История болезни по позвоночнику

: , L1 – . . .

. ,

, , , , .

https://www.allbest.ru/

, L1 –

1.

: . .

p: 13.03.1992 . (24 )

:

p (., p., .)

p: ., . , .3

p :

p: 15.01.2017 .

p –

– 27.01.2017 .

: .

p

,

() 15.01.17. 15 26 2017 .

. . : , – , , , , . . .

2.

us localis ( ): . . , L1. . . .

:

1. – p

2. –

3. –

) – ;

) – , ;

) p – ;

) – ;

) – ;

) p – , , . , . . . .

:

) p pp – , 72 . ., 120/80 … , , 72 . .

– :

– , – 3 , – 1,5 .

:

– , – 4 , – 1,5 .

) p p – , , , . p , p p p . .

) – , ( ), , p- p , p p, pp , , p, p, p , p ).

p – p

p: . : ( ). .

Locus morbi: L1, .

. .

, .

, , , . .

– . . (, , , ) . .

.

*: – .

( )

:

. , , 5 , – 5 . . , 5 , , – 5 .

3.

P 2 :

: L1 , Th12 .

:

27.01.2017.

:

– (L1-S1): . . . 5 . , , L1, . 11 . . Th12 , . . L5-S1. .

L3-L4 L4-L5-S1 2. . , . , .

: L1 . Th12 . – . L4-L5 L5-S1.

08.02.2017.

: Th12-L2. L1 . – – (, ).

– :

26.01.2017.

:

1 2 . .

L1 5 1,2 .

0,4 .

. Th12.-L1 Th12- L1.

Th12-L1, L5/S1, 0,2 , . 2,4 .

L5/S1, 0,3 , . 1,5 .

, L3-S1, , .

L1, 1 2, .

. . , . .

: L1 , Th12-L1. – – . L1-L2 L5-S1.

27.01.2017.

: , 75 . .

pp :

27.01.2017.

– 3,9310^12/

Hb- 159 /

– 12, 6710^9/

– 19%

– 4%

. – 72%

– 5%

C – 10 /

16910^9/

: , .

06.02.2017.

– 5,7610^12/

Hb- 160 /

– 9, 4810^9/

– 31%

– 6%

. – 49%

.- 1%

– 13%

C – 16 /

23610^9/

:

09.02.2017.

– 4,5710^12/

Hb- 124 /

– 15, 7810^9/

– 10%

. – 74%

.- 1%

– 15%

C – 34 /

20910^9/

: , , .

27.01.2017.

: (4)

– – 27.01.2017.

: , .

31.01.2017. – 4, 53

:

27.01.2017.

– 34, 4 .

– 2,9 /

:

27.01.2017.

. 72 /

5,02 /

4,60 /

.13,5 /

4,4 /

: 1 /.

27.01.2017.

/

1012

–

–

.

– . . .

– . . .

:

06.02.2017.

/

1006

–

– .

.

– . . .

..() – . . .

:

09.02.2017.

.

1006

–

– .

0,033

– 5-4-5

– 1-0-1

..() – 3-4-2

: . .

4.

1. , , . .

( ) . . (, , )

. . ” “: , . – . . – . . .

2. . . . , , , .

3. . : , , . . , , .

4. . , , . 2 , . , ” ” ( ) “” .

, .

5.

: , ;

: 15.01.2017. 15 26 2017 ;

: . . , L1. . . .

– :

: L1 , Th12

27.01.2017.

: L1 . – Th12 . – . L4-L5 L5-S1.

26.01.2017.

: L1 , Th12-L1. – – . L1-L2 L5-S1.

27.01.2017.

: , .

: , L1 – . Th12 . .

:

:

( – )

Rp: Sol. Promedoli 2% 1,0 ml

D.S. ,

Rp.: Ketonali 1,0

D.S. / 2/.

:

Rp: Sol. Papaverini hydrochlorici 1% 2,0 ml

D.S. , 1 2 % 10 0,9 % , 2

:

Rp: Tab. Pentoxifyllini 0,4

D.t.d. N40

S. , 3

:

Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D.t.d. N. 5 in amp.

S. 1 10 ,

/ 2 .

:

Rp: Sol. Acesol 200 ml

D.S. 2 200

:

Rp: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 1,0 ml

D.S. 3 ,

Rp: Calcium-D3 Nycomed Forte 0,5

D.t.d. 120

S. , 2 2

( )

, ,

:

(6-10- ): , ( 1 0).

(10-20- ) , . . 20. , . . 1 .

6.

( L1), , , , . – (27.01.2017.): L1, . Th12 .

07.02.2017 . : Th12- L2

:

14.01.2017.

.

. . . 36,7. , . . , , . 16 . , . 75 . 75 . 130/75 … , . . . .

15.01.2017.

.

. . . 36,6. , . , . , , . 16 . , . 80 . 80 . 120/80 … , . . . .

16.01.2017.

.

. . ( ) . 36,6. , . , . , , . 18 . , . 72 . 74 . 110/70 … , . . . .

p

. . 13.03.1992 13 . 27.01.2017 . . L1 ,

, L1 – . Th12 . .

: , .

: 15.01.17. 15 26 2017 .

: . . . . 36,8. , , 16 . , , 85 . ., 130/80 . . , . . .

us localis ( ): – . . , L1. . . .

. . :

27.01.2017.: L1 . – Th12 . – . L4-L5 L5-S1.;

08.02.2017.: Th12-L2. – L1 . – – -(, ).

(26.01.2017.) : L1 , Th12-L1. – – . L1-L2 L5-S1.

(27.01.2017.) : , .

:

07.02.2017 . : Th12- L2 .

: – (), (), (), (), (), (), (-D3-, ), (),

( )

, ,

p

p , p p p, 1 .

P :

p 12 , 1 ;

( – – D3 – 2 , );

;

.

:

– 20-60- . , , . . 30 1 , 1 0 – 1 5 . , , 2 .

– 60-80- . . – . 10-20 . . .

60-80 , , , . 31/2-4 . 8-10 , , .

1. : / [. . ]; . . . . – 3- ., . . – 2016. – 592 .: .

2. : . 3- . / . .. . . – .: , 2007. – 592 .

3. : / . .. , . . – .: -, 2008. – 808 . – ( ” “).

4. .

5. . . . 2- .

Allbest.ru

…

• , . – L2-L3 . . .

  [20,8 K], 07.12.2011

• . . , . : , .

  [20,7 K], 16.09.2013

• . . . , . . .

  [12,7 K], 23.03.2009

• . . . . . . . .

  [21,2 K], 10.11.2008

• . , . .

  [1,9 M], 15.04.2011

• ?

, , ..

PPT, PPTX PDF- .

.

Источник

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ – традиционное наименование группы медицинских документов, предназначенных для записи наблюдений за состоянием больного в течение всего периода лечения в лечебно-профилактическом учреждении. В поликлиниках для взрослых И. б. является индивидуальная карта амбулаторного больного, в детских поликлиниках – история развития ребенка (см.). В стационаре И. б. – основной первичный документ, составляемый на каждого поступающего независимо от цели поступления, диагноза заболевания и срока нахождения в стационаре.

И. б. отражает вклад многих поколений отечественных ученых в построение логических научных схем обследования больного, систем построения диагноза на основе оценки сложного взаимодействия факторов окружающей среды, условий жизни индивидуума и биол, факторов в развитии заболеваний, в комплексный подход к лечению больного, а не болезни. Этому много внимания уделяли М. Я. Мудрое, Г. А. Захарьин, С. П. Боткин, А. А. Остроумов и др.

В 1968 г. приказом М3 СССР № 55 в стационарах И. б. заменена на карту стационарного больного. В клиниках НИИ и мед. ин-тов разрешено ведение специальных, более детальных документов, во многих случаях проблемно ориентированных. Воен.-мед. службой сохранено наименование «история болезни». Новое название И. б. более правильно отражает сущность документа.

В карте стационарного больного записываются жалобы больного, анамнез, сведения о заболеваниях, перенесенных ранее, результаты исследований, диагноз, заключения специалистов и данные о проведенных операциях, результат лечения в стационаре, а в случае смерти указывается ее причина и обстоятельства, при проведении патологоанатомического вскрытия приводится заключение патологоанатома.

На основе карты стационарного больного составляются рекомендации по дальнейшему лечению больного и диспансерному наблюдению за ним; по определению режима труда, а в необходимых случаях – по установлению инвалидности. Карта используется при повторных случаях госпитализации, при изучении отдаленных результатов лечения и как юридический документ. Поэтому к порядку ведения записей в карте и к ее хранению предъявляются особые требования. Карта стационарного больного, как правило, подлежит хранению в мед. архивах б-ц в СССР в течение 25 лет. Записи в карте должны обеспечить возможность оценки качества и современности клин, обследования больного, по ним можно судить о сроках постановки клин, диагноза, о диагнозах заболевания и лечении в достационарном периоде. Карта не должна содержать сведений, не имеющих значения для диагностики, оценки состояния и лечения больного.

Оформление карты стационарного больного осуществляется по установленной М3 СССР форме на специальном унифицированном бланке, состоящем из титульного листа (обложки) и вкладных листов.

Карта ведется в определенной последовательности: сначала заполняют пункты титульного листа, содержащие паспортные сведения о больном, о диагнозе направившего учреждения, о способах доставки больного; врач приемного отделения ставит диагноз при поступлении, делает необходимые записи о результатах обследования и опроса в приемном отделении; лечащий врач описывает жалобы больного, анамнез, указывает предполагаемый диагноз и план обследования, затем последовательно заносит результаты обследования больного, ежедневных наблюдений и способы лечения, данные специальных исследований. Завершается карта эпикризом (см.) и вынесением на титульный лист основных сведений о диагнозе, оперативном лечении, его осложнениях, побочном действии лекарств, об исходе лечения.

Вкладной лист (дневник) предназначен для записи динамического наблюдения и записи врачом, если возникает необходимость, некоторых своих заключений и описания действий. Не рекомендуется на этом листе приводить сведения о температуре тела, пульсе, АД, частоте дыхания, диурезе, записывать назначения. Для этих целей имеются вкладные листы, хранящиеся у дежурной сестры. Результаты лабораторных, рентгенологических и других исследований вклеивают в хронол. порядке. На отдельном вкладном листе описывают показания к операции, методы обезболивания и заполняют протокол операции. При выписке больного все заполненные листы, включая температурные и листы врачебных назначений, подшивают в обложку карты стационарного больного, после чего ее подписывает лечащий врач и зав. отделением; затем карту передают в мед. архив.

Структура карты стационарного больного из отдельных вкладных листов позволяет вносить в них записи на пишущих машинках в диктофонных центрах б-ц. Это высвобождает время врачей и повышает культуру ведения мед. документов.

Сопоставление и рационально организованный клинико-статистический анализ данных, содержащихся в больших массивах карт стационарных больных, позволяет делать важные научные выводы при изучении клин, патологии, эволюции в развитии и течении заболевания, при оценке различных методов лечения, их отдаленных результатов. Карта широко используется при статистическом анализе деятельности б-ц, состава госпитализированных больных и т. д.

Для упрощения статистической обработки сведений, содержащихся в карте стационарных больных, при выписке больного составляют статистическую карту выбывшего из стационара.

Правильное составление и ведение карты стационарного больного имеет большое воспитательное значение, т. к. приучает врача к систематическому наблюдению, помогает развивать клин, мышление.

См. также Документация медицинская.

Г. Ф. Церковный.

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Рекомендуемые статьи

Источник