Как лечить эпидурит позвоночника

Спинальный эпидурит (epiduritis; синоним: спинальный эпидуральный абсцесс, наружный гнойный пахименингит, гнойный перипахименингит) – это воспалительный острый или хронический процесс в эпидуральном пространстве и на наружной поверхности твердой мозговой оболочки спинного мозга [4].

Классификация.

Классически выделяют, как и в любом другом воспалительном заболевании, острую и хроническую форму. Чаще всего поражаются позвонки нижнего грудного и поясничного отдела.

В зависимости от локализации заболевания выделяют эпидурит:

1) ограниченный – область поражения ограничивается только грыжевым выпячиванием;

2) неограниченный – воспалительный процесс наблюдается в нисходящих и восходящих сегментах;

3) распространенный односторонний – воспаление наблюдается только с одной стороны;

4) распространенный двусторонний – процесс воспаления захватывает обе стороны [3] ;

5) рубцово-спаечный – может возникнуть после операции по удалению грыжи или другого вмешательства. При этом на месте проведенных манипуляций возникают фиброзные разрастания, которые и вызывают воспаление.

6) Различают внутренний и наружный эпидурит спинного мозга. Первая разновидность встречается редко. Чаща наблюдается наружный вид, при котором воспа­лительный процесс всегда распространяется на жировую клетчатку эпидурального пространства. Еще чаще процесс начинается с эпидуральной клет­чатки и потом распространяется на наружные слои твердой оболочки. [2]

Кроме того, выделяют две формы заболевания:

1) Гнойный: Самая тяжелая форма заболевания, характеризуется наличием гнойного очага в области эпидурального пространства.

2) Негнойный (серозные, серозно-фиброзные, гиперпластические): часто имеет скрытый характер течения. В ходе развития заболевания не наблюдается возникновение нарушений неврологического плана. Вялотекущие процессы могут привести к изменениям в эпидуральной клетчатке, а также нарушить целостность твердой мозговой оболочки. Часто фиброзная ткань разрастается, а воспаление переходит на мягкие оболочки спинного мозга. Нарушается ликворообращение, сосуды сдавливаются. Результатом такого воздействия становятся ишемические изменения в спинном мозге [3].

2. Этиология и патогенез.

Гнойный эпидурит обычно развивается как осложнение гнойных про­цессов рядом с эпидуральным пространством: остео­миелита позвоночника, заднего медиастинита, паравертебрального абсцесса, абсцесса легкого и др., или общей гнойной инфекции: сепсиса (чаще стафи­лококкового, реже стрептококкового, пневмококкового), гнойного тонзил­лита, рожи, пиелита, инфицированного аборта, фурункулеза. В эпидуральное пространство возбудитель попадает per continuitatem или гема­тогенным путем. Локали­зуется процесс чаще всего в нижнем грудном отделе. Абсцесс обычно распространяется на протяжении 3-4 позвонков. Через твердую мозговую оболочку возбудитель не проникает, поэтому мягкие оболочки и спинной мозг обычно в воспалительном процессе непосредственна не участвуют. Но они могут, конечно, страдать от давления, воздействия токсинов, расстройства кровообращения и лимфообращения и других патогенных факторов [1, 3].

Негнойный эпидурит, согласно мнению исследователей, нередко протекает латентно. Эпидуральная клетчатка отличается высокой реактивностью и вовлекается в процесс при многих местных и общих инфекциях, особенно при аллергических реакциях. Острые негнойные эпидуриты обычно вполне доброкачественны и не вызывают стойких неврологических нарушений. Наряду с этим встречаются хронически текущие негнойные пахименингиты и эпидуриты, вызывающие массивные изменения в эпидуральной клетчат­ке и твердой мозговой оболочке. Жировая ткань замещается грануля­ционной, в оболочке происходит разрастание фиброзной ткани. С течением времени воспалительные изменения могут перейти и на мягкие мозговые обо­лочки. Плотная фиброзная ткань, как кольцом окружая спинной мозг, нарушает ликворообращение, сдавливает сосуды и вызывает ишемические изменения в спинном мозге и его оболочках [1, 3].

Подобные гиперпластические формы пахименингита и эпидурита, при которых твердая мозговая оболочка может стать толще нормальной в 5-10 раз, срастаясь с надкостницей позвонков, с одной стороны, и с мягкими оболочками – с другой, постепенно прогрессируя, дают клиническую картину опухоли спинного мозга. Это гипертро­фический пахименингит, по терминологии старых авторов [2].

Хронический эпидурит – вторичное заболевание, осложняющее туберкулез, сифилис (редко), бруцеллез. Может выявляться в связи с травмой позвоночника, перенесен­ной за много лет до появления симптомов эпидурита, с наличием инородного тела или опухолью в позвоночном канале, с простудой. Хронические заболе­вания позвоночника воспалительного и дегенеративного характера также могут осложниться хроническими эпидуритом. Эпидурит может проявляться одним очагом, несколькими отдельными очагами или поразить диффузно все эпидуральное пространство. Страдают преимущественно грудной или одновременно грудной и поясничный отделы. Много реже встречается опи­санный старыми авторами гипертрофический шейный пахименингит. Руб­цовые изменения и воспалительные наслоения сильнее выражены по задней поверхности дурального мешка, реже наблюдается их более или менее оди­наковое развитие в виде муфты по всей окружности твердой мозговой обо­лочки. [2]

3. Клиническая картина

Гнойный эпидурит.

Болезнь начинается остро, реже подостро. Появляются симптомы тяжелой острой инфекции: слабость, недомогание, го­ловные боли, отсутствие аппетита, гектическая лихорадка, изменения крови септического характера (ускоренная СОЭ, нейтрофильный сдвиг). На этом фоне развиваются корешковые боли, симптомы натяжения, парестезии, нарушение функции тазовых органов. Позднее возникают параличи, чаще всего в форме нижнего парапареза (параплегии) спастического характера. При поражении на шейном уровне развивается тетрапарез разной выраженности до плегии. Нередко наблюдаются корешковые симптомы выпадения: вялость отдельных рефлексов, гипестезия, похудание мышц [1, 2]

Негнойный_эпидурит.

Начинается процесс большей частью подостро сильными корешковыми болями и болями в позвоночнике, сопровож­дающимися рефлекторным напряжением мышц спины. Иногда возникает приступ, напоминающий люмбаго. Локализация местных корешковых болей зависит, от топики процесса. Часто наступает ремиссия (характеризуется уменьшением радикулярных болей, относительным восстановлением функций тазовых органов и движений в пораженных конечностях, снижением температуры до субфебрильной) , после чего боли возобновляются. Кроме того, возникают тазовые расстройства различной степени. Исследование ликвора обычно обнаруживает белково-клеточную диссоциацию или да­же полный синдром Фруэна – Нонне. Все неврологические симптомы с тече­нием времени нарастают. Наряду с этим больные жалуются на боли в области поз­воночника при отсутствии изменений костей на рентгенограмме, движе­ния позвоночника на уровне очага ограничены, постукивание по одному или нескольким остистым отросткам болезненно. Температура тела может быть как нормальной, так и может незначительно колебаться. Кровь также большей частью не изменена. В периоды обострения процесса СОЭ повышена, выявляется нейтрофильный сдвиг [1, 2].

4. Диагностика

Для распознавания спинальных эпидуритов предложена (Д. Куимов) следующая триада:

– острые корешковые боли на фоне высокой температуры и менингеальных явлений;

– синдром нарастающего сдавления спинного мозга – острый компрессионный синдром;

– наличие гнойного или инфекционного очага в организме (по МРТ). Кроме того проводится, в первую очередь, лабораторная диагностика ( Лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, СРБ). Так же в ходе оперативного лечение возможно применение цитологического исследования. Кроме того, важно проводить дифференциальную диагностику со спондилодисцитами, спондилитами, паравертебральными абсцессами, менингитом, миелитом, опухолевым поражением [1].

Диагностика острых гнойных эпидуритов не представляет больших затруднений. Хронические эпидуриты обнаруживаются либо на операции по поводу других поражений спинного мозга, либо на секции [5].

5. Лечение

Классически выделяют консервативное и хирургическое лечение. В случае описываемого заболевания без применения обоих типов лечения нельзя обойтись.

При установлении гнойного этиологии эпидурита показаны срочная ламинэктомия и опорожнение эпидураль­ного пространства от гнойного экссудата с последующим энергичным лече­нием антибиотиками. Во время операции вскрывать твердую мозговую обо­лочку не следует. Применяют антибиотики широкого спектра действия (чаще пенициллины) [2].

В случае негнойного эпидурита- лечение так же, в первую очередь, хирургическое. Антибиотики назначаются до и после опе­рации [2].

В последующем показано проведение разного по длительности ( в зависимости от выраженности неврологического дефицита) реабилитационного лечения, включая лечебную гимнастику и физиопроцедуры. Кроме того, при длительном обездвиживании пациента нельзя забывать о риске ТЭЛА и проводить антикоагулянтную терапию и другие виды симптоматического лечения.

6. Прогноз

Прогноз во многом зависит от того, насколько рано пациент обратится к специалисту. Ранняя диагностика позволяет начать своевременное лечение и снизить негативные последствия заболевания. Безусловно необходимо своевременно выявить возбудителя процесса инфицирования и провести грамотное оперативное вмешательство и антибактериальную терапию. Если лечение было начато несвоевременно, то эпидурит может закончиться выздоровлением или перейти в хроническую форму. Среди последствий в этом случае отмечают нарушения двигательных способностей в виде пареза, плегии, расстройств чувствительности, а также расстройств функции тазовых органов ( недержание мочи или хроническая задержка). Кроме того, при длительной иммобилизации больного, могут образоваться пролежни, ТЭЛА, различная урогенитальная инфекция. При несвоевременном или неполном лечении больной может навсегда остаться инвалидом.

Список литературы:

1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению воспалительных заболеваний позвоночника и спинного мозга, 2015г
2. http: //surgeryzone. net/nevrologia/epidurit-spinnogo-mozga. html
3. http: //neurodoc. ru/bolezni/spinnoy-mozg/epidurit. html
4. http: //www. medical-enc. ru/m/26/epidurit. shtml
5. https: //ortocure. ru/pozvonochnik/prochee/epidurit. html

Источник

Спинальный гнойный эпидурит (пахименингит наружный, спинальный эпидуральный абсцесс, гнойный перипахименингит) представляет собой быстроразвивающееся гнойное воспаление эпидуральной клетчатки спинного мозга. Заболевание имеет вторичную природу и возникает вследствие проникновения бактериальной инфекции из очага гнойного воспаления в эпидуральное пространство. Характер заболевания может быть диффузным (разлитым) или ограниченным (в виде отдельных очагов различной величины).

Эпидуральные абсцессы чаще всего развиваются в заднем эпидуральном пространстве, что обусловлено наличием в нем густой сети лимфатических щелей и отсутствием эпидуральной клетчатки в переднем отделе. Локализация гнойного воспаления в большинстве случаев наблюдается в среднем и нижнем грудном отделе позвоночника. Мягкая мозговая оболочка и спинной мозг, как правило, в патологический процесс не вовлекаются, однако в них могут развиваться дегенеративно-деструктивные и вторичные воспалительные реактивные изменения (в результате развития отека, интоксикации, компрессии, нарушения лимфо- и кроводинамики).

Причины возникновения спинального гнойного эпидурита (пахименингита наружного)

Можно выделить несколько основных причин, провоцирующих развитие спинального гнойного эпидурита:

• непосредственный переход инфекционного возбудителя в эпидуральное пространство при туберкулезных и остеомиелитических процессах в позвоночнике;
• распространение преимущественно стафилококковой инфекции гематогенным или лимфогенным путем из гнойных или инфекционных очагов в организме (фурункул, абсцесс и пр.);
• прямое проникновение инфекции в эпидуральное пространство при пункциях (в единичных случаях).

Симптомы спинального гнойного эпидурита (пахименингита наружного)

Спинальный гнойный эпидурит обычно развивается остро, с повышением температуры тела (до 40 °C), ознобом, общим недомоганием и головными болями. При хроническом течении характерно постепенное начало заболевания с менее выраженными клиническими симптомами.

Вследствие поражения задних корешков, гипестезии или анестезии по сегментарному типу развивается болевой синдром различной интенсивности с возможной иррадиацией вдоль всего позвоночника, возникает сдавление спинного мозга. При распространении воспалительного процесса на мышцы спины может отмечаться припухлость.

В течение первых дней к боли присоединяется нарастающая слабость в конечностях (преимущественно в ногах), а также частичное или полное нарушение функции тазовых органов (при выраженном миелитическом синдроме). В результате компрессии спинного мозга ниже очага поражения возникает снижение чувствительности по корешковому или проводниковому типу, возникают парезы и параличи (преимущественно нижних конечностей), образуются пролежни.

Переход острого гнойного эпидурита в хроническое состояние характеризуется стабилизацией или некоторым ослаблением компрессионного синдрома:

• уменьшение радикулярных болей;
• относительное восстановление функций тазовых органов;
• относительное восстановление двигательных функций пораженных конечностей;
• снижение температуры тела.

При хроническом течении заболевания наблюдается смена фаз обострения и затухания патологического процесса.

Диагностика спинального гнойного эпидурита (пахименингита наружного)

Диагноз устанавливается после выявления типичных клинических симптомов, изучения характера течения заболевания и дифференциация с поперечным миелитом и другими заболеваниями, вызывающими компрессию спинного мозга (опухоли, травмы).

Лабораторные исследования:

• подтверждение воспалительного процесса в организме (увеличение СОЭ, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево);
• получение гноя с помощью пункции эпидурального пространства на уровне поражения;
• поясничная пункция (для обнаружения блокады субарахноидального пространства).

Из инструментальных диагностических методов наиболее полную информацию предоставляют МРТ и КТ.

Лечение спинального гнойного эпидурита (пахименингита наружного)

Консервативные методы лечения включают интенсивное применение сульфаниламидных препаратов и антибиотиков широкого спектра действия. При отсутствии эффекта требуется неотложное хирургическое вмешательство – ламинэктомия (вскрытие позвоночного канала посредством удаления дуг позвонков), удаление гнойника и дренирование эпидурального пространства. После операции назначается массивная терапия антибиотиками и восстановительная терапия. При своевременном лечении и отсутствии диссеминации гнойников по эпидуральному пространству, прогноз благоприятный. На более поздних стадиях заболевания, как правило, прогноз неблагоприятный.

Источник