Как развивается рак позвоночника

Причины появления
Симптомы и проявления
Типы и виды
Методы диагностики
Стадии заболевания
Варианты лечения
Прогноз и выживаемость

Рак позвоночника – это сборный термин, описывающий злокачественные неоплазии различного типа, развивающиеся из костной и хрящевой позвонков или соединительной ткани вокруг них. В рамках этого термина не рассматриваются опухоли, развивающиеся непосредственно из спинного мозга или мозговых оболочек.

Рак позвоночника – в большинстве случаев вторичная опухоль, которая образуется из метастазов злокачественных неоплазий из других органов и частей тела. 60-80% пациентов, умирающих от рака, имеют костные метастазы на момент смерти, и чаще всего это метастазы в позвоночник.

Первичные неоплазии позвоночника встречаются редко и составляют менее 5% костных новообразований. Годовая частота первичного рака находится в диапазоне 2,5-8,5 на 100 000.

Как правило, при онкопатологии позвоночного столба возникают либо хронические состояния, связанные с дегенеративными заболеваниями ЦНС, либо острые проявления со стороны спинного мозга, подобные травматическим последствиям. При рассмотрении рака позвонков необходимо учитывать различные типы тканей вокруг позвонков. Наличие нервной ткани, менингеальной ткани, кости и хряща делает любой из этих типов тканей возможным очагом изменения и трансформации неоплазии.

Причины возникновения и факторы риска

Точные причины этого заболевания до сих пор неизвестны. И хотя некоторые генетические состояния могут способствовать его развитию, факторы риска для рака позвоночника гораздо менее определены , чем для других видов рака в организме.

Известны несколько факторов риска, достоверно способствующих развитию таких новообразований.

Предыдущий анамнез. Рак, который с большей вероятностью может распространиться на позвоночник, включает рак молочной железы, легких, простаты, а также множественная миелома.

Нарушение иммунной системы. У пациентов с нарушениями иммунной системы, развиваются лимфомы спинного мозга.

Наследственные заболевания. Болезнь фон Гиппеля-Линдау и нейрофиброматоз (NF2) – это те наследственные заболевания, которые достоверно связаны с опухолями спинного мозга.

Воздействие физических и химических канцерогенов. Воздействие ионизирующего излучения или промышленных химикатов может увеличить вероятность развития рака позвоночника.

Признаки и симптомы

Признаки рака позвоночника на ранней стадии зависят от нескольких факторов – типа опухоли, ее размера, расположения, а также возраста пациента. Некоторые общие симптомы включают боль, онемение, слабость и трудности с мочеиспусканием.

При раке позвоночника симптомы могут нарастать очень медленно или, наоборот развиваться молниеносно в течение нескольких часов или дней. При метастатической опухоли позвоночника симптомы часто прогрессируют очень быстро. Особенно при метастазах рака предстательной железы или почек.

Наиболее заметный признак рака позвоночника – боль. И чаще всего боль возникает в результате того, что опухоль давит на чувствительные нервные окончания. Реже боль вызывается деформациями позвоночного столба, провоцирующими нестабильность положения позвоночного столба.

Когда опухоль давит на спинной мозг, симптомы могут начаться с онемения или покалывания в руках или ногах. Затем пациенты могут испытывать дискоординацию, не понимая, например, где находятся их ноги или испытывая трудности с кнопками или клавишами. По мере развития заболевания симптомы усиливаются, развивается слабость, неспособность двигать ногами и, в конечном итоге, паралич.

Некоторые общие признаки позвоночных опухолей:

боль (в спине и/или шее, боль в руке и/или ноге);
мышечная слабость или онемение в руках или ногах;
трудности при ходьбе;
общая потеря чувствительности;
трудность с мочеиспусканием (недержание);
изменение в работе кишечника (запор);
параличи различной степени тяжести;
деформации позвоночного столба;
боль при совершении определенных движений или трудности с принятием определенной позы.

Классификация

Существуют разные варианты классификации злокачественных опухолей позвоночника.

Основная классификация предусматривает деление опухолей по видам тканей, из которых они развились.

Опухоли, происходящие из костной ткани.
Опухоли, происходящие из хрящевой ткани.
Лимфопролиферативные опухоли.
Опухоли нотохордального происхождения.
Гигантоклеточные опухоли.

Опухоли, происходящие из костной ткани.

Остеоидная остеома – доброкачественная и локально ограниченная.
Остеобластома – доброкачественная, но локально растянутая и агрессивная.
Остеосаркома – злокачественное поражение веретенообразных клеток, вырабатывающее остеоид и составляющее 5% от всех первичных злокачественных опухолей позвоночника.

Хрящевые опухоли.

Остеохондрома (экзостоз) – доброкачественное поражение с очень вероятным (до 77%) переходом в рак.
Хондросаркомы – злокачественные опухоли,составляющие 7-12% всех позвоночных неоплазий, которые гистологически демонстрируют круглую клеточную строму в хондроидном матриксе.

Лимфопролиферативные опухоли.

Множественная миелома – системное заболевание, которое поражает людей среднего возраста и характеризуется участками локального разрушения костей. Множественная миелома – это наиболее частое первичное злокачественное новообразование кости и позвоночника. И при этом она еще и одна из самых сложных в лечении, из-за частого рецидивирования.
Плазмоцитома – опухоль сродни множественной миеломе как потомку злокачественных новообразований в плазме, плазмоцитома представляет собой одиночное поражение, которое обычно поражает тело позвонка. Плазмацитомы обычно поражают более молодых пациентов, чем множественная миелома, и связаны с лучшим прогнозом. Плазмацитомы со временем могут развиться в множественную миелому. Таким образом, пациенты должны контролироваться в течение более 20 лет после первоначального диагноза плазмоцитомы.
Лимфома – составляют менее 1% всех злокачественных опухолей позвоночника и связаны с большим инфильтратом лимфоидных клеток.

Рак нотохордального происхождения – это хордома, которая может быть определена по характерной специфической атипии клеток. Хордомы составляют 2-4% от всех первичных злокачественных опухолей костей с частотой 0,51 на миллион. Хордомы чаще всего встречаются у пациентов в возрасте 30-70 лет, с пиковой заболеваемостью в пятом-шестом десятилетиях жизни.

Саркома Юинга – наиболее частая первичная злокачественная опухоль позвоночника у детей. Поражения позвоночника составляют 3-10% всех первичных участков саркомы Юинга. Метастатические очаги саркомы Юинга с участием позвоночника встречаются чаще, чем первичные поражения . Пациенты с саркомой Юинга обычно встречаются в возрасте от 10 до 20 лет.

Наиболее частым местом возникновения этой неоплазии становится крестцово-копчиковая область, за которой следуют поясничный и грудной сегменты. Саркома Юинга редко встречается в шейном отделе позвоночника. Поражения сосредоточены в основном в теле позвонка, но они могут распространяться на задние элементы.

Виды вторичного рака

Метастазы в позвоночнике наиболее часто встречаются при онкопатологиях легких, молочной железы и простаты. Частое место нахождения метастазов – поясничный отдел. Метастазы характеризуются резкими болями и могут, разрушая позвонки, приводить к переломам позвонков.

Диагностика

В клиниках Бельгии применяются высокотехнологичные методы диагностики. Они позволяют не только достоверно определить наличие новообразования, но и оценить степень распространенности процесса, особенности расположения новообразования и степень вовлеченности окружающих тканей.

Компьютерная томография (КТ) с использованием двухтрубочных томографов, обладающих повышенной разрешающей способностью. Этот метод позволяет рассмотреть даже мелкие изменения костных структур, что особенно важно при диагностике метастазов и хордомы.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот метод в большей степени предназначен для нахождения изменений в мягких тканях.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Дает возможность определения наличия злокачественного процесса на самых ранних стадиях. Метод используется для поиска мелких метастазов. В некоторых случаях возможно даже определение типа рака без проведения биопсии.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ). Более простой вариант ПЭТ, предоставляющий, тем не менее, уникальные диагностические возможности в области онкологии позвоночника.
Лабораторная диагностика. Комплекс методов, включающий в себя точное определение типа опухоли и степени ее влияния на организм в целом.

Стадии рака позвоночника

Общей для всех типов рака позвоночника морфологической системы стадирования не существует. Для каждого типа опухоли позвоночника разработана собственная система определения морфологической стадии болезни.

Тем не менее, в клинической практике принято использовать описания стадий болезни на основании некоторых общих признаков.

Степень I (рак позвоночника 1 стадии) – новообразование растет медленно и редко распространяется в близлежащие ткани. Может быть возможно полностью удалить опухоль хирургическим путем .

Степень II (рак позвоночника 2 стадии) – новообразование растет медленно, но может распространяться в близлежащие ткани или рецидивировать.

Степень III (рак позвоночника стадии 3) – новообразование быстро растет, вероятно, распространяется в близлежащие ткани, и опухолевые клетки сильно отличаются от нормальных.

Степень IV (рак стадии 4) – опухоль растет и распространяется очень быстро, а опухолевые клетки совершенно не похожи на нормальные.

Вторичный рак позвоночника (метастатическая болезнь) почти всегда IV степени.

Лечение

Одна из основных проблем удаления и доброкачественных, и злокачественных опухолей позвоночника – возможность повреждения в ходе операции спинного мозга или позвонков, что может привести к инвалидности. Поэтому любые новообразования позвоночника лечить следует у специалиста, работающего в современной, серьезно оснащенной клинике.

Тактика лечения рака позвоночника очень сильно различается при разных типах опухолей, конкретной клинической стадии болезни и ряда других факторов.

Хирургическое лечение

Цель хирургии зависит от места и стадии рака, а также от имеющихся симптомов.

При лечении рака позвоночника применяются те же хирургические стратегии, какие используются для удаления опухолей спинного мозга. Сегодня это миниинвазивные нейрохирургические вмешательства, нередко выполняемые с помощью хирургических роботов.

При ограниченных первичных опухолях обычно возможно полное удаление. Для метастатического рака чаще всего выполняются паллиативные операции, чтобы облегчить симптомы.

Например, мы обычно используем хирургические методы лечения компрессии и нестабильности позвоночника и облегчения боли. Хирургия может также помочь устранить давление ткани на спинной мозг и нервы или уменьшить накопление спинномозговой жидкости.

Минимально инвазивные операции позволяют пациентам восстанавливаться и возвращаться к нормальной жизни быстрее, с меньшим количеством боли.

После удаления больших опухолей хирургическое лечение позволяет восстановить структуру и функциональность позвоночного столба.

Кифопластика и вертебропластика – основные примеры малоинвазивных процедур, используемых для лечения компрессионных переломов позвонков, вызванных раком позвоночника и восстановления формы позвонков после удаления опухоли.

Эти восстановительные операции проводят с применением фиксированных и биомеханических протезов. Такие протезы могут изготавливаться из стали, титана или композитных биосовместимых материалов.

Как кифопластика, так и вертебропластика требуют короткого восстановительного периода и помогают:

ослабить боль;
восстановить высоту позвонков;
укрепить позвонки;
уменьшить деформацию позвоночника;
стабилизировать переломы.

Химиотерапия

Химиотерапевтическое лечение отличается при первичном и метастатическом раке позвоночника. Подбор препаратов для химиотерапии, конкретной схемы лечения и методов доставки, проводится исходя из конкретных потребностей пациента.

Химиотерапевтические препараты могут приниматься перорально в форме таблеток или вводиться внутривенно. Для некоторых видов рака лекарства требуют введения непосредственно в спинномозговую жидкость.

Химиотерапия может использоваться отдельно или в сочетании с другими методами лечения, такими как хирургическое вмешательство и/или лучевая терапия.

Радиационная терапия

Лучевая терапия рака позвоночника обычно используется после хирургической резекции опухоли, чтобы уничтожить оставшиеся опухолевые клетки. Она также может быть вариантом лечения при метастатических опухолях позвоночника (опухолей, которые распространились на позвоночник из другой части тела).

Высокоточные системы доставки позволяют увеличивать дозу облучения опухоли позвоночника, уменьшая при этом повреждение здоровых тканей.

Специфика режима облучения будет основываться на нескольких факторах, включая тип и размер опухоли, а также степень заболевания.

При метастатических опухолях позвоночника иногда облучение распространяется на весь позвоночник.

Интервенционная радиотерапия (брахитерапия)

С помощью интервенционной радиологии врачи могут визуализировать опухоли и проводить в реальном времени интервенционные процедуры с визуальным контролем. Непосредственно в опухоль с помощью специальных полых трубок помещается радиоактивный материал. Это точный и эффективный метод лечения некоторых типов рака позвоночника.

Таргетная терапия

Таргетная терапия для лечения рака позвоночника направлена на специфические пути или аномалии в опухолевых клетках , вовлеченных в рост неоплазии. Чаще всего таргетная терапия сочетается с другими видами лечения , такими как химиотерапия.

Основной повод для назначения таргетной терапии – рецидив рака после повторного лечения.

Наибольшей востребованностью пользуется таргетная терапия при множественной миеломе.

В Бельгии в 2019 году введен в использование препарат Даратумумаб – моноклональное антитело нового поколения, которое обеспечивает на 35-40% большую эффективность лечения при меньшей токсичности.

Прогноз

Прогноз при раке позвоночника определяется конкретным типом опухоли и тем, насколько своевременно было начато лечение.

В качестве примера оценки прогностических факторов можно привести исследование, в котором эффективность лечения оценивалась на протяжении 50 месяцев и пациентов с разными типами рака. Средний возраст 29 пациентов составил 46 лет (от 11 до 68 лет). Гистологические диагнозы включали хордому (n = 1), хондросаркому (n = 5), остеосаркому (n = 3), синовиальную саркому (n = 3), плазмоцитому (n = 2), саркому Юинга (n = 2), злокачественную периферическую невриному (n = 2) и злокачественная фиброзная гистиоцитома (n = 1).

Хирургическая резекция была начальным лечением в 25 случаях. Стереотаксическая радиохирургия применялась в качестве основного лечения в 14 случаях и в качестве спасительного лечения прогрессирующих поражений в 15. Одиннадцать пациентов ранее проходили традиционную лучевую терапию с внешним воздействием луча перед стереотаксической радиохирургией. Средний объем новообразования составлял 14 см 3 (диапазон 2,0-235). Дозы облучения составляли 12-50 Гр за два-шесть сеансов. Средняя доза облучения, преобразованная в биологически эффективную дозу (BED), составила 60 Гр (диапазон 43-105).

Средняя общая выживаемость составила 84 месяца для пациентов с хордомой и 104 месяца для пациентов с саркомой. Не было обнаружено факторов, влияющих на общую выживаемость. Средняя местная выживаемость без прогрессирования заболевания составила 56 месяцев для пациентов с хордомой и 73 месяца для пациентов с саркомой.

Источник

Дата публикации 24 августа 2020Обновлено 22 апреля 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Опухоль позвоночника – это патологическое новообразование, расположенное в позвоночном столбе и вызывающее боли в спине. Опухоль возникает в результате изменения генетического аппарата клеток, что приводит к нарушению их роста и дифференцировки.

Опухоли позвоночника могут развиваться в костях, нервах и других тканях, образующих позвоночный столб. Новообразования, изначально возникшие в позвоночнике, называются первичными. Однако большинство опухолей этой области являются метастатическими. Это значит, что они попадают в позвоночник от первичных злокачественных опухолей из других частей тела [1].

Опухоли могут быть доброкачественными (не склонны к образованию метастазов), низкозлокачественными (растут медленно) или высокозлокачественными (растут агрессивно).

Причины возникновения большинства первичных опухолей позвоночника неизвестны. Некоторые из них могут быть связаны с воздействием канцерогенных факторов (например ионизирующего излучения). В отдельных семьях наблюдается более высокая частота опухолей позвоночника, что позволяет предположить генетическую составляющую [2]. Злокачественные опухоли позвоночника чаще всего являются метастазами рака молочной железы, рака почки или лёгкого [1].

В официальной статистике по РФ отсутствуют сведения о распространённости опухолей позвоночника [3]. В США ежегодно обнаруживается около 90 тыс. пациентов с метастазами в позвоночнике. Первичные опухоли встречаются гораздо реже (около 2,5-8,5 случаев на 100 тыс. ежегодно) [4]. По данным канадского регистра, у 2,5 % пациентов со злокачественными новообразованиями наблюдается компрессия (сдавление) спинного мозга на фоне метастатической опухоли [5]. Встречаемость заболевания не зависит от пола. Доброкачественные новообразования более характерны для молодых пациентов, а с возрастом увеличивается частота злокачественных опухолей [6][7].

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомы опухоли позвоночника

Боль в спине, особенно в средней или нижней части, является наиболее частым симптомом как доброкачественных, так и злокачественных опухолей позвоночника, т. к. грудной и поясничный отделы поражаются чаще всего [9][10]. Боли обычно не связаны с травмой или физической активностью. Тем не менее, боль может усиливаться при активных движениях или возникать ночью, когда пациент лежит. Болевой синдром часто устойчив к консервативным методам лечения, которые применяют при дегенеративно-дистрофических заболеваниях (остеохондроз, спондилоартроз, межпозвоночные грыжи и др.).

По мере роста опухоли часто развивается компрессия спинного мозга и спинномозговых нервов [11][12]. В этом случае боль может иррадиировать (“отдавать”) в разные части тела в зависимости от уровня поражения. Например, сдавливание позвонка С5 будет проявляться болью в плече, при компрессии Th10 будет болеть живот, L4 – колено.

Кроме этого, к симптомам компрессии спинного мозга и спинномозговых нервов относятся:

Потеря чувствительности или мышечная слабость в ногах, руках или грудной клетке.
Ригидность (скованность) шеи или спины, которая не зависит от положения тела.
Трудность при ходьбе, которая может привести к падению.
Снижение чувствительности к боли, теплу и холоду.
Нарушение работы кишечника, которая проявляется запором или неспособностью удерживать стул.
Нарушение работы мочевого пузыря. Проявляется задержкой мочеиспускания или неспособностью удерживать мочу.
Паралич, который может возникнуть в разных частях тела в зависимости от того, какие нервы сдавлены опухолью.
Сколиоз или другая деформация позвоночника в результате сильного разрушения позвоночного столба на фоне роста опухоли.

Патогенез опухоли позвоночника

Первичные опухоли

Американские исследователи Дуглас Ханахан и Роберт Вайнберг описали ключевые признаки рака, представляющие собой фундаментальную концепцию онкогенеза (процесса образования злокачественных опухолей) [13]. Когда нормальная клетка делится, её теломеры (концы хромосом) укорачиваются до “точки невозврата”, после чего клетка умирает.

Раковые клетки могут выключать механизмы апоптоза (запрограммированной смерти), что позволяет им делиться бесконечно. Также эти клетки обладают способностью имитировать внеклеточные сигналы роста, например, путём активации мутаций для того, чтобы опухоль росла.

Злокачественные опухоли должны стимулировать собственное кровоснабжение, если они вырастают больше определённого размера. Природа такого ангиогенеза (процесса образования новых кровеносных сосудов) до сих пор полностью неясна. Однако известно, что опухолевые клетки могут выделять факторы формирования и роста кровеносных сосудов (семейство факторов роста эндотелия сосудов).

Ещё одной способностью злокачественных клеток является приобретение потенциала отщепляться от исходной опухолевой массы и мигрировать через внеклеточный матрикс в кровь или лимфатические сосуды, чтобы осесть в другом органе.

Очевидно, что эти ключевые признаки представляют собой лишь общую модель. На самом деле для каждого типа опухоли есть свой набор признаков. Таким образом, каждая опухоль имеет собственную молекулярно-генетическую схему.

Метастатические опухоли

Более ста лет назад была выдвинута гипотеза “семена и почва” в ответ на вопрос: от чего зависит то, какой орган будет поражён в случае распространённого рака. Ответ на этот вопрос остаётся актуальным и сегодня: микроокружение каждого органа (почвы) влияет на выживание и рост опухолевых клеток (семян) [14].

Опухоль, диаметр которой больше 2-4 мм, нуждается в образовании новых капиллярных сосудов, так как её питание уже не может обеспечиваться только за счёт диффузии (проникновения). Поэтому рост новых сосудов присутствует на ранней стадии опухоли. Повышение синтеза фактора роста эндотелия сосудов стимулирует метастазирование. Опухоль отделяется от соседних клеток и проникает в окружающие нормальные ткани. Она стремится получить доступ к кровеносной и/или лимфатической системе. Так она распространяется в организме до тех пор, пока не прилипнет к капиллярам. Затем метастатическая опухолевая клетка проникает через стенку сосуда и попадает с током крови в ткани органа-мишени. Так может появиться метастаз в позвоночнике.

Классификация и стадии развития опухоли позвоночника

Традиционно для оценки опухолей костей используются принципы, которые были заложены в классификации американского ортопеда Уильяма Ф. Эннекинга с соавторами [15]. В этой классификации существуют отдельные системы стадирования доброкачественных и злокачественных опухолей (Табл. 1).

Выделяют три стадии доброкачественных опухолей: скрытая, активная и агрессивная. Деление на стадии основано на рентгенографических характеристиках края опухоли. Границы с чёткими краями указывают на латентное течение (S1), нечёткие границы являются результатом прорастания опухоли в кость, они указывают на более агрессивное поражение (S2). При агрессивной стадии (S3) границы ещё более нечёткие.

Система стадирования злокачественных опухолей учитывает три параметра:

T – распространение опухоли:

T1 – опухоль внутри органа;
T2 – опухоль выходит за пределы органа.

M – наличие/отсутствие метастазов:

M0 – метастазы отсутствуют;
M1 – наличие метастазов.

G – степень злокачественности новообразования:

G0 – незлокачественное;
G1 – низкозлокачественное;
G2 – высокозлокачественное.

Система имеет 3 стадии: стадии I и II основаны на степени злокачественности опухоли. При II стадии из-за быстрого роста опухоли псевдокапсула (фиброзная реактивная ткань, которая окружает новообразование) слабо выражена, имеет бреши, опухолевые клетки могут находиться за её пределами (“прыгающие метастазы”). Первые 2 стадии делятся на две подкатегории (A и B) в зависимости от локального распространения опухоли (экстраоссальный рост). III стадия представляет собой любую опухоль с очагами в других частях тела.

Таблица 1. Система стадирования опухолей костей по У. Ф. Эннекингу:

Стадия	Характер и локализация	Распространение опухоли (T)	Наличие метастазов (M)	Гистологическая градация (G)
Доброкачественные и промежуточные опухоли
S1	Латентные	Т1	М0	G0
S2	Активные	Т1	М0	G0
S3	Агрессивные	Т1-2	М0-1	G0
Злокачественные опухоли
I A	Малозлокачественные, в пределах футляра или кости	Т1	М0	G1
I B	Малозлокачественные, с выходом за пределы футляра или кости	Т2	М0	G1
II A	Высокозлокачественные, в пределах футляра или кости	Т1	М0	G2
II B	Высокозлокачественные, с выходом за пределы футляра или кости	Т2	М0	G2
III A	В пределах футляра или кости, с наличием отдалённых метастазов	Т1	М1	G1-2
III B	С выходом за пределы футляра или кости	Т2	М1	G1-2

Осложнения опухоли позвоночника

Осложнения, связанные с опухолями позвоночника, можно разделить на две группы:

Разрушение кости позвоночного столба, которое проявляется нестабильностью (невозможностью выполнять опорную нагрузку). Нестабильность вызывает сильные боли, сравнимые с переломом позвоночника.
Сдавление растущей опухолью спинного мозга и спинномозговых нервов. При ущемлении спинномозгового нерва могут появиться боли и слабость в конечностях. В случае сдавления спинного мозга наступает полный или неполный паралич [32]. Парезы и параличи приводят к осложнениям, связанным с длительным постельным режимом (тромбозу, пневмонии, урогенитальным инфекциям и др.). Эти осложнения негативно влияют на здоровье и могут привести к смертельному исходу в 70 % случаев [8].

Диагностика опухоли позвоночника

Тщательный осмотр с акцентом на характеристику болевого синдрома и неврологическую симптоматику является первым шагом к выявлению опухоли позвоночника. Для точной диагностики необходимы лучевые методы исследования.

Лучевые методы исследования

Сначала выполняется рентгенологическое исследование. Оно позволяет определить изменение структуры кости, выявить вздутие тела позвонка и/или компрессионный перелом [16]. Однако нужно учитывать, что из-за сложной рентгенологической анатомии позвоночника и таза часто встречаются ложноотрицательные результаты.

При подозрении на онкологический процесс, даже при отрицательном результате рентгенологического исследования, необходимо проведение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). На КТ визуализируется разрушение существующей и/или злокачественное формирование новой костной ткани, может определяться паравертебральный (расположенный рядом с позвоночником) мягкотканный компонент опухоли. МРТ может показать спинной мозг, спинномозговые нервы и окружающие их мягкие ткани. Это исследование хорошо визуализирует опухолевые массы [17].

Применяются также визуализирующие методы радионуклидной диагностики. В организм пациента вводится радиофармпрепарат (химическое соединение, в молекуле которого содержится радионуклид). Препарат накапливается в органе или ткани, в котором есть повышенная метаболическая активность (косвенный признак онкологического процесса). Гамма-излучение препарата регистрируется детектором гамма-камеры, обрабатывается компьютером, после чего полученная информация преобразуется в изображение исследуемого органа. По тому, как распределился препарат, можно оценить форму, размер и положение патологических очагов [12].

Лабораторные анализы

Общеклинические показатели онкологического процесса: анемия, лейкоцитоз, изменение лейкоцитарной формулы, повышение С-реактивного белка.

Специфические признаки при множественной миеломе (злокачественной опухоли костного мозга): моноклональные иммуноглобулины в плазме крови и/или моче, β-микроглобулин в плазме крови, М-градиент при электрофорезе сывороточных протеинов, лёгкие цепи (протеины Бенса-Джонса) в моче [18].

Гистологическое исследование

Один из наиболее важных принципов онкохирургии – проведение биопсии (забора образцов ткани и исследование их структуры). Биопсия позвонков является заключительным этапом диагностики при подозрении на опухоль позвоночника. Существует три типа биопсии:

Пункционная биопсия проводится с помощью специальной иглы, приспособленной для проведения трепан-биопсий. Процедура выполняется под контролем флюроскопии или КТ-навигации. Точность исследования достигает 80-90 %.
Открытая инцизионная биопсия (иссечение части опухоли). Открытая инцизионная биопсия позволяет получить более достоверный гистологический диагноз в силу большего объёма забираемого материала. Однако при такой манипуляции риск распространения опухолевых клеток в окружающие ткани вдвое выше, чем при пункционной [19].
Эксцизионная биопсия подразумевает удаление новообразования целиком в процессе оперативного вмешательства и его дальнейшее исследование. Для опухолей, локализованных в задних элементах позвонка, эксцизионная биопсия является диагностической и одновременно лечебной процедурой.

Лечение опухоли позвоночника

Опухоль позвоночника является междисциплинарным заболеванием, поэтому решение о лечении должна принимать команда специалистов: хирургов-вертебрологов, химиотерапевтов, онкологов-радиологов и др. Кроме этого, выбор методов лечения должен осуществляться с учётом различных аспектов общего состояния здоровья пациента и преследуемых целей [20].

Консервативное лечение

Варианты нехирургического лечения включают: наблюдение, химиотерапию и лучевую терапию [21][22]. Бессимптомные опухоли, а также опухоли с малой симптоматикой и отсутствием прогрессивного роста могут наблюдаться и контролироваться при помощи регулярных МРТ. Некоторые новообразования хорошо реагируют на химиотерапию, другие – на лучевую терапию.

Лучевая терапия может быть использована для удаления остаточной опухоли после операции, для лечения неоперабельных новообразований или тех опухолей, при которых операция слишком рискованна.

Химиотерапия является стандартным лечением многих видов рака. Химиотерапия использует лекарственные вещества, чтобы уничтожить опухолевые клетки или остановить их рост. Однако существуют специфические типы опухолей, которые по своей природе малочувствительны к лучевой или лекарственной терапии (например, хондросаркома, метастазы рака почки). В этих случаях вариантом лечения может быть оперативное вмешательство.

У многих пациентов с диагностированными костными метастазами успешно применяется терапия остеомодифицирующими агентами (ОМА) для профилактики патологических переломов. При некоторых первичных опухолях (например гигантоклеточной опухоли) применение ОМА уменьшает травматичность хирургического лечения [23]. Эффект ОМА основан на блокировании процессов резорбции (разрушения) кости, что приводит к преобладанию процессов синтеза новой костной ткани. Опухолевые клетки становятся “замурованными” внутри костной ткани. Таким образом, блокируя резорбцию, ОМА только останавливают рост опухоли, но не влияют непосредственно на опухолевые клетки. Поэтому требуются комбинации с противоопухолевой терапией.

Минимально-инвазивное вмешательство

Минимально-инвазивное вмешательство означает использование методов, которые наносят минимальную травму организму пациента. Применительно к опухолям позвоночника таким методом является вертебропластика и её производные. Чрескожная вертебропластика используется для лечения болезненных гемангиом или метастатических очагов в угрозе патологического перелома [24]. Во время вертебропластики производят инъекцию костного цемента в тело поражённого позвонка. Эта процедура чаще всего проходит под местной анестезией и не требует длительного пребывания в стационаре.

Механизм действия полностью не изучен. Предполагается, что компоненты цемента разрушают нервные окончания в позвонке, вызывая длительный обезболивающий эффект. Для применения вертебропластики существуют ограничения. Метод противопоказан при сильном разрушении позвонка опухолью и при наличии компрессии спинного мозга.

Хирургическое лечение

Показания к операции варьируются в зависимости от типа опухоли. Первичные (неметастатические) опухоли позвоночника могут быть удалены путём условно-радикальной операции – en-bloc резекции (en-bloc – единым блоком). Условная радикальность удаления любой опухоли позвоночника связана с наличием эпидурального пространства (между стенкой позвоночного канала и твёрдой мозговой оболочкой), которое расположено от черепа до крестца. В эпидуральном пространстве позвоночного канала находится спинной мозг и нервы конского хвоста. Пересечение этих важных функциональных структур приведёт к парализации [25].

Пациентам с метастатическими опухолями прежде всего назначается паллиативное лечение. Его цель – восстановить или сохранить неврологические функции, стабилизировать позвоночник и облегчить боли. В случае наличия метастазов хирургическое лечение рассматривается только в том случае, если опухоль устойчива к облучению или химиотерапии и если пациент может благоприятно перенести операцию и послеоперационный период. Показания к операции включают в себя некупируемые боли, компрессию спинного мозга и необходимость стабилизации патологических переломов [26][27].

Если рассматривается возможность хирургического вмешательства, то доступ определяется расположением опухоли в позвоночнике. Задний доступ позволяет выполнить хорошую декомпрессию спинного мозга. Как правило, такая декомпрессия сочетается с транспедикулярной фиксацией – стабилизацией позвонка путём введения винтов через педикулы (ножки) в тело позвонка. Передний доступ хорошо подходит для опухолей, расположенных в передней части позвонка.

Лечебные методики в онкологии обладают сильным терапевтическим эффектом. В некоторых случаях наблюдаются негативные последствия лечения. Различные органы и ткани могут быть принесены в жертву во время операции для достижения радикальности [28]. Некоторые структуры могут находиться на пути лучевой терапии, что иногда вызывает их повреждение [29]. У химиотерапии могут наблюдаться чрезмерные системные побочные эффекты [2]. Несмотря на это, негативные последствия наблюдаются гораздо реже осложнений, связанных с ростом и прогрессированием опухолей позвоночника.

Прогноз. Профилактика

Хотя такие факторы, как размер опухоли, стадия, тип, а также генетика, играют важную роль в определении прогноза для пациентов с опухолью позвоночника, более важным фактором онкологического прогноза является общее состояние пациента. При этом учитываются клинические проявления и данные лабораторных анализов. Тип первичной опухоли также является одним из ключевых факторов онкологического прогноза у пациентов с опухолями позвоночника. Тип зависит от молекулярно-генетической характеристики опухоли, который определяется в ходе иммуногистохимического исследования. Оно позволяет подобрать лекарство, как ключ к замку [30]. Общие сведения касательно общей выживаемости при различных опухолях позвоночника представлены в таблице 2.

Таблица 2. Выживаемость пациентов с опухолями позвоночника в з