Исследование активных движений в позвоночнике

Пальпация задней части шеи

• Пальпация основания черепа.
• Пальпация сосцевидных отростков.
• Пальпация остистых отростков.
• Пальпация суставных отростков:

1. мелкие суставы позвонков пальпируются ориентировочно на 1-3 мм в сторону между остистыми отростками с каждой стороны;
2. при пальпации этих суставов необходима максимальная релаксация мышц шеи и плечевого пояса пациента;
3. при условии, если мышца спазмирована, следует пропальпировать суставы вокруг брюшка пораженной мышцы.

ВНИМАНИЕ! В качестве переходного позвонка между грудным и шейным отделами тело позвонка С7 обычно неподвижно при флексии или экстензии головы.

Пальпация трапециевидной мышцы:

• обследование следует начинать сверху (краниально), проведя пальпацию вдоль каждого остистого отростка;
• двусторонняя пальпация выявляет болезненность, изменения тонуса мышц, отечности или асимметрию.

Пальпация межпозвоночных связок при их поражении вызывает болезненность, рефлекторный спазм мышц шеи.

Пальпация боковой части шеи

Пальпация поперечных отростков тел позвонков:

• пальпация поперечных отростков тела С1;
• продвигаясь по боковой поверхности шеи от сосцевидного отростка в каудальном направлении, пальпируют поперечный отросток осевого шейного позвонка С2.

ВНИМАНИЕ! Даже незначительное двустороннее давление на поперечный отросток С2 вызывает болезненность.

• пальпация остальных поперечных отростков возможна при полном расслаблении мышц шеи и плечевого пояса;
• передний бугорок поперечного отростка С6 выступает наиболее выраженно, поэтому его можно пропальпировать на уровне перстневидного хряща.

ВНИМАНИЕ! Не рекомендуется пальпировать это образование одновременно с обеих сторон, так как в этой точке близко к поверхности подходят сонные артерии. Двустороннее сдавление последних может ограничить артериальный кровоток.

Пальпация передней части шеи

Врач проводит пальпацию этой области шеи, стоя перед пациентом. Исходное положение пациента – сидя на стуле:

• на уровне яремной вырезки грудины пальпируется ее рукоятка;
• латеральнее рукоятки пальпируются грудиноключичные сочленения;
• ключицы пальпируются до уровня плеч;
• пальпация акромиально-ключичного сочленения.

Исходное положение пациента – лежа на спине:

• пальпация грудино-ключично-сосцевидной мышцы (голова пациента должна быть повернута в противоположную сторону);
• в надключичной ямке (глубже подкожной мышцы) можно пропальпировать лестничные мышцы.

Потеря чувствительности обычно сопровождается двигательными расстройствами, которые не всегда выявляются самим пациентом. В таблице 5.1 приводятся двигательные нарушения и изменения рефлексов на различных уровнях шейного отдела позвоночника.

Специальные методы исследования

Компрессионная проба.

Цель – выявление сужений позвоночных отверстий; сдавление суставных поверхностей – возникновение боли.

• И.п. пациента – сидя на стуле, врач руками осуществляет дозированное давление на голову пациента.

Проба на растяжение шейного отдела позвоночника. Цель – увеличение позвоночного отверстия – снижение боли.

• И.п. пациента – лежа или сидя; врач одной рукой поддерживает затылок, другую подводит под подбородок, затем без рывков, плавно осуществляет тягу вверх, строго по вертикальной оси.

Проба с сужением позвоночного отверстия:

• и.п. пациента – сидя; врач с некоторым усилием проводит наклон головы пациента вправо или влево. При этом движении происходит еще большее сужение позвоночного отверстия, что ведет к компрессии нервного корешка и возникновению боли.

Проба с давлением на область плеча:

• и.п. пациента – сидя на стуле; врач одной рукой надавливает на плечо пациента, одновременно при этом другой рукой совершает наклон его головы в противоположную сторону.

Усиление боли или изменение чувствительности свидетельствует о компрессии нервного корешка.

Проба на недостаточность позвоночной артерии:

• и.п. пациента – лежа на спине;
• врач одной рукой оказывает давление на плечо пациента (в каудальном направлении!), другой рукой плавно поворачивает его голову в противоположную сторону.

Положительный симптом выявляет компрессию нерва или недостаточность позвоночной артерии, что выявляется нистагмом или головокружением.

Проба Адсона – специфична для синдрома передней лестничной мышцы:

• и.п. пациента – сидя или лежа на спине.

Пациенту предлагают медленно повернуть голову в пораженную сторону. При этом врач слегка потягивает голову пациента вверх (строго по вертикальной оси!). Ослабление или исчезновение пульса на лучевой артерии является результатом сдавления лестничных мышц. Проба Вальсальвы:

• и.п. пациента – сидя, лежа на спине.

Пациенту предлагают сделать глубокий вдох, затем задержать дыхание и натужиться.

При положительной пробе увеличивается внутриоболочечное давление, проявляющиеся болью на уровне компрессии нервного корешка.

Симптом Лермитта:

• и.п. пациента – сидя на краю стола, ноги опущены вниз.

Пациент с помощью врача выполняет пассивный наклон головы вперед (флексия) и одновременно сгибает ноги в тазобедренных суставах.

Положительная проба – эти движения вызывают резкую боль, распространяющуюся вдоль позвоночника, обусловленную раздражением твердой мозговой оболочки.

Исследование объема движений шеи

Исследование объема движений проводится в исходном положении пациента сидя на стуле (с целью фиксации других отделов позвоночника).

Различают следующие основные движения в шейном отделе:

• сгибание;
• разгибание;
• наклоны вправо и влево;
• ротация.

Примерно половина объема сгибания и разгибания происходит между затылком, позвонками С1 и С2. Остальное движение осуществляется за счет нижележащих позвонков, с большим размахом движений в С5-С7 позвонках.

Боковые наклоны распределены равномерно между всеми позвонками.

Ротация осуществляется в сочетании с боковым движением. Почти половина вращательных движений происходит между атлантом и осевым позвонком, остальные равномерно распределены между нижележащими позвонками.

Вначале следует провести исследование с помощью врача, так как при пассивных движениях мышцы полностью расслабляются, что позволяет оценить состояние мышечно-связочного аппарата. Затем проводится исследование активных движений и движений с дозированным сопротивлением (обычно это рука врача).

Движения с сопротивлением, оказываемым рукой врача, являются изометрическим тестом для определенных мышечных групп (ММТ).

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Методика исследования объема движений в шейном отделе позвоночника

Исследование следует начинать с пассивной ротации шейного отдела.

Особенности биомеханики шейного отдела позвоночника:

• поворот головы начинается с сегмента С1-2;
• только после поворота суставов С1-2 на 30° включаются нижележащие сегменты;
• ротация С2 начинается только при повороте головы не менее чем на 30°.

ВНИМАНИЕ! Если при пальпации остистого отростка С2 выявляется, что он начинает вращение раньше, это говорит о ригидности или функциональной блокаде ПДС

В норме пациент может выполнить поворот головы на 90° (например, подбородком достать плечо).

Исследование окципито-атланто-аксиального комплекса: врач пассивно сгибает шейный отдел пациента (максимальная флексия); при этом сегменты С2-С7 «запираются», а ротация возможна лишь в сегменте С1-2. В норме поворот головы должен быть не меньше 45° вправо и влево.

Исследование ротации нижнешейных ПДС: врач, захватив руками голову пациента, совершает разгибание шеи (максимальная экстензия); в данном случае «замыкаются» уже верхнешейные сегменты, а пассивное вращение головы в стороны осуществляется за счет нижнего отдела позвоночника. В норме объем движений в каждую сторону составляет не менее 60°.

Исследование подвижности нижележащих шейных ПДС: пальцы одной руки врач располагает на остистых отростках исследуемых позвонков, а другой рукой проводит пассивную ротацию головы.

Исследование боковых наклонов:

• и.п. пациента – лежа на спине, голова свисает с кушетки;
• одной рукой врач поддерживает голову пациента и осуществляет наклоны в сторону; дистальная фаланга указательного пальца другой руки плотно контактирует с межостистым промежутком, средняя – с межпозвонковым суставом и смежными поперечными отростками;
• этим приемом исследуются последовательно все сегменты, начиная с С0_, до С6_7 с обеих сторон.

1. Флексия:

• максимальный наклон возможен в пределах 70-85°;
• активное движение необходимо проводить без резких усилий и напряжений;
• при пассивном движении подбородок пациента должен касаться груди.

Боль возникает:

• при активном сгибании шеи может быть мышечного или сухожильного происхождения; как следствие повреждения межпозвонкового диска;
• при пассивном движении шеи может быть за счет растяжения связочных элементов.

2. Экстензия – максимальное разгибание возможно в пределах 60-70°.

Боль возникает:

• при активном движении отражает патологические процессы в мышцах шеи и плечевого пояса;
• при поражении дугоотростчатых суставов.

3. Наклоны головы вправо и влево – максимальный наклон в каждую сторону возможен в пределах 30-45°.

Боль возникает:

• при поражении мышц шеи и плечевого пояса;
• при поражении мелких суставов шейного отдела позвоночника; как следствие нестабильности ПДС;
• при поражении межпозвоночных дисков.

4. Ротация – максимально возможное движение, осуществляемое в пределах 75°.

Боль возникает в мышцах шеи и плечевого пояса как при сокращении, так и при их растяжении.

5. Сгибание шеи:

• если вращение проводят при прямой шее, то в движении участвует весь шейный и верхне грудной отделы позвоночника (до уровня Th4);
• при легком наклоне головы и вращательном движении участвуют преимущественно С3-С4 сегменты;
• при максимальном наклоне вперед вращательные движения осуществляются за счет С,-С2 сегментов (табл. 5.7).

6. Разгибание шеи:

• из вращательного движения исключается шейно-затылочное сочленение;
• в движении принимают участие С3-С4 сегменты.

ВНИМАНИЕ! Над шейными и Th1 позвонками выходят 8 шейных нервов. Первые три или четыре из них формируют шейное сплетение, остальные пять и первый грудной нерв – плечевое.

Определение объема движений в шейном отделе позвоночника (в см)

Движение сгибания и выпрямления в сагиттальной плоскости. В положении обследуемого – стоя со взглядом, направленным прямо, определяют расстояние от затылочного бугра до остистого отростка VII шейного позвонка. При максимальном сгибании шеи вперед в среднем это расстояние увеличивается на 5 см, а при движении в противоположную сторону уменьшается на 6 см.

Боковые наклоны – движение во фронтальной плоскости. Объем их определяют, измеряя расстояние от сосцевидного отростка височной кости или от мочки ушной раковины до плечевого отростка лопатки

в положении – свободно стоя, а также после выполнения наклонов во фронтальной плоскости (без компонента вращения). Разница в сантиметрах является мерой подвижности данного отдела позвоночника.

Вращательные движения в поперечной плоскости. Определяются с помощью измерения расстояния от плечевого отростка лопатки до самой низкой точки подбородка в исходной позиции (см. выше) и затем после выполнения движения. При вращательных движениях шейного отдела это расстояние увеличивается в среднем приблизительно на 6 см.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Исследование мышечной системы

• Задняя группа мышц головы включает глубокие и короткие мышцы шейного отдела позвоночника.

Функция: при одностороннем сокращении – наклоняет голову назад и в сторону, при двустороннем – назад.

Тест: при разгибании головы пациентом руки врача оказывают дозированное сопротивление этому движению.

• Грудино-ключично-сосцевидная мышца. Функция: при двустороннем сокращении мышцы голова запрокидывается назад, при двустороннем – наклоняет голову в ту же сторону, при этом лицо пациента поворачивается в противоположную.

Тест: пациенту предлагают наклонить голову в сторону, одновременно поворачивая его лицо противоположно наклону головы; врач оказывает дозированное сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу.

• Трапециевидная мышца. Функция: сокращение верхних пучков поднимает лопатку, нижних – опускает ее, всей мышцы – приближает лопатку к позвоночнику.

Тест для определения силы верхней порции мышцы: руки врача оказывают дозированное сопротивление при попытке пациента поднимать плечи.

Тест для определения силы средней порции мышцы: руки врача оказывают сопротивление при попытке пациента совершить движение плеча назад.

Тест для определения силы нижней порции мышцы: пациенту предлагается отвести поднятую вверх руку назад.

• Большая грудная мышца. Функция: приводит и вращает плечо кнутри (пронация).
• Малая грудная мышца. Функция: отводит лопатку вперед и вниз, а при фиксированной лопатке поднимает ребра, являясь вспомогательной дыхательной мышцей.

Тесты для исследования силы грудных мышц:

• для исследования ключичной части большой грудной мышцы пациенту предлагается опустить и привести поднятую выше горизонтальной плоскости руку, врач при этом оказывает сопротивление движению;
• для исследования грудинореберной части большой грудной мышцы пациенту предлагают привести отведенную на 90° руку, врач оказывает сопротивление этому движению;
• для определения силы малой грудной мышцы пациент отводит слегка согнутые в локтевых суставах руки и фиксирует их в таком положении. Задача врача – увеличить отведение рук в стороны.

• Дельтовидная мышца. Функция: передняя порция мышцы поднимает поднятую руку вперед, средняя – отводит плечо до горизонтальной плоскости, задняя – отводит плечо назад. При сокращении всей мышцы рука отводится примерно до 70°.

Тест для определения силы мышцы: пациент поднимает прямую руку до горизонтального уровня (от 15° до 90°), руки врача оказывают дозированное сопротивление этому движению.

• Ромбовидная мышца. Функция: приближает лопатку к позвоночнику, несколько приподнимая ее.

Тест для определения силы мышцы: пациент ставит руки на пояс и приводит лопатку, отводя при этом локоть назад, врач оказывает сопротивление этому движению.

• Передняя зубчатая мышца. Функция: мышца, сокращаясь (при участии трапециевидной и ромбовидной мышц) приближает лопатку к грудной клетке. Нижняя порция мышцы способствует подниманию руки выше горизонтальной плоскости, вращая лопатку вокруг сагиттальной оси.

Тест для определения силы мышцы: пациент поднимает руку выше горизонтального уровня. В норме при этом лопатка поворачивается вокруг сагиттальной оси, отходит от позвоночника, нижним углом поворачиваясь вперед и латерально и прилегает к грудной клетке.

• Надостная мышца. Функция: способствует отведению плеча до 15°, являясь синергистом дельтовидной мышцы. Оттягивает капсулу плечевого сустава, предохраняя ее от ущемления.

Тест для определения силы мышцы: пациент отводит плечо на 15°, врач оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу в надостной ямке.

• Подостная мышца. Функция: вращает плечо кнаружи (супинация) и оттягивает капсулу плечевого сустава.

Тест для определения силы мышцы пациент поворачивает кнаружи согнутую в локтевом суставе руку, врач оказывает сопротивление этому движению.

• Широчайшая мышца спины. Функция: приводит плечо к туловищу, вращая руку кнутри (пронируя).

Тест для определения силы мышцы: пациент опускает поднятое до горизонтального уровня плечо, врач оказывает сопротивление этому движению.

• Двуглавая мышца плеча. Функция: сгибает плечо в плечевом суставе и руку в локтевом суставе, супинируя предплечье.

Тест для определения силы мышцы: пациент сгибает руку в локтевом суставе и су-пинирует предварительно пронированное предплечье. Врач оказывает сопротивление этому движению.

• Трехглавая мышца плеча. Функция: совместно с локтевой мышцей разгибает руку в локтевом суставе.

Тест для определения силы мышцы: пациент разгибает предварительно согнутое предплечье, врач оказывает сопротивление этому движению.

• Плечелучевая мышца. Функция: пронирует предплечье из положения супинации до срединного положения, сгибает руку в локтевом суставе.

Тест для определения силы мышцы: пациент сгибает руку в локтевом суставе, одновременно пронируя предплечье из положения супинации до положения, среднего между супинацией и пронацией. Врач оказывает сопротивление этому движению.

• Круглый пронатор. Функция: пронирует предплечье и способствует его сгибанию.
• Квадратный пронатор. Функция: пронирует предплечье и кисть.

Тест для определения силы круглого и квадратного пронатора: пациент из положения супинации пронирует предварительно разогнутое предплечье. Врач оказывает сопротивление этому движению.

• Лучевой сгибатель запястья. Функция: сгибает запястье и отводит кисть в латеральную сторону.

Тест для определения силы мышцы: пациент сгибает и отводит кисть, врач оказывает сопротивление этому движению и пальпирует напряженное сухожилие в области луче-запястного сустава.

• Локтевой сгибатель запястья. Функция: сгибает запястье и приводит кисть.

Тест для определения силы мышцы: пациент сгибает и приводит кисть, врач оказывает сопротивление этому движению.

• Поверхностный сгибатель пальцев. Функция: сгибает средние фаланги II-V пальцев, а вместе с ними и сами пальцы; участвует в сгибании кисти.

Тест для определения силы мышцы: пациент сгибает средние фаланги II-V пальцев при фиксации основных, врач оказывает сопротивление этому движению.

• Длинный и короткий лучевой разгибатель запястья. Функция: разгибает и отводит кисть.

Тест для определения силы мышц: пациент разгибает и отводит кисть, врач оказывает сопротивление этому движению.

• Локтевой разгибатель запястья. Функция: приводит и разгибает кисть.

Тест для определения силы мышцы: пациент разгибает и приводит кисть, врач оказывает сопротивление этому движению.

• Разгибатель пальцев. Функция: разгибает основные фаланги II-V пальцев, а также кисть.

Тест для определения силы мышцы: пациент разгибает основные фаланги II-V пальцев при согнутых средних и дистальных, врач оказывает сопротивление этому движению.

• Супинатор. Функция: вращает предплечье, супинируя его.

Тест для определения силы мышцы: пациент из положения пронации супинирует предварительно разогнутое предплечье, врач оказывает сопротивление этому движению.

ВНИМАНИЕ! При проведении тестирования мышц врач должен при оказании сопротивления движению сегмента конечности пальпировать сокращенную мышцу.

Межкостные мышцы, мышцы сгибателей пальцев, разгибания большого пальца.

Функция:

• сведение и разведение пальцев кисти;
• сжимание пальцев в кулак;
• разгибание большого пальца;
• поворот кисти внутрь.

Зсе движения выполняются с дозированным сопротивлением, осуществляемым рукой врача.

Источник