История болезни при травме позвоночника
Îïèñàíèå ñîìàòè÷åñêîãî, íåâðîëîãè÷åñêîãî è ëîêàëüíîãî ñòàòóñà ïàöèåíòà. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ è ïîñòàíîâêà êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà – îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì òåëà L2-L3 ïîçâîíêà ñî ñäàâëåíèåì è óøèáîì ñïèííîãî ìîçãà. Ãëóáîêèé íèæíèé ïàðàïàðåç. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÎÓ ÂÏÎ «ÒþìÃÌÀ Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ»
Êàôåäðà íåðâíûõ áîëåçíåé ñ êóðñîì íåéðîõèðóðãèè è äåòñêîé íåâðîëîãèè
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé:
Ä.ì.í., ïðîôåññîð Ëåâèòèíà Å.Â.
Ïðåïîäàâàòåëü:
Äîöåíò Æóðàâëåâ Ì.Í.
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
ÔÈÎ – ___________________________
Âîçðàñò – 36 ëåò
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå – íå çàìóæåì
Ïîë – æåíñêèé
Îáðàçîâàíèå – íåîêîí÷åííîå âûñøåå
Ìåñòî ïîñòîÿííîãî æèòåëüñòâà – ____________
Ìåñòî ðàáîòû – áåçðàáîòíàÿ
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ – 13.01.2011 ã.
Æàëîáû íà áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Òàêæå áîëüíîãî áåñïîêîÿò ïëîõîé ñîí, ðåäêèå ãîëîâíûå áîëè, êóïèðóåìûå ïðèåìîì àíàëüãåòèêîâ. Æàëîáû íà çàäåðæêó ìî÷åèñïóñêàíèÿ è äåôèêàöèè.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Áîëüíàÿ ïîñòóïèëà â ÎÊÁ ¹2 13.01.2011 ã. â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå ïîñëå êàòàòðàâìû – ïàäåíèÿ ñ âûñîòû 4 ýòàæà. Áûëà äîñòàâëåíà áðèãàäîé ÑÌÏ. Ïîñëå ïàäåíèÿ ïîòåðÿëà ñîçíàíèå, ïðèøëà â ñåáÿ â áîëüíèöå. Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ – ñèëüíàÿ áîëü â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà, áîëü â îáëàñòè ëåâîé ñòîïû, íàðóøåíèå äâèæåíèé â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. 13.01.2011 ã. áûëà âûïîëíåíà îïåðàöèÿ – ÏÕÎ îòêðûòîãî ïåðåëîìà ëåâîé ñòîïû, ×ÊÄÎ ëåâîé ñòîïû àïïàðàòîì Èëèçàðîâà. 20.01.2011 ã. âûïîëíåíà îïåðàöèÿ – Ëàìèíýêòîìèÿ L2-L4, òðàíñïåäèêóëÿðíàÿ ôèêñàöèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íàõîäèòñÿ íà ëå÷åíèè â íåéðîõèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÎÊÁ ¹2.
Àíàìíåç æèçíè
Ìåñòî ðîæäåíèÿ – ã. Òþìåíü. Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ äåòñòâà ñ÷èòàåò óäîâëåòâîðèòåëüíûìè. Ðàçâèòèå â äåòñòâå ñîîòâåòñòâîâàëî ïîëó è âîçðàñòó.
Îáðàçîâàíèå – íåîêîí÷åííîå âûñøåå.  íàñòîÿùåå âðåìÿ – íå ðàáîòàåò.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå – íå çàìóæåì, åñòü ñûí – 12 ëåò. Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ æèçíè ñ÷èòàåò óäîâëåòâîðèòåëüíûìè. Ïðîæèâàåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå ñ ñåñòðîé.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ, òðàâìû, îïåðàöèè – â 2008 ãîäó êàòàòðàâìà (ïàäåíèå ñ âûñîòû 4 ýòàæà) – ÏÑÌÒ, ïåðåëîìîâûâèõ L2-3 ïîçâîíêîâ, ïåðåëîì L4-5, ïåðåëîì ëåâîé ðóêè. Íàõîäèëàñü íà ëå÷åíèè â ÎÊÁ ¹2.  òå÷åíèè 6 ëåò íàáëþäàåòñÿ ó ïñèõèàòðà ñ äèàãíîçîì øèçîôðåíèÿ.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè – êóðèò ñ 21 ãîäà, ïî 0,5-1 ïà÷êå ñèãàðåò â äåíü; àëêîãîëü – óïîòðåáëÿåò óìåðåííî, óïîòðåáëåíèå íàðêîòèêîâ îòðèöàåò.
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç – ðîäèòåëè óìåðëè, ó îòöà áûë ñàõàðíûé äèàáåò, ó ìàòåðè – êðàñíàÿ âîë÷àíêà.
Òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, îïèñòîðõîç îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç – àëëåðãèþ íà ÷òî-ëèáî îòðèöàåò.
Ñîìàòè÷åñêèé ñòàòóñ
Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ïîëîæåíèå ïàññèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå.
Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå – ïðîïîðöèîíàëüíîå, ñèììåòðè÷íîå. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Ïèòàíèå íîðìàëüíîå. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííî âëàæíûå, ýëàñòè÷íîñòü íå èçìåíåíà. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííî-âëàæíûå, âûñûïàíèÿ íà ñëèçèñòûõ îòñóòñòâóþò.
Äåðèâàòû êîæè: âîëîñû – ñâåòëî-ðóñîãî öâåòà, íå ñåêóòñÿ; íîãòåâîå ëîæå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàâíîìåðíî.
Ïàñòîçíîñòè è îòåêîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøöû: ñòåïåíü ðàçâèòèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ, òîíóñ ìûøö íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ñíèæåí, ñèëà ìûøö âûðàæåíà óìåðåííî, îäèíàêîâî ñ äâóõ ñòîðîí, áîëåçíåííîñòü è óïëîòíåíèå ïðè ïàëüïàöèè íå îòìå÷àþòñÿ.
Êîñòè ïðàâèëüíîé àíàòîìè÷åñêîé ôîðìû, äåôîðìàöèÿ è áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè íå îòìå÷àåòñÿ, ñèìïòîì áàðàáàííûõ ïàëüöåâ îòñóòñòâóåò.
Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé àíàòîìè÷åñêîé ôîðìû, ïðèïóõëîñòü, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè íå îòìå÷àåòñÿ, ãèïåðåìèÿ îòñóòñòâóåò, òåìïåðàòóðà êîæè íàä ñóñòàâàìè íå èçìåíåíà. Áîëåçíåííîñòè è õðóñòà ïðè äâèæåíèÿõ íå îòìå÷àåòñÿ, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍΠÄÛÕÀÍÈß. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó – 18. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, óìåðåííîé ãëóáèíû, ñ îäèíàêîâîé ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ ôàçû âäîõà è âûäîõà. Ïðè ïàëüïàöèÿ ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íà. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍΠÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß. Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ íå íàáëþäàåòñÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè âî âñåõ òî÷êàõ âûñëóøèâàåòñÿ 2 òîíà, òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòì ïðàâèëüíûé. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò. Ïóëüñ ñëàáîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ñèíõðîííûé, ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòà ïóëüñà 70 óä/ìèí.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍΠÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, çíà÷èòåëüíî óâåëè÷åííûõ îðãàíîâ è îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íå ïàëüïèðóåòñÿ, íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè, ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, íàëè÷èå ãðûæ áåëîé ëèíèè, ïóïî÷íîé ãðûæè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïå÷åíü èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè íå âûñòóïàåò. Íàðóøåíèå àêòà äåôåêàöèè.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍΠÌÎ×ÅÎÒÄÅËÅÍÈß. Ìî÷åèñïóñêàíèå ÷åðåç êàòåòåð.
ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ. Íàðóøåíèÿ ðîñòà, òåëîñëîæåíèÿ è ïðîïîðöèîíàëüíîñòè îòäåëüíûõ ÷àñòåé òåëà íå îòìå÷àåòñÿ. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû ñîîòâåòñòâåííî ïîëó è âîçðàñòó. Ïðè ïàëüïàöèè ùèòîâèäíîé æåëåçû ïàëüïèðóåòñÿ ïåðåøååê, óâåëè÷åíèÿ äîëåé íåò. Êîíñèñòåíöèÿ ìÿãêàÿ, îäíîðîäíàÿ, áåçáîëåçíåííà.
Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ
1. Èññëåäîâàíèå ñîçíàíèÿ. Ñîçíàíèå ÿñíîå – áîëüíàÿ îðèåíòèðîâàíà â ëè÷íîñòè, ìåñòå, âðåìåíè, äèàëîã âåäåò àêòèâíî, ñïîíòàííûå ïðîèçâîëüíûå äâèæåíèÿ öåëåíàïðàâëåííû, óìåðåííîé ñêîðîñòè, íåîáõîäèìîñòè ïîâòîðíîãî ïðåäúÿâëåíèÿ âîïðîñîâ íåò, îòâå÷àåò íà âîïðîñû áûñòðî.
2. Ôóíêöèè ñàìîîáñëóæèâàíèÿ: ïðèåì ïèùè ñàìîñòîÿòåëüíî, ïîëüçóåòñÿ ìîáèëüíûì òåëåôîí, íå õîäèò, íàðóøåíèå ôóíêöèè ìî÷åèñïóñêàíèÿ (ìî÷åèñïóñêàíèå ÷åðåç êàòåòåð) è äåôåêàöèè (ñòàâÿò êëèçìû).
3. Îáùåìîçãîâûå ñèìïòîìû: ðåäêàÿ ãîëîâíàÿ áîëü â ëîáíî-âèñî÷íîé îáëàñòè, âîçíèêàþùàÿ â âå÷åðíåå âðåìÿ, áåç ïðîâîöèðóþùèõ ôàêòîðîâ, êóïèðóåìàÿ ïðèåìîì àíàëüãåòèêîâ; ãîëîâîêðóæåíèå, òîøíîòà, ðâîòà, øóì â ãîëîâå íå îòìå÷àåòñÿ; íàðóøåíèÿ ñíà â ñâÿçè ñ áîëåâûìè îùóùåíèÿìè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ.
4. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû – â ñâÿçè ñ ñîñòîÿíèåì ïàöèåíòêè (ïîçâîíî÷íî-ñïèíàëüíàÿ òðàâìà) îöåíèòü ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö, ñèìïòîìû Êåðíèãà, Áðóäçèíñêîãî íåâîçìîæíî; ïîçà ñâîáîäíàÿ, íàäàâëèâàíèå íà ãëàçíûå ÿáëîêè áåçáîëåçíåííî, ãèïåðåñòåçèè (çðèòåëüíûå, ñëóõîâûå) îòñóòñòâóþò.
5. Äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà.
5.1. Ñèñòåìà ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé. Ìûøå÷íàÿ ñèëà ïî 5-áàëëüíîé øêàëå: âåðõíèå êîíå÷íîñòè – 5 áàëëîâ, ïðàâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü – 2 áàëëà, ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü – 0 áàëëîâ. Ìûøå÷íûé òîíóñ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé íå èçìåíåí, íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ðåçêî ñíèæåí. Äâèæåíèÿ â çäîðîâûõ êîíå÷íîñòÿõ ñîäðóæåñòâåííû. Àòðîôèè ìûøö íå îòìå÷àåòñÿ. Õîäüáà îòñóòñòâóåò. Ôèçèîëîãè÷åñêèå ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñ âåðõíåé êîíå÷íîñòè: ñ äâóãëàâîé ìûøöû, ñ òðåõãëàâîé ìûøöû, êàðïîðàäèàëüíûé – æèâûå, ñèììåòðè÷íûå; ñ íèæíåé êîíå÷íîñòè: êîëåííûé, àõèëëîâ íå âûçûâàþòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû ñ âåðõíåé è íèæíåé êîíå÷íîñòåé íå âûçûâàþòñÿ. Íà îñíîâàíèè âûøåïåðå÷èñëåííûõ ïàðàìåòðîâ âûÿâëÿåòñÿ ãëóáîêèé ïåðèôåðè÷åñêèé íèæíèé ïàðàïàðåç.
5.2. Ñèñòåìà êîîðäèíàöèè äâèæåíèé. Ïàëüöå-íîñîâóþ ïðîáó, êîëåííî-ïÿòî÷íóþ ïðîáó, óñòîé÷èâîñòü â ïîçå Ðîìáåðãà, íàðóøåíèå õîäüáû îöåíèòü â ñâÿçè ñ ñîñòîÿíèåì áîëüíîé íå óäàëîñü.
5.3. Ýêñòðàïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà. Ãèïåðêèíåçû îòñóòñòâóþò. Íàðóøåíèé, ñâîéñòâåííûõ ñèíäðîìó Ïàðêèíñîíà, íå îòìå÷àåòñÿ.
6. Ñåíñîðíàÿ ñèñòåìà (÷óâñòâèòåëüíîñòü). Ïîâåðõíîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû. Ñèìïòîìû íàòÿæåíèÿ òêàíåé (Ëàñåãà, Íåðè, Âàññåðìàíà) èç-çà îãðàíè÷åíèÿ äâèæåíèé â íèæíåé êîíå÷íîñòè èññëåäîâàòü íå óäàëîñü. Íàðóøåíèÿ â ñôåðå ÷óâñòâèòåëüíîñòè îòñóòñòâóþò.
7. ×åðåïíûå íåðâû.
7.1. Îáîíÿòåëüíûå íåðâû. Ãèïîîñìèÿ, äèçîñìèÿ, àíîñìèÿ îòñóòñòâóþò.
7.2. Çðèòåëüíûå íåðâû. Îñòðîòà çðåíèÿ íå ñíèæåíà. Ïîëÿ çðåíèÿ íå ñóæåíû (êîíöåíòðè÷åñêîå ñóæåíèå ïîëåé çðåíèÿ, âûïàäåíèå îòäåëüíûõ ó÷àñòêîâ-ñêîòîìà, ãåìèàíîïñèÿ: ãîìîíèìíàÿ è ãåòåðîíèìíàÿ – áèòåìïîðàëüíàÿ áèíàçàëüíàÿ, êâàäðàíòíàÿ – îòñóòñòâóþò). Öâåòîîùóùåíèå ñîõðàíåíî. Ôîòîïñèè îòñóòñòâóþò.
7.3. Ãëàçîäâèãàòåëüíûå íåðâû. Ãëàçíûå ùåëè ñèììåòðè÷íûå. Ãëàçíûå ÿáëîêè ïîäâèæíû, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå, ñèíõðîííûå. Ïàðåçà âçîðà íå îòìå÷àåòñÿ. Äèïëîïèÿ îòñóòñòâóåò. Çðà÷êè ñðåäíåãî ðàçìåðà, îêðóãëîé ôîðìû, ðåàêöèÿ íà ñâåò ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ, æèâàÿ. Êîíâåðãåíöèÿ íå íàðóøåíà. Àêêîìîäàöèÿ â íîðìå. Ýêçî-ýíîôòàëüì íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïòîç îòñóòñòâóåò.
7.4. Òðîéíè÷íûå íåðâû. Íàðóøåíèé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íà ëèöå íåò. Êóðêîâûå çîíû îòñóòñòâóþò. Ôóíêöèÿ æåâàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû íå èçìåíåíà. Áîëåçíåííîñòü òî÷åê âûõîäà âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâû îòñóòñòâóåò. Ðîãîâè÷íûé ðåôëåêñ âûçûâàåòñÿ.
7.5. Ëèöåâûå íåðâû. Äâèãàòåëüíàÿ ôóíêöèÿ âåðõíèõ è íèæíèõ ìèìè÷åñêèõ ìûøö â íîðìå. Ôóíêöèè ëèöåâîé ìóñêóëàòóðû â ïîêîå è ïðè ôóíêöèîíàëüíûõ ïðîáàõ ñèììåòðè÷íû. Èçìåíåíèÿ ñàëèâàöèè, âîñïðèÿòèÿ çâóêà, íåïåðåíîñèìîñòü ãðîìêèõ çâóêîâ, ñëåçîòå÷åíèå, ñóõîñòü êîíúþíêòèâû íå îòìå÷àåòñÿ. Ïàðåç ìèìè÷åñêèõ ìûøö îòñóòñòâóåò.
7.6. Ñëóõîâîé è âåñòèáóëÿðíûé íåðâû. Ñíèæåíèå ñëóõà, øóìû â óõå íå îòìå÷àþòñÿ. Ïðèñòóïû ñèñòåìíîãî ãîëîâîêðóæåíèÿ ñ òîøíîòîé, ðâîòîé, àòàêñèåé îòñóòñòâóþò. Íèñòàãì íå îïðåäåëÿåòñÿ.
7.7. Áóëüáàðíàÿ ãðóïïà. Äèñôàãèÿ, äèñôîíèÿ, äèçàðòðèÿ îòñóòñòâóþò. Ïàðåç è àòðîôèÿ ÿçûêà, åãî äåâèàöèÿ ïðè âûñîâûâàíèè èç ïîëîñòè ðòà, ôèáðèëëÿöèè ÿçûêà íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïàðåç ìÿãêîãî íåáà îòñóòñòâóåò. Ãëîòî÷íûé ðåôëåêñ âûçûâàåòñÿ. Ðåôëåêñû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà îòðèöàòåëüíû.
8. Âåãåòàòèâíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà. Íàäñåãìåíòàðíûå âåãåòàòèâíûå íàðóøåíèÿ îòñóòñòâóþò. Ñåãìåíòàðíûå âåãåòàòèâíûå íàðóøåíèÿ: ñèìïòîì Ãîðíåðà îòñóòñòâóåò, èìååòñÿ ðàññòðîéñòâî ñôèíêòåðîâ òàçîâûõ îðãàíîâ (çàäåðæêà ìî÷åèñïóñêàíèÿ, äåôåêàöèè). Ïîðàæåíèå âåãåòàòèâíûõ âîëîêîí â ñîñòàâå ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ íå îòìå÷àåòñÿ. Òðîôè÷åñêèå íàðóøåíèÿ îòñóòñòâóþò.
9. Ýìîöèîíàëüíàÿ ñèñòåìà. Ñíèæåííûé ôîí íàñòðîåíèÿ, äåïðåññèâíîå ñîñòîÿíèå, òðåâîæíîñòü, ýéôîðèÿ, ëàáèëüíîñòü ýìîöèé, íàñèëüñòâåííûé ïëà÷, àãðåññèâíîñòü íå îòìå÷àþòñÿ.
10. Âûñøèå êîðêîâûå ôóíêöèè. Ðàññòðîéñòâà ðå÷è îòñóòñòâóþò. Ôóíêöèè ïèñüìà, ñ÷åòà, ÷òåíèÿ ñîõðàíåíû. Èçìåíåíèé ïàìÿòè íå îòìå÷àåòñÿ. Ñèíäðîì «ëîáíîé ïñèõèêè, âèñî÷íûå ãàëëþöèíàöèè, çðèòåëüíûå ãàëëþöèíàöèè, àïðàêñèÿ, àãíîçèÿ, ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè íå îòìå÷àþòñÿ.
Ëîêàëüíûé ñòàòóñ
ïàöèåíò ïåðåëîì ïîçâîíîê ëå÷åíèå
 îáëàñòè íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè ïÿòî÷íîé êîñòè ðàíà çàæèâàåò. Ñîñòîÿíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû âûÿñíèòü íå óäàåòñÿ, â ñâÿçè ñ âûíóæäåííûì ïîëîæåíèåì òåëà (ãîðèçîíòàëüíîå).
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
ÊÒ – èññëåäîâàíèå ïîÿñíè÷íîãî è êðåñòöîâîãî îòäåëîâ ïîçâîíî÷íèêà (äëÿ âûÿâëåíèÿ î÷àãà ïîâðåæäåíèÿ).
ÊÒ – èññëåäîâàíèå ãîëîâíîãî ìîçãà (äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ïîâðåæäåíèÿ êîñòåé ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà).
Ðåíòãåíîãðàôèÿ îáëàñòè ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà (äëÿ âûÿâëåíèÿ ïîâðåæäåíèÿ äàííîé îáëàñòè).
Òîïè÷åñêèé äèàãíîç
Ó÷èòûâàÿ, ÷òî ó ïàöèåíòà èìååòñÿ ãëóáîêèé ïåðèôåðè÷åñêèé íèæíèé ïàðàïàðåç áåç íàðóøåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè, íàðóøåíèå ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ (çàäåðæêà ìî÷åèñïóñêàíèÿ è äåôèêàöèè) – ìîæíî ïðåäïîëàãàòü, ÷òî ïàòîëîãè÷åñêèé î÷àã ðàñïîëàãàåòñÿ â ïåðåäíèõ ðîãàõ ñïèííîãî ìîçãà íà óðîâíå ïîÿñíè÷íîãî óòîëùåíèÿ.
Ïðåäâàðèòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Ó÷èòûâàÿ:
àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ – êàòàòðàâìà (ïàäåíèå ñ 4 ýòàæà);
ïîÿâëåíèå æàëîá ñðàçó ïîñëå òðàâìû – áîëè â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà, â îáëàñòè ëåâîé ñòîïû, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ;
íàëè÷èå î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè â âèäå ãëóáîêîãî ïåðèôåðè÷åñêîãî íèæíåãî ïàðàïàðåçà;
íàëè÷èå íàðóøåíèé ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ;
Ìîæíî îáîñíîâàòü ñëåäóþùèé äèàãíîç:
Ñî÷åòàííàÿ òðàâìà. Îñëîæíåííàÿ ÏÑÌÒ, îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì òåëà L2-L3 ïîçâîíêà ñî ñäàâëåíèåì ñïèííîãî ìîçãà. Óøèá ñïèííîãî ìîçãà. Ãëóáîêèé íèæíèé ïàðàïàðåç. Íàðóøåíèå ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ. Îòêðûòûé ïåðåëîì ïÿòî÷íîé êîñòè ñëåâà.
Ðåçóëüòàòû ñïåöèàëüíîãî èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ
ÊÒ èññëåäîâàíèå ïîÿñíè÷íîãî è êðåñòöîâîãî îòäåëîâ ïîçâîíî÷íèêà îò 13.01.2011 ã.
Çàêëþ÷åíèå: íà ÊÒ-ñêàíàõ íà óðîâíå Th12-L5 îïðåäåëÿåòñÿ ïåðåëîì òåëà L2, äóãè ñëåâà. Îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì òåëà L3 ñ çàõîæäåíèåì îñêîëêîâ â ñïèííîìîçãîâîé êàíàë è åãî êîìïðåññèåé áîëåå ÷åì íà 2/3, ïåðåëîì äóãè L3 ïîçâîíêà ñëåâà. Ïåðåëîì òåëà L4 ïîçâîíêà, äóãè ñëåâà. Ïåðåëîì òåëà L5 ïîçâîíêà, ïîïåðå÷íîãî îòðîñòêà ñïðàâà, äóãè ñëåâà. Óòîëùåíèå ïðåâåðòåáðàëüíûõ òêàíåé íà óðîâíå L3 ïîçâîíêà.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà
Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ìîæíî ïðîâåñòè ñ îïóõîëÿìè ñïèííîãî ìîçãà. Ïðè ðàñïîëîæåíèè îïóõîëè â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ñïèííîãî ìîçãà òàêæå íàáëþäàþòñÿ áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, íèæíèé ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàïàðåç, íàðóøåíèå ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ.  îòëè÷èå îò ÏÑÌÒ ïðè îïóõîëÿõ ñèìïòîìû ðàçâèâàþòñÿ ïîñòåïåííî (â äàííîì ñëó÷àå ñèìïòîìû âîçíèêëè îñòðî, èìååòñÿ ñâÿçü ñ êàòàòðàâìîé – ïàäåíèå ñ 4 ýòàæà), èìåþòñÿ ñèìïòîìû õàðàêòåðíûå äëÿ ôåíîìåíà èíòîêñèêàöèè (îáùàÿ ñëàáîñòü, ïîõóäàíèå, ñíèæåíèå àïïåòèòà), íàðóøåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Äëÿ îïóõîëåé õàðàêòåðíî èçìåíåíèå ëèêâîðà – áåëêîâî-êëåòî÷íàÿ äèññîöèàöèÿ, îáíàðóæåíèå àòèïè÷íûõ îïóõîëåâûõ êëåòîê. Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó òàêæå ïðîâîäÿò ñ ó÷åòîì ðàçëè÷íîé êàðòèíû ÌÐÒ- è ÊÒ-èññëåäîâàíèé.
Çàêëþ÷èòåëüíûé äèàãíîç
Ñî÷åòàííàÿ òðàâìà. Îñëîæíåííàÿ ÏÑÌÒ, îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì òåëà L2-L3 ïîçâîíêà ñî ñäàâëåíèåì ñïèííîãî ìîçãà. Óøèá ñïèííîãî ìîçãà. Ãëóáîêèé íèæíèé ïàðàïàðåç. Íàðóøåíèå ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ. Îòêðûòûé ïåðåëîì ïÿòî÷íîé êîñòè ñëåâà.
20.01.2011 ã. – Ëàìèíýêòîìèÿ L2-L4, òðàíñïåäèêóëÿðíàÿ ôèêñàöèÿ.
13.01.2011 ã. – ÏÕÎ îòêðûòîãî ïåðåëîìà ëåâîé ñòîïû, ×ÊÄÎ ëåâîé ñòîïû àïïàðàòîì Èëèçàðîâà.
Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ
 ðàííåì ïåðèîäå ÏÑÌÒ ðåøàþòñÿ ñëåäóþùèå çàäà÷è: ïðåäóïðåæäåíèå è ëå÷åíèå ïðîëåæíåé, êîíòðàêòóð, áîëåé, àòðîôèè ìûøö è ïðî÷èõ îñëîæíåíèé ÏÑÌÒ; ëå÷åíèå íàðóøåíèé ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ; ñîçäàíèå ìàêñèìàëüíî áëàãîïðèÿòíûõ óñëîâèé äëÿ òå÷åíèÿ âîññòàíîâèòåëüíûõ ïðîöåññîâ â ñïèííîì ìîçãå. Áîëüíûì ïîêàçàí ïîñòåëüíûé ðåæèì äî 6-8 íåäåëü, íàëîæåíèå ãèïñîâîãî êîðñåòà, êàòåòåðèçàöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ïîñòàíîâêà î÷èñòèòåëüíûõ êëèçì, îáåçáîëèâàþùèå ïðåïàðàòû.
Rp.: Sol. Analgini 50% – 2ml
D.t.d ¹10 in amp.
S. Ïî 2 ìë 1 ðàç/äåíü, à òàê æå ïðè ñèëüíûõ áîëÿõ.
Ñòèìóëÿöèÿ âîññòàíîâèòåëüíûõ ïðîöåññîâ â ñïèííîì ìîçãå.
Ñ ýòîé öåëüþ ïðèìåíÿþò ìåäèêàìåíòîçíóþ òåðàïèþ, ôèçèîòåðàïèþ, ëå÷åáíóþ ãèìíàñòèêó, èãëîðåôëåêñîòåðàïèþ.
Èç ìåäèêàìåíòîçíûõ ñðåäñòâ èñïîëüçóþò ïðåïàðàòû, íîðìàëèçóþùèå îáìåí âåùåñòâ, óëó÷øàþùèå êàïèëëÿðíûé êðîâîòîê è ñíàáæåíèå ñïèííîãî ìîçãà êèñëîðîäîì, ñòèìóëèðóþùèå ïðîâîäèìîñòü, ïîâûøàþùèå ðåàêòèâíîñòü, ñíèæàþùèå àêòèâíîñòü ãèàëóðîíèäàçû è ñìÿã÷àþùèå ðàçâèòèå ãëèîçíîé òêàíè:
– íîîòðîïû (íîîòðîïèë 20% ðàñòâîð ïî 5-10 ìë åæåäíåâíî âíóòðèìûøå÷íî èëè âíóòðèâåííî, 25-30 èíúåêöèé íà êóðñ, ëèáî ïî 1.2 ã äâàæäû â äåíü ïåðîðàëüíî â òå÷åíèå ìåñÿöà);
Rp.: Sol. Nootropili 20% – 5ml
D.t.d ¹10 in amp.
S. Ïî 5-10 ìë 1 ðàç/äåíü.
âèòàìèíû (òèàìèí, ïèðèäîêñèí, öèàíîêîáàëàìèí, àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà â îáùåïðèíÿòûõ äîçèðîâêàõ);
Rp.: Sol Thiamini sulfatis 2,5%-1 ml
D.t.d. ¹30 in amp.
S. Âíóòðèìûøå÷íî 1 ìë â òå÷åíèè ìåñÿöà.
âàçî- è ðåîëîãè÷åñêè àêòèâíûå ñðåäñòâà (êàâèíòîí ïî 10 ìã â ñóòêè âíóòðèâåííî êàïåëüíî, 10-15 âëèâàíèé, ñ ïîñëåäóþùèì ïåðåõîäîì íà ïåðîðàëüíûé ïðèåì ïî 5 ìã òðèæäû â äåíü â òå÷åíèå ìåñÿöà; àãàïóðèí, ðåîïîëèãëþêèí, àêòîâåãèí è äð.)
Rp.: Tab. Cavintoni 0,005
D.t.d. ¹30
S. Ïî 1 òàá. 3ð/äåíü.
óëó÷øåíèå íåðâíî-ìûøå÷íîé ïåðåäà÷è
Rp.: Sol. Dibazoli 0,5%-1 ml
D.t.d. ¹10 in amp.
1ð/äåíü, â/â.
Ïðîãíîç
Ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé. Ïîñëå õèðóðãè÷åñêîé äåêîìïðåññèè óìåíüøàþòñÿ òðîôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, çàæèâàþò ïðîëåæíè, âîññòàíàâëèâàåòñÿ ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ. Óñòðàíåíèå ñäàâëåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà ñïîñîáñòâóåò òàêæå è íîðìàëèçàöèè âçàèìîîòíîøåíèé ìåæäó ñïèííûì è ãîëîâíûì ìîçãîì.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Îáñëåäîâàíèå îðãàíîâ äûõàíèÿ, êðîâîîáðàùåíèÿ è ïèùåâàðåíèÿ. Õàðàêòåðèñòèêà íåâðîëîãè÷åñêîãî è ïñèõè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ, îïèñàíèå äâèãàòåëüíîé ôóíêöèè è âèäû å¸ ïàòîëîãèé. Âåãåòàòèâíî-òðîôè÷åñêèå ôóíêöèè. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà íà îñíîâàíèè îáñëåäîâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
16
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÁÎÓ ÂÏÎ Êðàñíîÿðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
èìåíè ïðîôåññîðà Â. Ô. Âîéíî-ßñåíåöêîãî
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ðîäîâàÿ òðàâìà øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà íà óðîâíå Ñ3-Ñ7. Òîòàëüíîå ïîðàæåíèå ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ ñëåâà.
Áåñêîðîâàéíàÿ Î.À.
Êðàñíîÿðñê 2014
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ðîäîâàÿ òðàâìà øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà íà óðîâíå Ñ3-Ñ7. Òîòàëüíîå ïîðàæåíèå ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ ñëåâà.
Æàëîáû áîëüíîãî (ê ìîìåíòó ïîñòóïëåíèÿ)
Æàëîáû íà ðåçêèé ïëà÷ ïðè âçÿòèè íà ðóêè, âûíóæäåííûé ïîâîðîò ãîëîâû âëåâî, îòñóòñòâèå äâèæåíèé â ëåâîé ðóêå.
Anamnesis morbi
Ñî ñëîâ ìàòåðè, çàáîëåâàíèå çàìå÷åíî ñðàçó æå ïîñëå ðîäîâ, êîãäà ðîäèòåëè îáðàòèëè âíèìàíèå îòñóòñòâèå äâèæåíèé â ëåâîé ðóêå. Èç ðîäèëüíîãî äîìà ðåáåíîê áûë ïåðåâåäåí â äåòñêóþ áîëüíèöó, ãäå ëå÷èëñÿ îêîëî 15 äíåé, íî áåç ýôôåêòà.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîõîäèò ëå÷åíèå â ñòàöèîíàðå ÊÊÄÁ.
Anamnesis vitae.
Ðåáåíîê îò I áåðåìåííîñòè, I ðîäîâ. Áåðåìåííîñòü ïðîòåêàëà áåç îñëîæíåíèé. Òå÷åíèå ðîäîâ: åñòåñòâåííûå ðîäû, â ñðîê 39 íåäåëè, ïðîäîëæèòåëüíîñòü – 10 ÷àñîâ, îñëîæíåíèå- äèñòîöèÿ ïëå÷èêîâ.
Ðåáåíîê ðîäèëñÿ ñ ìàññîé òåëà 3830 ã., äëèíîé 54 ñì, çàêðè÷àë ñðàçó, êðèê áûë ãðîìêèé. Îöåíêà ïî øêàëå Àïãàð 8-9.
Ñåìåéíûé àíàìíåç – òóáåðêóëåç, ýïèëåïñèþ, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ãåïàòèò, íàñëåäñòâåííûå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è áëèæàéøèõ ðîäñòâåííèêîâ ìàìà îòðèöàåò. Îïåðàöèé, ãåìàòðàíñôóçèé íå áûëî. Ïðèâèâêè ïî èíäèâèäóàëüíîìó ãðàôèêó.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
Îáùåå îáñëåäîâàíèå
Áîëüíàÿ ñðåäíåãî òåëîñëîæåíèÿ, íîðìîñòåíèê. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå, ìèìèêà æèâàÿ.
Ìðàìîðíûé öâåò êîæè, ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè, áåç ó÷àñòêîâ äå- è ãèïåðïèãìåíòàöèè.
Âîëîñû ãóñòûå, ó÷àñòêîâ îáëûñåíèÿ íåò. Íîãòè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, áåç äåôîðìàöèé è ãðèáêîâûõ ïîðàæåíèé. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî. Îòåêîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ñîñòîÿíèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû: ìûøå÷íûé òîíóñ ñíèæåí.
Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà: áîëüøîé ðîäíè÷îê 1,5õ1,5ñì. Ôîðìèðîâàíèå êîíòðàêòóðû â ëîêòåâîì ñóñòàâå.
Îêðóæíîñòü ãîëîâû 38 ñì.
Îêðóæíîñòü ïëå÷à | Ñïðàâà12,5 ñì | Ñëåâà11 ñì |
Îêðóæíîñòü ïðåäïëå÷üÿ | Ñïðàâà12,5 ñì | Ñëåâà12 ñì |
Îðãàíû äûõàíèÿ
Ãðóäíàÿ êëåòêà êîíè÷åñêîé ôîðìû, áåç äåôîðìàöèé, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû ñëàáî. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé, äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå. Îäûøêè íåò.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ãðóäíîé êëåòêè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ ñëûøåí ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû îòñóòñòâóþò, áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâà íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ñî ñòîðîíû îðãàíîâ äûõàíèÿ ïàòîëîãèè íå îáíàðóæåíî.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ
Ïðè îñìîòðå âèäèìîãî âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íå íàáëþäàåòñÿ, ïóëüñàöèÿ âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ýïèãàñòðàëüíîé ïóëüñàöèè íå íàáëþäàåòñÿ. Äðîæàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íåò.
Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ñëåãêà ïðèãëóøåííûå. ×ÑÑ-120 óä/ìèí. Âåëè÷èíà ïóëüñîâûõ âîëí íà îáåèõ ðóêàõ îäèíàêîâà, ïóëüñ ðèòìè÷íûé, ÷àñòûé, òâåðäûé, ñðåäíåãî íàïîëíåíèÿ, ðàâíîìåðíûé.
Øåéíûå âåíû íå âûðàæåíû. Âåííûé ïóëüñ îòðèöàòåëüíûé. Íà ïîâåðõíîñòè ãðóäíîé êëåòêè, ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, êîíå÷íîñòÿõ ðàñøèðåííûå âåíû îòñóòñòâóþò. Óïëîòíåíèé è áîëåçíåííîñòè ïî õîäó âåí íåò.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ
Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà ÿçûê âëàæíûé, ðîçîâûé, ñîñî÷êè âûðàæåíû, ÿçâû è òðåùèíû îòñóòñòâóþò. Äåñíû è íåáî áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, áåç íàëåòà è èçúÿçâëåíèé. Çåâ ðîçîâûé, ÷èñòûé, áåç ïðèïóõëîñòè è íàëåòà.
Æèâîò ïðàâèëüíî âûïóêëûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà âèçóàëüíî íå çàìåòíà, âåíîçíûå êîëëàòåðàëè íå âûðàæåíû.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò íå íàïðÿæåí, ñèìïòîìû Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà, Ìåíäåëÿ, Êèâóëÿ è Âîëêîâè÷à îòðèöàòåëüíû.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíî åå ãðàíèöû îïðåäåëèòü íå óäàåòñÿ. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà è ïå÷åíü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîìû Ìåéî-Ðîáñîíà, Êàðòå, Êóðâóàçüå îòðèöàòåëüíû.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Âûáóõàíèÿ â îáëàñòè ïîÿñíèöû íåò. Ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïàòîëîãèè ñî ñòîðîíû íàðóæíûõ ïîëîâûõ îðãàíîâ íå âûÿâëÿåòñÿ.
Íåâðîëîãè÷åñêîå è ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå.
Ôóíêöèè ÷åðåïíûõ íåðâîâ.
I ïàðà – ÿâëåíèÿ ãèïî-, àíî-, äèçîñìèè îòñóòñòâóþò;
II ïàðà – ïîëÿ çðåíèÿ, öâåòîîùóùåíèå è îñòðîòà çðåíèÿ íå íàðóøåíû, ãëàçíîå äíî áåç èçìåíåíèé;
III, IV, VI ïàðû – çðà÷êè îáû÷íîé ôîðìû, îäèíàêîâûå ïî âåëè÷èíå, ðåàêöèÿ íà ñâåò âûðàæåíà, ñèìïòîì Àðäæèëë -Ðîáåðòñîíà îòðèöàòåëåí, äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê â ïîëíîì îáúåìå; ñèìïòîì Áåðíàðà–Ãîðíåðà ïîëîæèòåëåí.
V ïàðà – ÷óâñòâèòåëüíîñòü êîæè è ñëèçèñòûõ, òðîôèêà æåâàòåëüíûõ ìûøö íå íàðóøåíû, äâèæåíèÿ íèæíåé ÷åëþñòè ñîâåðøàþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå, òðèãåìèíàëüíûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû, êîðíåàëüíûé, êîíúþêòèâàëüíûé, íàäáðîâíûé è íèæíå÷åëþñòíîé ðåôëåêñû æèâûå;
VII ïàðà – ãëàçíûå ùåëè S=D, ëèöî â ïîêîå ñèììåòðè÷íî, ñãëàæåíà ëåâàÿ íîñîãóáíàÿ ñêëàäêà, ìèìèêà æèâàÿ.
VIII ïàðà – ïàòîëîãèè ñî ñòîðîíû îðãàíîâ ñëóõà è âåñòèáóëÿðíîãî àïïàðàòà íå âûÿâëåíî.
IX, X ïàðû – ñ òðóäîì áåðåò ãðóäü, ïîïåðõèâàåòñÿ. Èçìåíåíà çâó÷íîñòü ãîëîñà, ïëà÷ ãëóõîé.
XI ïàðà- âûíóæäåííûé ïîâîðîò ãîëîâû âëåâî. Ñèíäðîì «êóêîëüíîé øåè».
XII ïàðà – ôèáðèëëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ ÿçûêà îòñóòñòâóþò, äâèæåíèÿ ÿçûêà â ïîëíîì îáúåìå, òðîôèêà íå íàðóøåíà, ïîëîæåíèå ïî ñðåäíåé ëèíèè.
Äâèãàòåëüíûå ôóíêöèè:
×åòêî âûðàæåíà ãèïîòðîôèÿ ìûøö ïëå÷åâîãî ïîÿñà ñëåâà, âûíóæäåííûé ïîâîðîò ãîëîâû âëåâî, îòñóòñòâèå äâèæåíèé â ëåâîé ðóêå. Ôèáðèëëÿðíûå è ôàñöèêóëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ îòñóòñòâóþò, ñèëà ìûøö ëåâûõ êîíå÷íîñòåé – 3 áàëëà, ïðàâûõ – 5 áàëëîâ. Îáúåì àêòèâíûõ äâèæåíèé îãðàíè÷åí â ëåâûõ êîíå÷íîñòÿõ. Ïàòîëîãè÷åñêèå ñèíêèíåçèè è ãèïåðêèíåçû îòñóòñòâóþò
Ðåôëåêñû: îòìå÷àþòñÿ âûñîêèå ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû.
Êîæíûå ðåôëåêñû: áðþøíûå (âåðõíèé, ñðåäíèé, íèæíèé) ñíèæåíû.
Ñèìïòîìû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà: ñîñàòåëüíûé, ïîèñêîâûé, õîáîòêîâûé, ëàäîííî-ðîòîâîé – ïîëîæèòåëüíûå.
Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñ ðóê îæèâëåíû ñ ðàñøèðåíèåì ðåôëåêñîãåííûõ çîí.
Ðåôëåêñû ñî ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê: êîíúþêòèâàëüíûé, êîðíåàëüíûé, ãëîòî÷íûé, íåáíûé ñïðàâà è ñëåâà íå èçìåíåíû.
Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû: Áàáèíñêîãî ïðèñóòñòâóåò.
×óâñòâèòåëüíûå ôóíêöèè:
Ñèìïòîìû íàòÿæåíèÿ îòñóòñòâóþò. Áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ è èíûå âèäû êàê ïîâåðõíîñòíîé, òàê è ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íå íàðóøåíû.
Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû:
Ðåãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö, ñèìïòîì Êåðíèãà, Áðóäçèíñêîãî, Äàíöåãà, Ìåíäåëÿ îòñóòñòâóþò.
Âåãåòàòèâíî-òðîôè÷åñêèå ôóíêöèè:
Ìåñòíûé äåðìîãðàôèçì áåëûé, íåñòîéêèé, èñ÷åçàåò ÷åðåç 45 ñåê. Ðåôëåêòîðíûé äåðìîãðàôèçì áåç îñîáåííîñòåé. Òåìïåðàòóðà êîæè îáû÷íàÿ. Ñîëíå÷íîå ñïëåòåíèå è øåéíûå ñèìïàòè÷åñêèå óçëû áåçáîëåçíåííû. Ñëþíîîòäåëåíèå íå íàðóøåíî. Òðîôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà îòñóòñòâóþò.
Ïñèõè÷åñêèå ôóíêöèè:
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Îòíîøåíèå ê îáñëåäîâàíèþ àäåêâàòíîå. Íàñòðîåíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîí ãëóáîêèé, ñïîêîéíûé.Òîïè÷åñêèé äèàãíîç
Ïîðàæåíèå ïðåèìóùåñòâåííî ïëå÷åâîãî ïîÿñà è âñåé ðóêè.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå:
Ðîäîâàÿ òðàâìà øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà íà óðîâíå Ñ3-Ñ7. Òîòàëüíîå ïîðàæåíèå ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ ñëåâà.
Äèàãíîç îñíîâàí íà:
– æàëîáàõ (Æàëîáû íà ðåçêèé ïëà÷ ïðè âçÿòèè íà ðóêè, âûíóæäåííûé ïîâîðîò ãîëîâû âëåâî, îòñóòñòâèå äâèæåíèé â ëåâîé ðóêå);
– àíàìíåçå áîëåçíè (îñëîæíåíèå ïðè ðîäàõ – äèñòîöèÿ ïëå÷èêîâ);
– äàííûõ îñìîòðà è ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ (ìûøå÷íûé òîíóñ ñíèæåí,
Ôîðìèðîâàíèå êîíòðàêòóðû â ëîêòåâîì ñóñòàâå(òåíäåíöèÿ ê ñíèæåíèþ îáúåìà ïàññèâíûõ äâèæåíèé; îêðóæíîñòè ëåâîãî ïëå÷à è ïðåäïëå÷üÿ ìåíüøå, ÷åì ïðàâîãî; ñèìïòîì Áåðíàðà–Ãîðíåðà ïîëîæèòåëåí; ñ òðóäîì áåðåò ãðóäü, ïîïåðõèâàåòñÿ; èçìåíåíà çâó÷íîñòü ãîëîñà, ïëà÷ ãëóõîé;
âûíóæäåííûé ïîâîðîò ãîëîâû âëåâî; ñèíäðîì «êóêîëüíîé øåè»; îòñóòñòâèå äâèæåíèé â ëåâîé ðóêå; ðåôëåêñ Áàáèíñêîãî ïðèñóòñòâóåò)
– äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé è êîíñóëüòàöèé ñïåöèàëèñòîâ
(ÓÇÈ- äèñëîêàöèÿ ïîçâîíêîâ 2,9 ìì).
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ:
1. Ïåðåëîìîì êëþ÷èöû;
2. Ýïèôèçèîëèçèñîì;
3. Îñòåîìèåëèòîì ïëå÷à (ïðè ýòîì íàáëþäàåòñÿ ïðèïóõëîñòü ò ãèïåðåìèÿ ñóñòàâà, êðåïèòàöèÿ, áîëåçíåííîñòü);
4. Âðîæäåííîé ãåìèãèïîïëàçèåé ( èìååòñÿ ÷åðåïíî-ëèöåâàÿ àññèìåòðèÿ ñ íåäîðàçâèòèåì ïîëîâèíû òóëîâèùà);
5. Ïîðîêàìè ðàçâèòèÿ ñïèííîãî ìîçãà (îòìå÷àåòñÿ îòñóòñòâèå ïîëîæèòåëüíûé äèíàìèêè íà ôîíå ëå÷åíèÿ).
Ïëàí Îáñëåäîâàíèÿ :
1. ÎÀÌ
2. ÎÀÊ
3. ÐÝÃ
4. ÝÝÃ
5. Ýëåêòðîìèîãðàììà
6. Äóïëåêñíîå ñêàíèðîâàíèå ñîñóäîâ
7. ÝÊÃ
8. Êîíñóëüòàöèÿ ïñèõîëîãà, íåâðîëîãà
Ïëàí ëå÷åíèå
1) ñðåäñòâà, óëó÷øàþùèå ìåòàáîëèçì è ìèêðîöèðêóëÿöèþ â ãîëîâíîì ìîçãå – íîîòðîïû (ïèðàöåòàì, àìèíàëîí, ãëóòàìèíîâàÿ êèñëîòà), êàâèíòîí, öåðåáðîëèçèí
2) ñðåäñòâà, óëó÷øàþùèå ìåòàáîëèçì ìûøå÷íîé òêàíè – íåðàáîë, ìåòàíäðîñòåíîëîí
âèòàìèíû – B1, B6, B12, C, íèêîòèíîâàÿ êèñëîòà
ïðåïàðàòû ñíèæàþùèå òîíóñ ìûøö – áàêëîôåí
ïðåïàðàòû áîòóëèíîòîêñèíà: äèñïîðò, áîòîêñ
6) ëå÷åáíàÿ ôèçêóëüòóðà
7) ñåðîâîäîðîäíûå âàííû, ìîðñêèå êóïàíèÿ, ãèäðîìàññàæ, ôèçêóëüòóðà â âîäå.
8) îáó÷àþùèå ðîëåâûå èãðû
9) èñïîëüçîâàíèå âñïîìîãàòåëüíûõ òåõíè÷åñêèõ ïðèñïîñîáëåíèé íàãðóçî÷íûé êîñòþì
10) ëîãîïåäè÷åñêàÿ ðàáîòà
11) çàíÿòèÿ ñ ïñèõîëîãîì
Rp.: Dragee Mydocalm 0,05
D.t.d.N. 10
S. Ïî 1 äðàæå 3 ðàçà â äåíü
Rp.: Baclofen 0,025
D.t.d.N. 30 in tabulettis
S. Ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü
Rp.:Tab. Methandrostenoloni 0,005 N 100
D.S. Ïî 1/2 òàáëåòêè 2 ðàçà â äåíü
Rp.: Cerebrolisini 1 ml
D.t.d. N. 20 in ampull.
S. Âíóòðèìûøå÷íî ïî 1 àìïóëå ÷åðåç äåíü
Ýïèêðèç ýòàïíûé
Áîëüíîé 3,3 ãîäà íàõîäèòñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ÊÊÄÁ ïî ïîâîäó ÄÖÏ, ëåâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç, çàäåðæêà ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ.
Âî âðåìÿ íàõîæäåíèÿ â ñòàöèîíàðå áîëüíîé ïðîêîíñóëüòèðîâàí ñïåöèàëèñòàìè, ïðîâåäåíû èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ äëÿ èçó÷åíèÿ äèíàìèêè çàáîëåâàíèÿ (ÝÌÃ, ÝÝÃ). Ïîëó÷àåò ëå÷åíèå.
Ïîñëå âûïèñêè áîëüíîé ðåêîìåíäóåòñÿ çàíèìàòüñÿ ËÔÊ, ïðîäîëæàòü ïðîöåäóðû ìàññàæà.
Ïðîãíîç
à) òðóäîâîé-îãðàíè÷åíèå òðóäîñïîñîáíîñòè ââèäó çàäåðæêè ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ è âîçìîæíîé â áóäóùåì óìñòâåííîé îòñòàëîñòè ñðåäíåé ñòåïåíè, à òàêæå ñíèæåííîãî îáúåìà àêòèâíûõ äâèæåíèé (òðóäíî ïðåäñêàçàòü âîçìîæíîñòü îáó÷åíèÿ, ïðåäïîëîæèòåëüíî ñìîæåò çàíèìàòüñÿ ëåãêèì íåêâàëèôèöèðîâàííûì òðóäîì)
á) æèçíåííûé-áëàãîïðèÿòíûé (çàáîëåâàíèå íå ÿâëÿåòñÿ ñìåðòåëüíûì)
â) ñîöèàëüíûé-ñîìíèòåëüíûé (âîçìîæíû íàðóøåíèÿ àäàïòèâíîé ôóíêöèè ê ñîöèàëüíîìó îáðàçó æèçíè ââèäó çàäåðæêè ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ).
Äíåâíèê êóðàöèè | Íàçíà÷åíèÿ |
18.02.14 Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêèíå íàáëþäàåòñÿ. ÀÄ 120/80. t = 36,7 Ñ. ×ÑÑ 65 â ìèíóòó. ×ÄÄ 23 â ìèí. ìûøå÷íûé òîíóñ â ðóêàõ D>S, â ñãèáàòåëÿõ. Ãèïîòðîôèÿ ïðîêñèìàëüíûõ è äèñòàëüíîé ãðóïï ìûøö ëåâîé ðóêè è íîãè. Ïîâûøåíèå òîíóñà â ãðóïïàõ ìûøö – ñãèáàòåëÿõ è ðàçãèáàòåëÿõ ëåâîé íîãè. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû ïîëîæèòåëüíû íà ðóêå è íîãå ñëåâà. Ñî ñòîðîíû äðóãèõ îðãàíîâ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. | 1. Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé 2. Rp.: Dragee Mydocalm 0,05 D.t.d.N. 10 S. Ïî 1 äðàæå 3 ðàçà â äåíü 3. Rp.: Cerebrolisini 1 ml D.t.d. N. 20 in ampull. S. Âíóòðèìûøå÷íî ïî 1 àìïóëå ÷åðåç äåíü 4.Vit. B12 400 , âì, ÷åðåç äåíü 5. Rp.: Baclofen 0,025 D.t.d.N. 30 in tabulettis S. Ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü 6 . Ìàññàæ. |
19.02.14 Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêèíå íàáëþäàåòñÿ. ÀÄ 120/80. t = 36,7 Ñ. ×ÑÑ 65 â ìèíóòó. ×ÄÄ 23 â ìèí. Ìûøå÷íûé òîíóñ â ðóêàõ D>S, â ñãèáàòåëÿõ. Ãèïîòðîôèÿ ïðîêñèìàëüíûõ è äèñòàëüíîé ãðóïï ìûøö ëåâîé ðóêè è íîãè. Ïîâûøåíèå òîíóñà â ãðóïïàõ ìûøö – ñãèáàòåëÿõ è ðàçãèáàòåëÿõ ëåâîé íîãè. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû ïîëîæèòåëüíû íà ðóêå è íîãå ñëåâà. Ñî ñòîðîíû äðóãèõ îðãàíîâ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. | 1. Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé 2. Rp.: Dragee Mydocalm 0,05 D.t.d.N. 10 S. Ïî 1 äðàæå 3 ðàçà â äåíü 3. Rp.:Tab. Methandrostenoloni 0,005 N 100 D.S. Ïî 1/2 òàáëåòêè 2 ðàçà â äåíü 4.Vit. B12 400 , âì, ÷åðåç äåíü 5. Rp.: Baclofen 0,025 D.t.d.N. 30 in tabulettis S. Ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü 6 . Ìàññàæ |
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник