Как лечат туберкулез позвоночника

Туберкулез позвоночника – это форма костного туберкулеза, вызываемая палочками Коха и поражающая различные отделы позвоночного столба. Первые симптомы заболевания могут появиться как спустя короткое время, так и через несколько лет с момента инфицирования. Часто наблюдаются множественные поражения. Патология проявляется болями, ограничением движений и нарушением походки. В запущенных случаях может развиться деформация позвоночника. Диагноз выставляется на основании туберкулиновых проб и данных рентгенографии. Лечение обычно консервативное: длительная иммобилизация, коррекция диеты, стимуляция иммунитета.

Общие сведения

Туберкулез позвоночника – туберкулезное поражение одного или нескольких позвонков. Является самой распространенной формой костно-суставного туберкулеза. Наблюдается незначительное преобладание больных мужского пола. В 60% случаев поражается грудной отдел, в 30% случаев – поясничный отдел, по 5% приходится на туберкулез шейного и крестцового отдела.

Может страдать один позвонок, однако чаще выявляются множественные поражения. В 70% случаев в процесс вовлекается два позвонка, в 20% случаев – три или более позвонка. Обширные поражения чаще встречаются в грудном и переходном (грудопоясничном) отделах позвоночника. В последние годы отмечается увеличение количества случаев туберкулеза позвоночника в сочетании с другими формами туберкулеза (легких, глаз, почек).

Туберкулез позвоночника

Причины

Заболевание провоцируется кислотоустойчивыми штаммами туберкулезных микобактерий (палочек Коха). Возбудитель способен длительно сохраняться во внешней среде и активизироваться при попадании в благоприятные условия. Заражение происходит воздушно-капельным, пылевым, реже – контактно-бытовым и трансплацентарным способом.

Классификация

С учетом распространенности выделяют:

Локальное (ограниченное) поражение – туберкулезный остит. Выявляется одиночный очаг, не выходящий за пределы тела позвонка, или поражение одного позвоночно-двигательного сегмента.
Распространенное поражение – процесс, захватывающий два или более смежных позвоночно-двигательных сегмента.
Множественное поражение – туберкулез двух или более не смежных позвоночно-двигательных сегментов.
Сочетанная форма – поражение двух и более органов (например, позвоночника и легких).

Различают следующие стадии туберкулеза позвоночника:

1 стадия – развитие первичного туберкулезного остита.
2а стадия – признаки прогрессирующего спондилоартрита при сохранении функции позвоночника.
2б стадия – признаки прогрессирующего спондилоартрита при нарушении функции позвоночника.
3 стадия – развитие хронического деструктивного спондилита, полная утрата функции пораженного сегмента.
4 стадия – посттуберкулезный спондилоартроз.

КТ ОГК. Деструкция 10 и 11 грудного позвонка (красная стрелка) с наличием скопления жидкости (абсцесс, натечник: синяя стрелка) в мышце, выпрямляющей спину, и перивертебральных тканях (зеленая стрелка).

Симптомы туберкулеза позвоночника

Проявления заболевания могут сильно варьироваться в зависимости от количества пораженных позвонков, локализации и стадии процесса. Наиболее постоянным симптомом является боль. При этом различают два типа болевого синдрома. Первый возникает при разрушении костных структур, для него характерны боли в глубине позвоночника, усиливающиеся при нагрузке и сопровождающиеся образованием зоны гиперестезии кожи над очагом поражения.

Причиной развития болей второго типа становится сдавление нервных корешков фрагментами позвонков. Возможна иррадиация в туловище и конечности, боли сопровождаются ограничением движений и напряжением мышц спины. Иррадиация болей наблюдается при поражении всех уровней. При туберкулезе шейного отдела боли могут отдавать в межлопаточную, затылочную или теменную область, при туберкулезе грудного отдела – в грудную клетку, живот или пах (в зависимости от локализации туберкулезного очага), при туберкулезе поясничного отдела – в ноги.

При поражении шейного отдела позвоночника пациент неохотно сгибает и поворачивает голову, старается разгрузить поврежденный отдел, поддерживая подбородок или голову руками. Туберкулез грудного отдела проявляется скованностью походки и фиксацией корпуса. Больной поворачивается в сторону всем телом, а, поднимая что-то с пола, сгибает колени, но сохраняет прямую спину. При поражении поясничного отдела также наблюдается скованность походки, характерно усиление поясничного лордоза и выпячивание живота.

Осложнения

При отсутствии лечения возможно образование натечных абсцессов, обусловленных казеификацией и расплавлением тканей с последующим скоплением гноя под связками позвоночника. Гнойники могут сдавливать спинной мозг и вызывать параплегию. Нередко гной распространяется по ходу мышечных фасций и образует удаленные затеки. При поражении шейного отдела могут возникать заглоточные абсцессы и абсцессы за кивательной мышцей, при локализации процесса в грудном отделе – абсцессы в области межреберных промежутков, при поражении поясничного отдела – абсцессы в области паха и по внутренней поверхности бедра, реже (при прохождении гноя через запирательное отверстие) – в области тазобедренного сустава.

На поздних стадиях туберкулеза позвоночника наблюдаются деформации, обусловленные разрушением тел позвонков. На уровне пораженного позвонка возникает угловое искривление (горб). При множественном распространенном поражении возможно выраженное укорочение туловища.

КТ ОГК (эта же пациентка, сагиттальный срез). Деструкция 10 и 11 грудного позвонка (красная стрелка), скопление жидкости в мышцах спины (синяя стрелка) и в перивертебральной клетчатке (зеленая стрелка).

Диагностика

Основным инструментальным методом диагностики туберкулеза позвоночника является рентгенологическое исследование. Этиологической верификации диагноза помогают иммунологические реакции: in vivo – проба Манту и Диаскинтест, а также in vitro – интерфероновый и Т-Спот тест.

Рентгенография грудной клетки свидетельствует о наличии первичных туберкулезных очагов во внутригрудных лимфатических узлах и верхних отделах легких, при этом обнаруживается кальцинация, подтверждающая значительную давность поражения. При проведении рентгенографии позвоночника на ранних стадиях выявляется сужение промежутков между соседними позвонками или наличие участков нарушения костной структуры в области тел позвонков.

В последующем тела позвонков спадают, возникает угловое искривление позвоночника. При туберкулезных абсцессах в пределах боковых связок позвоночника на снимках видны плотные веретенообразные тяжи, при натечных абсцессах в поясничной и грудной области определяются тени, иногда окруженные тонкими полосками обызвествления или содержащие кальцинированные глыбки. Для выявления натечных абсцессов при туберкулезе позвоночника также может использоваться МРТ позвоночника.

КТ ОГК. Очаговый туберкулез легких у этой же пациентки.

Дифференциальная диагностика

Постановка окончательного диагноза в большинстве случаев не вызывает затруднений. У детей и подростков иногда приходится проводить дифференциальную диагностику туберкулеза позвоночника с болезнью Шейермана-Мау и болезнью Кальве. При болезни Шейермана-Мау отсутствуют рентгенологические признаки треугольной деформации тел позвонков, при болезни Кальве на снимках на месте одного из позвонков выявляется равномерное образование с пластинчатой структурой и гнездами кальцификации. Кроме того, туберкулез позвоночника иногда дифференцируют с врожденными аномалиями развития, первичными злокачественными опухолями и метастазами опухолей других локализаций.

Лечение туберкулеза позвоночника

Лечение длительное, проводится в условиях стационара. План лечения составляют с учетом формы и стадии процесса, особенностей реакции организма, возраста больного, давности заболевания и состояния внутренних органов. Основными целями терапии являются стимуляция защитных сил организма, предупреждение развития осложнений и восстановление функции позвоночника. Базой для комплексного лечения становится санитарно-гигиенический метод, включающий в себя организацию правильного режима дня и полноценного питания, а также нормализацию нервно-психологического состояния пациента.

Местное лечение предусматривает длительную иммобилизацию с последующим проведением реабилитационных мероприятий. Важнейшей частью лечения является продолжительная химиотерапия, позволяющая предотвратить летальный исход, свести к минимуму вероятность развития грубых деформаций и тяжелых осложнений. Схему лечения составляют с учетом стадии болезни, используют комбинации нескольких лекарственных средств, в процессе терапии проводят замену препаратов. Хирургическое вмешательство показано только при сохранении параплегии.

Прогноз и профилактика

При раннем выявлении и адекватном лечении возможно выздоровление. При тяжелых поражениях отмечается высокий процент выхода на инвалидность, не исключен летальный исход. Туберкулез является социальной болезнью, обусловленной условиями жизни пациентов. К числу мер, позволяющих ограничить распространение этого заболевания, относятся регулярные противоэпидемические и профилактические мероприятия. Необходимо регулярно проходить флюорографию и сразу обращаться к врачу при появлении подозрительных симптомов. При контакте с больными туберкулезом следует соблюдать рекомендованные врачом-фтизиатром меры предосторожности. В течение 30 первых дней жизни нужно проводить первичную профилактику новорожденным.

Источник

Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Туберкулёз позвоночника, или туберкулёзный спондилит – воспалительное заболевание позвоночника, характерным признаком которого является первичное разрушение тел позвонков с последующей деформацией позвоночника.

Туберкулёзный спондилит занимает первое место среди всех локализаций костно-суставного туберкулёза, составляя 50-60% от общего числа больных. В последнее время резко возросло число взрослых со впервые выявленным туберкулёзным спондилитом. Они составляют 70% среди поступивших на хирургическое лечение. Мужчины болеют туберкулёзом позвоночника чаще, чем женщины, в среднем в соотношении 55:45. По локализации поражения на первом месте стоит грудной (60%), на втором – поясничный (30%) отдел позвоночника. Частота поражения шейного и крестцового отделов составляет по 5%. Двойные и тройные локализации поражения ранее встречали редко, сейчас же частота их увеличилась и составляет у взрослых около 10%. Количество поражённых позвонков колеблется в значительных пределах. У впервые выявленных больных чаще всего обнаруживают поражение 2-3 позвонков (65%), деструкцию тела одного позвонка встречают в 1-3% случаев. Обширные разрушения наиболее характерны для грудного и грудо-поясничного отделов позвоночника. У длительно болеющих может быть поражено 10 и более позвонков. Локальное поражение задних структур (дуг, суставных, остистых и поперечных отростков) наблюдают редко. В последние годы увеличилось количество больных туберкулёзом позвоночника в сочетании с активным туберкулёзом лёгких, почек, глаз и других органов.

Код по МКБ-10

M49.0* Туберкулез позвоночника А18.0

A15-A19 Туберкулез

Симптомы туберкулеза позвоночника

Туберкулез позвоночника (туберкулёзный спондилит), в зависимости от характера активного процесса делися на V стадий:

I стадия – первичный туберкулёзный остит,
IIа стадия – прогрессирующий спондилоартрит без нарушения функции:
IIб стадия – прогрессирующий спондилоартрит с нарушением функции;
III стадия – хронический деструктивный спондилит с полной утратой функции;
IV стадия – посттуберкулёзный спондилоартроз (последствие перенесённого спондилита).

Клиническое излечение устанавливают у лиц, получивших комплексное, в том числе хирургическое, лечение туберкулеза позвоночника, при отсутствии симптомов и лабораторных признаков активности специфического процесса, анатомических и функциональных нарушений.

Остаточные изменения констатируют при спонтанном или клиническом излечении специфического процесса с образованием инкапсулированных костных очагов обызвествлений и рубцов в мягких тканях, не сопровождающихся выраженными анатомо-функциональным нарушениями и жалобами больных.

Распространённость поражения определяется количеством поражённых позвонков. Применительно для позвоночника это будет выглядеть следующим образом.

К локальному (ограниченному) поражению относят туберкулёзный остит – одиночный очаг в пределах одного позвонка или поражение в пределах одного ПДС.
Распространёнными являются поражения, которые определяются в двух и более смежных ПДС.
Множественными являются поражения двух и более не смежных ПДС.
К сочетанным формам относят поражения двух и более органов, относящихся к разным системам.

Локализация поражения, туберкулёзный процесс в позвоночном столбе может локализоваться как в передних отделах позвонков (тела, корни дуг), так и задних – в суставных, поперечных, остистых отростках и дугах позвонков. Поражение задних отделов позвонков часто называют задним спондилитом. Соответственно расположению поражённых позвонков, указывают отдел позвоночника и номер позвонка.

Осложнения туберкулеза позвоночника

Общие осложнения туберкулёза (токсико-аллергические поражения, амилоидоз, вторичный иммунодефицит и др.).
Местные воспалительные осложнения туберкулеза позвоночника: абсцессы, свищи.
Ортопедические осложнения туберкулеза позвоночника: деформации, нестабильность позвоночника.
Туберкулез позвоночника имеет и неврологические осложнения: корешковый синдром, синдром пирамидной недостаточности, парезы различной глубины, плегия, миелопатия, нарушения функции тазовых органов.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Какие анализы необходимы?

Источник

Туберкулез позвоночника – это часто встречающаяся внелегочная форма туберкулезной инфекции, при которой затрагиваются различные отделы позвоночного столба. Клиническая картина при данном заболевании будет напрямую зависеть от уровня поражения, а также от распространенности воспалительной реакции. Наиболее типичным признаком при таком патологическом процессе является боль, ограничивающая двигательную активность. При ранней диагностике и правильно подобранном лечении эта патология имеет благоприятный прогноз. Однако в тяжелых случаях туберкулезная инфекция приводит к разрушению позвонков с последующим возникновением деформаций. Таким образом, при запущенном течении данное состояние может стать причиной инвалидности больного человека.

Среди всех форм костно-суставного туберкулеза позвоночная форма встречается наиболее часто, а именно примерно в восьмидесяти процентах случаев. Мужчины в несколько большей степени подвержены развитию этого заболевания, нежели представительницы женского пола. В шестидесяти процентах случаев специфические изменения обнаруживаются в области грудного отдела, а еще в тридцати процентах – в поясничном отделе. Реже всего при данной болезни затрагиваются шейный и крестцовый отделы позвоночника.

Примерно у семидесяти процентов больных людей туберкулез позвоночника сопровождается поражением двух позвонков. В двадцати процентах случаев в патологический процесс вовлекается три и более позвонка. Интересно то, что в последние годы значительно возросло количество случаев, при которых вместе с позвоночной формой выявляются и другие формы туберкулезной инфекции, например, глазная или почечная.

Возбудителями данного заболевания являются палочковидные грамположительные бактерии, называющиеся Mycobacterium tuberculosis. Открытие этого микроорганизма принадлежит немецкому микробиологу Роберту Коху, который в тысяча восемьсот восемьдесят втором году обнаружил продолговатую бактерию и в последствии идентифицировал ее. В тысяча девятьсот пятом году Роберт Кох получил за свое открытие Нобелевскую премию. Длина возбудителя в среднем составляет от одного до десяти микрометров. Он обладает достаточно высокой устойчивостью во внешней среде. В качестве примера можно сказать о том, что в воде микобактерии способны сохраняться до ста пятидесяти дней, а в уличной пыли – до двух месяцев.

Как известно, заражение туберкулезом происходит от больного человека, выделяющего бактерии в окружающую среду с мокротой. Таким образом, наибольшую опасность в эпидемиологическом плане представляют люди, болеющие открытой формой туберкулезной инфекции. При этом патологическом процессе в подавляющем большинстве случаев реализуется воздушно-капельный путь передачи, несколько реже – контактно-бытовой. Наиболее важным условием для развития данного заболевания является пониженный уровень иммунной защиты, в результате чего возбудитель может беспрепятственно размножаться в организме.

В зависимости от распространенности патологического процесса принято выделять локальную, распространенную, множественную и сочетанную формы. При локальной форме этой болезни воспалительная реакция ограничивается телом одного позвонка и не выходит за его пределы. Распространенная форма устанавливается тогда, когда изменения обнаруживаются в двух и более смежных позвоночно-двигательных сегментах. При множественной форме также затрагивается два и более сегмента, однако они не являются смежными. При сочетанной форме туберкулезные очаги обнаруживаются не только в позвоночнике, но и в других внутренних органах.

Туберкулез позвоночника разделяется на несколько степеней тяжести:

1 степень – начальные воспалительные изменения в позвонках;
2а степень – прогрессирующее воспаление, не приводящее к нарушению функций позвоночника;
2б степень – прогрессирующее воспаление с нарушением функциональной активности позвоночного столба;
3 степень – дегенеративные изменения, вызывающие полную утрату функций пораженного сегмента;
4 степень – признаки посттуберкулезного спондилоартроза.

Симптомы при туберкулезе позвоночника

Как мы уже говорили, наиболее типичным симптомом является боль. Болевой синдром усиливается при физической нагрузке, сопровождается ограничением двигательной активности и напряжением мышц спины. Нередко отмечается распространение боли в область конечностей, живота, груди и так далее. Походка больного человека становится скованной, он старается фиксировать корпус.

При поражении поясничного отдела отмечаются такие симптомы, как искривление позвоночника в переднезаднем направлении с выпуклостью, обращенной кпереди, выпячивание живота вперед. В том случае, если патологические изменения затронули грудной отдел, пациент поворачивается всем корпусом, старается держать спину ровной даже при наклоне.

В некоторых запущенных случаях данное заболевание сопровождается появлением гнойных очагов. При этом возникшие абсцессы нередко сдавливают спинной мозг, за счет чего возникает паралич обеих нижних или верхних конечностей. На поздних стадиях присоединяются симптомы, свидетельствующие о деформации позвоночного столба.

Диагностика и лечение болезни

Такая болезнь первоначально может быть заподозрена на основании рентгенографии. Данный метод позволяет обнаружить характерные структурные изменения в области позвоночника, а также первичные туберкулезные очаги во внутригрудных лимфатических узлах или легких. Наиболее точную информацию можно получить с помощью магнитно-резонансной томографии.

При туберкулезе позвоночника назначается стандартная химиотерапия, направленная на элиминацию возбудителя из организма. Схема лечения подбирается индивидуально в зависимости от исходного состояния человека, распространенности патологического процесса и так далее. В некоторых запущенных случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.

Источник