Иммобилизация шейного отдела позвоночника новорожденного
Родовая травма шейного отдела позвоночника – это механическое повреждение костных и мягкотканных структур, возникшее в процессе родов. Патология включает переломы, вывихи и подвывихи позвонков, кровоизлияния, разрывы связок, неврологические расстройства в результате сдавления и ишемии тканей. Чаще наблюдается при тазовом предлежании, осложненных родах, проведении акушерского пособия. Диагностируется на основании клинической симптоматики, результатов рентгенографии позвоночника и органов грудной клетки, КТ, МРТ, электронейромиографии, других исследований. Лечение – иммобилизация, медикаментозная терапия, физиотерапия, реабилитационные мероприятия.
Общие сведения
Родовая травма шейного отдела позвоночника – достаточно разнообразная по локализации повреждений, уровню тяжести и клинической симптоматике группа натальных травм. Данные о распространенности патологии разнятся, одни авторы указывают цифры 0,3-0,7%, другие полагают, что страдает от 6 до 8% новорожденных. Эта группа натальных повреждений составляет более 85% от общего количества родовых травм. В ряде случаев сопровождается тяжелыми нарушениями, которые становятся причиной инвалидности ребенка.
Родовая травма шейного отдела позвоночника
Причины
Причиной повреждений является травматическое воздействие естественных сил, направленных на изгнание плода из полости матки, либо усилия, направленные на извлечение ребенка в процессе оказания специализированной помощи. В качестве предрасполагающих факторов рассматривают:
- тазовое предлежание;
- несоответствие размера головки плода размерам таза матери;
- неправильное вставление головки;
- быстрые, стремительные или затяжные роды;
- стимуляцию родовой деятельности;
- недоношенность.
Обстоятельством, существенно увеличивающим риск развития родовых травм шеи, является проведение акушерских пособий, особенно – при неправильном выборе методики и наличии технических ошибок. При кесаревом сечении шейный отдел позвоночника иногда травмируют при попытке извлечь ребенка через слишком маленькое отверстие в матке.
Патогенез
Выделяют три типа воздействия на плод в момент родов: способствующие продвижению, препятствующие продвижению и амортизирующие (связанные с вращательным движением плода). Несоответствие или неверная направленность этих сил, а также дополнительное воздействие при проведении акушерских пособий приводят к возникновению типичных травм в результате излишнего сдавления, растягивания или скручивания шейного отдела позвоночника. Повреждение сосудов становится причиной сдавления или разрыва сосудов с развитием ишемии и кровоизлияний.
Классификация
По механизму воздействия различают 4 типа родовой травмы:
- Компрессионная. Обусловлена сдавлением шейного отдела, когда силы, препятствующие продвижению плода, существенно превышают изгоняющее воздействие матки. Включает компрессионные переломы, сдавления мягких тканей и нервных структур.
- Дистракционная. Провоцируется чрезмерными усилиями акушера при извлечении плода. Может возникать как при тазовом, так и при головном предлежании. В данную группу входят разрывы мягкотканных образований, отрывные переломы.
- Ротационная. Связана с препятствиями вращательным движениям, неправильным родовспоможением. Провоцирует развитие вывихов, подвывихов и переломовывихов.
- Комбинированная. Возникает при сочетании перечисленных выше механизмов. Отличается разнообразием травматических повреждений, высокой частотой сложных травм с одновременным поражением нескольких структур шейного отдела.
Среди вывихов и подвывихов первое место по частоте занимают подвывихи С1. Наиболее распространенными повреждениями костных структур являются переломы С6, С7 и Тh1. При большинстве травм выявляется ишемия, которая иногда ведет к поражениям передних рогов и даже инфарктам. Возможны эпидуральные, субдуральные, лептоменингеальные кровоизлияния.
Симптомы
В течении родовой травмы позвоночника выделяют 4 фазы. Острая фаза характеризуется преобладанием неврологических нарушений. В подостром периоде выраженность неврологических расстройств ослабевает, на первый план выходят соматические симптомы. В третьей фазе превалируют явления астении. В фазе завершения дети разделяются на две группы: с полным исчезновением симптоматики и с сохранением остаточных психоневрологических расстройств.
Сразу после родов обращает на себя внимание резкий плач при изменении тела, обусловленный болевым синдромом. Могут выявляться кровоизлияния в кожу, удлинение или укорочение шеи, отсутствие пота в пораженной зоне. При травме верхних сегментов шейного отдела позвоночника наблюдаются адинамия, вялость, снижение рефлексов и тонуса мышц, пониженные артериальное давление и температура тела. Возможны апноэ при изменении положения тела, недержание или задержка мочи.
До достижения трехмесячного возраста родовая травма проявляется нарушением положения головки ребенка, кривошеей, которая иногда достигает степени вынужденного положения головы. Попытки самостоятельно держать головку долго остаются безуспешными. Отмечаются несогласованные движения конечностей. Характерны расстройства сна, частые вскрикивания, нарушение положения пациента во сне (переразгибание и несимметричное положение туловища).
При осмотре на затылке малыша обнаруживается участок, лишенный волос. Возможны плоский затылок, ассиметричное строение лица и черепа, разный размер глазных щелей. Ягодичные складки также могут быть несимметричными. Мать ребенка предъявляет жалобы на трудности при кормлении из-за напряжения мышц, нарушений позы ребенка.
У детей в возрасте от 3 до 5 месяцев превалируют повышенное слюноотделение, вздутие живота, постоянные колики, проблемы с глотанием, частый крик при перевозке в коляске, неспособность одинаково хорошо переворачиваться в обе стороны. В последующем у пациентов обнаруживаются задержки психического и речевого развития, нарушения моторики. Дошкольники и школьники жалуются на частые головные боли.
Осложнения
Тяжелым осложнением родовой травмы спинного мозга и позвоночника являются парезы и параличи. При парезе диафрагмы наблюдается асфиксия, развитие тяжелой пневмонии, смещение органов средостения, возникновение сердечной недостаточности. У детей старшего возраста диагностируется синдром дефицита внимания. Возможна школьная неуспеваемость, сложности в ходе социальной адаптации.
Диагностика
Диагностику родовой травмы с повреждением шейного отдела позвоночного столба в первые дни жизни осуществляют неонатологи, в последующем – педиатры, детские неврологи и ортопеды. Определение характера патологии у новорожденных может вызывать существенные затруднения из-за преобладания общемозговой симптоматики и отсутствия специфичных признаков в остром периоде, вариабельности клинических проявлений в фазе восстановления.
Важнейшее значение в диагностике имеет определение Кисс-синдрома, который включает кривошею, частый крик, нарушения сна, нарушения симметричности лица, головы и туловища, сложности при кормлении и некоторые другие симптомы. Визуализационные методики играют вспомогательную роль. Назначаются:
- Рентгенография шейного отдела. Базовое обследование, которое позволяет обнаружить переломы, переломовывихи, вывихи, подвывихи, другие грубые повреждения твердых структур.
- КТ позвоночника. Дает возможность уточнить данные, полученные в ходе рентгенологического обследования, правильно определить тяжесть родовой травмы.
- МРТ позвоночника. Назначается для визуализации образований, которые не просматриваются на рентгенограммах: связок, хрящевых элементов, спинного мозга. Возможно проведение магнитно-резонансной ангиографии.
- Нейрофизиологические методы. Электронейромиография и другие методики применяются для оценки нервно-мышечной проводимости, состояния мышечной и нервной ткани.
Родовые травмы шеи дифференцируют с травмами головы, аномалиями развития. При выявлении кровоизлияний производится уточнение их генеза, поскольку данная патология далеко не всегда обусловлена повреждением шейного отдела в родах. Отличительным признаком наиболее распространенных эпидуральных и других, реже встречающихся кровоизлияний вследствие родовой травмы, является их ограниченный характер (в пределах 2-3 сегментов позвоночника).
Лечение
Лечение родовых травм шейного отдела консервативное, включает следующие мероприятия:
- Иммобилизация. Осуществляется с использованием воротника Шанца. Пациентам с подвывихами и вывихами накладывают кольцевидную мягкую повязку или вытяжение с использованием небольших грузов. Продолжительность фиксации составляет около 2 недель.
- Охранительный режим. Младенцам требуется специальный уход. Во время пеленания необходима поддержка шеи. Кормление до устранения болей и нормализации состояния производится из бутылочки либо через зонд.
- Обезболивание. Для уменьшения болей детям назначают анальгин, диазепам или седуксен. При интенсивном болевом синдроме эффективен фентанил либо тримеперидин.
- Нейротропные средства. Применяются, начиная с подострой фазы. Для нормализации функций нервной системы вводят пирацетам, для улучшения трофики – витамины группы В, для восстановления проводимости – прозерин.
- Физиотерапия. Используют лекарственный электрофорез, диадинамические токи, тепловые процедуры, электростимуляцию. В периоде восстановления рекомендованы иглорефлексотерапия, гидрокинезотерапия.
Дети с родовыми травмами находятся под постоянным наблюдением. По показаниям проводится повторное курсовое лечение, назначаются консультации психолога, дефектолога, других специалистов.
Прогноз
При своевременной диагностике, раннем начале лечения прогноз в большинстве случаев благоприятный. Полное восстановление наблюдается у 80% пациентов, у остальных сохраняются остаточные явления различной степени выраженности. При отсутствии лечения в отдаленном периоде возрастает частота синдрома дефицита внимания, трудностей в обучении, социальных проблем со сверстниками.
Профилактика
Превентивные меры включают тщательное обследование беременной, выбор тактики родовспоможения с учетом конкретной ситуации, тщательное соблюдение техники акушерских пособий. Своевременное выявление патологии и профилактика осложнений предполагают осмотры неонатолога, регулярное наблюдение у педиатра, проведение рекомендованных курсов лечения и восстановительных мероприятий.
Источник
Что такое шина Шанца?
Воротник Шанца – круг из поролона, по концам которого расположены липучки, помогающие отрегулировать объем воротника. Сейчас на рынке присутствует довольно много моделей бандажей. На мой взгляд, довольно удобны в применении бандажи из плотного поролона, обшитые одноцветной тканью (белая, бежевая), нешироким корпусом и довольно длинной липучкой. Подбор размера проводится согласно анатомическим особенностям шейного отдела ребенка, но в большинстве случаев в первые три месяца идет высота 2,7 см.
Каковы главные функции шейного бандажа?
Естественно, функция зависит от возраста ребенка. В первые дни-недели – это обеспечение неподвижности (иммобилизация) шейного отдела, поскольку ребенок находится в остром периоде РТШОП. В последующие недели-месяцы – это функция расслабления, то есть растяжения пораженных мышц. И когда ребенок переходит в период вертикализации, это снятие гравитационной нагрузки с напряженных мышц шейного отдела и придание голове физиологического положения. То есть в разные возрастные периоды первого года схема использования ШБ разная и зависит от множества факторов (возраст, состояние тонуса окружающих мышц, сопутствующая неврология). Поэтому тактику использования ШБ определяет врач. Причем между врачами должна присутствовать преемственность в технологии использования. Преемственность зависит от стадии течения родовой травматизации (РТ) и ее степени.
Показания к шейному бандажу
С точки зрения целесообразности использования ШБ можно выделить две стадии: первая – когда в результате действия травмирующего фактора мышца несет в себе компонент травмы (растяжение волокон, микрокровоизлияния, участки локальной гипоксии) и сокращается, по большей степени, рефлекторно. Эта стадия довольно короткая и длится от нескольких часов и дней при высокой травматичности факторов родов до нескольких недель или месяцев при невысокой или малой травматичности факторов родов. Пример: вынужденная ротация головы в одну сторону или элементы т.н. короткой шеи могут быть замечены еще в роддоме, чаще недели через две-три, а то и на втором месяце. Вторая – когда после действия травмирующего фактора (или гипоксических моментов) в мышце возникают вторичные процессы (в основном зоны склерозирования и замещения мышечной ткани на соединительную) с последующим уже анатомическим укорочением.
Совершенно естественно вытекает вывод, что наиболее благодарное время применения ШБ – это ближайший период после окончания действия травматического фактора, то есть часы-дни. В этот период задача применения ШБ – иммобилизация (обеспечение относительной неподвижности) пораженной мышцы, согревание, препятствие действию механизмов рефлекторного сокращения мышечных волокон. Совершенно очевидно, что это период нахождения ребенка в роддоме, точнее, первые часы – дни после рождения.
Тактика использования шейного бандажа
Еще в период подготовки к родам не мешает донести до родителей, что ШБ является непременным атрибутом в наборе вещей для новорожденного ребенка.
Многим может покажется, что это перегиб, но, на мой взгляд, ситуация с микротравматизацией в родах такова, что в той или иной степени травмируется практически каждый новорожденный. Правда, клиника посттравматического изменения мышц может появиться не сразу после родов, а после некоторого (недели, месяц) периода благополучия. В этой ситуации еще в период нахождения в роддоме необходим анализ механизма родов с оценкой вероятных травмирующих факторов (например, быстрые роды, вскрытие пузыря на нераскрытой шейке матки, обвитие пуповиной вокруг шеи и т.д.). По штатному расписанию в детском отделении – это «хлеб» неонатологов, но значительная загрузка не позволяет проводить такой тщательный анализ. Поэтому встает необходимость ввода в штатное расписание отдельной должности, контролирующей этот процесс. Это может быть и невролог, и вертебролог, и перинатальный ортопед. Не суть важно название. Важно, чтобы специалист прицельно отслеживал каждого новорожденного (даже без видимых претензий к нему), проводил начальные манипуляции, процедуры и отдельно давал рекомендации родителям о ближайшей тактике дальнейшего ведения ребенка на первом и последующих месяцах. Естественно, что такой специалист и должен был бы определять время и тактику, в частности, использования ШБ. Но поскольку в ближайшее время такого счастья не предвидится, эту функцию все же должны нести неонатологи, а родители должный знать, что собирая вещи в роддом, наряду с памперсами, пеленками и средствами ухода не мешает положить и элементарную шину Шанца (ШБ).
Как правильно одеть шейный бандаж?
Усредненный размер для новорожденного – 2,7 см. Воротник одевается в положении на животе, аккуратно подведя вырезку под подбородок и соединив края с помощью липучки. В результате указательный палец родителя должен относительно свободно проходить у ребенка за ухом. Если при придании вертикального положения шина «болтается», можно еще немного подзатянуть, но, естественно, без гемодинамических (покраснение лица) нарушений.
Схема ношения шейного бандажа
При родах средней и высокой степени травматичности для мягких тканей краниовертебральной зоны ШБ носится по схеме: 1-й месяц – постоянное ношение; 2-й месяц – 12 часов; 3-й месяц – 6 часов. Начиная с 4-го месяца, ношение строго регламентируется и определяется ведущим процесс реабилитации РТ специалистом. При родах малой степени травматичности тактика ношения определяется строго индивидуально. Данная схема позволяет наряду с другими профилактическими моментами (ортопедический режим, работа остеопата) минимизировать эффект последействия травмирующих моментов в родах.
В практике часто встречается назначение ШБ у детей более старшего возраста (4-й месяц и старше) на длительный период. Надо понимать, что в этих возрастных периодах лечебное действие ШБ строго регламентировано временем. Начиная с 4-го месяца и далее, идет процесс формирования и совершенствования двигательных схем первого года (перевороты, ползание, ходьба). Использование ШБ должно гармонично сочетаться с другими методами реабилитации (физиопроцедуры, массаж-ЛФК, работа остеопата, кинезиотерапевта). Теорию здесь подвести сложно, каждый случай рассматривается индивидуально. Надо понимать, что в период начала и совершенствования вертикализации у ребенка назначение ШБ на длительный период (от 4-х часов и более) приводит к уменьшению действия гравитации на мышечный корсет шейного отдела и часто приводит к парадоксальному действию (наряду с расслаблением, уменьшением тонуса в мышцах в них падает силовой компонент, т.е. они «ослабевают»). Получается, как в той статье известного вождя прошлого: «…шаг вперед, два шага назад».
Беседуя с родителями, часто выясняется их скептическое, несерьезное отношение к использованию ШБ: надевают, носят по 20 минут, а то и меньше. Мотивируется это беспокойным и негативным поведением ребенка. Тут, однако, не поспоришь. Если ребенок при использовании ШБ становится раздражительным, нервным, это мешает ему есть или спать, тут ничего не поделаешь, приходится ограничивать время использования ШБ, вплоть до отмены. Поэтому если в первые три месяца ШБ не удается носить даже 2 часа в сутки, использование его малоэффективно и приходится прибегать к другим методам релаксации мышц (ортопедическая подушка, cocon baby и т.д.). Но, опять же, повторяю, каждый случай оценивается индивидуально.
Источник
Автор статьи: Эдуард Свитич – врач ортопед-травматолог
Воротник Шанца для новорожденных – упругая повязка на шею для умеренной фиксации и поддержки. В основе бандажа – мягкая подушечка из пенистых синтетических материалов (пенополиуретана). Эта подушечка покрыта нежной гипоаллергенной тканью (хлопком) для безопасного контакта с кожей малыша.
Содержание
- Для чего нужен воротник Шанца новорожденным?
- Зачем назначают шейный бандаж грудничкам?
- Как использовать и правильно выбирать воротник для ребенка?
- Как выбрать шину Шанца новорожденному ребёнку?
Для чего нужен воротник Шанца новорожденным?
Бандажи для шеи помогают фиксировать правильное положение головы ребенка. Если размер выбран правильно, нижняя часть воротника упирается в надплечье, а верхняя поддерживает головку. Иммобилизация умеренная, это не гипсовая повязка, поэтому движения ограничиваются не полностью.
У взрослых воротники Шанца назначаются после травм (надрывов связок и мышц), при миозитах, остеохондрозе, грыжах дисков. Детские воротники для шеи не отличаются от взрослых моделей ничем, кроме размера. Однако у детей показаниями для ношения шейного бандажа являются чаще всего врожденные, а не приобретенные особенности опорно-двигательной и нервной системы.
Зачем назначают шейный бандаж грудничкам?
Наиболее типичная причина для ношения шейного бандажа у грудничков – мышечная кривошея новорожденных. Эту патологию связывают с кровоизлиянием в мышцы шеи или внутриутробным укорочением мышцы. Проявляется болезнь фиксированным наклоном головы в одну сторону.
При этом укороченная мышца с каждым днем все сильнее тянет головку ребенка на себя. Без надлежащего лечения деформируется не только шея, но и лицо младенца, может нарушаться кровообращение. Поэтому очень важно приложить все усилия для коррекции состояния. Воротничок – замечательное средство для комплексного подхода к устранению такой проблемы.
Другими показаниями для длительного ношения шейного бандажа у новорожденных являются мышечная гипотония, гипертонус, родовые повреждения шейного отдела позвоночника и плечевого сплетения. В любом случае сроки, режим, способ применения воротничка Шанца у детей определяет врач: невролог, ортопед или педиатр. Ношение воротника новорожденным при патологиях направлено на:
- Удержание головы в правильном физиологичном положении
- Разгрузку мышц шеи и надплечья
- Иммобилизацию шейного отдела позвоночника
- Улучшение кровотока и иннервации головы и шеи
- Ограничение избыточной подвижности головы и шеи.
Воротничок препятствует избыточному наклону головы и дальнейшему развитию процесса. При этом действует он мягко и довольно ненавязчиво. Поэтому, с одной стороны, ребенку в нем находиться достаточно удобно, с другой – для достижения эффекта обязательны дополнительные упражнения и укладки.
Как использовать и правильно выбирать воротник для ребенка?
Воротники Шанца у детей используются по назначению врача. Режим и сроки применения бандажа существенно различаются при разных патологиях. Кроме того, даже при одной и той же болезни могут применяться различные протоколы лечения и соответственно различные условия ношения воротника.
Чаще всего детские врачи рекомендуют носить воротничок во время активности малыша. Продолжительность ношения изделия в течение дня варьирует от 1 до 8-ми часов. На ночь и во время дневного сна воротник снимают, так как в это время лучше использовать специальные подушки и укладки.
Как выбрать шину Шанца новорожденному ребёнку?
Выбирают воротник по размеру. Имеет значение расстояние от основания головы до надплечья. Только точно избранный размер гарантирует правильное действие воротника. В ином случае он будет или слишком слабо, или слишком сильно фиксировать голову малыша.
Приобретайте товары для малышей только в профессиональных заведениях. «Медтехника Ортосалон» – ортопедический магазин с сертифицированными и качественными воротничками Шанца для детей. Есть возможность примерки изделия в одном из множества наших салонов или безопасная покупка в интернет-магазине.
Источник