Как проходит операция перелома позвоночника
28 Февраль 2020
26532
Среди всех заболеваний особенную опасность для жизни и здоровья человека представляют патологии позвоночника. Во многих случаях они сопровождаются тяжелыми и, к сожалению, необратимыми изменениями в костных элементах, а также межпозвоночных дисках. Это создает серьезную угрозу для развития осложнений, вплоть до получения инвалидности. Поэтому во многих случаях только нейрохирургические операции могут исправить ситуацию. Практически в 65-70 % случаев для устранения имеющихся нарушений используются имплантаты разного рода.
Показания
Нейрохирургические вмешательства являются крайней мерой и используются в тех случаях, когда консервативные способы лечения оказываются неэффективными, а качество жизни больного постоянно снижается или возникает серьезная угроза здоровью или даже жизни. Операции не позвоночнике сопряжены с рядом рисков, поскольку в нем проходит спинной мозг, отвечающий за двигательные возможности всего человеческого тела и многих внутренних органов. Но в определенных случаях только они способны уберечь человека от инвалидности и других негативных последствий.
Таким образом, операция на позвоночнике с последующей установкой имплантата применяется при:
- травмах позвоночника, в частности осложненных компрессионных переломах, провоцирующих стеноз позвоночного канала, ущемление нервных корешков и тяжелую неврологическую симптоматику;
- спондилолистезе – нестабильности позвонков и склонности их смещаться относиться нормальной оси вниз и в стороны;
- прогрессирующем спондилезе – дегенеративно-дистрофическом заболевании, при котором наблюдается разрушение тел позвонков, что приводит к компрессии нервов;
- сколиозе IV степени – деформация позвоночника, провоцирующая выраженные боли и ограничивающая подвижность больного, она приводит к формированию горба, деформации грудной клетки и нарушению работы всех внутренних органов;
- прогрессирующих межпозвонковых грыжах, вызывающих сужение позвоночного канала и ущемление нервных корешков;
- доброкачественных и злокачественных новообразованиях позвоночника, оказывающих компрессионное воздействие на нервные структуры.
Пациентов направляют на консультацию к спинальному хирургу с серьезными неврологическими нарушениями, в частности усиливающимися болями в спине, отдающими в ноги, руки, а также нарушениями чувствительности или параличом. Решение о необходимости проведения операции принимается после комплексного обследования с применением МРТ, КТ, рентгена, УЗИ и ряда других обследований.
К помощи современных имплантатов прибегают при проведении:
- частичной или полной дискэктомии;
- ламинэктомии;
- декомпрессионных операций;
- корпэктомии;
- транспедикулярной фиксации и т. д.
Но эти операции не могут проводиться при:
- индивидуальной непереносимости материалов имплантатов;
- острых воспалительных процессах кожи или позвоночника;
- тяжелых аутоиммунных и системных заболеваниях;
- остеопорозе;
- нарушениях свертываемости крови.
Современные имплантаты, применяемые в спинальной хирургии и нейрохирургии
Позвоночные имплантаты представляет собой специальные конструкции разной формы и размеров, которые вживляются в позвоночник. В результате они берут на себя функцию стабилизаторов, корректируют расположение и высоту позвонков или полностью замещают отдельные из них.
Современные позвоночные имплантаты выпускаются не только для решения разных задач, но и в разных модификациях. Они производятся из инновационных материалов, полностью безопасных и биосовместимых с тканями человеческого тела. В роли таковых используются:
- титан;
- биополимеры и термопластичные полимеры;
- нитинол;
- лавсан;
- силикон;
- пористая керамика (редко).
Одними из крупнейших производителей позвоночных имплантатов являются:
- Johnson&Johnson company (США) – крупнейший международный концерн, выпускающий продукцию высокого качества как для спинальной хирургии, так и для челюстно-лицевой;
- Medtronic-Biotech (Франция);
- Paradigm Spine GmbH (Германия).
Современный ассортимент позвоночных имплантатов позволяет покрыть все потребности нейрохирургических отделений. Широкий выбор конструкций дает возможность решить практически любые проблемы с позвоночником у больных с разным уровнем материального достатка. Для каждого пациента выбирается оптимальная модель, которая будет максимально полно соответствовать анатомическим особенностям его позвоночника и выполнять поставленную задачу.
Все современные имплантаты представляют собой конструкции из отдельных пластин, винтов, пружин, скоб, цилиндров с крепежными элементами, кейджи или цельные эндопротезы дисков и позвонков. Их можно разделить на 2 группы:
- жесткие – обеспечивают неподвижную стабилизацию;
- динамические – создают возможность сохранить естественную подвижность позвоночно-двигательного сегмента, но отличаются большей стоимостью;
- гибридные (полуподвижные).
Современные имплантаты полностью удовлетворяют самым высоким требованиям нейрохирургии. Они обладают:
- 100% экологичностью и гипоаллергенностью;
- абсолютной биологической тканевой совместимостью;
- простотой установки при минимальных интраоперационных рисках;
- легкостью и высокой механической прочностью;
- устойчивостью к смещению;
- отсутствием необходимости в удалении без острой надобности;
- легкостью и высокой скоростью адаптации больного к имплантированному устройству;
- возможностью проводить рентген, КТ и МРТ в будущем.
Имплантаты особенно незаменимы при наличии прогрессирующей нестабильности позвонков. В таких ситуациях с их помощью удается зафиксировать позвонки в правильном положении, не давая им возможности смещаться за физиологические пределы. Вместе с этим они позволяют устранить даже очень мощные болевые ощущения, спровоцированные компрессионным синдромом. Как правило, имплантаты фиксируются на смежные позвонки с помощью винтов-саморезов. При этом специально разработаны модели для имплантации в шейный, грудной, поясничный и крестцовый отделы позвоночника.
Особенности и виды имплантатов шейного отдела позвоночника
Специально разработанные для имплантации в шейный отдел позвоночника конструкции точно повторяют анатомию позвонков этого отдела позвоночника и способны надежно стабилизировать его. Сегодня они представлены в достаточно широком разнообразии, что позволяет спинальному хирургу выбирать то устройство, которое будет максимально полно решать поставленные задачи.
Среди самых востребованных имплантатов для шейного отдела позвоночника:
- титановый сетчатый Mesh;
- телозамещающий телескопический имплантат ADD plus;
- стабилизирующий шейный кейдж HRC Cervical;
- эндопротез шейного межпозвоночного диска М6-С.
В шейном отделе позвоночника чаще всего возникают нарушения в результате получения травм, в особенности ДТП, что нередко приводит к необходимости проведения операции и установке имплантата.
При протезировании шейного отдела позвоночника пациенту рекомендуется оставаться в стационаре не более 2-3 дней. Но после этого важно пройти полноценную реабилитацию, чтобы имплантированная конструкция надежно прижилась. Восстановительный период после нейрохирургических операций на шейном отделе позвоночника занимает в среднем 2 месяца.
Титановый сетчатый Mesh
Имплантат представляет собой тонкостенный, полый внутри цилиндр с сетчатой структурой. Он предназначен для установки между телами позвонков с целью замены удаленного межпозвоночного диска и укрепляется специальной опорной пластиной.
Внутрь цилиндра во время операции нейрохирург помещает фрагмент собственной кости пациента, что обеспечивает постепенное обрастание костной тканью имплантата и надежную консолидацию позвонков между собой. В результате они срастаются, тем самым формируя единый костный конгломерат.
Телозамещающий телескопический имплантат ADD plus
Конструктивно имплантат образован телозамещающим кейджем и пластиной. Он изготавливается из титана и обладает дистракционными возможностями.
Телозамещающий телескопический имплантат ADD plus используется при отсутствии возможности восстановить тело позвонка, что спровоцировало необходимость его удаления, например путем корпэктомии. Он устанавливается в освободившееся пространство между телами сохраненных позвонков. Это позволяет сохранить нормальную высоту прооперированного отдела позвоночника и надежно стабилизировать его.
Стабилизирующий шейный кейдж HRC Cervical
Имплантат представляет собой трапециевидную шайбу, в центре которой присутствует крупное отверстие. Его тело производится из высокопрочного полимерного материала PEEK с эластичным модулем упругости, который полностью соответствует свойствам губчатой и кортикальной костной ткани. Он применяется для замены удаленного по тем или иным причинам позвонка.
В полость кейджа укладывается костный трансплантат, благодаря чему достигается высокое качество его сращивания с телами позвонков. Имплантат HRC Cervical не нуждается в использовании винтов и каких-либо дополнительных пластин, поскольку оснащен специальным титановым фиксатором. Он выполнен в форме лезвия, которое располагается на одной из граней кейджа.
Таким образом, шейный имплантат монтируется за счет врезания фиксатора в кость позвонка при его повороте. Это обеспечивает надежность его фиксации между смежными позвонками и устраняет риск миграции.
Эндопротез шейного межпозвоночного диска М6-С
Одним из самых современных и эргономичных имплантатов для шейного отдела позвоночника является эндопротез межпозвоночного диска. Он полностью повторяет анатомию и биомеханику природного диска, что позволяет рассматривать его в качестве полноценного органозамещающего устройства.
Эндопротез образован:
- Искусственным фиброзным кольцом, изготовленным из волокнистого высокомолекулярного полиэтилена. Оно отвечает за обеспечение естественной амплитуды движения межпозвонкового диска.
- Синтетическим пульпозным ядром, для производства которого используется вязкоэластичный полимер. Его свойства полностью соответствуют натуральному пульпозному ядру, что гарантирует правильное осевое сжатие.
- Опорными платформами с титановым напылением, расположенными по обеим горизонтально ориентированным сторонам эндопротеза. Они обладают высокой прочностью и стойкостью к механическим нагрузкам, что обеспечивает сохранность остальных компонентов конструкции при выполнении физической работы пациентом.
Надежность фиксации протеза достигается за счет специально созданных ребер на опорных платформах и их пористости. Благодаря этому процессы остеоинтеграции протекают с высокой скоростью, а конструкция быстро приживается.
Особенности и виды имплантатов поясничного отдела позвоночника
Поскольку пояснично-крестцовый отдел позвоночника наиболее подвержен дегенеративно-дистрофическим заболеваниям, часто страдает от бытовых и профессиональных травм, именно на нем чаще всего проводятся операции. Поэтому и видов имплантатов для замены удаленных частей существует огромное множество.
Они не только позволяют добиться жесткой фиксации позвонков или обеспечить их подвижность в физиологических пределах, но и устранить возникающие при поражении позвоночника опухолями нарушения.
Так же как и имплантаты шейного отдела, они могут устанавливаться с применением костных трансплантатов или без них. При этом в поясничный отдел позвоночника конструкции устанавливаются не только при классических открытых операциях, но и в рамках применения методов малоинвазивной хирургии.
При замене межпозвоночного диска в поясничном отделе позвоночника срок госпитализации составляет в среднем около 10 суток. После этого начинается период реабилитации, который затягивается примерно на 3 месяца.
Титановые имплантаты в позвоночник
Благодаря высокой прочности титана именно он чаще всего используется для протезирования пояснично-крестцового отдела позвоночника, поскольку на него приходятся наибольшие нагрузки. Этот металл обладает всеми необходимыми для надежной стабилизации хребта свойствами:
- высокая стойкость к механическим нагрузкам;
- малый вес (титан легче железа примерно в 2 раза);
- абсолютная биоинертность;
- низкий коэффициент теплового расширения;
- возможность пожизненной эксплуатации (при условии соблюдения врачебных рекомендаций).
Металлические конструкции зачастую монтируются посредством специальных винтов и пластин. Также для восстановления анатомии пояснично-крестцового отдела позвоночника могут использоваться динамические системы, телескопические имплантаты и полые кейджи.
Операции с использованием титановых имплантатов доступны по стоимости. Но при нарушении техники установки или использования конструкции они могут проседать в тела соседних позвонков или сдвигаться с изначальной позиции, что приводит к развитию осложнений.
Кофлекс
Одним из ярких представителей титановых имплантатов для пояснично-крестцового отдела позвоночника является Кофлекс. Операции с его применением более чем в 85% случаев закачиваются успехом. Он представляет собой подковообразную пружину, по обеим сторонам которой расположены парные крепежные элементы в виде клемм. Поэтому конструкцию просто вводят в межостистое пространство и фиксируют ее в нужном положении зажимами к остистым отросткам.
Кофлекс монтируется при малоинвазивных операциях и обеспечивает динамическую фиксацию позвоночника. Поскольку для его вживления не требуется серьезного вмешательства в организм, реабилитация протекает легко и быстро.
Чаще всего он применяется при дискэктомии и других декомпрессионных операциях, необходимость в которых возникает при проседании позвонков, межпозвоночных грыжах, стенозе позвоночного канала или компрессии спинномозговых корешков. Система Кофлекс принадлежит к числу межостистых имплантатов и призвана:
- устранить признаки сегментарной нестабильности;
- уменьшить нагрузку на соседние позвонки;
- восполнить недостаток высоты.
Этот имплантат отличается простотой технического исполнения, но он способен обеспечить динамическое сжатие и распрямление позвоночника при выполнении соответствующих движений. Его ось ротации совпадает с осью фасеточных суставов. Благодаря этому система Кофлекс обеспечивает сохранение близкой к естественной биомеханики позвоночника.
Но особенности конструкции имплантата не позволяют использовать его в сегменте L5-S1, поскольку крестец не обладает выраженными остистыми отростками. Поэтому хирургам не к чему его крепить.
Diam
Система Diam является альтернативой Кофлекса, поскольку также принадлежит к числу динамических межостистых амортизаторов. Но в отличие от своего предшественника Диам можно использовать для стабилизации и сохранения нормальной высоты сегмента L5-S1.
Diam представляет собой устройство оригинальной формы со специальными удлиненными усиками, изготовленное из жесткого и упругого силикона, покрытого лавсаном для получения нужной степени жесткости. Он позволяет сохранить нормальную функцию разгибания и сгибания в позвоночно-двигательном сегменте.
Благодаря усикам конструкция надежно фиксируется между остистыми отростками и позволяет правильно распределять нагрузку на позвоночник. Она используется в роли своеобразной распорки для стабилизации и возвращения нормальных функций всему позвоночнику. При этом установка осуществляется малоинвазивным способом, без существенного повреждения и рассечения мышц спины, что положительно сказывается на тяжести и длительности реабилитации.
Эндопротезы поясничного межпозвонкового диска М6-L
Эндопротезы для замены межпозвоночных дисков в пояснично-крестцовом отделе позвоночника по конструкции аналогичны шейным, но отличаются более крупными размерами. Точно так же они обеспечивают сохранение естественной подвижности позвоночника и устраняют риск искривления хребта, развития осложнений и болевого синдрома.
Эффективность операций на позвоночнике с установкой имплантатов
Залогом положительного исхода операции и длительности службы установленных имплантатов является грамотность их подбора, причем не просто нужного вида, но и размера, а также формы. Поэтому для каждого пациента они выбираются индивидуально с учетом индивидуальных анатомических особенностей.
При допущении ошибки в выборе вида конструкции, нарушении технологии ее установки или несоблюдении врачебных рекомендаций в период реабилитации повышается скорость ее износа, риск поломки или смещения. В таких ситуациях даже самые дорогостоящие и технически совершенные устройства способны привести к неблагополучному исходу и выйти из строя. Это потребует немедленного проведения повторной операции для удаления имплантата.
Для полной адаптации вживленных систем требуется от 12 до 18 месяцев.
Поэтому стоит изначально обращаться к высококвалифицированным нейрохирургам, способным не только правильно подобрать наиболее подходящий имплантат, но и в совершенстве владеющим техниками их установки. А в течение восстановительного периода пациентам следует не пренебрегать полученными рекомендациями и следить за собственной физической активностью, образом жизни и питания.
Источник
Дата публикации 12 июля 2020Обновлено 26 апреля 2021
Определение болезни. Причины заболевания
Компрессионный перелом позвоночника – это повреждение тела одного или нескольких позвонков, которое сопровождается их сдавливанием и снижением высоты. Проявляется болью в спине и деформацией оси позвоночника. Во время движения и в сидячем положении боль может усиливаться. В случае осложнения (воздействия костных отломков на нервные структуры) она будет иррадиировать в конечности (например в кончики пальцев).
Наиболее часто компрессионный перелом возникает в шейном отделе позвоночника при нырянии или ударе тяжёлым предметом по голове. Переломы в грудном и поясничном отделах происходят в результате падения с высоты, автоаварии, спортивных травм и побоев.
Иногда компрессионный перелом возникает и без травмы. Например, чтобы спровоцировать перелом при остеопорозе позвоночника, достаточно неаккуратно присесть, резко наклониться, поднять сумку или чихнуть. Такая хрупкость позвонков вызвана снижением их костной плотности в связи с нарушением метаболизма костной ткани. Позвонки уже не способны выдерживать нормальное давление и склонны к переломам. Аналогичная ситуация может возникнуть при первичной опухоли позвоночника или его поражении метастазами опухоли из другого органа.
Гемангиома позвонков также способствует развитию компрессионного перелома. Достигая определённых размеров в теле позвонка, сосудистая опухоль ослабляет его, тем самым приводя к компрессионному перелому.
В целом, переломы позвоночника являются очень распространённым видом травмы. В мирное время они составляют от 5 % до 20 % всех травм скелета. Частота встречаемости зависит от развитости региона и урбанизации. Например, в регионах с развитой промышленностью частота травмы позвоночника достигает 4 %, в регионах, связанных с лесозаготовкой, – 8 %, на лыжных курортах – 9 % [6][7][8].
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!
Симптомы компрессионного перелома позвоночника
К общим симптомам компрессионного перелома относятся: головная боль, тошнота, рвота, слабость в конечностях, удушье, боль в позвоночнике. Характер жалоб зависит от уровня повреждения позвоночника и от того, пострадал ли спинной мозг.
Для повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника свойственна выраженная боль в животе. У многих пациентов после травмы внезапно наступает кратковременная остановка дыхания. Она возникает рефлекторно в ответ на боль, ушиб грудной клетки или позвоночника.
После травмы позвонков грудного и пояснично-крестцового отделов у пострадавшего отмечаются боли в зоне повреждения, которые усиливаются во время движения, переворота на живот и подъёма прямых ног вверх. Также при компрессионном переломе позвонков возникает болезненность при ротационных движениях туловища, например, когда человек тянется за ремнём безопасности в автомобиле, наклоняется завязывать шнурки, присаживается на стул или поднимает на вытянутые руки ребёнка [1][4].
Если в отломки позвонка выступают в позвоночный канал и сдавливают корешки спинного мозга, боль может иррадиировать. При переломе позвонка в шейном отеле она распространяется от затылка до лопаток, отдавая в плечо, предплечье и пальцы рук. При переломе позвонка в грудном отделе возникает опоясывающая боль по типу межрёберной невралгии. Она носит стреляющий характер, распространяется по ходу межрёберного промежутка, иногда иррадиирует в грудную клетку. При переломе позвонка пояснично-крестцового отдела боль отдаёт в бедро, голень и стопу.
Сдавление корешков при компрессионном переломе также может сопровождаться не только их раздражением, но и отмиранием. Тогда больной испытывает чувство онемения в зоне иннервации погибшего нерва, мышечные силы снижаются вплоть до пареза или паралича поражённых мышц.
При тяжёлых компрессионных переломах может повредиться сам спинной мозг. Такая травма сопровождается развитием наиболее тяжёлого неврологического дефицита: нарушается чувствительность в конечностях и туловище ниже уровня перелома. В таком случае может парализовать ноги, из-за чего пострадавший не сможет самостоятельно передвигаться.
Некоторые переломы позвоночника могут протекать бессимптомно в связи с отсутствием сдавления спинного мозга или наличием большого резервного пространства в позвоночном канале (как это бывает при остеопорозе или гемангиоме позвонка). Выявляются такие повреждения обычно случайно при рентгенографии или МРТ, или если больной начинает ощущать скованность или дискомфорт в спине [2][3][9].
Патогенез компрессионного перелома позвоночника
Позвоночник является главной опорной структурой нашего тела. Он состоит из 32 позвонков: 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 3 копчиковых. Все они между собой соединяются межпозвонковым диском и двумя фасеточными суставами. Связочный аппарат позвоночника представлен четырьмя связками – межостистой, жёлтой, передней и задней. Такое строение позвоночно-двигательных сегментов позволяет человеку удерживать своё тело в вертикальном положении, при этом сохранять достаточную эластичность. Физиологические изгибы придают позвоночнику упругость и помогают смягчать нагрузку на позвоночный столб.
Компрессионный перелом возникает при сгибательных движениях в туловище, например в результате удара спиной. Наступает сильный рефлекторный спазм мышц сгибателей туловища и брюшного пресса, происходит резкий наклон туловища вперёд. Формируется сильное давления на передние отделы позвонков, которое приводит к компрессии (сдавлению) и клиновидной деформации позвонка. Сам позвоночник при этом зачастую остаётся механически стабильным, т. е. без патологической подвижности и смещений, а неврологический дефицит в виде паралича, пареза и онемения в конечностях развивается редко.
В механизме повреждения спинного мозга можно выделить два фактора:
- удар отломками разрушенного позвонка и межпозвонковым диском по спинному мозгу;
- сдавление спинного мозга и его сосудов смещёнными позвонками, фрагментами костных отломков и/или дисков [14][16].
Механизм гибели спинного мозга включает факторы его первичного и вторичного повреждения. Первичное повреждение, как было описано выше, возникает при приложении травмирующей силы непосредственно на спинной мозг, после чего наступает мгновенная компрессия его сосудов. Вторичные повреждающие факторы – это сосудистые, ауторегуляторные и метаболические нарушениями в области травмы. При этих нарушениях развивается спазм или прямое сужение кровеносных сосудов, в результате формируется ишемия в зоне недостаточности кровотока и наступает гибель клеток спинного мозга [11][13].
Классификация и стадии развития компрессионного перелома позвоночника
В позвоночно-спинномозговой травме широкое применение обрела классификация, разработанная международной ассоциацией АО Spine [19]. Она основана на механизме образования травмы. Её принципом является распределение переломов по возрастанию степени тяжести, сложности лечения и прогноза.
Согласно данной классификации, выделяют три типа переломов позвоночника:
- компрессионный (тип А) – повреждение передней части позвоночника;
- дистракционный (тип В) – повреждение передней и задней части позвоночника;
- ротационный (тип С) – повреждение передней и задней части позвоночника со скручиванием.
Компрессионный перелом в свою очередь подразделяют на три подтипа:
- подтип A1 – клиновидный или вдавленный перелом одной площадки позвонка, не затрагивающий его заднюю стенку;
- подтип А2 – раскалывающий перелом с повреждением обеих горизонтальных замыкательных пластинок позвонка, не затрагивающий заднюю стенку;
- подтип A3 – оскольчатый (взрывной) перелом с повреждением одной горизонтальной пластинки и задней стенки позвонка. Такой перелом часто сопровождается травмой спинного мозга, в связи с чем приводит к развитию неврологического дефицита (нарушению чувствительности и двигательной активности) [3].
По локализации выделяют:
- перелом шейного отдела;
- перелом грудного отдела (возникает чаще всего [20]);
- перелом пояснично-крестцового отдела;
- множественные повреждения позвонков;
- многоуровневые повреждения позвонков;
- множественные многоуровневые повреждения.
Осложнения компрессионного перелома позвоночника
Наиболее опасное осложнение – травма спинного мозга и его корешков. Она может нарушить чувствительность отдельных частей тела или привести к хронической боли. Но даже если в момент перелома невральные структуры не повредились, ситуацию может осложнить компрессия спинного мозга смещёнными отломками позвонка. С течением времени продолжающееся сдавление может привести к миелопатии (прогрессирующей ишемии спинного мозга) и параличу мышц [5][9].
Если повреждённый сегмент позвонка вовремя не зафиксировать, нередко развивается нарушение осанки по типу кифоза или сколиоза. Из-за деформации оси позвоночника неправильно перераспределяется нагрузка на межпозвонковые диски, фасеточные суставы, мышцы и связки. В результате наступает преждевременное старение данных структур, прогрессируют такие заболевания, как грыжа межпозвонкового диска, спондилоартроз, спондилёз, остеоартроз, остеохондроз и миофасциальный болевой синдром. При грубых деформациях (на фоне болезни Бехтерева, перенесённого туберкулёза позвоночника или детских идиопатических сколиозах) возможно нарушение работы внутренних органов: лёгких, сердца, желчного пузыря, почек и желудка [17][18].
Диагностика компрессионного перелома позвоночника
Анамнез предполагает уточнение обстоятельств, механизма и время получения травмы. Всё это позволяет прицельно искать тот или иной вид повреждения [4].
Осмотр и пальпация необходимы для определения уровня и объёма дальнейшего обследования [4]. Во время осмотра больного доктор обращает внимание на наличие травмы, видимых деформаций и локализацию следов повреждения. При обнаружении кровоподтёков и деформации в области грудной клетки необходимо исключить перелом рёбер. Искривление позвоночника в нижнем грудном отделе может свидетельствовать не только о костной травме, но и о повреждении внутренних органов.
Пальпация (ощупывание) позвоночника проводится крайне осторожно, чтобы не нанести дополнительную травму и не сместить отломки. Во время обследования врач обнаруживает болезненные места, хруст костных отломков и локальную припухлость. Определять характер патологической подвижности позвоночника нельзя, т. к. это неизбежно приведёт к более тяжёлым повреждениям.
Неврологическое обследование заключается в определении силы мышц, тактильной и болевой чувствительности. Оно позволяет объективно оценить состояние спинного мозга [5]. Для начала необходимо определить чувствительность и двигательные способности частей тела слева и справа, затем оценивается неврологический уровень и полнота повреждения (полное или неполное). В клинической практике для фиксации результатов такого обследования чаще всего используется шкала ASIA [21], представленная ниже.
К инструментальным методам диагностики относятся:
- спондилография;
- миелография;
- компьютерная томография;
- магнитно-резонансная томография.
Спондилография – это стандартное рентгенологическое исследование грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Является наиболее доступным методом инструментальной диагностики. Выполняется в прямой и боковой проекциях. Позволяет обнаружить повреждение позвонков и искривление позвоночной оси.
Миелография является вспомогательным методом исследования. Она способна выявить нарушение тока спинномозговой жидкости (ликвора) и уровень блока субарахноидального пространства, визуализировать повреждение твёрдой мозговой оболочки, а также косвенные признаки сдавления спинного мозга и его корешков.
Компьютерная томография (КТ) является оптимальным методом диагностики костной травмы. Она позволяет обнаружить до 25 % повреждений костных структур, которые не были выявлены во время спондилографии. Благодаря КТ можно с высокой точностью диагностировать переломы позвонков любой сложности, даже небольшие переломы дужек и суставных отростков, которые часто упускают при рентгенографии.
Достоверными признаками травм позвонка на снимках КТ считают:
- уменьшение высоты позвонка с нарушением однородности его кортикального (каркасного) слоя;
- двойной контур кортикального слоя, одна из границ которого прерывиста;
- уплотнение губчатого вещества, острые грыжи Шморля – выбухание межпозвонкового диска в тело позвонка;
- отдельные костные фрагменты в области перелома и их выбухание в позвоночный канал;
- смещение позвонка (в том числе и горизонтальное) более чем на 2 мм в грудном отделе и более чем на 3 мм в поясничном отделе;
- скопление свободной крови – признак повреждения сосуда, расположенного вблизи позвоночного столба [7].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) – высокочувствительный метод исследования травмы позвоночника. Она позволяет визуализировать самые ранние и незначительные изменения в просвете позвоночного канала, спинном мозге и окружающих структурах. Например, с помощью МРТ можно выявить отёк спинного мозга, диапедезные кровоизлияния (без повреждения сосудов), последствия разрыва и растяжения связочно-мышечного аппарата. Однако у МРТ есть ряд недостатков:
- наличие абсолютных противопоказаний к исследованию: кардиостимулятор и металлические импланты в организме исследуемого, нарушения сердечного ритма по типу мерцательной аритмии, первая половина беременности;
- наличие артефактов (помех) даже от немагнитных металлов;
- продолжительность исследования более 15-20 минут;
- необходимость немагнитного аппарата искусственной вентиляции лёгких для пациентов в тяжёлом состоянии [18].
Лечение компрессионного перелома позвоночника
При травме позвоночника ниже второго шейного позвонка (C2) метод лечения можно определить, используя шкалу SLIC [27].
| Параметры оценки | Баллы |
|---|---|
| Повреждение тела позвонков | |
| Без повреждений | 0 |
| Компрессионный перелом | 1 |
| Компрессионно-оскольчатый перелом | 2 |
| Подвывих или переразгибание | 3 |
| Вывих или переломовывих, нестабильный оскольчатый перелом и другие более тяжёлые повреждения | 4 |
| Повреждение связок и межпозвонкового диска | |
| Без повреждений | 0 |
| Косвенные признаки повреждений (увеличение промежутка между остистыми отростками, изменения сигнала на МРТ) | 1 |
| Разрывы (увеличение площади межпозвонкового диска, подвывихи и вывихи в межпозвонковых суставах, кифоз) | 2 |
| Неврологический статус | |
| В норме | 0 |
| Корешковый синдром (боль из-за сдавления нервных корешков) | 1 |
| Полное повреждение спинного мозга | 2 |
| Неполное повреждение спинного мозга | 3 |
| Длительное сдавление спинного мозга, сопровождающееся признаками неврологического дефицита (нарушением чувствительности) | + 1 |
Выбор тактики лечения зависит от суммы набранных баллов:
- меньше 4 баллов – консервативная терапия (ношение жёсткого воротника, использование halo-аппарата и др.);
- больше 4 баллов – оперативное лечение (устранение компрессии и стабилизация повреждённых структур);
- 4 балла – консервативная или оперативная тактика (на усмотрение хирурга).
В случае стабильного, неосложнённого перелома возможно проведение консервативного лечения в виде симптоматической терапии, соблюдения строгого постельного режима, ограничения осевой нагрузки на позвоночник, ношения жёсткого поясничного корсета или halo-аппарата. Однако продолжительная иммобилизация и постельный режим будут доставлять больному серьёзные неудобства и сопровождаются опасностью образования тромбов, пролежней, застойной пневмонии и др. Поэтому на сегодняшний день лучше отдать предпочтение малоинвазивной хирургической технике. Её объём и сроки зависят от типа и объёма повреждения [3].
Задачи хирургического лечения:
- своевременно устранить компрессию спинного мозга и питающих его сосудов;
- восстановить нормальную ось позвоночника;
- зафиксировать повреждённый позвоночно-двигательный сегмент для быстрой активизации больного.
Если сломана задняя опорная колонна позвоночника, то выполнить эти задачи можно из заднего доступа. Если в результате перелома позвонков повредилась передняя опорная колонна, то для лечения потребуется доступ через грудную клетку.
Показания к экстренному хирургическому лечению:
- наличие признаков неврологического дефицита после травмы;
- компрессия спинного мозга с сужением позвоночного канала;
- компрессия корешков спинного мозга, сопровождаемая о