История болезни опухоль позвоночника

Скачать историю болезни [8,09 Кб] Информация о работе

Профессия – экономист, на инвалидности с 2002г.

Проживает в г. Москве.

При поступлении в клинику предъявляла жалобы на:

– чувство слабости в обеих ногах, связанные с этим падения;

– нарушение чувствительности в обеих ногах;

– нарушения мочеиспускания.

Anamnesis morbi:

Считает себя больной с августа 1999г., когда впервые возникло онемение губ и языка, прошло самостоятельно через 2-3 недели. Затем состояние пациентки постепенно ухудшалось, в октябре 1999г. она отметила появление шаткости походки, слабость в ногах и связанные с нею падения, а также боли в ногах. Также с 1999г. стали беспокоить нарушения мочеиспускания – недержание и императивные позывы на мочеиспускание. Из анамнеза также известно, что во время беременности в возрасте 27 лет у пациентки появились боли в руках и ногах продолжительностью около 2 недель, боли прошли самостоятельно, был диагностирован миозит.

Характерен симптом «горячей ванны» – при повышении температуры окружающей среды состояние пациентки ухудшается.

Лечилась в ГКБ №20, получила 2 группу инвалидности в 2002г.

В настоящее время находится в клинике нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова с целью уточнения диагноза и дальнейшего лечения.

Anamnesis vitae:

Родилась в срок, росла и развивалась нормально.

Замужем, 1 ребенок.

Жилищно-бытовые условия нормальные.

У больной врожденный сколиоз грудного отдела позвоночника; после перенесенного в детстве гриппа развилась миопия. Из детских инфекций перенесла ветрянку и краснуху.

Часто беспокоят головные боли, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и фонофобией, длительностью около часа.

Наследственность: Мать страдает гипертонической болезнью, ИБС, тромбофлебитом. Отец – ИБС, рак нижней губы.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредных привычек нет.

Неврологический статус:

Сознание ясное; тошноты, рвоты нет.

Ригидности затылочных мышц нет, симптомы Кернига, Брудзинского отрицательны.

Черепные нервы:

1. nn. olphactorii – обоняние сохранено.

2. n. opticus – острота зрения снижена, корригируется линзами, поля зрения не изменены.

3, 4, 6. n. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens – глазные щели чуть расширены, объем движения глазных яблок полный при взгляде в стороны, вверх и вниз. Зрачки сужены. Прямая и содружественная реакции зрачков на свет сохранены. Конвергенция не нарушена.

5.n. trigeminus – чувствительность на лице сохранена, Роговичные и чихательные рефлексы сохранены. Жевательные мышцы симметричны, атрофии жевательных мышц нет, отклонения нижней челюсти нет.

7. n. facialis – лицо симметрично. Мимические пробы (поднимание, нахмуривание бровей, надувание щек, оскаливание, вытягивание губ трубочкой) выполняет удовлетворительно. Слезотечения нет. Вкус снижен на кончике языке. Гиперакузии нет.

8.n. vestibulocochlearis –слух не нарушен, головокружений нет, наблюдается нистагм в вертикальной плоскости.

9,10. n. glossopharyngeus, n. vagus – глотание свободное, мягкое небо при фонации располагается симметрично, увуля – по средней линии. Глоточный, небный рефлексы живые. Дизартрии, дисфонии нет, носового оттенка голоса нет.

11. n.accessorius – поднимание плеч, повороты головы свободные, не затруднены.

12. n. hypoglossus – язык при высовывании незначительно отклоняется вправо. Гипотрофий правой, левой половин языка, фибрилляций не наблюдается.

Симптомов орального автоматизма (хоботкового, Маринеску – Радовичи, дистенс – рефлекс) нет. Насильственного плача и смеха не отмечается.

Двигательная сфера:

В руках объём движений (поднимание рук в стороны, вверх, вперед, сгибание и разгибание рук в локтевых суставах, движения в лучезапястных суставах, движения пальцев) в полном объёме.

Тонус в руках нормальный, движения болью не сопровождаются. Сила мышц плечевого пояса, сгибателей, разгибателей плеча, предплечья, мышцах кистей хорошая, оценивается в 4,5 балла.

Объём движений в нижних конечностях ограничен, поднимание вверх выпрямленной ноги возможно на несколько сантиметров от постели, тонус в нижних конечностях повышен по центральному (спастическому) типу – по типу «складного ножа». Сила мышц в разгибателях, сгибателях бедра, мышцах голени и стопы оценивается в 2 балла (сила значительно снижена, сочетается с ограничением объема активных движений).

При выполнении верхней пробы Барре пареза мышц не отмечается, при выполнении нижней пробы Барре ноги опускаются вниз. Гипотрофий, фасцикуляций не выявляется.

Глубокие рефлексы – с верхних конечностей – карпорадиальные, с бицепсов и трицепсов – живые, симметричные. Патологических кистевых знаков (рефлекс Россолимо) не выявляется. С нижних конечностей: коленные и ахилловы рефлексы повышены (гиперрефлексия), симметричны.

Отмечается наличие патологических рефлексов – стопного рефлекса Бабинского, рефлекса Оппенгейма с двух сторон.

Чувствительная сфера:

Болей, парестезий не отмечается. Болевая чувствительность нарушена по проводниковому типу от уровня пупка и ниже. Глубокая чувствительность нарушена в пальцах ног, голеностопных суставах. Все виды чувствительности на ногах нарушены по проводниковому типу (нарушение чувствительности ниже места повреждения).

Координаторная сфера:

В позе Ромберга неустойчива, отклоняется вперед и назад с закрытыми глазами (наличие сенсорной атаксии). Пальценосовую пробу, пробу на попадание в молоточек, пробу на дисдиадохокинез, на дисметрию (проба опускания рук, пронационная проба) выполняет удовлетворительно. Выполнение пяточно-коленной пробы затруднено из-за пареза мышц нижних конечностей.

Скандированной речи не отмечается. Походка: при закрывании глаз возникает пошатывание.

Высшие мозговые функции:

Речевых нарушений (сенсорной, моторной, семантической, комплексной афазии) не выявляется. Нарушений чтения, счета, памяти нет. Больная ориентирована в пространстве и времени. Адекватно оценивает собственное состояние. Депрессии, возбуждения, галлюцинаций нет.

Синдромологический диагноз:

1 На основании имеющихся у больной жалоб (чувство слабости в обеих ногах, связанные с этим падения), а также данных объективного исследования (в нижних конечностях отмечается гиперрефлексия, гипертония мышц с повышением тонуса по спастическому типу, имеются патологические пирамидные симптомы – рефлексы Бабинского, Оппенгейма, отсутствия атрофий мышц) можно выявить такой синдром, как нижний спастический парапарез.

2 На основании жалоб на нарушение чувствительности в обеих ногах, а также данных объективного исследования (нарушение всех видов чувствительности на ногах, снижение чувствительности наблюдается, начиная с уровня пупка), а также наличия сенситивной атаксии, что говорит о нарушении проприоцептивной чувствительности в частности, можно сделать вывод о наличии нарушении чувствительности по проводниковому типу.

3 На основании жалоб больной можно выделить 3 синдром- синдром тазовых расстройств, проявляющийся императивными позывами на мочеиспускание, недержанием мочи.

Топический диагноз:

Нижний спастический парапарез говорит о поперечном поражении спинного мозга с локализацией в грудном отделе (двустороннее повреждение пирамидных пучков).

Нарушение всех видов чувствительности по проводниковому типу от уровня пупка и ниже говорит о повреждении спинного мозга на уровне сегмента D10. Учитывая то, что имеется двустороннее нарушение всех видов чувствительности по проводниковому типу книзу от уровня поражения, которое сочетается с двусторонним центральным парапарезом и расстройствами мочеиспускания, можно говорить о повреждении всего поперечника спинного мозга на уровне грудного отдела.

На уровне 3, 4 и 5 крестцовых сегментов в сером веществе спинного мозга расположены спинномозговые центры мочеиспускания и дефекации. Для развития центральных расстройств необходимо двустороннее повреждение боковых столбов спинного мозга. Больная жалуется на недержание мочи (отсутствует произвольная регуляция акта мочеиспускания, по мере растяжения мочевого пузыря от накапливающейся мочи рефлекторно расслабляются сфинктеры, возникает напряжение детрузора, моча выделяется непроизвольно, до следующего накопления и нового опорожнения), а также на императивные позывы на мочеиспускание (при наличии позыва не может задержать опорожнение на длительный срок).

Таким образом, имеется указание на один очаг поражения – поражение спинного мозга на уровне грудного отдела (поперечная блокада).

Нозологический диагноз:

Необходимо проводить дифференциальный диагноз между объемным образованием в спинном мозге (опухоль), а также демиелинизирующим заболеванием ЦНС – рассеянным склерозом. Рассеянный склероз можно предположить исходя из возраста больной; заболевание может начинаться с расстройств поверхностной чувствительности (онемение губ и языка); косвенным признаком может считаться симптом «горячей ванны». Для рассеянного склероза также типичен нижний центральный парапарез в сочетании с центральными тазовыми расстройствами. Однако для установления клинически достоверного диагноза рассеянного склероза необходим критерий диссеминации в месте и времени, т. е. заболевание должно проявиться, по меньшей мере, 2 очагами поражения, возникновение которых должно быть разделено по времени не менее чем в один месяц. Объективно возможно выделить только 1 очаг поражения, при МРТ также не удается найти типичных изменений.

Такими же синдромами может проявляться опухоль грудной части спинного мозга – с проводниковым нарушением чувствительности, нижним спастическим парапарезом, нарушением функции тазовых органов, руки при этом остаются интактными.

Клинически так может проявляться экстрамедуллярная опухоль, которая вызывает полное поперечное поражение спинного мозга, причем снижение силы в конечностях и гипестезия сначала начинаются в дистальных отделах конечностей, а затем поднимаются до уровня пораженного сегмента спинного мозга.

В связи с тем, что нельзя точно определить нозологию заболевания, можно назначить симптоматическое лечение:

1. Для лечения нижнего спастического парапареза (для снижения тонуса мышц) возможно назначение:

– мидокалма, оказывающего М – холинолитическое центральное воздействие;

– баклофена, оказывающего ГАМК-стимулирующий эффект;

– сирдалуда, который уменьшает образование стимулирующих нейротрансмиттеров.

2.Для лечения нарушений мочеиспускания возможно назначение:

– платифиллина, атропина, баклофена для уменьшения сокращений мочевого пузыря;

– β – адреноблокаторов для уменьшения выходного давления.

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВА

КАФЕДРА НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Курировал:

Проверил:

Скачать историю болезни [8,09 Кб] Информация о работе

Источник

История болезни – нейрохирургия (межпозвоночная грыжа)

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. А.А.Богомольца

Кафедра нейрохирургии

Зав.кафедрой Цимбалюк.В.И

Преподаватель:

История болезни № 244

Екатерина Михайловна
Диагноз клинический: грыжа L4 – L5; L5 – S1 межпозвоночных дисков слева

Куратор: студентка 5 курса

1 мед. факультета

24 группы

КИЕВ 2000

1.Паспортные данные:
Ф.И.О. Екатерина Михайловна
Возраст 1979 год рождения
Пол: Женский

Место работы не работает

Домашний адрес:
Дата поступления в клинику: 23.10. 2000
Диагноз при поступлении: грыжа L4 – L5; L5 – S1 межпозвоночных дисков
Диагноз клинический: грыжа L4 – L5; L5 – S1 межпозвоночных дисков слева.

2.Жалобы:

Жалобы на тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности, тупые
периодические боли паравертебрально в проекции L4 – S1 позвонков.

3.Anamnesis morbi:

Считает себя больной с 1998 года, когда внезапно появились тянущие боли
в левой ноге по боковой поверхности. Со слов больной обращалась за помощью
к невропатологу по месту жительства. После проведенного амбулаторного
лечения состояние больной улучшилось, боли в ноге уменьшились.
В течении 1999 года отмечала частое ухудшение состояние. Интенсивность
болей усиливалась (не могла ходить). Последний раз вышеперечисленные
жалобы начали беспокоить в начале сентября 2000 года. Тогда же была
госпитализирована в неврологическое отделение больницы по месту жительства,
где был поставлен диагноз: грыжа L4 – L5; L5 – S1 межпозвоночных дисков

После двухнедельного курса стационарного лечения почувствовала
облегчение. Для уточнения диагноза и проведения оперативного лечения была
направлена в НИИ Нейрохирургии им Ромоданова.

4.Anamnesis vitae:

Считает себя практически здоровым человеком. Жилищно-бытовые условия
удовлетворительные, питание нормальное. Острыми респираторными
заболеваниями болеет 1-2 раза в год. В 1995 году по поводу острого
аппендицита. В 1999году лечилась стационарно по поводу аднексита. Травм не
было.

Болезнь Боткина, туберкулез, сахарный диабет и венерические заболевания
отрицает.

Аллергический анамнез: побочных реакций на медикаменты и пищевые
продукты не отмечает. Наследственность не отягощена.

5.Status praesents objectivus:

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, настроение
обычное. Положение в постели активное. Нормального телосложения пониженного
питания. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, бледно-розового цвета,
тургор сохранен, высыпаний и извъязлений нет. Степень развития подкожно-
жирового слоя выражена умеренно, равномерно распределен на всех участках
тела, локальных уплотнений и отеков не обнаружено.

Голова обычной формы, пропорциональна к другим частям туловища с
правильным соотношением между мозговой и лицевой частями. Размягчения
костей черепа, деформацию грудной клетки, позвоночника и конечностей не
обнаружено. Глазные щели нормальной ширины, западения и пучеглазия нет.
Волосы и ногти без особенностей. Периферических отеков нет.

При пальпации увеличения лимфатических узлов не отмечено.

Мышечный аппарат развит удовлетворительно, тонус обычный. При пальпации
мышцы безболезненны. Наличие атрофий, параличей не обнаружено. Конечности
симметричны, пропорциональны по отношению к другим частям тела. Суставы
обычной величены и формы, при пальпации безболезненны. Активные движения в
правом тазобедренном суставе ограниченны за счет боли, пассивные в полном
объеме. Активные и пассивные движения в остальных суставах в полном объеме.

Органы дыхания.

Частота дыхания 18 в 1 минуту Дыхание через нос свободное, ритм дыхания
правильный, одышки, кашля нет. Миндалины розового цвета, патологических
изменений не выявлено. Грудная клетка нормостенической формы, над- и
подключичные ямки, межреберные промежутки умеренно выражены с обеих сторон,
лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки
симметричны; деформаций, выпячиваний и втяжений не обнаружено. При дыхании
участие обеих половин грудной клетки одинаковое. Дополнительная мускулатура
в акте дыхания участия не принимает. При пальпации грудная клетка
безболезненна, резистентность ребер и межреберных промежутков умеренно
выражена с обеих сторон. Голосовое дрожание на симметричных участках
одинаковое. Над всей поверхностью легких перкуторно ясный легочной звук.
Высота стояния верхушек легких составляет спереди на 3 см выше ключиц,
сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Перкуторно
определены нижние границы легких:

Активная и пассивная подвижность нижних легочных краев:
|№ |Топограф. линия |Правое легкое |Левое легкое |
| | |активн |пассивн |активн |пассивн |
|1 |L. |5 см |1 см |— |— |
| |medioclavicularis| | | | |
|2 |L. axilaris media|7 см |2 см |7 см |1 см |
|3 |L. scapularis |4 см |1 см |4 см |1 см |

Аускультативно на симметричных участках выслушивается везикулярное
дыхание. Патологических дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония на
симметричных участках одинакова.

Органы сердечно-сосудистой системы.

При осмотре прекардиальной области патологических деформаций
выпячиваний, втягиваний не обнаружено. Визуально определяется незначительно
выраженая пульсация в области расположения верхушки сердца, в других
участках прекардиальной области, а также в области шеи патологических
пульсаций не обнаружено. Кожные покровы верхней части грудной клетки и шеи
без изменений. Верхушечный толчок средней силы, умеренно резистентный,
площадью около 2 см локализован в V межреберье, на 1см кнутри от
L.medioclavicularis sinistra. При положении на левом боку смещается на 2-3
см кнаружи. Перкуторно определены границы абсолютной и относительной
сердечной тупости:

Ширина сосудистого пучка составляет 5 см. Аускультативно в
горизонтальном и вертикальном положениях патологических тонов сердца в
точках выслушивания не обнаружено, ритм сердца правильный. Пульс одинаковый
на обеих руках, равномерного наполнения и напряжения, ритмичный, 68 удара в
1 минуту. Артериальное давление на плечевой артерии составляет 120/80 мм.
рт. ст.

Органы брюшной полости.

При осмотре полости рта: язык обычной величины и формы, розового цвета,
суховат, сосочки сглажены. Передняя поверхность языка, преимущественно у
корня, покрыта налетом белого цвета. Зубы целые. Десна розового цвета,
кровоточивости, изъязвлений, гиперемии нет. Мягкое и твердое небо обычного
цвета, без видимых налетов и изъязвлений. Миндалины незначительно
гипертрофированны.

Живот обычной формы и конфигурации. Обе половины живота симметричны,
активно участвуют в акте дыхания, грыжевых выпячиваний и втяжений в области
передней брюшной стенки не обнаружено. Пупок умеренно втянут. Расширений
подкожных вен и капилляров не обнаружено. Визуально кишечная перистальтика
не определяется. Справа в подвздошной области определяется рубец 0,5Х6 см
(след перенесенной аппендэктомии). При перкуссии живота в гипогастральной
области и в области фланков отмечается высокий тимпанит, в эпигастральной
области — тимпанический характер перкуторного тона с более ясным оттенком.
При изменении положения тела характер перкуторного тона существенно не
меняется. Свободная жидкость в брюшной полости методом флюктуации не
определяется. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий,
безболезненный; уплотнений, опухолевидных образований не обнаружено,
резистентность мышц передней брюшной стенки выражена умеренно. Симптом
Щеткина-Блюмберга отрицателен.

При глубокой скользящей методической пальпации обнаружено: сигмовидная
кишка пальпируется в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра
шириной 2-3 см, слегка смещаемого в обе стороны; слепая кишка прощупывается
в виде безболезненного цилиндра толщиной около 1 см, восходящий, нисходящий
и поперечный отделы толстой кишки пальпируются в виде безболезненных, не
урчащих, умеренно подвижных цилиндров шириной 2-4 см. Привратник
пальпируется в виде гладкого тяжа, изменяющейся упругости. Нижняя граница
желудка определена с методом перкуссии, пальпации, расположена на 3 см выше
пупка. Пальпация в зоне Шафара безболезненна.

При пальпации нижний край печени острый, гладкий, с ровными контурами,
безболезненный, у края правой реберной дуги по среднеключичной линии.
Симптомы Ортнера, Кера отрицательны.

Перкуторно поперечник селезенки определяется между IX и XI ребрами по
левой передней подмышечной линии. Пальпаторно нижний край селезенки не
пальпируется. Деятельность кишечника регулярна, запоров нет. Стул
оформленный, 1 раз в сутки. Отклонений в развитии наружных половых органов
нет. Мочеиспускание безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез
1500мл. Почки в горизонтальном и вертикальном положениях пропальпировать не
удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При
надавливании в надлобковой области болезненность не определяется.

6. Данные неврологического осмотра:
Общемозговые симптомы
Головная боль и сопутствующие симптомы в виде головокружения, тошноты и
рвоты отсутствуют.
Ориентирована в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактна.
Настроение ровное. Поведение во время обследования и отношение к своему
заболеванию адекватное. Аппетит обычный. Навязчивые идеи, суицидальные
мысли и намерения отрицает. Отсутствуют нарушения памяти. Сон спокойный.
Продолжительность 8-10 часов.

Менингиальные симптомы (Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка)
отсутствуют.

Черепно-мозговые нервы
1 – Запахи ощущает и дифференцирует одинаково хорошо с обеих сторон.
Обонятельные галлюцинации отсутствуют.
2 – Острота зрения 1,0 на оба глаза. Нарушения полей зрения нет. Зрительные
галлюцинации отсутствуют. Ощущение тумана, темных пятен, искр, мельканий
перед глазами нет. Цвета различает четко.
3, 4, 6 – Отсутствует диплопия, косоглазие, птоз. Объем движений глазных
яблок во всех направлениях полный. Глазные щели обычной ширины, равномерны
с обеих сторон. Экзофтальма, энофтальма нет. Зрачки круглые, края ровные,
диаметр – 1,5 мм. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная), на
конвергенцию, аккомодацию живая.
5 – В области лица отсутствуют боли и парестезии. Пальпация точек выхода
ветвей тройничного нерва (над- и подглазничная, подбородочная)
безболезненна. Нарушений чувствительности на лице по всем ветвям
тройничного нерва и в зонах Зельдера нет. Нарушения вкуса нет. Мышечный
тонус жевательной мускулатуры обычный, равномерный с обеих сторон. Атрофии
жевательных мышц нет. Отсутствует отклонение нижней челюсти при открытом
рте. Роговичный, чихательный, надбровный, нижнечелюстной рефлексы живые.
7 – Глазные щели симметричны. Лобные и носогубные складки равномерны,
симметричны, выражены обычно. Отсутствуют тики, фибриллярные и
фасцикулярные подергивания мимических мышц. Углы рта в покое расположены
обычно. Лагофтальма нет. Отсутствует гиперакузис, нарушение вкуса на
передних 2/3 языка, сухость глаза, слезотечение. Нарушений слюноотделения
нет. Больной может надуть щеки, свистнуть.
8 – Отсутствуют понижение слуха, повышенное восприятие звуков, шум, звон
в ушах, слуховые галлюцинации. Системное головокружение отрицает. Тошноты,
рвоты, пошатывания нет. Нистагм отсутствует.
9, 10 – Голос звучный, отсутствуют осиплость, охриплость, носовой оттенок
голоса. Глотание пищи не затруднено. Поперхивания при еде, попадание
жидкой пищи в нос нет. При фонации напряжение обеих половин мягкого неба
симметрично, степень напряжения обычная, отклонения язычка в сторону нет.
Рефлекс мягкого неба и глоточный живые. Изменения вкуса на задней трети
языка нет.
11 – Отсутствует атрофия и гипертрофия грудино-ключично-сосковой мышцы.
Активные движения в полном объеме: поворот и наклоны головы, поднимание
плеч, сближение лопаток. Затруднено поднимание руки выше горизонтали
справа.
12 – Язык расположен по средней линии, отсутствуют атрофии, фибриллярные
подергивания языка. Активные движения языка в полном объеме в разных
направлениях.

Двигательная сфера
Отсутствуют атрофии и гипертрофии мышц, а также фибриллярные и
фасцикулярные подергивания.

Из-за боли ограничены активные движения в левом тазобедренном
суставе (назад, вбок и немного вперед). В остальных суставах активные и
пассивные движения в полном объеме. Мышечный тонус нормальный. Мышечная
сила – 5 баллов. Рефлексы: сухожильные – с двуглавой и трехглавой мышц
плеча, коленные, ахилловы; периостальные – карпорадиальный; кожные –
брюшные, подошвенный – живые. Сухожильный рефлекс с трехглавой мышцы левого
коленного сустава снижен. Патологических рефлексов нет.

Чувствительная сфера
Боль ноющего характера в пояснице в проекции L4 – S1 позвонков, тянущая
боль, иррадиирующая в правую ногу (по заднебоковой поверхности до
голеностопного сустава). Температурная и тактильная чувствительность не
нарушены. Сохранено суставно-мышечное чувство, чувство локализации,
стереогноз.

Координаторная сфера
Больной устойчив в позе Ромберга. Пальце-носовая проба выполнена точно.
Отсутствует гиперметрия, атаксия и интенционное дрожание. Пяточно-коленная
проба выполнена точно. Нистагм отсутствует.

Речевая функция
Речь грамматически правильная, плавная, запас слов соответствует уровню
образования. Темп речи – обычный. Автоматическая речь не нарушена.
Парафазии и персеверации отсутствуют. Речевая активность больного обычная.
Отсутствует моторная, сенсорная и амнестическая афазия, а также нарушения
чтения, счета и письма. Сохранены гностические функции. Функции праксиса не
нарушены.

Экстрапирамидная сфера
Походка обычная. Отсутствует гипокинезия, амимия, бради- и олигокинезия, а
также гиперкинезы. Мышечный тонус нормальный.

Вегетативная нервная система
Местный дермографизм – красный (появляется через 10 секунд и исчезает через
15 минут). Потоотделение обычное. Температура кожи не изменена.

Функция тазовых органов
Отсутствуют императивные позывы на мочеиспускание, задержка мочи, запоры.
Недержания мочи и кала нет. Нарушений половой функции нет.

7. Предварительный диагноз:

На основании жалоб (тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности,
тупые периодические боли паравертебрально в проекции L4 – S1 позвонков),
анамнеза (постепенное прогрессирование заболевания), данных объективного
обследования (ограничены активные движения в левом тазобедренном суставе
(назад, вбок и немного вперед)) можно предположить у больной: грыжа L4 –
L5; L5 – S1 межпозвоночных дисков слева.

8.Дополнительные методы исследования:

Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови

Магнитно-резонансная томография

9. Данные дополнительных методов исследования:
1.Общий анализ крови (23.10. 2000):
Гемоглобин 126 г/л
Лейкоциты 6,5*109
Эритроциты 3,9*1012
СОЕ 5 мм.
Эозинофилы 1 %
Палочкоядерные 2 %
Сегментоядерные 30 %
Лимфоциты 60 %
Моноциты 8 %

2.Биохимический анализ крови (23.10. 2000):
Билирубин 19,7 мкм/л.
Прямой 0
Непрямой 19,7 мкм/л.
Общий белок 72 г/л.
Глюкоза 5,55 ммоль/л.
Мочевина крови 4,48 ммоль/л.
Азот мочевины 2,24 ммоль/л
Креатинин 0,048 мкмоль/л

4. Магнитно-резонансная томография (23.10. 2000):

Обнаружена грыжа L4 – L5; L5 – S1 межпозвоночных дисков слева

10.Дифференциальный диагноз:

Грыжу L4 – L5; L5 – S1 межпозвоночных дисков следует дифференцировать
с опухолью поясничного отдела.

При опухоли поясничного отдела развивается прогрессирующий вялый паралич
нижних конечностей и наблюдается выпадение чувствительности с уровня
сегмента, пораженного опухолью, чего нет у данной больной.

11. Окончательный диагноз:

На основании жалоб, данных анамнеза, объективного обследования,
проведенных лабораторных и инструментальных исследований у больной
установлен клинический диагноз:

Грыжа L4 – L5; L5 – S1 межпозвоночных дисков слева.

12. Лечение:

Учитывая жалобы, данные анамнеза, объективного обследования, проведенных
лабораторных и инструментальных исследований, установленый диагноз больной
показано оперативное лечение. Согласие больной на операцию получено. Объем
операции: Микродискэктомия L4 – L5; L5 – S1 межпозвоночных дисков слева.

Протокол операции (24.10.2000):

Микродискэктомия L4 – L5; L5 – S1 межпозвоночных дисков слева.
Положение больной на спине. Под внутривенным наркозом произведен разрез
кожи и апоневроза над остистыми отростками L4 – S1, отделены
околопозвоночные мышцы от дуг и остистых отростков. Вскрыта желтая связка,
обнаружена грыжа диска L4 – L5; L5 – S1. Корешок выделен и смещен
медиально. Рассечено выпяченное фиброзное кольцо, грыжевое выпячивание
удалено. Контроль на гемостаз. Сухо Послойно ушиты мягкие ткани. Дренаж в
рану. Асептическая повязка.

13. Дневники:

14. Эпикриз:

Больная Екатерина Михайловна 1979 г. рождения поступил в НИИ
Нейрохирургии им Ромоданова с жалобами на тянущие боли в левой ноге по
боковой поверхности, тупые периодические боли паравертебрально в проекции
L4 – S1 позвонков. Болеет с 1998 года. Неоднократно лечилась консервативно.

В клинике на основании жалоб, данных объективного обследования, а
также результатов инструментального исследования (МРТ) был поставлен
диагноз: грыжа L4 – L5; L5 – S1 межпозвоночных дисков слева. Было
произведено оперативное лечение (микродискэктомия L4 – L5; L5 – S1
межпозвоночных дисков слева). Послеоперационное течение благоприятное.
Состояние улучшилось, исчезли боли в левой ноге и пояснице. В настоящее
время продолжает лечение в клинике.

Источник