Изменения в костном мозге позвоночника
Миелома позвоночника – это не совсем верный термин. Есть такое заболевание, которое называется миеломная болезнь. Она развивается в результате злокачественного перерождения предшественников лимфоцитов. В результате образуется клон злокачественных клеток, который постепенно распространяется по всему организму, поражая костный мозг и внутренние органы.
Поражение позвоночника при миеломе может быть представлено двумя вариантами:
- Единичный очаг остеодеструкции. В этом случае речь идет о солитарной плазмоцитоме.
- Множественные очаги остеодеструкции. Картина соответствует множественной миеломе.
Ряд авторов считает солитарную плазмоцитому ранней стадией развития множественной миеломы, поскольку у большинства больных она со временем диссеминирует по всему организму даже на фоне, казалось бы, радикального излечения.
Поражение костей при миеломе – это неизбежный процесс, который на поздних стадиях заболевания сопровождает каждого больного. При этом отмечаются следующие признаки:
- Остеолизис — расплавление костной ткани.
- Остеопороз — снижение плотности костной ткани.
- На фоне остеолизиса и остеопороза неизбежно возникают патологические переломы — нарушение целостности кости без воздействия выраженного травмирующего фактора.
- Гиперкальциемия — увеличение содержания ионов кальция в крови за счет его выхода из костной ткани.
Причины заболевания
Миелома развивается из-за злокачественного перерождения В-лимфоцитов, точнее их предшественников. Что вызывает эти мутации, не ясно, но есть некоторые закономерности, на фоне которых вероятность развития заболевания увеличивается по сравнению с общей популяцией людей. Эти закономерности называют факторами риска. Для миеломы это:
- Возраст старше 40 лет.
- Мужской пол.
- Негроидная раса.
- Наличие иммунодефицитных состояний, причем как врожденных, так и приобретенных: ВИЧ, лечение цитостатиками, необходимость приема иммуносупрессивной терапии при трансплантации органов и др.
- Наличие миеломы у близких родственников.
- Воздействие радиации, в том числе и лучевая терапия при лечении онкологии.
- Моноклональная гаммапатия.
Механизм прогрессирования заболевания
Механизмы прогрессирования солитарной плазмоцитомы во множественную миелому до конца не изучены ввиду редкости данной патологии. Тем не менее, есть основания полагать что трансформацию вызывает нестабильность генома, когда случайные генетические поломки приводят к тому, что нарушается процесс дифференцировки плазматических клеток, блокируется механизм апоптоза и они начинают бесконтрольно делится и размножаться.
Ранние признаки миеломы позвоночника
На ранних этапах поражения позвоночника симптомы могут отсутствовать, и заболевание обнаруживается случайно, при обследовании по другому поводу. Первым признаком являются боли. Сначала они не интенсивны и не постоянны. Чаще всего, локализуются в области поясницы и грудного отдела. Симптоматика имеет неспецифический характер, поэтому больным часто выставляют неверный диагноз, типа остеохондроза, радикулитов или невралгии.
По мере прогрессирования заболевания, усиливается разрушение костной ткани, что приводит к нарастанию симптоматики. Боли в позвоночнике становятся постоянными, усиливаются от малейшего движения. В некоторых случаях миелома манифестирует с внезапной острой боли, которая возникает из-за патологических переломов. В ряде случаев последние осложняются компрессионным сдавлением спинного мозга и его корешков.
В целом интенсивность болей находится в прямой зависимости от опухолевой массы. Чем больше злокачественных клеток, тем сильнее деструкция костной ткани, соответственно более ярче выражены симптомы.
Неврологические симптомы
При очаговой миеломе неврологическая симптоматика в основном развивается на фоне сдавления опухолевой массой нервных корешков и спинного мозга. При этом будут наблюдаться парезы и параличи, в зависимости от уровня поражения. Второй причиной развития неврологических симптомов являются патологические переломы позвонков.
При трансформации во множественную миелому, неврологические осложнения обнаруживаются у 10-40% больных. Они связаны как с неопластическим действием опухоли на нервные ткани, так и с побочным влиянием химиотерапии, применяющейся для специфического лечения. При этом может поражаться как центральная, так и периферическая нервная система:
- Вегетативная дисфункция — головокружение, быстрая утомляемость, тошнота, тахикардия, нарушения сна и др.
- Пирамидальная недостаточность — нарушается деятельность мышц, снижается их двигательная активность и тонус, постепенно это приводит к атрофическим изменениям. Могут быть клонические судороги.
- Мозжечковая недостаточность — нарушение координации движения, выраженное в виде непроизвольных мышечных сокращений (хорея, миоклонии), нарушение мимики, речи и интеллекта, тремор головы и конечностей.
Миеломаляция
Под действием опухолевых клеток, в ткани кости возникают очаги деструкции. Во-первых, это связано с непосредственным замещением костной ткани опухолью. Во-вторых, злокачественные клетки выделяют вещества, которые подавляют деятельность остеобластов (клеток, отвечающих за репарацию костного вещества) и активируют действия остеокластов, которые наоборот, приводят к разрушению кости за счет растворения ее минеральной составляющей.
Диагностика
Для постановки диагноза необходимо проведение комплексного обследования, включающего ряд инструментальных исследований.
Анализ крови и мочи
В общем анализе крови часто обнаруживается нормохромная, реже – макроцитарная анемия. Характерным признаком является увеличение СОЭ, у некоторых пациентов оно может превышать 100 мм/час. При обширном поражении костного мозга выявляется нейтропения и тромбоцитопения.
В общем анализе мочи обнаруживается нарастающая протеинурия, которая связана с прогрессированием нефропатии. При специальных исследованиях обнаруживается специфический белок — М-белок, М-градиент, белок Бенс-Джонса.
Миелограмма
В миелограмме (изучение образца костного мозга под микроскопом) обнаруживается увеличение содержания плазматических клеток. Диагноз миелома выставляется, если количество плазмоцитов превышает 10%.
Рентгенография и МРТ
Рентгенологические методы диагностики не являются специфичными, но они позволяют определить стадию и степень распространения миеломы. При солитарной плазмоцитоме будет обнаруживается единичный очаг остеолизиса. При множественной миеломе на снимках будет обнаруживаться остеопения и множественные очаги остеолизиса. Характерной картиной является обнаружение на снимках большого количества «штампованных» очагов деструкции, которые выглядят как зоны рентгенологического просветления. Для диагностики используется рентген позвоночника в 2-х проекциях, при малой информативности назначается компьютерная томография. ПЭТ-КТ позволит обнаружить микроочаги опухолевого поражения, которые не визуализируются другими методами исследования. Для оценки повреждения спинного мозга и спинномозговых корешков при патологических переломах позвоночников может назначаться МРТ.
Лечение
Лучевая терапия
Большинство больных с миеломой позвоночника проходят лечение с помощью лучевой терапии в суммарной дозе 40 Гр, поскольку миеломные клетки очень чувствительны к ионизирующему излучению. При размере опухоли более 5 см, дозу могут увеличить до 50Гр. Поле облучения должно включать минимум по одному непораженному позвонку сверху и снизу от места локализации опухоли. Признаками эффективности лечения является склероз и реминерализация очага поражения.
При лечении множественной миеломы с поражением позвоночника, облучение применяется в рамках паллиативной терапии для облегчения болевого синдрома и замедления остеолизиса.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение показано пациентам с функциональной нестабильностью позвоночника и при наличии неврологической симптоматики. В ряде случаев, при наличии показаний, пациенту предлагают провести операцию превентивно, не дожидаясь патологических переломов. В рамках лечения применяются различные виды вертебропластики.
Химиотерапия
Применение химиотерапии для пациентов с солитарной плазмоцитомой остается спорным моментом. А вот для пациентов с множественной миеломой с поражением позвоночника, это ключевой метод лечения. Большие успехи были достигнуты при включении в протоколы талидомида, леналидомида и бортезомиба:
- Бортезомиб — ингибитор протеасом – ферментов, которые играют важную роль в поддержании гомеостаза клетки, ее росте и размножении. Подавление действия протеасом блокирует селективный протеолиз, что влияет на многие внутриклеточные процессы, в том числе на передачу сигналов. Все вместе это приводит к гибели клетки. Помимо этого, экспериментально было подтверждено, что бортезомиб усиливает активность остеобластов и подавляет функции остеокластов у больных с миеломой.
- Талидомид — препарат, оказывающий иммуномодулирующее, антиангиогенное и цитотоксическое действие. Предпосылкой к применению данного препарата послужили данные о том, что у больных с миеломой в костном мозге обнаруживается усиление ангиогенеза, что способствует пролиферации и рассеиванию злокачественных клеток. При дальнейших испытаниях было выявлено, что помимо антиангиогенного действия, препарат вызывает клеточный апоптоз. В настоящее время талидомид применяется у больных, лечение которым еще не назначалось, при рецидивах после предыдущих курсов химиотерапии, а также у больных, резистентных к другим видами препаратов. Может применяться как в качестве монотерапии, так и в схемах полихимиотерапии.
- Леналидомид. С точки зрения структуры, аналогичен талидомиду, но оказывает более выраженное биологическое действие. Наибольшую эффективность показал при терапии гемопоэтических опухолей, особенно при наличии мутаций 5 хромосомы.
Пациенты с костными миеломами, в том числе с миеломой позвоночника являются сложной категорией больных, сложно поддающихся терапии. Поэтому им по возможности назначаются 4-5 компонентные схемы химиотерапии, например, VDCR или VD-PACE, которые имеют в своем составе бортезомиб.
Дает ли миелома позвоночника метастазы?
К сожалению, все имеющиеся на сегодняшний день методы терапии солитарной плазмоцитомы не гарантируют полного излечения. Могут развиваться рецидивы, которые локализуются как вне пределов первичной опухоли, так и на месте бывшего очага. Реже поражаются регионарные лимфатические узлы.
Также очаговая миелома (плазмоцитома) может трансформироваться в миеломную болезнь. У половины больных, трансформация обнаруживается в течении 5 лет после лечения плазмоцитомы, и у 72% – в течение 10 лет. Среднее время до прогрессирования составляет 2 года, но могут быть существенные различия. Ключевым моментом является возраст больного – чем он старше, тем выше риск трансформации.
Прогноз выживаемости
При хороших результатах лечения первичной опухоли и отсутствии трансформации в множественную миелому, прогнозы относительно неплохие. Общая пятилетняя выживаемость таких больных составляет 74%, 10-летняя 34-54%. Главным фактором, влияющим на выживаемость, является возраст больного. Для пациентов младше 60 лет, прогноз более благоприятный.
Осложнения
Основными осложнениями миеломы позвоночника являются компрессионные переломы со сдавлением спинного мозга и спинномозговых корешков. При этом развиваются выраженные боли, парезы и параличи. Для устранения таких осложнений применяются реконструктивные хирургические вмешательства.
Ремиссия
О достижении ремиссии свидетельствует склероз и реминерализация опухолевого очага. Все пациенты, прошедшие лечение по поводу очаговой плазмоцитомы, должны находиться под пожизненным медицинским наблюдением, поскольку всегда сохраняется вероятность прогрессирования заболевания во множественную миелому.
Источник
Костный мозг – это орган, находящийся внутри костей и, выполняющий функцию кроветворения, поэтому его еще называют красным или кроветворным мозгом. Отек костного мозга – достаточно распространенная патология, в большинстве случаев протекающая без выраженных симптомов (или со смазанными клиническими проявлениями) и выявляемая случайно во время магнитно-резонансного сканирования в связи с другими заболеваниями, например, межпозвоночной грыжей. Большинство случаев скопления воспалительного экссудата в тканях костного мозга и губчатого вещества кости происходит в результате различных травм и инфекционных процессов, приводящих к воспалению синовиальной оболочки суставов позвоночника. Традиционная терапия с применением методов форсированного диуреза при подобных нарушениях малоэффективна, поэтому самолечение после подтвержденного отека кроветворного мозга позвоночника запрещено в связи с высоким риском осложнений.
Отек костного мозга позвоночника: что это такое?
Что это такое?
Кроветворный (костный) мозг содержится в губчатом веществе, которое также называют трабекулярной тканью, так как она состоит из трабекул (рыхлыми костными пластинками и перегородками). Наибольшая масса костного мозга человека находится в костях большого и малого таза, черепной коробке, грудине. В телах позвонков, из которых состоит позвоночник человека, объем красного мозгового вещества значительно меньше по сравнению с трубчатыми костями, но, несмотря на это, трабекулярный отек позвоночника способен вызвать серьезные осложнения, главным из которых является угнетение иммунной функции и стремительное прогрессирование аутоиммунных заболеваний (например, ревматоидного артрита).
Строение костного мозга определяется его функциями, среди которых не только участие в процессе образования красных кровяных телец, но и формирование иммунных цепочек при взаимодействии с лимфоидными органами периферической системы. Основную массу составляет фиброзная строма (остов). Кроветворная ткань представлена пятью зрелыми ростками, производящими форменные компоненты крови: эритроциты, гранулоциты (зернистые лейкоциты), лимфоциты, моноциты и мегакариоциты (гигантские клетки красного мозга).
Из каких клеток состоит костный мозг
Отек кроветворного мозга происходит в результате избыточного скопления жидкости или воспалительного экссудата в губчатом веществе позвонков и эпифизов костей таза и грудины, поэтому патология нередко обозначается как трабекулярный отек. Проявляется он следующими изменениями в костно-хрящевой структуре позвонка:
- Увеличение объема жидкости в трабекулярных пластинах. Нормальное содержание воды в костях позвоночника составляет около 10% (остальные 90% составляет внеклеточный матрикс и неорганические вещества). При отеке уровень жидкости может достигать 20% (и более).
- Набухание тела позвонка (вызывается увеличением объема губчатого вещества).
- Распространение отека на соседние ткани (включая субарахноидальное пространство и нервную ткань).
Обратите внимание! Некоторые травматологи называют отек костного мозга костной гематомой, но это не совсем верный термин. Гематома представляет собой скопление крови в результате повреждения мелких кровеносных сосудов и капилляров, осуществляющих кровоснабжение позвонков, а отек – избыточное накопление жидкости (преимущественно – воспалительного экссудата). Несмотря на то, что гематома сама по себе почти всегда вызывает отечность трабекулярного вещества и костного мозга, патогенетически это разные патологии.
Строение кости
Причины отека
Главная причина отека костного мозга (или трабекулярного отека) – это различные травмы и повреждения позвоночника. Такие отеки называются первичными и возникают в результате ушибов, падений, ударов и различных ранений позвоночника. В костях позвонков образуются гематомы, а из поврежденных сосудов просачивается кровь и лимфа, которые также оказывают давление на трабекулярное вещество. Отеки, возникающие в результате травм, обычно локализуется только в костной ткани, но в некоторых случаях могут распространяться и на паравертебральные ткани позвоночника (мышечно-связочный аппарат, сухожилия, синовиальные оболочки суставов).
Вторичные отеки не являются самостоятельной патологией и развиваются на фоне инфекционно-воспалительных и дегенеративных процессов в телах позвонков и межпозвоночных дисках. Для назначения адекватного лечения большое значение имеет правильная и обширная диагностика, так как терапия трабекулярных отеков всегда подбирается с учетом причины их возникновения. Среди них могут быть:
- Инфекции позвоночника (остеомиелит, туберкулез позвоночника, спондилодисцит, спондилит). В ответ на инфицирование тканей происходит активное выделение воспалительной жидкости (экссудата), которая вызывает набухание позвонков и их деформацию. Особенно опасен в этом плане гематогенный острый остеомиелит, при котором вокруг костного мозга образуются множественные гнойные очаги, и происходит скопление гнойного экссудата.
- Воспалительные процессы в суставах позвоночника (остеоартрит). Воспаление суставов позвоночника и их оболочек также сопровождается отеками костей и окружающих тканей и может проявляться болью и ограничением подвижности.
- Дегенеративно-дистрофические заболевания. К таким патологиям относится остеохондроз, спондилолистез, межпозвонковые грыжи, деформирующий артроз и т.д.
Поврежденный и сдавленный спинной мозг изнутри
Обратите внимание! Вероятность отекания кроветворного мозга повышается, если человек страдает заболеваниями эндокринной системы или нарушением обмена веществ, так как одним из факторов избыточного скопления жидкости и накопления белков в межклеточном пространстве является замедленное выведение ионов натрия из организма.
Разновидности отеков и их классификация
В основе классификации отеков костного мозга лежит патогенетический и этиологический механизм их возникновения.
Виды отеков красного костного мозга
| Разновидность | Причина возникновения |
|---|---|
| Асептический | Развивается на фоне хронических или резко выраженных дегенеративных и дистрофических изменений в позвонках и соединяющих их межпозвоночных дисках |
| Травматический | Возникает в результате различных травм и повреждений, а также воздействия химических и механических факторов |
| Реактивный | Реактивные отеки образуются без видимых причин в результате скрытых или вяло текущих воспалительных процессов (в эту же группу входят аллергические отеки) |
| Перифокальный | Разрушение костных пластин и формирование отека происходит на фоне опухолевого процесса (включая доброкачественные образования) |
| Инфекционный | Причина инфекционных отеков – бактериальные, грибковые и вирусные поражения костей позвоночника (включая поражение микобактериями туберкулеза). Крайне редко причиной патологии могут быть хронические гельминтозы и инвазии простейшими |
В зависимости от локализации воспалительного процесса отеки могут быть субхондральными (поражаются субхондральные костные пластины) и трабекулярные (жидкость скапливается в губчатом веществе кости). Трабекулярные отеки являются самой распространенной разновидностью отеков кроветворного костного мозга.
Видео — Костный мозг и стволовые клетки
Признаки и симптомы
Клиническая картина при отеках костного мозга почти всегда смазана, что затрудняет своевременную постановку правильного диагноза и нередко приводит к развитию осложнений. Первым (и зачастую – единственным) симптомом подобных нарушений является боль. Отличительной особенностью болевого синдрома у таких больных является его локализация: болезненные ощущения появляются не в месте патологического процесса, а на несколько сантиметров выше. Это связано с тем, что тело позвонка, которое набухает от избыточной жидкости, сдавливает расположенные выше нервные окончания спинномозговых нервов, а также расположенных рядом мышц и связок.
При длительном отсутствии необходимого лечения в процесс нередко вовлекается спинной мозг, поэтому клиника первичных нарушений часто пересекается с неврологической симптоматикой.
В целом, симптомами отека костного мозга можно назвать следующие признаки:
- ноющая, постоянная боль преимущественно выше пораженного позвонка (может усиливаться как в состоянии покоя, так и при различных видах нагрузки);
- нарушение работы органов малого и большого таза (затруднение мочеиспускания, запоры с болезненными тенезмами, боли во время опорожнения кишечника или мочевого пузыря);
- неврологические нарушения (нарушение чувствительности конечностей).
Постоянно ноющая боль, преимущественно выше пораженного позвонка — основной признак отека костного мозга
При поражении шейного отдела позвоночника возможно развитие гидроцефалии (избыточное скопление цереброспинальной жидкости в желудочках головного мозга), повышение внутричерепного давления, поражение нервов, отвечающих за иннервацию глазных мышц.
Так как костный мозг также участвует в формировании иммунитета, патологии данного органа почти всегда проявляются снижением резистентности организма к воздействию аллергенов и патогенов. У больного могут появляться различные аллергические реакции, простудные и кишечные инфекции, возможно обострение радикулита на фоне переохлаждения.
Геморрагический синдром при поражениях костного мозга выражен сильно, причем его локализация не всегда определяется в месте патологического процесса. У больного возникает повышенная кровоточивость десен, появляются частые носовые кровотечения, на теле образуются синяки и гематомы.
Важно! Важнейшим симптомом патологий костного мозга является анемия, которая выявляется при клиническом исследовании крови и характеризуется снижением уровня гемоглобина (норма – от 120 до 150 г/л). Если по результатам анализов крови у больного выявлена анемия, которая сочетается с болями в спине, врач может предположить трабекулярный или субхондральный отек костного мозга позвоночника.
Главные симптомы анемии
Диагностика
При выборе метода диагностики у пациентов с жалобами, типичными для отека косного мозга, важно учитывать, что в большинстве случаев рентгенография не позволяет обнаружить признаки скопления жидкости или экссудата. Целесообразнее таким больным назначать магнитно-резонансное сканирование (магнитно-резонансную томографию), которое не только выявляет очаги с наличием экссудата, но и позволяет измерить его количество.
Основной задачей МРТ является выявление возможных отеков и их локализации. Методы вспомогательной диагностики направлены на установление причины отека и сопутствующих нарушений. В зависимости от имеющихся симптомов это могут быть следующие методы:
- компьютерная мультиспиральная томография;
- исследование крови на онкомаркеры и ревматоидные факторы;
- рентгенография позвоночника;
- исследование ликворопроводящих путей (при подозрении на осложнения в работе спинного мозга, расположенного в центральном позвоночном канале).
Диагностика отека костного мозга
Если вы хотите более подробно узнать, показания и проведение процедуры МРТ шейного отдела позвоночника, а также ознакомиться с противопоказаниями, вы можете прочитать статью об этом на нашем портале.
Для исключения злокачественных процессов может быть назначена биопсия биологических материалов с последующим гистологическим исследованием.
Лечение
Учитывая этиологические факторы и причины возникновения отеков костного мозга, можно сказать, что единственным методом лечения в большинстве случаев становится операция. Хирургическая коррекция часто необходима при различных травмах, межпозвоночных грыжах, остеомиелите и других заболеваниях позвоночника, на фоне которых развивается избыточное накопление жидкости в костных трабекулах позвонков.
Медикаментозное лечение может включать следующие группы препаратов:
- ненаркотические анальгетики (метамизол натрия);
- психотропные анальгетики опиоидной группы в случае неэффективности ненаркотических препаратов («Трамадол»);
Препарат Трамадол в форме капсул
- противовоспалительные средства с обезболивающим действием («Кеторол», «Нимесулид», «Диклофенак»);
Форма выпуска препарата Диклофенак
- глюкокортикоиды для уменьшения экссудации и купирования воспаления («Димексид», «Гидрокортизон»);
Гидрокортизон в форме ампул для инъекций
- витамины группы B для улучшения трофики и питания тканей (помимо монопрепаратов, содержащих необходимые витамины, могут использоваться комбинированные средства с добавлением анестетиков, например, «Комбилипен»);
Препарат Комбилипен в ампулах
- препараты, стимулирующие циркуляцию крови («Трентал», «Актовегин»).
Таблетки Трентал
Для повышения эффективности медикаментозного лечения при выраженном воспалительном процессе используется йодистый калий. Если причиной воспалительного процесса стали бактериальные инфекции, показано применение антибиотиков («Амоксициллин», «Кларитромицин»). При туберкулезе позвоночника проводится специфическая противотуберкулезная терапия.
Препарат Кларитромицин
Для снижения нагрузки на пораженный позвонок врач может рекомендовать использование корсета или бандажа. Важно, чтобы изделие было выполнено из эластичных материалов, пропускало воздух и имело металлические вставки с легкой или средней степенью жесткости.
Корсет грудопоясничный
Если вы хотите более подробно узнать, какие бывают виды, размеры корсетов для позвоночника грудного отдела, а также рассмотреть правила выбора, вы можете прочитать статью об этом на нашем портале.
После купирования острого воспалительного процесса больному назначается курс физиолечения, в который обычно входит магнитотерапия, лечение лазером, иглорефлексотерапия.
Можно ли лечить отек костного мозга пиявками?
Гирудотерапия, которую часто советуют в качестве безопасного и эффективного метода лечения патологий позвоночника, не может использоваться при различных отеках костного мозга. В основе гирудотерапии лежит метод кровопускания, поэтому любые состояния, сопровождающиеся обильными или регулярными кровопотерями, являются противопоказанием для лечения пиявками. Кроме того, у больных с признаками анемии гирудотерапия может привести к еще большему падению гемоглобина и связанным с этим последствиям, среди которых:
- органические поражения нервной системы;
- нарушение всасывания некоторых витаминов, макро- и микроэлементов;
- кардиомиопатия;
- истончение эпителиальной ткани и слизистых оболочек;
- хронический стоматит;
- гематологические заболевания и т.д.
Что такое гирудотерапия
В редких случаях гирудотерапия может применяться для лечения свежих травм, но только в том случае, если у пациента отсутствуют симптомы малокровия (в том числе, подтвержденные клиническим исследованием крови) и геморрагического синдрома.
Профилактика
Профилактика отеков костного мозга заключается в своевременном лечении заболеваний позвоночника, инфекционных патологий, соблюдении достаточного двигательного режима и предупреждении травм (осторожно передвигаться по скользким поверхностям, пристегиваться ремнями безопасности в автомобиле и т.д.).
Специфическая профилактика патологий костного мозга заключается в соблюдении рекомендаций по поддержанию нормальной функции кроветворения.
- В ежедневном р?