История болезни грыжа шейного отдела позвоночника
Почему развивается грыжа позвоночника
В рамках нового цикла статей «История болезни» мы хотим представить на суд читателей истории о том, как развивались проблемы с позвоночником у конкретных людей, как они обследовались у докторов, какое лечение им назначалось и какие были результаты.
Мы надеемся, что это позволит вам не только не чувствовать себя одинокими в своих проблемах, но и сопоставить методы лечения и пользу от них в похожих ситуациях, а еще – заранее узнать возможную динамику вашего здоровья при наличии знакомых симптомов.
Кроме того, стоит обратить внимание на ошибки, которые допускали пациенты и тем самым усугубляли свои проблемы.
Каждую историю будет рассказывать реальный человек из числа авторов нашего сайта. В этических целях мы не публикуем имена и снимки МРТ, зато каждый из них может максимально подробно описать свои ощущения. Итак, слово нашему пионеру.
Исходные данные
- Возраст: 27 лет
- Рост: 185 см
- Вес: 85 кг
- Хронических заболеваний позвоночника не было
- Физические нагрузки – тренажерный зал в умеренном режиме без соревновательной практики.
История болезни
Первые проблемы появились в 2011 году во время физических нагрузок в тренажерном зале. При попытке выполнить подтягивание возникла резкая, очень острая боль в левой части шеи, которая отдавала также в правую лопатку.
Упражнение было немедленно прекращено, а после 2-3 минут перерыва я попробовал жим штанги лежа. Почувствовав боль, я прекратил занятие. В течение нескольких дней я испытывал боль при подъеме с дивана, а также трудности с вращением шеи в стороны.
Спустя неделю неприятные ощущения полностью прекратились. Я возобновил полноценные тренировки.
Рецидив произошел спустя год, летом 2012, – теперь уже при жиме штанги лежа умеренным весом (65 кг с учетом грифа). Появилась резкая боль в шее, ощущения стали крайне неприятными.
Тренировку я немедленно прекратил и позволил себе недельный отдых, после которого снова вернулся к занятиям и не ощущал никаких проблем. Впрочем, ситуация была чуть хуже, чем изначально: в течение недели мышцы шеи начинали испытывать усталость, и каждые 30-40 минут мне приходилось ложиться на диван или находить упор для шеи.
Воротник Шанца я не применял. Моей ошибкой было то, что ни в первый, ни во второй раз я не посещал доктора и не выполнял никаких процедур, которые бы облегчили мое состояние.
Осенью 2013 случился еще один рецидив, на этот раз – крайне серьезный. Предшествовала ему вечерняя прогулка в прохладную ветреную погоду при недостаточно теплой одежде.
Шея была застужена. Впрочем, это давало едва заметные неприятные ощущения, и на следующий день я решил отправиться на тренировку. Это стало фатальной ошибкой.
В ходе выполнения одного из любимых упражнений – жима лежа – я потянул шею и вновь испытал резкую боль, гораздо сильнее, чем в предыдущие разы.
Усталость в шее появлялась спустя 2-3 минуты пребывания в одной и той же позе – например, даже при работе за компьютером, и длилось это около месяца с постепенным ослаблением неприятных ощущений.
Применение воротника Шанца при болях в шее
Здесь однозначно следовало наведаться к доктору и помочь шее воротником Шанца, но я ограничился обертыванием шеи в теплый шарф, покоем, пребыванием в домашнем режиме в течение 90% времени и регулярными перебежками на диван с целью разгрузки мышц. Спустя 30-35 дней мышцы восстановились, боль пропала, и я вернулся к тренировкам.
Стоит отметить, что появилось дополнительное неприятное ощущение: после значительных нагрузок или работы большим весом при жиме лежа, подъеме штанги на бицепс, отжиманиях на брусьях и других упражнениях на верхнюю часть туловища я ощущал легкую усталость в шее. Не настолько явную, чтобы требовался упор или воротник, но неприятную и продолжительную – она длилась около 1,5 дней после нагрузки.
В 2014 году по ряду личных причин я тренировался редко и с минимальной нагрузкой, исключительно для поддержки физической формы. Рецидивов травмы не случалось.
Ощущение усталости мышц шеи появлялось редко – должно быть, в силу нечастых тренировок, значительных перерывов между физическими нагрузками и работы с малыми весами. Затем мне пришлось и вовсе отказаться от спортзала в силу колоссальной занятости.
В 2015 году после 3 месяцев полного перерыва я решил вернуться к физическим нагрузкам. Начал тренировки с минимальными весами, постепенно увеличивал их и очень плавно восстанавливал форму.
В какой-то момент при выполнении отжиманий на брусьях возникло неприятное ощущение чрезмерной усталости мышц шеи, настолько явное, что я решил не испытывать судьбу и немедленно прекратил тренировку.
Дал себе неделю отдыха. Вернулся в спортзал – и на первой же тренировке, делая жим лежа весом около 60 кг (с учетом грифа), почувствовал то же самое неприятное ощущение. Я понял, что пора прекращать тренировки и срочно отправляться к врачу.
Я планировал потратить несколько дней на изучение отзывов о специалистах-вертебрологах, но судьба заставила мчаться к первому попавшемуся доктору (точнее, как потом выяснилось, «доктору»).
Причины острой боли при шейной грыже
Через 2 дня после тренировки во время ходьбы по лестнице вниз без какой-либо нагрузки я внезапно почувствовал острую боль все в той же левой части шеи. Она появилась очень резко, как будто что-то стрельнуло.
Мне стало трудно поворачивать шею, боль не утихала, вдобавок нарастало ощущение усталости. Я могу описать степень болезненных ощущений как «сильные»: мне было трудно даже повернуть голову вправо, чтобы посмотреть в зеркало заднего вида при управлении автомобилем. Добравшись домой, я немедленно дал шее покой.
Спустя час я уже был на приеме у доктора. Он методом пальцевого ощупывания диагностировал у меня смещение позвонков и сказал, что, по всей вероятности, у меня неравномерно распределяется нагрузка на мышцы шеи: около 95% приходится на ее левую сторону и около 5% – на правую.
Это происходит именно из-за неправильного расположения позвонков, как следствие – с правой стороны шеи мышцы задействуются в недостаточной степени, а слева – перегружаются.
Доктор назначил рентген шейного отдела позвоночника. Непосредственно на приеме доктор уколол в шею антибиотик, чтобы снизить болевые ощущения, также предложил выпить парацетамол.
Спустя час мое состояние несколько улучшилось, боль утихла. Также доктор советовал купить и носить воротник Шанца, чтобы дать разгрузку мышцам шеи. В нем он рекомендовал находиться большую часть времени в течение дня.
Рентген показал смещение позвонков С3 и С4. Раз в неделю я посещал доктора, он выполнял процедуры вправления позвонков с прохрустыванием. К сожалению, некоторые позвонки не вправлялись.
После десяти процедур стало понятно, что предложенная «доктором» схема лечения неэффективна, а сеансы не приносят никакой пользы. Я принял решение искать другого специалиста.
Советы опытного врача ортопеда-вертебролога при лечении грыж
В мае 2015 года я обратился к одному из самых рекомендуемых в городе ортопедов-вертебрологов. Он усомнился в квалификации предыдущего специалиста и сказал, что рентген не обеспечивает полную картину проблемы.
Для постановки диагноза и выбора схемы лечения доктор рекомендовал выполнить магнитно-резонансную томографию шейного и грудного отдела позвоночника.
По итогам МРТ выяснилось, что у меня есть грыжи в позвонках С5 и С6, сужение каналов, а также сколиоз и еще ряд мелких проблем. Размер грыж составлял до 5 мм и до 4.3 мм соответственно.
По мнению доктора, это средний размер грыж как для поясничного отдела позвоночника и большой как для шейного отдела. Встал вопрос о том, что в будущем возможно даже оперативное вмешательство.
,p>Тем не менее, доктор настаивал на том, что лучше всеми силами избегать операции, поскольку она очень опасна, за нее готово взяться не больше 10 нейрохирургов во всей стране, а главное – результат не гарантирован.
Также доктор отметил, что мануальная терапия и вправление позвонков с прохрустыванием в моем случае категорически запрещено.
Ввиду наличия спазмов и болей в мышцах рекомендовал некоторое время продолжать пользоваться воротником Шанца, но не более 2-3 часов в день, чтобы избежать атрофии мышц. Также советовал полностью исключить физические нагрузки.
Рекомендованая схема лечения смещенных позвонков
Через несколько недель ситуация стабилизировалась, прекратились острые боли в мышцах. Доктор предложил следующую схему лечения:
- использование аппликатора – 2 раза в день по 10 минут;
- специальные массажи в шейном отделе позвоночника, а также мануальное воздействие на нервные окончания;
- применение «Фастум-геля» в той области мышц, где ощущается боль.
Путем этой схемы лечения удалось стабилизировать состояние, свести к минимуму боли. Во второй половине 2015 года серьезных проблем с шеей я не испытывал. Правда, все это время я не посещал спортзал и ограничивал себя в нагрузках.
В 2016 случился прорыв в моем личном понимании факторов, провоцирующих появление болей и усугубление проблем с шеей. Я возобновил аккуратные тренировки в спортзале, которые заключались в кардионагрузках и выполнении нескольких упражнений малым весом.
Были полностью исключены приседания со штангой, влияющие на компрессию позвоночника, жим лежа с весом больше 30-40 килограмм и другие упражнения, при выполнении которых шея испытывает серьезную нагрузку.
В течение 3 месяцев я не испытывал серьезных болей в шее. Иногда после активных тренировок наблюдалась легкая усталость в мышцах, но она частично проходила к вечеру и полностью отсутствовала утром следующего дня.
Стало понятно, что на мое состояние резко влияют приседания со штангой и жим лежа большим весом – я прекратил выполнять эти упражнения совсем. А вот легкая нагрузка не сказывалась критически.
Также была установлена еще одна причина, которая становится катализатором болей в области шеи. Выполняя монотонную ручную работу по запечатыванию нескольких сотен конвертов, сидя с легким креном в левую сторону, я обнаружил, что спустя 1.5 часа шея затекла и начала сильно болеть, причем к утру следующего дня боль не утихла.
В дальнейшем я практическим путем определил, что боли не появляются, если я сижу в удобном положении не больше 1 часа или не больше 5 минут в неудобном.
При работе за компьютером каждый час я обязательно должен вставать из-за стола хотя бы на несколько минут и выполнять какую-то физическую активность.
И, наконец, ближе к концу 2016 года был четко определен еще один фактор, существенно влияющий на шею. Я заметил, что летом состояние моего шейного отдела было несколько лучше, чем осенью и в начале зимы.
Так вышло, что мое рабочее место находится в 1.5 метрах от окна. Летом оно часто было приоткрыто или находилось в режиме проветривания, а зимой было закрыто почти всегда.
Тем не менее, из-за легких щелей и зазоров поступал холодный ветерок, который обдувал шею. После малейшего переохлаждения я испытывал небольшую, но неприятную тянущую боль. Стало понятно, что необходимо менять расположение рабочего места или утеплять область шеи на время работы за компьютером в холодное время года.
Почему возникают протрузии?
В январе 2017 года я повторно сделал магнитно-резонансную томографию. В позвонках С3 и С4 были обнаружены протрузии, что, по словам доктора, ожидаемый результат: очень часто они возникают в позвонках выше тех, где есть грыжи.
А вот сами грыжи в позвонках С5 и С6 стали несколько меньше: до 4.3 мм и до 4 мм соответственно.
Доктор сказал, что серьезные нагрузки в спортзале по-прежнему запрещены и вряд ли когда-либо будут возможны, но рекомендовал для поддержания формы заниматься на орбитреке или велотренажере: это позволит держать мышцы в тонусе, контролировать вес, но при этом не возникнет проблем с позвоночником.
Также советовал плавать в бассейне. Бег доктор запретил категорически, поскольку в ходе бега из-за тряски производится негативное влияние на грыжи и позвонки.
В остальном доктор сказал, что ситуация стабилизировалась, риска операции уже нет, и если я буду вести правильный образ жизни, не переохлаждаться, не давать высоких нагрузок на шею, то проблемы усугубиться не должны.
Желая убедиться в том, что все действительно в порядке, я записался на консультацию в один из ведущих медицинских центров страны, занимающихся вопросами лечения позвоночника.
Я просто получить мнение еще одного квалифицированного эксперта о том, насколько серьезны мои проблемы и грамотную ли стратегию избрал мой лечащий врач. После осмотра «альтернативный» доктор подтвердил, что ситуация стабилизировалась. По его словам, наблюдается вполне типичная ситуация: когда возникают грыжи, организм пытается их уменьшить и зафиксировать, что, судя по всему, и произошло в моем случае.
Возникновение протрузий он посчитал нормальным в моей клинической картине. Тоже рекомендовал орбитрек или велотренажер, а особенно советовал плавание или минимальные нагрузки в спортзале под присмотром квалифицированного физиотерапевта.
Предложенная им схема лечения отличалась только наличием массажа. Стало понятно, что второй доктор, к которому я обратился, обладает достаточной квалификацией, ведь его мнение почти полностью совпало с мнением третьего доктора из очень уважаемой клиники.
Зависимость нагрузок на шею и появления грыж
Единственное, в чем разошлись их оценки, – причины болей в мышцах и усталости шеи. По мнению доктора из моего города, проблемы с мышцами взаимосвязаны с проблемами в позвоночнике.
По мнению же доктора из столичного медицинского центра, эти проблемы могут не иметь прямой связи, и боли в шее вызваны специфическими проблемами с мышцами.
По его словам, для решения проблем нужен массаж (первые два сеанса – для оттока крови из шейного отдела, в дальнейшем – общий массаж спины), плавание, упражнения для укрепления мышечного корсета и здоровый образ жизни, а также некоторое снижение веса.
Я выполняю предписания обоих докторов, веду здоровый образ жизни, стараюсь не сидеть на сквозняках, утеплять шею шарфом или кофтой с высоким горлом в холодное время года, в спортзале тренируюсь исключительно на орбитреке и велотренажере, в повседневной жизни стараюсь не работать с большими весами.
Также пытаюсь исключить факторы риска – переохлаждение, пребывание на сквозняках, монотонную нагрузку и длительное пребывание в одном положении.
Иногда после физического труда или длительной работы за компьютером я ощущаю легкую боль или усталость в шее, но глобально она меня не беспокоит. Ситуацию удалось стабилизировать.
Ссылки по теме:
- Грыжа диска: операция или лечение?
- Эффективность оперативного лечения грыжи межпозвоночного диска
- Курение и остеохондроз
- Межпозвоночная грыжа
- Межпозвоночная грыжа, лечение с ускоренным рубцеванием
- Межпозвоночная грыжа
Также стоит почитать:
Медицинские центры, врачи
Опросы, голосования
Источник
История болезни – нейрохирургия (межпозвоночная грыжа)
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. А.А.Богомольца
Кафедра нейрохирургии
Зав.кафедрой Цимбалюк.В.И
Преподаватель:
История болезни № 244
Екатерина Михайловна
Диагноз клинический: грыжа L4 – L5; L5 – S1 межпозвоночных дисков слева
Куратор: студентка 5 курса
1 мед. факультета
24 группы
КИЕВ 2000
1.Паспортные данные:
Ф.И.О. Екатерина Михайловна
Возраст 1979 год рождения
Пол: Женский
Место работы не работает
Домашний адрес:
Дата поступления в клинику: 23.10. 2000
Диагноз при поступлении: грыжа L4 – L5; L5 – S1 межпозвоночных дисков
Диагноз клинический: грыжа L4 – L5; L5 – S1 межпозвоночных дисков слева.
2.Жалобы:
Жалобы на тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности, тупые периодические боли паравертебрально в проекции L4 – S1 позвонков.
3.Anamnesis morbi:
Считает себя больной с 1998 года, когда внезапно появились тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности. Со слов больной обращалась за помощью к невропатологу по месту жительства. После проведенного амбулаторного лечения состояние больной улучшилось, боли в ноге уменьшились.
В течении 1999 года отмечала частое ухудшение состояние. Интенсивность болей усиливалась (не могла ходить). Последний раз вышеперечисленные жалобы начали беспокоить в начале сентября 2000 года. Тогда же была госпитализирована в неврологическое отделение больницы по месту жительства, где был поставлен диагноз: грыжа L4 – L5; L5 – S1 межпозвоночных дисков
После двухнедельного курса стационарного лечения почувствовала облегчение. Для уточнения диагноза и проведения оперативного лечения была направлена в НИИ Нейрохирургии им Ромоданова.
4.Anamnesis vitae:
Считает себя практически здоровым человеком. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание нормальное. Острыми респираторными заболеваниями болеет 1-2 раза в год. В 1995 году по поводу острого аппендицита. В 1999году лечилась стационарно по поводу аднексита. Травм не было.
Болезнь Боткина, туберкулез, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает.
Аллергический анамнез: побочных реакций на медикаменты и пищевые продукты не отмечает. Наследственность не отягощена.
5.us praesents objectivus:
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, настроение обычное. Положение в постели активное. Нормального телосложения пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, бледно-розового цвета, тургор сохранен, высыпаний и извъязлений нет. Степень развития подкожно- жирового слоя выражена умеренно, равномерно распределен на всех участках тела, локальных уплотнений и отеков не обнаружено.
Голова обычной формы, пропорциональна к другим частям туловища с правильным соотношением между мозговой и лицевой частями. Размягчения костей черепа, деформацию грудной клетки, позвоночника и конечностей не обнаружено. Глазные щели нормальной ширины, западения и пучеглазия нет.
Волосы и ногти без особенностей. Периферических отеков нет.
При пальпации увеличения лимфатических узлов не отмечено.
Мышечный аппарат развит удовлетворительно, тонус обычный. При пальпации мышцы безболезненны. Наличие атрофий, параличей не обнаружено. Конечности симметричны, пропорциональны по отношению к другим частям тела. Суставы обычной величены и формы, при пальпации безболезненны. Активные движения в правом тазобедренном суставе ограниченны за счет боли, пассивные в полном объеме. Активные и пассивные движения в остальных суставах в полном объеме.
Органы дыхания.
Частота дыхания 18 в 1 минуту Дыхание через нос свободное, ритм дыхания правильный, одышки, кашля нет. Миндалины розового цвета, патологических изменений не выявлено. Грудная клетка нормостенической формы, над- и подключичные ямки, межреберные промежутки умеренно выражены с обеих сторон, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны; деформаций, выпячиваний и втяжений не обнаружено. При дыхании участие обеих половин грудной клетки одинаковое. Дополнительная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентность ребер и межреберных промежутков умеренно выражена с обеих сторон. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое. Над всей поверхностью легких перкуторно ясный легочной звук.
Высота стояния верхушек легких составляет спереди на 3 см выше ключиц, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Перкуторно определены нижние границы легких:
|№ | Линия |Правое легкое | Левое |
| | | |легкое |
|1 |L. |VI ребро | – |
| |claviculari| | |
| |s | | |
|2 |L. axilaris |VIII ребро |VIII ребро |
| | | | |
|3 |L. scapularis |X ребро |X ребро |
Активная и пассивная подвижность нижних легочных краев:
|№ |Топограф. линия |Правое легкое |Левое легкое |
| | |активн |пассивн |активн |пассивн |
|1 |L. |5 см |1 см |- |- |
| |medioclavicularis| | | | |
|2 |L. axilaris |7 см |2 см |7 см |1 см |
|3 |L. scapularis |4 см |1 см |4 см |1 см |
Аускультативно на симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание. Патологических дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония на симметричных участках одинакова.
Органы сердечно-сосудистой системы.
При осмотре прекардиальной области патологических деформаций выпячиваний, втягиваний не обнаружено. Визуально определяется незначительно выраженая пульсация в области расположения верхушки сердца, в других участках прекардиальной области, а также в области шеи патологических пульсаций не обнаружено. Кожные покровы верхней части грудной клетки и шеи без изменений. Верхушечный толчок средней силы, умеренно резистентный, площадью около 2 см локализован в V межреберье, на 1см кнутри от
L.medioclavicularis sinistra. При положении на левом боку смещается на 2-3 см кнаружи. Перкуторно определены границы абсолютной и относительной сердечной тупости:
|Границы |Относительная |Абсолютная |
|тупости | | |
|Правая |на 1 см кнаружи от |По левому краю |
| |правого края грудины|грудины. |
|Верхняя |III ребро |III межреберье |
|Левая |1-2 см кнутри от |Совпадает с границей|
| |L.clavicularis |относительной |
| |sinistra |сердечной тупости |
Ширина сосудистого пучка составляет 5 см. Аускультативно в горизонтальном и вертикальном положениях патологических тонов сердца в точках выслушивания не обнаружено, ритм сердца правильный. Пульс одинаковый на обеих руках, равномерного наполнения и напряжения, ритмичный, 68 удара в
1 минуту. Артериальное давление на плечевой артерии составляет 120/80 мм. рт. ст.
Органы брюшной полости.
При осмотре полости рта: язык обычной величины и формы, розового цвета, суховат, сосочки сглажены. Передняя поверхность языка, преимущественно у корня, покрыта налетом белого цвета. Зубы целые. Десна розового цвета, кровоточивости, изъязвлений, гиперемии нет. Мягкое и твердое небо обычного цвета, без видимых налетов и изъязвлений. Миндалины незначительно гипертрофированны.
Живот обычной формы и конфигурации. Обе половины живота симметричны, активно участвуют в акте дыхания, грыжевых выпячиваний и втяжений в области передней брюшной стенки не обнаружено. Пупок умеренно втянут. Расширений подкожных вен и капилляров не обнаружено. Визуально кишечная перистальтика не определяется. Справа в подвздошной области определяется рубец 0,5Х6 см
(след перенесенной аппендэктомии). При перкуссии живота в гипогастральной области и в области фланков отмечается высокий тимпанит, в эпигастральной области – тимпанический характер перкуторного тона с более ясным оттенком.
При изменении положения тела характер перкуторного тона существенно не меняется. Свободная жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный; уплотнений, опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц передней брюшной стенки выражена умеренно. Симптом
Щеткина-Блюмберга отрицателен.
При глубокой скользящей методической пальпации обнаружено: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра шириной 2-3 см, слегка смещаемого в обе стороны; слепая кишка прощупывается в виде безболезненного цилиндра толщиной около 1 см, восходящий, нисходящий и поперечный отделы толстой кишки пальпируются в виде безболезненных, не урчащих, умеренно подвижных цилиндров шириной 2-4 см. Привратник пальпируется в виде гладкого тяжа, изменяющейся упругости. Нижняя граница желудка определена с методом перкуссии, пальпации, расположена на 3 см выше пупка. Пальпация в зоне Шафара безболезненна.
При пальпации нижний край печени острый, гладкий, с ровными контурами, безболезненный, у края правой реберной дуги по среднеключичной линии.
Симптомы Ортнера, Кера отрицательны.
Перкуторно поперечник селезенки определяется между IX и XI ребрами по левой передней подмышечной линии. Пальпаторно нижний край селезенки не пальпируется. Деятельность кишечника регулярна, запоров нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Отклонений в развитии наружных половых органов нет. Мочеиспускание безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез
1500мл. Почки в горизонтальном и вертикальном положениях пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При надавливании в надлобковой области болезненность не определяется.
6. Данные неврологического осмотра:
Общемозговые симптомы
Головная боль и сопутствующие симптомы в виде головокружения, тошноты и рвоты отсутствуют.
Ориентирована в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактна.
Настроение ровное. Поведение во время обследования и отношение к своему заболеванию адекватное. Аппетит обычный. Навязчивые идеи, суицидальные мысли и намерения отрицает. Отсутствуют нарушения памяти. Сон спокойный.
Продолжительность 8-10 часов.
Менингиальные симптомы (Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка) отсутствуют.
Черепно-мозговые нервы
1 – Запахи ощущает и дифференцирует одинаково хорошо с обеих сторон.
Обонятельные галлюцинации отсутствуют.
2 – Острота зрения 1,0 на оба глаза. Нарушения полей зрения нет. Зрительные галлюцинации отсутствуют. Ощущение тумана, темных пятен, искр, мельканий перед глазами нет. Цвета различает четко.
3, 4, 6 – Отсутствует диплопия, косоглазие, птоз. Объем движений глазных яблок во всех направлениях полный. Глазные щели обычной ширины, равномерны с обеих сторон. Экзофтальма, энофтальма нет. Зрачки круглые, края ровные, диаметр – 1,5 мм. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная), на конвергенцию, аккомодацию живая.
5 – В области лица отсутствуют боли и парестезии. Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва (над- и подглазничная, подбородочная) безболезненна. Нарушений чувствительности на лице по всем ветвям тройничного нерва и в зонах Зельдера нет. Нарушения вкуса нет. Мышечный тонус жевательной мускулатуры обычный, равномерный с обеих сторон. Атрофии жевательных мышц нет. Отсутствует отклонение нижней челюсти при открытом рте. Роговичный, чихательный, надбровный, нижнечелюстной рефлексы живые.
7 – Глазные щели симметричны. Лобные и носогубные складки равномерны, симметричны, выражены обычно. Отсутствуют тики, фибриллярные и фасцикулярные подергивания мимических мышц. Углы рта в покое расположены обычно. Лагофтальма нет. Отсутствует гиперакузис, нарушение вкуса на передних 2/3 языка, сухость глаза, слезотечение. Нарушений слюноотделения нет. Больной может надуть щеки, свистнуть.
8 – Отсутствуют понижение слуха, повышенное восприятие звуков, шум, звон в ушах, слуховые галлюцинации. Системное головокружение отрицает. Тошноты, рвоты, пошатывания нет. Нистагм отсутствует.
9, 10 – Голос звучный, отсутствуют осиплость, охриплость, носовой оттенок голоса. Глотание пищи не затруднено. Поперхивания при еде, попадание жидкой пищи в нос нет. При фонации напряжение обеих половин мягкого неба симметрично, степень напряжения обычная, отклонения язычка в сторону нет.
Рефлекс мягкого неба и глоточный живые. Изменения вкуса на задней трети языка нет.
11 – Отсутствует атрофия и гипертрофия грудино-ключично-сосковой мышцы.
Активные движения в полном объеме: поворот и наклоны головы, поднимание плеч, сближение лопаток. Затруднено поднимание руки выше горизонтали справа.
12 – Язык расположен по средней линии, отсутствуют атрофии, фибриллярные подергивания языка. Активные движения языка в полном объеме в разных направлениях.
Двигательная сфера
Отсутствуют атрофии и гипертрофии мышц, а также фибриллярные и фасцикулярные подергивания.
Из-за боли ограничены активные движения в левом тазобедренном суставе (назад, вбок и немного вперед). В остальных суставах активные и пассивные движения в полном объеме. Мышечный тонус нормальный. Мышечная сила – 5 баллов. Рефлексы: сухожильные – с двуглавой и трехглавой мышц плеча, коленные, ахилловы; периостальные – карпорадиальный; кожные – брюшные, подошвенный – живые. Сухожильный рефлекс с трехглавой мышцы левого коленного сустава снижен. Патологических рефлексов нет.
Чувствительная сфера
Боль ноющего характера в пояснице в проекции L4 – S1 позвонков, тянущая боль, иррадиирующая в правую ногу (по заднебоковой поверхности до голеностопного сустава). Температурная и тактильная чувствительность не нарушены. Сохранено суставно-мышечное чувство, чувство локализации, стереогноз.
Координаторная сфера
Больной устойчив в позе Ромберга. Пальце-носовая проба выполнена точно.
Отсутствует гиперметрия, атаксия и интенционное дрожание. Пяточно-коленная проба выполнена точно. Нистагм отсутствует.
Речевая функция
Речь грамматически правильная, плавная, запас слов соответствует уровню образования. Темп речи – обычный. Автоматическая речь не нарушена.
Парафазии и персеверации отсутствуют. Речевая активность больного обычная.
Отсутствует моторная, сенсорная и амнестическая афазия, а также нарушения чтения, счета и письма. Сохранены гностические функции. Функции праксиса не нарушены.
Экстрапирамидная сфера
Походка обычная. Отсутствует гипокинезия, амимия, бради- и олигокинезия, а также гиперкинезы. Мышечный тонус нормальный.
Вегетативная нервная система
Местный дермографизм – красный (появляется через 10 секунд и исчезает через
15 минут). Потоотделение обычное. Температура кожи не изменена.
Функция тазовых органов
Отсутствуют императивные позывы на мочеиспускание, задержка мочи, запоры.
Недержания мочи и кала нет. Нарушений половой функции нет.
7. Предварительный диагноз:
На основании жалоб (тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности, тупые периодические боли паравертебрально в проекции L4 – S1 позвонков), анамнеза (постепенное прогрессирование заболевания), данных объективного обследования (ограничены активные движения в левом тазобедренном суставе
(назад, вбок и немного вперед)) можно предположить у больной: грыжа L4 –
L5; L5 – S1 межпозвоночных дисков слева.
8.Дополнительные методы исследования:
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
Магнитно-резонансная томография
9. Данные дополнительных методов исследования:
1.Общий анализ крови (23.10. 2000):
Гемоглобин 126 г/л
Лейкоциты 6,5*109
Эритроциты 3,9*1012
СОЕ 5 мм.
Эозинофилы 1 %
Палочкоядерные 2 %
Сегментоядерные 30 %
Лимфоциты 60 %
Моноциты 8 %
2.Биохимический анализ крови (23.10. 2000):
Билирубин 19,7 мкм/л.
Прямой 0
Непрямой 19,7 мкм/л.
Общий белок 72 г/л.
Глюкоза 5,55 ммоль/л.
Мочевина крови 4,48 ммоль/л.
Азот мочевины 2,24 ммоль/л
Креатинин 0,048 мкмоль/л
4. Магнитно-резонансная томография (23.10. 2000):
Обнаружена грыжа L4 – L5; L5 – S1 межпозвоночных дисков слева
10.Дифференциальный диагноз:
Грыжу L4 – L5; L5 – S1 межпозвоночных дисков следует дифференцировать с опухолью поясничного отдела.
При опухоли поясничного отдела развивается прогрессирующий вялый паралич нижних конечностей и наблюдается выпадение чувствительности с уровня сегмента, пораженного опухолью, чего нет у данной больной.
11. Окончательный диагноз:
На основании жалоб, данных анамнеза, объективного обследования, проведенных лабораторных и инструментальных исследований у больной установлен клинический диагноз:
Грыжа L4 – L5; L5 – S1 межпозвоночных дисков слева.
12. Лечение:
Учитывая жалобы, данные анамнеза, объективного обследования, проведенных лабораторных и инструментальных исследований, установленый диагноз больной показано оперативное лечение. Согласие больной на операцию получено. Объем операции: Микродискэктомия L4 – L5; L5 – S1 межпозвоночных дисков слева.
Протокол операции (24.10.2000):
Микродискэктомия L4 – L5; L5 – S1 межпозвоночных дисков слева.
Положение больной на спине. Под внутривенным наркозом произведен разрез кожи и апоневроза над остистыми отростками L4 – S1, отделены околопозвоночные мышцы от дуг и остистых отростков. Вскрыта желтая связка, обнаружена грыжа диска L4 – L5; L5 – S1. Корешок выделен и смещен медиально. Рассечено выпяченное фиброзное кольцо, грыжевое выпячивание удалено. Контроль на гемостаз. Сухо Послойно ушиты мягкие ткани. Дренаж в рану. Асептическая повязка.
.
13. Дневники:
|Дата | Сведения |
|24.10.20|Общее состояние больной удовлетворительное. Жалобы на боли в |
|00 |области послеоперационной раны. Объективно: кожные покровы и |
|. |видимые слизистые обычного цвета. Т – 36,5(С. В легких дыхание |
| |везикулярное, хрипов нет, ЧД-18 в минуту. Тоны сердца приглушены, |
| |ритм правильный, посторонних шумов не выслушивается, PS- 68 |
| |уд/мин, АД-120/70 мм рт ст.. Живот мягкий, безболезненный. |
| |Физиологические отправления в норме. |
| |Из послеоперационной раны по дренажу не значительное количество |
| |сукровичного отделяемого. |
| |Выполнена перевязка послеоперационной раны. |
| | |
|29.10.20|PS-70 уд/мин |
|00 |ЧД-17 в минуту |
| |Т 36.6(С |
| |АД110/70 мм рт ст |
| |Жалобы на не значительные боли в области послеоперационной раны. |
| |Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые|
| |слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов не |
| |выслушивается. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Живот при |
| |пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, мышечного |
| |напряжения нет. Печень по краю реберной дуги. Стул нормальный |
| |оформленный. Мочеиспускание в норме. |
| |По дренажу отделяемого нет. Дренаж удален |
| |Выполнена перевязка послеоперационной раны. |
| | |
14. Эпикриз:
Больная Екатерина Михайловна 1979 г. рождения поступил в НИИ
Нейрохирургии им Ромоданова с жалобами на тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности, тупые периодические боли паравертебрально в проекции
L4 – S1 позвонков. Болеет с 1998 года. Неоднократно лечилась консервативно.
В клинике на основании жалоб, данных объективного обследования, а также результатов инструментального исследования (МРТ) был поставлен диагноз: грыжа L4 – L5; L5 – S1 межпозвоночных дисков слева. Было произведено оперативное лечение (микродискэктомия L4 – L5; L5 – S1 межпозвоночных дисков слева). Послеоперационное течение благоприятное.
Состояние улучшилось, исчезли боли в левой ноге и пояснице. В настоящее время продолжает лечение в клинике.
Источник