Эпидуральный укол при болях в позвоночнике
Поясничный отдел позвоночника – это чрезвычайно хорошо сформированная структура, состоящая из костей, суставов, нервов, связок и мышц, работающих вместе и она обеспечивает функциональные характеристики этого отдела позвоночного столба. Однако эта сложная структура также восприимчива к травмам и боли. Но боли в пояснице могут иметь различный генез и качественная диагностика имеет большое значение для выбора определенной тактики лечения.
При лечении боли в пояснице, как правило, используются консервативные методики лечения, такие как медикаменты, физиотерапия, ЛФК.
Блокада при болях в пояснице является одним из безопасных методов, как лечения, так и диагностики. Если инъекция обеспечивает облегчение боли в области, в которую вводится, вполне вероятно, что эта конкретная область является источником проблемы. Инъекции терапевтические в том случае, если они могут обеспечить временное облегчение от боли.
Лекарственные препараты
При большинстве инъекций в позвоночник используется местный анестетик (лидокаин), который вызывает анестезию в зоне введения.
Лидокаин – быстродействующий препарат и эффекты длятся только в течение нескольких часов. Вот почему лидокаин используется, чаще всего, как диагностический инструмент, а не как анальгетик длительного действия .
Бупивакаин (также известный как Маркаин) – другой тип анестетика, который можно использовать для блокады. Он медленнее начинает действовать ,но длительность анестезии дольше чем у лидокаина .
Кортизон является сильным противовоспалительным стероидным препаратом. Он обычно вводится вместе с местным анестетиком, чтобы уменьшить воспаление в патологической области. Кортизон длительного действия и может медленно высвобождаться, что может обеспечить снижение боли в течение длительного времени.. Кортизон может начинать действовать в течение нескольких дней после инъекции, но эффект может продолжаться в течение нескольких месяцев. Иногда для усиления эффекта кортизон и анестетик смешивают с наркотическими препаратами, такими как морфин или фентанил. Существует несколько различных типов спинальных инъекций, которые врач может рекомендовать, в зависимости от характера и местоположения боли.
Типы инъекций
Эпидуральная стероидная инъекция (ESI)
ESI – это общий тип инъекций, которые назначаются для облегчения некоторых видов боли в пояснице и шее. «Эпидуральное пространство» – это пространство между твердой мозговой оболочкой и внутренней костной частью спинального канала.
При введении в эту область, лекарство свободно перемещается вверх и вниз по позвоночнику, и воздействует на нервные корешки и внешнюю оболочку фасеточных суставов вблизи области инъекции. Например, если инъекция проводится в поясничном отделе позвоночника, лекарство обычно будет воздействовать на всю нижнюю часть позвоночника. Эпидуральные инъекции используются для лечения корешковой боли, вызванной раздражением нервов. Этот тип боли обычно вызван грыжами или спинальным стенозом. Эпидуральные инъекции также полезны, когда основной проблемой является артрит фасеточных суставов в разных областях позвоночника. Лекарство покрывает наружную поверхность суставов и всасывается в полость суставов. Этот тип инъекции уменьшает воспаление в суставе. Инъекция иногда направлена ??на маленькие нервы, которые снабжают суставы. Возможно, потребуется серия из нескольких эпидуральных инъекций в течение нескольких недель. Существует три различных способа выполнения эпидуральной инъекции:
- Каудальная блокада
Каудальный блок – это эпидуральная инъекция, которая проводится через сакральный промежуток (пространство ниже поясничного отдела позвоночника около вашего крестца). Инъекция проводится в эпидуральное пространство. Этот тип блокады обычно воздействует на спинномозговые нервы в конце спинного канала около крестца. Этот пучок нервов называется cauda equina. Одним из преимуществ такого типа инъекций является меньшая вероятность прокола дуральной оболочки.
- Транслюмбарная блокада – является наиболее распространенным способом выполнения эпидуральной инъекции. Этот тип инъекции выполняется путем введения иглы между двумя позвонками со спины. Игла вставляется ??между остистыми отростками двух позвонков.
- Трансфораминальная блокада
Трансфораминальный подход является очень селективным типом ESI в область определенного нервного корешка. Фораминальный канал представляют собой небольшое отверстия между позвонками, через которые нервные корешки выходят из спинного канала и входят в тело. Путем введения лекарств вокруг определенного нервного корня, врач может определить, является ли этот нервный корешок причиной проблемы. Этот тип ESI используется чаще всего в диагностических целях, обычно в области шеи.
Инъекция в фасеточный сустав
Инъекция в фасеточный сустав используется для локализации и лечения боли в пояснице, вызванной проблемами с этими суставами. Эти суставы расположены по бокам позвонков в позвоночнике. Они соединяют позвонки вместе и позволяют позвоночнику двигаться с гибкостью.
Инъекция в фасеточный сустав, возможно, является лучшим способом диагностики фасеточного синдрома. Суставы, которые выглядят ненормальными на рентгеновском снимке, на самом деле могут быть безболезненными, в то время как суставы, которые выглядят нормально , на самом деле могут стать источником боли. Это довольно простая процедура с небольшим риском. Если инъекция в фасеточный сустав блокирует боль, врач может убедиться в том, что проблема обусловлена именно патологией этого сустава.
Используемый препарат для блокады также уменьшает воспаление, которое происходит в суставе при артрите и дегенерации суставов. При выполнении инъекции фасеточного сустава важно убедиться, что инъекция проводится непосредственно в фасеточный сустав. Для точного попадания в сустав используется рентгеновский контроль с помощью флюороскопии и это позволяют врачу точно попасть в сустав .
Существует два типа блокад фасеточного сустава.
- Взаимозависимые инъекции непосредственно в сустав, чтобы заблокировать боль и уменьшить воспаление.
- Блокада нервов – поможет определить, действительно ли сустав является источником боли, так как проводится блокирование маленьких нервов, которые соединяются с суставом.
Инъекции в крестцово-подвздошные суставы
Боль в пояснице нередко ассоциирована с проблемами в крестцово-подвздошных суставах. Иногда инъекция лидокаина в этот сустав может помочь врачу определить, является он источником боли. Если же после введения анестетика в сустав боль не исчезает, то, скорее всего боль имеет другую причину. Но если боль немедленно уходит, это указывает на то, что проблема именно с этим суставом . В этом случае, врач может также вводить кортизон в сустав перед удалением иглы. Кортизон добавляется для лечения воспаления от артрита. Инъекция обычно дает временное облегчение в течение нескольких недель или месяцев. Как правило, инъекции в КП соединение проводятся под визуальным контролем с помощью флюороскопического оборудования или компьютерной томографии.
Дифференциальные инъекции нижних конечностей
Различные типы инъекций в определенные области нижних конечностей могут помочь врачу найти причину боли. Боль, которая возникает из-за проблем со спиной и позвоночными нервами, может имитировать многие другие патологии. Иногда невозможно определить, связана ли боль с проблемами в позвоночнике или же обусловлена патологией тазобедренного сустава, колена или стопы. Чтобы определить, является ли один из суставов нижней конечности, такой как колено или бедро, причиной боли в пояснице, врач может рекомендовать инъекцию лекарств, таких как лидокаин, в суставы, чтобы провести анестезию области. Если после введения лидокаина боль исчезает, то, скорее всего, источник боли в этом суставе, а не в позвоночнике .
Риски, связанные со спинальными инъекциями
Когда есть определенные медицинские состояния, врач может решить, что не рекомендуется выполнять спинальную инъекцию.
- Нарушение свертывания крови. Если у пациента есть склонность к сильному кровотечению или проводится антикоагулянтная терапия, то спинальные инъекции достаточно рискованны . Врач может попросить пациента прекратить прием таких лекарств, как аспирин и ибупрофен за пять дней до инъекции, так как они влияют на свертываемость крови .
- Наличие локальной или системной инфекции может значительно увеличить риск распространения инфекции в позвоночник, вызывая менингит (воспаление мозговых оболочек). Поэтому пациентам обязательно необходимо сообщить своему врачу, есть ли у него инфицированные раны, фурункулы или сыпи в любой области тела. Спинальные инъекции обычно являются элективной процедурой, предлагаемой пациентам без опасных для жизни состояний. Пациенту с нестабильным медицинским состоянием необходимо лечить свое заболевание до того, как будут назначены какие-либо плановые инъекции.
Риски, связанные с эпидуральной блокадой
Врач может рекомендовать пациенту не проводить эпидуральные инъекции, если у него есть аномалии в эпидуральном пространстве позвоночника. Такие аномалии могут быть врожденными или из-за предыдущей операции на позвоночнике, после которой образовались рубцы.
Наличие инфекции – также является противопоказанием для эпидуральной инъекции. Инъекция стероидов, таких как кортизон, может снизить способность организма бороться с инфекциями. Кортизон не следует использовать, если в теле есть какая-либо серьезная инфекция. Наличие диабета или застойной сердечной недостаточности является противопоказанием для проведения блокады.
Общие меры предосторожности
Необходимо учитывать определенные меры предосторожности, перед тем как будут назначены спинальные инъекции:
- Если пациент регулярно принимает лекарства, ингибирующие тромбоциты, такие как аспирин или НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты), то у него повышенный риск кровотечения, и он не может быть кандидатом на спинальную инъекцию.
- Если у пациента гиперчувствительность или есть определенные аллергии на лекарства, то у него, возможно, возникнут нежелательные реакции на препараты, используемые при инъекции. Пациенту обязательно необходимо предоставить врачу список всех аллергий.
- Если у пациента есть сопутствующее медицинское заболевание, то он должен обсудить с врачом риски спинальных инъекций. Например, у пациентов с сахарным диабетом может отмечаться повышение уровня сахара в крови после инъекции кортизоном. Пациенты с застойной сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью, гипертонией или заболеванием сердца могут испытывать проблемы из-за эффектов удержания жидкости через несколько дней после инъекции.
Источник
Эпидуральные инъекции стероидов являются распространённым вариантом лечения для многих форм поясничной боли и иррадиирущей боли в ногах.
Эпидуральные инъекции стероидов являются распространённым вариантом лечения для многих форм поясничной боли и иррадиирущей боли в ногах. Данный вид лечения впервые был применён в 1952 году и до сих пор является неотъемлемой частью нехирургического метода лечения радикулита и боли в пояснице. Иногда для избавления от боли достаточно проведение одной эпидуральной инъекции, однако довольно часто медикаментозная терапия используется в сочетании с комплексной реабилитационной программой,для достижения оптимального результата.
Большинство врачей согласятся, что эффективность действия инъекции, как правило, носит временный характер, обеспечивая облегчение от боли в течение отодной недели до одного года. В то же время эпидуральная инъекция может быть очень полезна для снятия острого болевого синдрома в пояснице и/или боли в ноге. Важно отметить, что инъекция может обеспечить достаточное облегчение боли, что позволит пациенту быстрее приступить к программе реабилитации, в частности, к выполнению физических упражнений. Если инъекция применяется впервые, то её эффективность может быть более длительной от трёх месяцев до одного года.
Следует отметить, что эпидуральные инъекции стероидов проводятся не только в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, но также довольно часто они используются для облегчения боли в области шеи и грудном отделе.
Эффективность эпидуральных инъекций
Многие исследования свидетельствуют о краткосрочных преимуществах эпидуральной инъекции стероидов. Что касается данных о долгосрочной эффективности эпидуральных инъекций стероидных препаратов при поясничной боли, то вопрос продолжает оставаться предметом дискуссий. Это усугубляется отсутствием должным образом проведённых исследований.
Например, многие исследования не включают в себя обязательного использование рентгенологического контроля (флюроскопа) самой инъекции, который позволяет проверить правильность введения лекарства. Кроме того, во многих проводимых исследованиях пациенты не классифицируются в соответствии с диагнозом, что не позволяет чётко проследить эффективность метода лечения при различных патологиях позвоночника, которые симптоматически проявляются болями в пояснице.Эти методологические недостатки, как правило, затрудняют оценку результатов лечения, или делают это практически невозможным.
Несмотря на это, в большинстве исследований указывается, что более чем у 50% пациентов применение эпидуральной инъекции стероидов оказывает обезболивающий эффект и позволяет решить проблему. Исследователи также подчёркивают, что эффективность процедуры во многом зависит от профессионализма врача, выполняющего манипуляции, а также от необходимости всегда использовать рентгеноскопию для обеспечения точного размещения иглы.
Эпидуральные инъекции стероидов под рентгенологическим контролем позволяют вводить лекарство непосредственно (или очень близко) к источнику генерации боли. В отличие от этого, пероральные стероиды и обезболивающие препараты в малой концентрации попадают к месту поражения, и имеют менее сфокусированное воздействие, что, в последствии, может проявляться побочными эффектами.
Поскольку подавляющее большинство боли появляетсяв результате воспаления, эпидуральная инъекция может помочь контролировать местное воспаление способствуя «вымыванию» химических компонентов, вызывающих воспаление (белки и химические вещества)в области поражения,которые усугубляют боль.
Как работает эпидуральная блокада
Эпидуральной инъекции поставляет гормональный препарат непосредственно в эпидуральное пространство позвоночника. Чаще всего используются дополнительные компоненты – местные анестетики.
Эпидуральное пространство содержит эпидуральный жир и мелкие кровеносные сосуды, и окружает дуральный мешок. Дуральный мешок вмещает спинной мозг, нервные корешки и спинномозговую жидкость (жидкость, в которой расположены нервные корешки).
Как правило, при введении инъекции используют раствор, содержащий гормон (кортизон) с местным анестетиком (лидокаином или бупивакаин) и/или физиологический раствор.
- Гормон, как правило, вводят в качестве противовоспалительного средства. Воспаление является общим компонентом проявления болей в поясничном отделе. Гормон уменьшает воспаление, и таким образом, помогает уменьшить боль. Триамцинолона ацетонид, дексаметазон, метилпреднизолон ацетат, бетаметазон используются в качестве основных стероидных препаратов.
- Лидокаин является быстродействующим местным анестетиком, который используется для временного облегчения боли. Также может быть использован бупивакаин.
- Физиологический раствор используется для разбавления местного анестетика или как «промывочный» агент для разбавления химических или иммунологических агентов, которые способствуют развитию воспаления.
Эпидуральные инъекции часто используются для лечения корешковой боли, которая также называется ишиасом (это боль, которая исходит от места защемления нерва в поясничном отделе, иррадиируя по задней поверхности ноги или отдавая в ступню).
Медиаторы воспаления(например, вещество PLA2, арахидоновая кислота, TNF-α, IL-1, и простагландин Е2) и иммунологические посредники могут генерировать боль и связанные с этим проблемы спины, такими как грыжа межпозвонкового диска или артрит с поражением фасеточных суставов. Эти заболевания, а также многие другие, вызывают воспаление, что в свою очередь может вызвать значительное раздражение нервных корешков, ихотёчность и болезненность.
Гормоны подавляют воспалительные реакции, вызванные химическими и механическими источниками боли. Они также снижают способность иммунной системы реагировать на воспаление, связанное с повреждением нерва или ткани. Типичный иммунный ответ организма – это выработка лейкоцитов и химических веществ, чтобы защитить его от инфекций и посторонних веществ, таких как бактерии и вирусы. Ингибирование иммунного ответа с помощью эпидуральной стероидной инъекции может уменьшить боль, связанную с воспалением.
Показания к назначению эпидуральной инъекции поясничного отдела позвоночника
К основным показаниям можно отнести:
- Протрузии межпозвонковых дисков.
- Грыжа межпозвонкового диска;
- Спондилоартроз;
- Дегенеративный стеноз позвоночного канала;
- Компрессионные переломы позвонков;
При этих и многих других поражениях, которые могут вызвать боль в пояснице и/или в ногах (ишиас), эпидуральная инъекция стероидных препаратов может быть эффективным вариантом консервативного лечения.
Кто должен избегать процедуры эпидуральной инъекции стероидов
Несколько условий может помешать пациенту в проведении процедуры:
- Местные или системные инфекции
- Беременность (если используется рентгеноскопия)
- Склонность к кровотечению – пациентам, страдающим гемофилией;
- Эпидуральные инъекции гормональных препаратов также не выполняются пациентам, у которых боль может быть связана с онкологическими заболеваниями. При подозрении на опухоль, должно быть обязательно выполнено МРТ (КТ).
Инъекции можно выполнять, но с осторожностью, для пациентов с другими потенциально проблемными состояниями, такими как:
- Аллергия на вводимый раствор;
- Неконтролируемые медицинские проблемы, такие как болезнь почек, сердечная недостаточность и декомпенсированный диабет, поскольку они могут быть осложнены задержкой жидкости в организме;
- Применение высоких доз аспирина или других антитромбоцитарных препаратов (например, Кардиомагнил), поскольку они могут вызвать кровотечение во время процедуры. Эти препараты следует прекратить принимать на период проведения инъекции.
Проведение процедуры эпидуральной инъекции
Процедура эпидуральной инъекции обычно занимает от 15 до 30 минут и проводится по стандартному протоколу:
- Пациент лежит на столе с небольшой подушкой под животом. Если это положение вызывает боль, пациенту может быть позволено сидеть или лежать на боку в слегка согнутом положении.
- Участок кожи в поясничной области обрабатывается антисептиком, а затем обезболивается местным анестетиком.
- Под рентгенологическим контролем игла вводится под кожу и направляется в эпидуральное пространство. Рентгенография обеспечивает точное введение иглы в необходимое место эпидурального пространства. Как показали исследования, во многих (>30%) случаях, при проведении эпидуральной инъекции без рентген-контроля, результаты лечения оказались негативными.
- После того, как игла находится в правильном положении, вводится контраст для подтверждения положения места иглы. Затем вводится раствор гормона и локального анестетика в эпидуральное пространство. Несмотря на то, что раствор стероидного препарата вводят медленно, большинство пациентов чувствуют некоторое давление и дискомфорт из-за количества используемого раствора (который при введении инъекции может быть в диапазоне от 3 до 10 мл).
- После инъекции, перед тем, как пациент будет выписан домой он 10-20 мин находится под контролем врача.
Во время процедуры, для обеспечения комфорта пациента могут быть использованы седативные препараты. Тем не менее, седативные средства редко необходимы, поскольку эпидуральные инъекции, как правило, не вызывают значительного дискомфорта. Если все же используется седативный препарат, необходимо соблюдать некоторые меры предосторожности, в том числе пациент не должен есть или пить в течение нескольких часов до процедуры. Перед проведением процедуры пациент должен быть проинструктирован врачом для получения конкретных инструкций.
Болезненность в месте введения иглы может сохраняться в течение нескольких часов после процедуры. При сохранении болевых ощущений в области инъекции место манипуляций может быть обработано с применением льда в течение от 10 до 15 минут один или два раза в час. Кроме того, пациентам рекомендуется, как правило, соблюдать режим покоя и отдыха в течение оставшейся части дня после проведения процедуры. Привычная деятельность обычно может быть возобновлена на следующий день.Временная болезненность может сохраняться в течение нескольких дней после инъекции из-за давления жидкости, задержавшейся в зоне проведения процедуры или из-за локального химического раздражения.
Пациент должен также посоветоваться с врачом по поводу того, можно ли принимать обезболивающие (или некоторые другие лекарства) в день проведения инъекции.
Количество и частота проведения эпидуральных инъекций гормональных препаратов
Исследований, в которых бы указывалось оптимальное количество процедур и того, как часто следует проводить процедуры, на самом деле, нет. В целом, большинство врачей считает, что следует выполнять до трёх эпидуральных инъекции в год, что в среднем приравнивается к количеству инъекций кортизона, вводимых пациентам, страдающим артритом (плечевого или коленного сустава). Используются различные стратегии:
- Некоторые врачи проводят манипуляции с инъекциями равномерно в течение года;
- Другие придерживаются другого подхода, вводя 2 или 3 эпидуральных инъекции гормона в период обострения с 2-4-недельными интервалами.
Если после проведения инъекции, пациент не испытывает облегчение боли вспине или ноге, дальнейшие введение инъекции бесполезно, соответственно следует подобрать другой метод лечения.
Эффективность эпидуральных гормональных инъекций в лечении боли
Хотя обезболивающее действие эпидуральной инъекции, как правило, носит временный характер (продолжительностью от одной недели до года) эпидуральные инъекции стероида является достаточно популярным и эффективным методом лечения для многих пациентов, испытывающих боль в пояснице.
- Введение лекарства осуществляется под рентгенологическим контролем и подтверждения посредством использования контраста, более 90% пациентов избавляются благодаря этому от боли.
- Обезболивающий эффект наблюдается при использовании этого метода в лечении первичного корешкового болевого синдрома в ноге, и не менее хорошие результаты при лечении поясничной боли.
- Обезболивание и контроль, вызванные инъекциями может улучшить психическое здоровье и качество жизни пациента, свести к минимуму необходимость использования обезболивающих, и потенциально задержать или избежать хирургического вмешательства.
Успешность этого метода может варьироваться в зависимости от состояния пациента, что напрямую взаимосвязано со степенью проявления радикулярного болевого синдрома ноге:
- Недавние исследования показали, что эпидуральные инъекции гормональных препаратов в область поясничного отдела позвоночника, являются эффективными в лечении радикулита у пациентов с грыжами поясничного отдела. При этом более 85% пациентов, испытывали облегчение боли (в отличие от 18% пациентов в группе, которым проводились инъекции физиологического раствора в виде плацебо).
- Аналогичным образом было проведено исследование в группе пациентов с диагнозом – поясничный стеноз позвоночного канала, у которых проявлялись симптомы ишиалгии. В результате лечения у 75% пациентов, получавших инъекции, наблюдалось более чем 50%-ное уменьшение боли, при этом эффект лечения сохранялся в течение 1 года после проведения инъекций.
Тем не менее, на сегодняшний день сохраняется некое недоверие по поводу эффективности инъекций и уместности проведения инъекций для большинства пациентов. Как уже отмечалось ранее, большая часть противоречий порождена исследованиями, анализирующими результаты применения инъекций, где отсутствовал рентгеноскопический контроль, соответственно, обеспечение точного введения раствора гормонального препарата на уровне патологии оставалось сомнительным. Соответственно, введение инъекции в зону поражения не контролировалось, из-за чего и могли получиться плохие результаты лечения.
Скачать pdf файл – Эффективность применения эпидуральных инъекций гормональных препаратов в лечении боли пояснично-крестцового отдела позвоночника
Источник