Эндоскопические методы лечения позвоночника

Любая операция — по определению травма, для восстановления после которой нужны дополнительные силы и время. Поэтому развитие современной хирургии в целом и нейрохирургии в частности направлено на поиск минимально травматичных методов. Совершенствование методов и активное распространение эндоскопической хирургии в конце XX века полностью перевернуло представления врачей и пациентов о возможностях оперативных вмешательств, изменив принципы лечения многих заболеваний. Эндоскопические операции минимально травматичны: вместо обширных разрезов, необходимых для полноценного хирургического доступа, делаются лишь небольшие проколы, в которые вводятся специальные инструменты.

Что представляет собой эндоскопическая нейрохирургия позвоночника?

Эндоскопическая нейрохирургия — принципиально новый вид хирургических вмешательств. Несмотря на то, что сам по себе эндоскоп изобрели почти 200 лет назад, лишь в конце XX века достижения науки и техники создали возможность для его полноценного использования при проведении операций.

Для эндоскопической хирургии необходим собственно эндоскоп — жесткая трубка с оптоволокном, световодом и телекамерой, а также хирургические инструменты, специально приспособленные для такого вида вмешательств. При этом не создается обширных разрезов, повреждение тканей остается минимальным, уменьшается кровопотеря, а восстановление после операции требует гораздо меньше времени, чем при открытых, «классических» вмешательствах.

Эндоскопические методы операции могут применяться при лечении грыж межпозвонковых дисков, некоторых видов опухолей спинного мозга, твердой оболочки спинного мозга, для рассечения спаек при хронических воспалительных процессах и во многих других случаях.

Сочетая классическую хирургию, микрохирургические и эндоскопические техники, можно свести к минимуму травматизацию здоровых тканей, нервов и сосудов.

Методы современной эндоскопической спинальной хирургии

Современная эндоскопическая хирургия использует два принципиально разных подхода к проведению операции:

собственно эндоскопическая спинальная хирургия в чистом виде, когда используются только эндоскопические инструменты, введенные через канал эндоскопа или специальные рабочие порты;
«ассистирующая» эндоскопическая хирургия, когда эндоскоп и специальные инструменты дополняют более традиционное микрохирургическое вмешательство.

Чаще всего эндоскопические спинальные операции делают на грудном и пояснично-крестцовом отделе позвоночника, вмешательства на шейном отделе не так распространены.

Существуют различные методы эндоскопического доступа:

пункционные, они же перкутанные, эндоскопические задние и заднебоковые доступы к шейному, грудному и поясничному отделам позвоночника;
передний доступ к шейному отделу позвоночника;
доступ через плевральную полость (торакоскопический);
через брюшную полость (лапароскопический);
комбинированный торако-лапароскопический;
забрюшинный;
эпидуроскопический (доступ в пространство над твердой оболочкой спинного мозга).

Выбор той или иной схемы вмешательства — компетенция исключительно оперирующего хирурга. Врач обязательно учитывает как возможности стационара (особенности конкретного оборудования и принятые в той или иной клинике протоколы вмешательства), так и индивидуальные характеристики организма пациента (клиническую картину болезни, сопутствующие заболевания, возраст и пр.).

Обязательно принимаются во внимание показания и противопоказания к тому или иному методу вмешательства.

Показания и противопоказания к применению эндоскопической нейрохирургии

Показания к проведению эндоскопической операции формируются индивидуально. Например, этим методом могут быть удалены некоторые опухоли, травмы, дистрофические изменения межпозвонковых дисков, спайки после спинального арахноидита. В любом случае вопрос будет решаться после тщательного обследования, исходя из особенностей организма пациента.

Противопоказания к проведению эндоскопической операции могут быть общими и частными. Частные противопоказания относятся не к хирургии в целом, а к конкретным методикам выполнения операций — это могут быть индивидуальные анатомические особенности или особенности общего состояния. К примеру, при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях не рекомендован лапароскопический доступ из-за того, что в брюшную полость вводится газ, который сдавливает нижнюю полую вену, несущую кровь к сердцу. При этом другие доступы могут быть выполнены.

Общие противопоказания запрещают проводить любой вид операции. К ним относятся:

тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;
тяжелая дыхательная недостаточность;
нарушения свертывающей системы крови;
острые инфекции;
острый или хронический сепсис;
невозможность обезболивания (непереносимость препаратов или общее состояние не позволяет дать наркоз);
острый инфаркт миокарда;
острое нарушение мозгового кровообращения.

Порядок проведения эндоскопической операции

Подготовка к операции включает общие, специальные и местные мероприятия.

Общая подготовка не зависит от особенностей конкретной операции. Она включает тщательное обследование пациента, профилактику инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Обязательно необходима консультация терапевта, если у пациента есть хронические заболевания — узких специалистов нужного профиля. Из лабораторно-инструментальных методов обследования проводятся:

клинический анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови;
флюорография;
ЭКГ.

Также при известных хронических болезнях могут быть рекомендованы дополнительные методы обследования: допплерография вен нижних конечностей, УЗИ, электрокардиограмма с нагрузкой и так далее.

Для предотвращения инфекционных осложнений пациенту назначают профилактический курс антибиотиков.

Для профилактики тромбозов и тромбоэмболий рекомендуют носить компрессионные чулки, по показаниям назначают препараты, уменьшающие свертываемость крови.

Специальная подготовка зависит от особенностей операции. Например, если планируется торакоскопический доступ, то есть через грудную клетку, пациента дополнительно обследует пульмонолог, проводятся пробы, выявляющие резерв дыхательной системы — не повредит ли пациенту «отключение» одного легкого во время операции.

При лапароскопических вмешательствах исследуют функциональное состояние и дыхательной, и сердечно-сосудистой системы. Рекомендуется специальная диета, уменьшающая газообразование в кишечнике, а накануне операции обязательно проводят его очистку.

Местная подготовка включает очищение кожи в области операции, при необходимости — удаление волос.

Во время самого вмешательства специалисты операционной бригады постоянно контролируют не только сам ход процедуры и ее эффективность, но и состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем пациента, количество кислорода в крови, электрокардиограмму, частоту дыхания и пульса.

Если необходимо, эффективность проводимой операции контролируют с помощью рентгенологических и других дополнительных методов обследования.

После операции пациентов переводят в палату интенсивной терапии до полного выхода из наркоза. Далее их перемещают в обычную палату. Вставать, как правило, можно в тот же день, выписаться из стационара — на следующие сутки. Если же доступ при операции был лапароскопическим или торакоскопическим, пребывание в стационаре обычно продолжается 3–5 дней. При выписке лечащий врач подробно консультирует пациента, разъясняя необходимый режим и двигательные ограничения, необходимые после операции. Конкретные рекомендации зависят от того, на каком отделе позвоночника и какое именно вмешательство было сделано.

Преимущества и недостатки подхода

Преимущества эндоскопических спинальных операций:

значительно снижена травматизация;
меньше повреждаются здоровые ткани, не вовлеченные в патологический процесс;
значительно меньшая кровопотеря;
реже возникают осложнения;
сокращается время госпитализации и нетрудоспособности после выписки из стационара;
косметический эффект — шрамы невелики и не так заметны.

Из относительных недостатков нужно упомянуть о необходимости дорогостоящих инструментов и оборудования, специального обучения для персонала. Да и оплата специалистов, умеющих оперировать на таком уровне, выше обычной.

Операционная бригада обычно состоит из хирурга, двух ассистентов, операционной сестры, анестезиолога, сестры-анестезистки, инженера по медицинскому оборудованию или рентгенолога, младшей операционной сестры. Хирург должен пройти специальное обучение, поработать под контролем опытных специалистов, и только после этого его допускают к самостоятельной работе. Специальное обучение проходит и средний медицинский персонал. Обычно операционная бригада — это слаженная команда сработавшихся специалистов, и замены в ней редки.

Чтобы эндоскопическая операция на позвоночнике прошла успешно, необходимо найти клинику, в которой практикуют опытные специалисты. В таком случае можно рассчитывать на минимальную травматизацию при максимальном терапевтическом эффекте операции.

Источник

26 июня 2019 г.

Вчера бегал и поднимал сумки, утром — ужасная боль в спине, не слушаются конечности. Знакомая история для многих. Диагнозы «межпозвоночная грыжа», «защемление нервных корешков» звучат страшно. Однако сегодня врачи успешно используют самые разные методики лечения позвоночника, в том числе бескровные малоинвазивные.

Как выглядит современное лечение межпозвоночных грыж и спинального стеноза, рассказали Yellmed талантливые, без преувеличения уникальные специалисты московской клиники «Медицина 24/7» — врач-нейрохирург Игорь Юрьевич Малахов и спинальный хирург Борис Анатольевич Сычеников.

По каким симптомам человек может заподозрить у себя межпозвоночную грыжу?

Игорь Юрьевич Малахов: Первое, на что жалуются пациенты, кончено же, боль, и чаще всего в пояснице, так как грыжа поясничного отдела — самый распространенный случай. В основном человек чувствует тупые ноющие боли, которые могут проявляться после сильных нагрузок на спину. Затем может наступить ослабление симптома — и кажется, что недуг прошел. Но, если не обратиться к врачу и не начать лечение, с каждым разом боль будет становиться сильнее, а периоды проявления симптомов — продолжительнее.

Таким образом, при грыже позвоночника человек в первую очередь чувствует боль, но вот ее локализация и остальные симптомы зависят от того, в каком отделе позвоночника повредился диск.

При грыже в поясничном отделе обычно беспокоят боль в ноге, проходящая по бедру и до стопы, боль в голени или стопе, «стреляющая» боль в ноге, онемение в паховой области, продолжительная — более 3 месяцев — боль в поясничной области, нарушение работы кишечника и мочевого пузыря.

При повреждениях в шейном отделе наблюдаются боль в плече или руке, головокружение и головные боли, скачки давления, онемения пальцев рук, шум в ушах и бессонница. Грыжа грудного отдела наиболее опасна, так как из-за переднего сдавления спинного мозга может возникнуть синдром Броун-Секара — нарушение движений и чувствительности в ноге или ногах. Заболевание также проявляет себя постоянной болью в грудном отделе, слабостью в руках, покалыванием и онемением в грудной клетке, спине, руках, верхнем отделе живота.

Почему появляется межпозвоночная грыжа?

Борис Анатольевич Сычеников: Грыжа чаще всего имеет характер посттравматический: когда после травмы у человека происходит разрыв фиброзного кольца и содержимое — ядро — смещается в сторону этого разрыва, тем самым выдавливая ткани в сторону невральных структур. Зачастую этот момент пациенты сразу чувствуют.

Игорь Юрьевич Малахов: В группе риска все те, кто подолгу сидит или стоит на работе. Это как офисные сотрудники, так и, например, водители. Почему именно они? Потому что питание межпозвонковых дисков происходит за счет диффузии. То есть питательные вещества поступают в них, когда мы совершаем физическую активность. И наоборот, когда сидим, диск сдавлен, получает меньше питательных веществ, из-за этого развиваются дегенеративные изменения. Зачастую образования грыжи можно избежать, став более внимательным к своему образу жизни и привычкам.

В группу риска также входят люди, которые, не занимаясь регулярно физической нагрузкой, совершают какое-то резкое усилие. Например, кто только пришел в фитнес-зал и сразу начинает делать становые тяги. Или люди, которые всю зиму только ходили до офиса и домой, а весной приехали на дачу и принялись носить мешки с картошкой как ни в чем не бывало.

Если грыжа давит на спинной мозг — это опасное состояние? Чем оно может грозить?

Игорь Юрьевич Малахов: Да, это очень опасное состояние, так как возникает миелопатия. Если в шейном или грудном отделе грыжа давит на спинной мозг, возникает отек, а потом отмирание этого участка. Это может грозить развитием необратимого неврологического дефицита. То есть будут плохо работать руки, ноги, появится нарушение чувствительности.

Сколько лет человек может прожить с грыжей, не обращаясь к врачу? Или боль все равно заставит это сделать?

Игорь Юрьевич Малахов: Если есть небольшое выпячивание, которое не беспокоит человека, он может прожить с ним всю жизнь. Но если это выпячивание превращается в грыжу, которая сдавливает невральные структуры, человек рано или поздно это почувствует.

Борис Анатольевич Сычеников: Зачастую человек может проходить с грыжей диска всю жизнь, не подозревая об этом. Или узнать о заболевании после снимка МРТ по совершенно другим показаниям. В таких случаях, конечно, пациенту не нужна операция. Если грыжа не мешает, достаточно просто следить, чтобы она не развивалась дальше и не начала приносить боль.

Как выглядит «запущенная» грыжа и почему люди доводят себя до такого состояния?

Игорь Юрьевич Малахов: Запущенная грыжа, как правило, проявляет себя в виде секвестрации — процесс, когда не просто выступает пульпозное ядро, а его часть — секвестр — оказывается выдавлена в канал. Люди «доводят себя до такого состояния» по разным причинам.

Кто-то просто халатно относится к своему здоровью, надеется на авось, запивая боль таблетками. А кто-то боится операции и приходит к нам уже с атрофией конечностей, нарушением рефлексов, с повисшей стопой. Хотя можно было не доводить до этого и удалить грыжу гораздо раньше.

Может ли мануальный терапевт хотя бы частично решить проблему межпозвоночной грыжи — например, вернуть чувствительность в конечностях, свести к минимуму боль?

Борис Анатольевич Сычеников: В этом деле, как и любом другом, главное, чтобы был баланс. Я не против мануальных терапевтов: зачастую боль в спине вызвана фасеточным синдромом, и тогда мануальная терапия — отличное решение. Но надо понимать, что мануальный терапевт — это не костоправ, в основном он работает с мышцами. Это симптоматическое лечение. Когда у нас болит какая-то мышца, мы ее разминаем, делаем упражнения, которые подразумевают постизометрическую релаксацию мышц. То есть путем напряжения данных мышц достигаем максимального их расслабления и снимаем боль.

Игорь Юрьевич Малахов: Любым пациентам с грыжей, которым ее не нужно удалять, мы рекомендуем лечебную физкультуру, физиотерапию и лекарственные препараты. Поэтому мануальная терапия — лишь часть лечения. Она не может заменить все остальное. Если нет секвестра и сдавления невральных тканей, мануальная терапия, конечно, помогает: облегчает самочувствие пациента.

Сегодня популярно посещать массажистов. Не опасно ли это? Может массаж усугубить ситуацию с межпозвоночной грыжей?

Игорь Юрьевич Малахов: Если у пациента небольшая протрузия и небольшой болевой синдром, то массаж полезен. Он является частью комплексного лечения. Однако важно для этого сначала понять причину болей: провести МРТ и пройти обследование у невролога, чтобы исключить грыжу или стеноз. Стоит также обращаться не просто к массажисту, а к массажисту-неврологу, который будет делать процедуру с учетом оценки состояния пациента.

Какими методами сегодня чаще всего лечат грыжи?

Борис Анатольевич Сычеников: Если подходит консервативное лечение, назначают лечебную физкультуру, физиотерапию и лекарственные препараты. Если же грыжа в виде секвестра или она так сдавливает нерв, что консервативное лечение не помогает, прибегают к хирургическим методам.

Игорь Юрьевич Малахов: Основных хирургических методов сегодня существует несколько:

открытая операция: проводится открытый разрез с повреждение мышечных и костных структур;
микрохирургическая операция — удаление грыжи под микроскопом;
эндоскопическая операция — через небольшой прокол с помощью эндоскопа.

Борис Анатольевич Сычеников: Когда приходит пациент, мы рассказываем обо всех подходящих ему методах. Объясняем плюсы и минусы каждого из них, тем самым давая человеку выбор. Безусловно, когда эндоскопия показана, у нее больше преимуществ, но есть и другие методы, которые обязательно надо проговорить, чтобы человек сделал выбор сам.

Что собой представляет технология эндоскопического вмешательства на позвоночнике? Расскажите для непрофессионалов, как проходят такие операции?

Игорь Юрьевич Малахов: Через прокол мы вводим специальные тонкие трубки-манипуляторы с инструментами и камерой на концах. С их помощью во время операции я вижу все, что делаю внутри, не рискуя нанести повреждений костным структурам, нервным тканям или мышцам. Специальными инструментами удаляю грыжу. Важно отметить, что мы работаем в жидкостной среде: то есть в эндоскоп подается вода, из-за чего невральные структуры не соприкасаются с воздухом. Это исключает риск развития эпидурита.

Технология TESSYS может применяться при любых видах и локализациях грыж? Или существуют ограничения и противопоказания?

Игорь Юрьевич Малахов: Мы используем две методики iLESSYS и TESSYS. iLESSYS — это операция, которая проводится интраламинарным доступом, то есть между дужек позвонков. Она имеет ограниченные показания: в основном применяется при грыже в L5-S1, L4-L5, то есть поясничном отделе. А вот технология TESSYS проводится трансфораминальным доступом: прокол делается в нескольких сантиметрах от срединной линии. Эта технология позволяет лечить грыжу в любом отделе позвоночника.

Может эндоскопический метод полностью заменить все остальные?

Борис Анатольевич Сычеников: Нет. Я считаю, у эндоскопии, как и любого другого метода лечения, есть свои показания. То есть эндоскопией тоже все проблемы позвоночника решить нельзя. Поэтому нельзя говорить, что эндоскопические операции — это прямо что-то новое и крутое, а открытая операция и винты — это прошлый век.

Еще раз повторюсь: важно пациенту проговорить все возможные варианты и исходы, чтобы он сам решал, какой метод ему подходит больше.

Насколько безопасны такие операции — малоинвазивное радикальное лечение грыж? Могут быть послеоперационные осложнения?

Игорь Юрьевич Малахов: Такие операции полностью безопасны. После хирургического вмешательства могут возникнуть боль в области раны, нагноение раны, регрессирующий болевой синдром. Но это бывает крайне редко, как и рецидивы. За два года, которые в нашей клинике оперируем грыжи эндоскопическим методом, рецидив был один раз. Причина — резкий набор веса пациента.

Через какое время после эндоскопической операции человек может вернуться к активной жизни, работе?

Борис Анатольевич Сычеников: Человека мы поднимаем после операции через 12 часов. К активной жизни он возвращается в течение ближайшей недели, максимум — двух. Это в разы меньше, чем при открытой операции.

Какие еще патологии позвоночника, кроме грыж, можно устранить методом эндоскопического вмешательства?

Игорь Юрьевич Малахов: В первую очередь — стеноз позвоночного канала. Это заболевание, когда разрастается желтая связка, фасеточные суставы, что приводит к сужению позвоночного канала. В итоге сдавливаются корешки и возникает очень характерный симптом: боль в ягодицах и бедрах при вертикализации, онемение, нарушение функций таза. Таким же способом можно удалять тарловые кисты, лечить эпидуриты. Методом эндоскопического вмешательства мы сделали самое больше количество таких операций в России.

Как попасть к вам на консультацию?

Борис Анатольевич Сычеников: Вы можете записаться по телефону клиники «Медицина 24/7» +7 (495) 230-00-01 или написать на электронную почту cc@medica24.ru.

Источник: https://news.yellmed.ru/zdorove/bez-krovi-i-metallicheskih-implantov-hirurgi-rasskazali-o-sovremennom-lechenii-mezhpozvonochnyh-gryzh

Источник