглионарные волокна образуют синапсы в составе ганглия. Ганглии располагаются в симпатической цепочке и крупных нервных сплетениях, таких, как кардиальное, чревное, гипогастральное.

Преганглионарные волокна отходят от нервных клеток, находящихся в боковых столбах СМ. Они покидают СМ в составе передних нервных корешков на протяжении от Тh1 до L2 . Сразу же за межпозвонковым отверстием преганглионарные волокна, имеющие тонкую миелиновую оболочку, покидают спинальные нервы и образуют соединительные ветви, входящие в симпатическую цепочку. В ее составе они распространяются вверх и вниз, образуя синапсы с соответствующими ганглиями.

Симпатический ствол проходит вдоль передне-боковых поверхностей тел позвонков. (рис.1.22 и рис.1.31)

В грудной клетке от него отходят волокна к чревным нервам, которые проникают через диафрагму и достигают ганглиев в чревном и аорто-ренальном сплетениях. В брюшной полости симпатический ствол образует соединения с чревным, аортальным и гипогастральным сплетениями. Ствол заканчивается на передней поверхности крестца. Немиелинизированные постганлионарные волокна отходят от ганглиев и широко распространяются ко всем органам, имеющим симпатическую иннервацию. Сегментарное распределение висцеральных симпатических нервов представлено в таблице 2.

Таблица 2. Сегментарное распределение висцеральных

симпатических нервов.

Парасимпатическая нервная система

Эфферентные и афферентные нервы парасимпатической системы исходят из черепно-мозговых нервов (в основном, из блуждающего), а также из 2-й, 3-й и 4-й пар сакральных нервов. (рис 1.32 и рис.1.33) Ветви блуждающего нерва иннервируют сердце, легкие, пищевод, значительную часть ЖКТ до поперечно-ободочной кишки. Ветви сакральных нервов, идущие параллельно симпатическим, иннервируют толстый кишечник книзу от поперечно-ободочной кишки, мочевой пузырь, сфинктеры и репродуктивные органы.

В отличие от других автономных нервов, блуждающий нерв не может быть блокирован посредством ЭА.

Автономные (висцеральные) афферентные нервы

Вместе с эфферентными нервами симпатической и парасимпатической системы распределяются афферентные волокна, клетки которых располагаются в ганглиях задних корешков. (рис.1.34 и рис.1.35) Эти волокна ответственны за афферентную дугу висцеральных рефлексов. Они участвуют в формировании таких ощущений, как тошнота, растяжение мочевого пузыря, сокращения матки. С участием этих волокон формируются ощущения определенных видов боли, таких как кишечные колики, боль в родах. Они активируются воспалительными процессами (перитонит) или ишемией.

… предыдущая страница

Источник