История болезни по неврологии остеохондроз шейного отдела позвоночника
ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Зав. кафедрой: Веневцева Ю. Л
Преподаватель: Безъязычная М. С.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Шведова Валентина Ивановна
(фамилия, имя, отчество больного)
Клинический диагноз: остеохондроз
Основное заболевание: остеохондроз
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет
Куратор:
Студент III курса
Группы 930193 (3)
Свиридов Сергей Владимирович
(фамилия, имя, отчество студента)
Время курации:
с 03.10.2011 по 10.10.2011
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
- Фамилия, имя, отчество: Шведова Валентина Ивановна
- Пол: женский
- Возраст: 09.05.1942 г. (69 лет)
- Место жительства: г. Тула, ул. Калинина, корпус 1, кв. 28.
- Место работы (учебы), профессия или занимаемая должность: в настоящее время пенсионер; работала мастером на швейной фабрике и воспитателем в детском саду.
- Дата поступления: 27 сентября 2011 г.
СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Жалобы на головокружение, головную боль, боли в шейном отделе позвоночника, возникающие после длительной физической нагрузки (после работы на даче).
Anamnesis morbi: считает себя больной с 20 сентября 2011 г., больной остеохондрозом является длительное время. Обострений и осложнений заболевания не было. Применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия аппликатор Кузнецова. Трудоспособность за период заболевания была снижена. Метеозависима. За помощью обратилась в связи с ухудшением состояния, головными болями.
Anamnesis vitae: родилась 9 мая 1942 г. в семье бригадира, была 12-м ребенком по счету в семье, с 3-ех лет воспитывалась в детском доме. Обстановка семейной жизни на момент рождения военная. После рождения отца забрали на фронт. Начала поздно говорить и поздно ходить; в детстве болела рахитом. В 7 лет начала учиться, учеба давалась легко, окончила 10 классов, затем обучалась в техникуме в Москве. Образование среднее специальное. В 19 лет начала работать швеей. Условия и режим труда были нормальными. Профессиональных вредностей не было. В настоящее время на пенсии (с 55 лет). Размер пенсии 9600 руб.
Семейное положение: замужем с 21 года. Живет с мужем. 2 родов, 2 детей. 1 ребенок умер.
Наследственность (семейный анамнез): не известна, поскольку не знает о здоровье своих родителей и родственников.
Бытовой анамнез: Проживает в квартире городского типа, с удобствами. Количество проживающих двое.
Одежда: одевается по погоде.
Питание: питается дома, обычно 3-4 раза в сутки, в достаточном количестве, пища разнообразная, часто употребляет в подогретом виде.
Гигиена тела: соблюдает гигиену тела, моет руки перед приемом пищи, чистит зубы.
Вредные привычки: вредных привычек не имеет.
Перенесенные заболевания: в детстве болела корью, ветрянкой, ангиной, бронхитом. Перенесла операции на коленном мениске (в связи с его травмой) и на щитовидной железе.
Аллергический анамнез: аллергий не имеет.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Status praesens:
1.Общее состояние больного: средней тяжести.
2. Внешний вид соответствует возрасту.
3.Сознание и его стадии: ясное.
4.Положение больного: активное.
5.Выражение лица: спокойное.
6. Рост 158 см, вес 65 кг, телосложение конституциональный тип – нормостенический, осанка – сутуловатая, походка обычная.
Кожа с ее дериватами: окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек немного бледная, небольшой цианоз губ. Сыпи, кровоизлияний, изъязвлений, шелушений, расчесов, пигментаций и депигментаций нет. Имеются послеоперационные шрамы на шее и левой колени. Ногти нормальног цвета, без изменений и деформаций.
Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков не выявлено.
Лимфатическая система: доступные для пальпации лимфатические узлы не болезненны при пальпации, не спаяны друг с другом, окраска кожи над ними не изменена. Свищей – нет.
Мускулатура: степень развития умеренная, развита симметрично. Судороги бывают очень редко (после длительной физической работы). Тонус мышц пониженный, мышцы при пальпации не болезненны, мышечная сила снижена
Кости: патологичеких изменений не выявлено.
Суставы: в норме, симметричны, не увеличены в объеме, кода над суставами не изменена, температура не повышена, болезненности при пальпации нет, хруста нет, движения активные и пассивные в норме, движения в суставах свободные.
Позвоночник: имеется правосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника. Остистые отростки и паравертебральные зоны при пальпации не болезненны, за исключением шейного отдела. Подвижность позвоночника в норме. Походка нормальная.
Голова: череп обычной формы, без деформаций.
Глаза: блеск, окраска склер, состояние роговой оболочки не изменены, зрачки нормальной величины, одинаково реагируют на свет.
Нос: не деформирован, хоаны одинаково участвуют в акте дыхания, герпеса нет.
Губы: есть небольшой цианоз, герпеса, рубцов, трещин нет.
Температура тела в момент исследования в норме.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Осмотр:
Нос: дыхание через нос – свободное), и правая, и левая хоаны участвуют во вдохе и выдохе одиноково, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет.
Гортань: голос чистый, громкий, без хрипов.
Грудная клетка нормостенической формы, эпигастральный угол прямой, над- и подключичные ямки выражены, межреберные промежутки умеренные, ключицы выступают отчетливо, лопатки почти не выступают, передне-задний размер грудной клетки меньше бокового. Грудная клетка симметрична, выпячиваний и западений нет.
Искривления позвоночника: небольшой правосторонний сколиоз шейного отдела и грудного отдела позвоночника.
Дыхание: тип дыхания – смешанный; дыхательные движения симметричны, ЧДД в минуту 19, глубина дыхания в норме, дыхание ритмическое, признаков затруднения дыхания не обнаружено.
Пальпация
Эластичность грудной клетки при сдавлении в передне-заднем направлении снижена, возникают боли; при сдавлении с боковых сторон боли меньше.
Голосовое дрожание:
Места определения | справа | слева |
Надключичная область | снижено | Не изменено |
Подключичная область | снижено | Не изменено |
Надлопаточная область | Не изменено | Не изменено |
Межлопаточная область | Не изменено | Не изменено |
Подлопаточная область | Не изменено | Не изменено |
Подмышечная область | Не изменено | Не изменено |
Перкуссия:
Сравнительная
Место перкуссии | Перкуторный звук | |
Справа | Слева | |
Надключичные ямки | Ясный легочный | Ясный легочный |
Ключица | Ясный легочный | Ясный легочный |
1 м/реб по средней ключичной линии | Ясный легочный | Ясный легочный |
2 м/реб по средней ключичной линии | Ясный легочный | Ясный легочный |
3 м/реб по средней ключичной линии | Ясный легочный | ________ |
4 м/реб по ср.ключич. лин. справа, ср.подмышеч. лин. слева | Ясный легочный | ________ |
6 м/реб по средней подмышечной линии | Ясный легочный | ________ |
Надлопаточная область по лопаточной линии | Ясный легочный | Ясный легочный |
Верх.межлопаточная обл. по околопозвоноч. линии | Ясный легочный | Ясный легочный |
Ниж.межлопаточная обл. по околопозвоноч. линии | Ясный легочный | Ясный легочный |
Подлопаточная область по лопаточной линии | Ясный легочный | Ясный легочный |
Топографическая
Место перкуссии | Справа | Слева |
Верхняя граница | ||
Высота стояния верхушек спереди | 3 см над ключицей | З см над ключицей |
Высота стояния верхушек сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
Ширина полей Кренига | 6 см | 6 см |
Нижняя граница | ||
Окологрудинная линия | VI м/ реб | VI м/ реб |
Среднеключичная линия | VI ребро | VI ребро |
Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
Средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
Задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Дыхательная экскурсия нижнего края легкого | ||
Среднеключичная линия | 4 см | 4 см |
Средняя подмышечная линия | 5 см | 5 см |
Лопаточная линия | 5 см | 4 см |
Аускультация:
Место выслушивания | Справа | Слева | ||
Основ. дыхат. шум | Побоч. дыхат. шум | Основ. дыхат. шум | Побоч. дыхат. шум | |
Надключичная область по ср.ключич.линии | везикулярный | нет | везикулярный | нет |
Подключичная область по ср.ключич. линии | везикулярный | нет | везикулярный | нет |
II м/реб. | везикулярный | нет | везикулярный | нет |
III м/реб. по передней подмышечной линии | везикулярный | нет | везикулярный | нет |
IV м/реб. по передней подмышечной линии | везикулярный | нет | везикулярный | нет |
VI м/реб. по средней подмышечной линии | везикулярный | нет | везикулярный | нет |
Надлопаточная область по лопаточной линии | везикулярный | нет | везикулярный | нет |
Межлопаточная область вверху по околопозвон. линии | везикулярный | нет | везикулярный | нет |
Межлопаточная область внизу по околопозвон. линии | везикулярный | нет | везикулярный | нет |
Подлопаточная область по лопаточной линии | везикулярный | нет | везикулярный | нет |
Бронхофония:
Место определения | Справа | Слева |
Надлопаточная область | Не различимо | Не различимо |
Надключичная область | Не различимо | Не различимо |
Подключичная область | Не различимо | Не различимо |
Межлопаточная область | Не различимо | Не различимо |
Подлопаточная область | Не различимо | Не различимо |
Боковые отделы по аксиллярной линии | Не различимо | Не различимо |
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Необходимые исследования | Ожидаемые результаты |
ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Клинический анализ крови: эритроциты 4,1ּ1012/л, Hb 130 г/л, пойкилоцитоз 0,8, лейкоциты 7,4 ּ109/л, эозинофилы 1%, палочковидные 2%, сегментовидные 60%, лимфоциты 34%, моноциты 3%, С.О.Э. 4 мм/ч.
Анализ мочи: цвет с/ж, уд. вес 1025, сахар отр., лейкоциты 3-4 ед., плоский 2-6 ед.
Биохимический анализ крови: сахар 4,7; анализ крови на протромбин о/х.
Клинический диагноз и его обоснование:________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ДНЕВНИКИ
«____»_____20__г. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
«____»_____20__г. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
«____»_____20__г. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
«____»_____20__г. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
«____»_____20__г. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Паспорные данные:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Направлен:___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Диагноз при поступлении:_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Жалобы:_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Anamnesis morbi:______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Anamnesis vitae:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Объективное исследование:____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Данные дополнительного обследования:_________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Динамика за время лечения:___________________________________________________
Заключительный диагноз: Основной____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Осложнения__________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Рекомендации:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Отметка о трудоспособности:___________________________________________________
Лечащий врач:_________________________ Зав. отделением:_______________________
Источник
Описание: Жалобы на головокружение, головную боль, боли в шейном отделе позвоночника, возникающие после длительной физической нагрузки (после работы на даче). Мускулатура: степень развития – умеренная, развита симметрично. Судороги бывают очень редко (после длительной физической работы). Тонус мышц пониженный, мышцы при пальпации не болезненны, мышечная сила снижена.
Поделитесь работой в социальных сетях
Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск
ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Зав. кафедрой: Веневцева Ю. Л
Преподаватель: Безъязычная М. С.
Шведова Валентина Ивановна
(фамилия, имя, отчество больного)
Клинический диагноз: остеохондроз
Основное заболевание: остеохондроз
Сопутствующие заболевания: нет
Свиридов Сергей Владимирович
(фамилия, имя, отчество студента)
- Фамилия, имя, отчество: Шведова Валентина Ивановна
- Пол: женский
- Возраст: 09.05.1942 г. (69 лет)
- Место жительства: г. Тула, ул. Калинина, корпус 1, кв. 28.
- Место работы (учебы), профессия или занимаемая должность: в настоящее время пенсионер; работала мастером на швейной фабрике и воспитателем в детском саду.
- Дата поступления: 27 сентября 2011 г.
Жалобы на головокружение, головную боль, боли в шейном отделе позвоночника, во з ника ю щие после длительной физической нагрузки (после работы на даче).
Anamnesis morbi : считает себя больной с 20 сентября 2011 г., больной остеохондрозом является длительное время. Обострений и осложнений заболевания не было. Прим е нявшиеся лечебные и диагностические мероприятия аппликатор Кузнецова. Труд о способность за период заболевания была снижена. Метеозависима. За помощью обр а тилась в связи с ухудшением с о стояния, головными болями.
Anamnesis vitae : родилась 9 мая 1942 г. в семье бригадира, была 12-м ребенком по сч е ту в семье, с 3-ех лет воспитывалась в детском доме. Обстановка семейной жизни на момент рождения военная. После рождения отца забрали на фронт. Начала поздно г о ворить и поздно ходить; в детстве болела рахитом. В 7 лет начала учиться, учеба дав а лась легко, окончила 10 классов, затем обучалась в техникуме в Москве. Образование среднее специальное. В 19 лет начала работать швеей. Условия и режим труда были нормальными. Профессиональных вре д ностей не было. В настоящее время на пенсии (с 55 лет). Размер пенсии 9600 руб.
Семейное положение: замужем с 21 года. Живет с мужем. 2 родов, 2 детей. 1 ребенок умер.
Наследственность (семейный анамнез): не известна, поскольку не знает о здоровье св о их род и телей и родственников.
Бытовой анамнез: Проживает в квартире городского типа, с удобствами. Количество прож и вающих двое.
Одежда: одевается по погоде.
Питание: питается дома, обычно 3-4 раза в сутки, в достаточном количестве, пища ра з нообра з ная, часто употребляет в подогретом виде.
Гигиена тела: соблюдает гигиену тела, моет руки перед приемом пищи, чистит зубы.
Вредные привычки: вредных привычек не имеет.
Перенесенные заболевания: в детстве болела корью, ветрянкой, ангиной, бронхитом. Перенесла операции на коленном мениске (в связи с его травмой) и на щитовидной ж е лезе.
Аллергический анамнез : аллергий не имеет.
1.Общее состояние больного: средней тяжести.
2. Внешний вид соответствует возрасту.
3.Сознание и его стадии: ясное.
4.Положение больного: активное.
5.Выражение лица: спокойное.
6. Рост 158 см, вес 65 кг, телосложение конституциональный тип – нормостенический, осанка – сутуловатая, походка обычная.
Кожа с ее дериватами: окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек немного бледная, небольшой цианоз губ. Сыпи, кровоизлияний, изъязвлений, шелушений, расчесов, пигментаций и депигментаций нет. Имеются послеоперационные шрамы на шее и левой колени. Ногти нормальног цвета, без изменений и деформаций.
Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков не выявлено.
Лимфатическая система: доступные для пальпации лимфатические узлы не болезненны при пальпации, не спаяны друг с другом, окраска кожи над ними не изменена. Свищей – нет.
Мускулатура: степень развития умеренная, развита симметрично. Судороги бывают очень редко (после длительной физической работы). Тонус мышц пониженный, мышцы при пальпации не болезненны, мышечная сила снижена
Кости: патологичеких изменений не выявлено.
Суставы: в норме, симметричны, не увеличены в объеме, кода над суставами не изменена, температура не повышена, болезненности при пальпации нет, хруста нет, движения активные и пассивные в норме, движения в суставах свободные.
Позвоночник: имеется правосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника. Остистые отростки и паравертебральные зоны при пальпации не болезненны, за исключением шейного отдела. Подвижность позвоночника в норме. Походка нормальная.
Голова: череп обычной формы, без деформаций.
Глаза: блеск, окраска склер, состояние роговой оболочки не изменены, зрачки нормальной величины, одинаково реагируют на свет.
Нос: не деформирован, хоаны одинаково участвуют в акте дыхания, герпеса нет.
Губы: есть небольшой цианоз, герпеса, рубцов, трещин нет.
Температура тела в момент исследования в норме.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Нос: дыхание через нос – свободное), и правая, и левая хоаны участвуют во вдохе и в ы дохе одиноково, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет.
Гортань: голос чистый, громкий, без хрипов.
Грудная клетка нормостенической формы, эпигастральный угол прямой, над- и по д ключичные ямки выражены, межреберные промежутки умеренные, ключицы выст у пают отчетливо, лопатки почти не выступают, передне-задний размер грудной клетки меньше бокового. Гру д ная клетка симметрична, выпячиваний и западений нет.
Искривления позвоночника: небольшой правосторонний сколиоз шейного отдела и грудного отдела позвоночника.
Дыхание: тип дыхания – смешанный; дыхательные движения симметричны, ЧДД в м и нуту 19, глубина дыхания в норме, дыхание ритмическое, признаков затруднения дыхания не обнар у жено.
Эластичность грудной клетки при сдавлении в передне-заднем направлении снижена, возникают боли; при сдавлении с боковых сторон боли меньше.
Источник статьи: https://refleader.ru/jgeujgyfsrna.html
Остеохондроз шейного и отдела позвоночника
Анамнез жизни и заболевания пациента, его жалобы при поступлении. Дифференциальный диагноз и его обоснование – полисегментарный остеохондроз позвоночника, деформирующая дорсопатия. План лечения заболевания. Прогноз в отношении жизни и трудоспособности.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на https://www.allbest.ru/
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко»
Министерства здравоохранения РФ
Диагноз: Деформирующая дорсопатия. Полисегментарный остеохондроз позвоночника с преимущественно дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном и пояснично-крестцовом отделах. Грыжи дисков С3-С7. Хроническая, преимущественно левосторонняя, пояснично-крестцовая радикулопатия с рефлекторными, трофическими нарушениями, стойкими алгическими проявлениями
Преподаватель: Золотарев О.В.
Дата поступления в стационар: 17.05.13 г.
Профессия: ветеринарный фельдщер
Домашний адрес: Эртильский район, с. Ведомка
Больной предъявляет жалобы на боль в позвоночнике, преимущественно в шейном и поясничном отделах. Боль в шейном отделе острая, распространяется в левую лопатку, левой плечо, руку, усиливается при движениях головы. Боль в поясничной области «простреливающая», распространяется в левую ногу. Невозможность повернуть голову, затруднение в поднятии рук, онемение левой ноги. Снижение мышечной силы в левой руке и ноге. Также, жалуется на головную боль, длительную, давящего характера.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с 42 лет, когда впервые появилась боль в поясничной области. Связывает начало заболевания с тяжелыми физическими нагрузками. В 45 лет появились боли в шейном отделе позвоночника. Течение заболевания подострое, обострения 2-3 раза в год: после физической нагрузки, переохлаждения.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Краткие биографические данные. Родился в г.Воронеж в 1960 году. Развивался в соответствии с возрастом.
Трудовой анамнез. Работает ветеринарным фельдшером. Имеет профессиональные вредности (тяжелый физический труд).
Жилищно-бытовые условия. Проживает в частном доме с женой.
Питание. Имеет разнообразное и регулярное питание.
Эпидемиологический анамнез. Тяжелые травмы, туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.
Вредные привычки. Не курит. Алкоголь не употребляет.
НАСТОЯЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Подкожножировая клетчатка развита нормально. Периферических отеков нет. Сыпи нет.
При осмотре головы не было выявлено каких-либо отклонений от нормы. Череп и нос правильной формы. При осмотре туловища и конечностей были сделаны следующие заключения: мышечный каркас развит хорошо, тонус нормальный; пальцы развиты хорошо, скелет пропорционален, суставы обычной формы.
Пульс -76 в мин., ритмичный, твердый, полный, большой. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева по среднеключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует. Выпячивания, надчревной пульсации, набухания шейных вен не выявлено.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=76 уд/мин.
Артериальное давление. 120/80 мм рт.ст.
Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 16 в минуту, дыхание ритмичное. Грудная клетка нормостеническая, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.
При пальпации грудная клетка резистентная, безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках.
При сравнительной перкуссии легких в девяти парах точек на симметричных участках определяется ясный легочный звук.
Аускультация легких. Дыхание везикулярное.
Осмотр полости рта: Язык обычных размеров, влажный обложен у корня белым налётом, сосочки выражены.
Осмотр живота: Живот нормальных размеров, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный.
Размеры печени по Курлову:
· по правой среднеключичной линии – 9 см;
· по передней срединной – 8 см;
· по левой реберной дуге – 7 см.
Нижний край печени находится у края реберной дуги. Он мягкий, острый, безболезненный.
Симптомы: Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Кера, Мерфи, Ортнера и Курвуазье отрицательные.
Симптомов раздражения брюшины нет.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяются границы: длинник – 7 см, поперечник – 5 см.
Аускультация и перкуссия живота. Асцит, повышенное газообразование в кишечнике отсутствуют. Перистальтика нормальная, шумов не отмечается.
Стул регулярный 1 раз в 2 дня. Кал сформированный, без примесей, обычного цвета.
Симптом поколачивания отрицательный справа и слева. Болезненности по ходу мочеточников нет.
Перкуторно в надлобковой области определяется тупой звук, болезненность отсутствует.
Мочеиспускание безболезненное, свободное, моча соломенно-желтого цвета.
Нервная система и органы чувств.
Слух четкий, обоняние нормальное, осязание нормальное, вкус не извращен. Парезов и параличей нет. Речь нормальная. Зрачки обычной формы, реакция на свет прямая, содружественная. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в норме. Походка нормальная.
Менингеальные симптомы: ригидности затылочных мышц не выявлено. Симптомы Брудзинского (верзний и нижний), Кернига, скуловой симптом Бехтерева отрицательны.
Больной в ясном сознании, ориентирован во времени, месте, себе и окружающих; адекватен. Речь. Моторная речь: свободное общение. Сенсорная речь: понимает вербальные команды, свою речь. Акалькулия, алексия, аграфия, агнозия отсутствуют. Интеллект, память, внимание сохранены. Нарушения схемы тела нет.
I пара. N.olfactorius. Обоняние с?