Ходить после травмы позвоночника

«До травмы позвоночника я была очень независима, моя жизнь была заполнена — друзья, работа, путешествия, учеба на юридическом, свидания… После травмы все изменилось, и многие мечты — пожить одной, окончить университет, завести семью — были разрушены». Этой печальной цитатой начинается доклад Всемирной Организации Здравоохранения[1], посвященный спинальной травме. Ежегодно фиксируется от 250 000 до 500 000 случаев повреждений позвоночника, и кроме очевидных физических последствий пострадавшие и члены их семей сталкиваются с различными психологическими трудностями, вплоть до клинической депрессии в 20–30% случаев.

Причины травм позвоночника

Для начала стоит вспомнить немного из анатомии. Позвоночный столб состоит из сравнительно небольших отдельных костей — позвонков, расположенных друг над другом. Между телами позвонков расположены диски, благодаря которым смягчается осевая нагрузка. Парные отростки образуют суставы со следующими позвонками. Также к отросткам крепятся мышцы и связки, укрепляющие позвоночник и обеспечивающие его движение. Расположенные друг над другом отверстия в позвонках образуют позвоночный канал — вместилище для спинного мозга. Спинной мозг является продолжением головного мозга и состоит из нервных волокон, по которым команды от мозга поступают к нашим органам и мышцам, а информация от чувствительных рецепторов, наоборот, идет от периферии в центральную нервную систему для обработки.

Несмотря на свою защитную роль и заложенную природой прочность, позвоночник (а вместе с ним и спинной мозг) подвержен повреждениям. Причины этого можно разделить на две группы.

Травмы. Ими вызвано до 90% всех спинальных повреждений. Чаще всего это травмы в результате дорожно-транспортных происшествий, причем более 30% таких случаев связаны с приемом алкоголя или запрещенных веществ. Также большой процент травматических повреждений позвоночника происходит в результате падений с высоты. Сюда же можно отнести «травму ныряльщика» — типичную травму шейного отдела позвоночника. Не меньшее число спинальных травм связано с насильственными причинами (например, огнестрельными ранениями).

Нетравматические причины. Занимают меньшую долю по сравнению с травматическими, но в последние годы отмечается увеличение числа подобных случаев. К нетравматическим причинам относятся опухоли различной природы, в том числе гемангиомы, опухоли кроветворной системы, метастазы опухолей в кости. Разрушение позвонков возможно вследствие дегенеративных изменений, например остеохондроза или остеопороза, которые нередко развиваются с возрастом. Встречаются сосудистые и аутоиммунные повреждения. В ряде случаев причиной может стать инфекция (костная форма туберкулеза).

По данным статистики, мужчины подвержены спинальным травмам в два раза больше, чем женщины, пиковые возрасты риска — 15–29 лет и от 60 лет.

Виды спинальных травм

Нужно понимать, что не все повреждения позвоночника означают автоматически травму спинного мозга. Также бывают ситуации, при которых затронут спинной мозг без нарушений со стороны позвоночника. Однако чаще всего врачи сталкиваются с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) — сочетанием травмы спины и позвоночника с повреждением спинного мозга.

Существует множество классификаций ПСМТ, применяющихся в травматологии и нейрохирургии. Рассмотрим основные варианты.

В зависимости от степени нарушения целостности мягких тканей и кожных покровов может быть открытая и закрытая травма позвоночника.
По уровню поражения спинальные травмы можно разделить на повреждения шейного , грудного , поясничного или крестцового отдела позвоночника. При поражении нескольких зон говорят о многоуровневых повреждениях. Если затронуто несколько позвонков сразу, то повреждение множественное.
Травмы позвоночника могут быть разных видов: ушибы , вывихи , растяжения , переломы . Все эти повреждения могут сочетаться между собой, ухудшая состояние пострадавшего и затрудняя постановку правильного диагноза.

Ушиб позвоночника затрагивает только мягкие ткани (подкожную клетчатку, сосуды), происходит при кратковременном действии повреждающей силы.
Дисторсии, или растяжения , вызваны длительным воздействием тянущей силы, превышающей физиологическую, и затрагивают мышцы, сухожилия, связки. В эту группу включены и надрывы или разрывы связок позвоночника.
Вывих возникает при устойчивом расхождении сочленяющихся поверхностей в суставах. Если поверхности расходятся не полностью, то это подвывих, или неполный вывих. Также вывих может быть осложненным, например при сочетании с переломом.
При переломе позвонка происходит нарушение целостности самой кости. Каждый сегмент позвоночника имеет свои, обусловленные строением типы переломов. Так, для первого шейного позвонка — атланта — характерны либо перелом только одной дуги, либо «взрывной» перелом, а также вывих в атлантоаксиальном суставе. Особенностью второго шейного позвонка является перелом зуба аксиса, который может сочетаться с переломом дуги позвонка и т.д.

Более высокая подвижность в суставах шеи способствует возникновению вывихов на данном уровне. Менее подвижные грудные позвонки и более массивные поясничные скорее страдают от переломо-вывихов и переломов. В области перехода от грудных к поясничным позвонкам значительно меняются их биомеханические характеристики, и повреждения в этой зоне встречаются чаще, чем в верхних грудных или нижних поясничных отделах.

Травмы костей позвоночника грудного и поясничного сегментов различаются по механизму нанесения:

Компрессионные переломы (тип A) происходят при вертикальном сдавливающем воздействии, при этом повреждаются тела позвонков.
Повреждения типа В формируются при действии растяжения, чрезмерного сгибания или разгибания, страдают преимущественно ножки, дуги, отростки позвонков, а также суставы и связки.
При действии скручивающей силы в сочетании с давлением и растяжением возникают наиболее тяжелые повреждения — ротационные переломы (тип С). Такой тип травмы чаще затрагивает не изолированные позвонки, а так называемый позвоночный сегмент — два позвонка и межпозвоночный диск между ними.

Большинство повреждений позвоночника можно разделить на стабильные и нестабильные. Повреждение среднего столба или двух-трех столбов позвоночника считается нестабильным и требует обязательной фиксации. Без этого есть высокий риск смещения поврежденных элементов и травмы спинного мозга.

Если при травме позвоночника не произошло повреждение спинного мозга и спинномозговых нервов, то такая травма относится к неосложненным . В остальных случаях принято говорить об осложненной спинальной травме. При этом степень повреждения может быть различна. Встречается сотрясение спинного мозга, его ушиб, сдавление, а также частичный или полный перерыв. Причиной повреждения спинного мозга могут стать различные кровоизлияния, кости или их отломки, инородные тела.

Проявления и признаки различных травм могут совпадать, но чаще всего отличаются, что облегчает диагностику.

Симптомы травм позвоночника

В случае ушиба возникает боль в месте травмы. Интенсивность боли бывает различной: чем более выражены гематома и отек, тем сильнее болевой синдром вследствие сдавления нервных окончаний и растяжения тканей. Вывих вызывает ограничение и болезненность движений в поврежденном суставе. Переломы могут сопровождаться вынужденным неестественным положением тела.

Повреждения двух верхних шейных позвонков зачастую сочетаются с черепно-мозговой травмой. Переломы в этом сегменте могут никак себя не проявлять, но при этом приводить к гибели. Одним из опаснейших симптомов поражения данной зоны является нарушение дыхания и сердечной деятельности за счет сдавления продолговатого мозга.

При повреждениях нижележащих шейных позвонков выявляют вынужденное положение головы, ее неустойчивость, деформацию шеи, отек мягких тканей, напряжение мышц, ограничение и болезненность при движении в шейном отделе позвоночника. На уровне поврежденного позвонка возможно усиление боли при нажатии, выявляется искривление линии остистых отростков, рас-хождение межостистого промежутка при повреждении заднего связочного комплекса.

Травмы в грудном и поясничном отделах также могут быть бессимптомны, но чаще пострадавший жалуется на боль в области перелома, особенно при движении. Боль может иметь опоясывающий характер. Мышцы спины напряжены. Возможны боли в животе с напряжением передней брюшной стенки.

При повреждении спинного мозга симптомы будут зависеть от степени и уровня поражения. Для этого исследуют мышечную силу в различных группах мышц, тактильную и болевую чувствительность, активность рефлексов в различных зонах. Нарушение иннервации может проявлять себя как покалыванием в конечностях, слабостью мышц, так и полной потерей чувствительности и невозможностью движения.

Последствия спинномозговых травм

Спинальная травма может приводить к тяжелым последствиям. В раннем периоде после травмы человек испытывает боль, вынужден находиться в определенном положении при иммобилизации, а при присоединении инфекции возможно развитие воспаления — остеомиелита. Позже могут развиваться нестабильность в поврежденном участке позвоночника, патологические искривления позвоночника, хроническое воспаление и болевой синдром. В случае повреждения спинного мозга происходит уменьшение мышечной силы или полный паралич, спастические изменения, атрофия мышц и мягких тканей, нарушение или выпадение чувствительности, проблемы или отказ в работе внутренних органов. Отличить полное повреждение спинного мозга от неполного в острый период зачастую невозможно.

Не менее важны социальные и психологические последствия травмы позвоночника. После спинальной травмы человек нуждается в помощи, причем могут быть затронуты практически все сферы жизни: питание, уход за собой, перемещение, выполнение домашних дел, общение. Зачастую требуются специальные приспособления. Неправильное или негативное восприятие окружающих, отсутствие безбарьерной среды лишает человека возможности принимать активное участие в окружающей жизни, многие сталкиваются с безработицей. Дети с травмой позвоночника имеют меньше возможностей для посещения школы и успешной учебы. Восстановление после травмы позвоночника может происходить крайне медленно. Все это оказывает огромное давление на пострадавшего человека, приводит к различным психологическим проблемам вплоть до депрессии, что значительно затрудняет процесс выздоровления.

Поэтому человеку со спинальной травмой обязательно нужна помощь специалистов и поддержка близких людей. Необходимо помнить, что при своевременном начале лечения и реабилитации восстановление функций происходит быстрее и в большем объеме.

Лечение травм позвоночника

При подозрении на травму позвоночника необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. Лечение травм позвоночника и спинного мозга проводится в стационаре.

Это важно
Если обнаружен человек без сознания — после ДТП, падения с высоты, ныряния на мелководье, избиения — крайне нежелательно его перемещать. При транспортировке человеку сначала фиксируют голову с помощью специального жесткого головодержателя, затем перемещают на жесткие носилки. Перекладывание таких пострадавших должны осуществлять несколько человек, без рывков, с подкладыванием рук под все отделы позвоночника.

В больнице проводят полный осмотр пострадавшего, с оценкой неврологического статуса. Однако для точного диагноза нужны инструментальные исследования. Стандартом является использование спиральной компьютерной томографии (СКТ). Эти исследования позволяют со всех сторон увидеть состояние костей позвоночника. Следующий этап обследования — оценка степени поражения спинного мозга. Для этого проводят поясничную пункцию, а также миелографию. Могут назначить МРТ, исследование соматосенсорных вызванных потенциалов, вертебральную ангиографию при повреждениях шейного сегмента. В 95–98% случаев достаточно СКТ и МРТ[2].

Лекарственная терапия при травме позвоночника направлена на уменьшение повреждения спинного мозга, с данной целью могут быть использованы метилпреднизолон, ганглиозид GM1, антигипоксанты, ангиопротекторы. При тяжелых травмах в период подготовки к операции возможно применение антибиотиков для профилактики инфекционных осложнений, внутривенные вливания растворов для поддержания давления и уменьшения интоксикации. Травмы головы, позвоночника и спины в большинстве случаев болезненны, и в комплекс медикаментозной терапии обязательно включают адекватное обезболивание.

Хирургическое вмешательство необходимо в случаях сдавления спинного мозга из-за гематом, костных осколков, инородных тел. Также хирургическому лечению подлежат нестабильные повреждения позвоночника. Операции на позвоночнике относятся к высокотехнологичным методам лечения. Все манипуляции на спинном мозге выполняют с применением специального инструментария, микроскопа или экзоскопа — гибрида микроскопа и эндоскопа с увеличением от 5 до 20 раз.

Имеются и противопоказания к немедленному хирургическому лечению острой ПСМТ. Чаще всего это нестабильное состояние пациента, геморрагический шок, тяжелые повреждения сердца, внутренних органов, повреждения крупных сосудов, тяжелая черепно-мозговая травма. В таких случаях проводят лечебные мероприятия начиная с наиболее опасных для жизни повреждений.

В ряде случаев при переломах позвонков используют консервативные методы. Если сдавление спинного мозга отсутствует, стабильные компрессионные переломы можно лечить с помощью закрытой реклинации, или, говоря проще, посредством исправления деформации позвоночника воздействием силы. Также используются методы скелетного вытяжения. Задача консервативных методик — зафиксировать поврежденный участок скелета в нужном положении. Для исключения усиления деформации и поздней компрессии спинного мозга проводится контроль МРТ через 3, 6, 12 месяцев. Консервативные методы успешно сочетают с оперативным лечением.

Реабилитация после спинальной травмы

Особенность травмы позвоночника в том, что для выздоровления только операции недостаточно. После проведенного лечения наступает важнейший период восстановления. Эффективность реабилитации после травмы позвоночника тем выше, чем раньше она была начата. По подсчетам зарубежных специалистов, материальные средства, вложенные в раннюю реабилитацию, в 17 раз меньше затрат на обеспечение жизни в результате ограничений.

Обратите внимание
Разделы реабилитации взаимосвязаны и дополняют друг друга. Наибольший эффект достигается при сочетании методов и обязательном контроле над эффективностью проводимой терапии. Одним из способов объективной оценки результативности реабилитации является специальная шкала FIM, состоящая из 18 разделов. Она является международной и позволяет максимально достоверно отслеживать результат лечения.

Реабилитационные мероприятия можно и нужно начинать уже с первых суток после операции. Подбор курса восстановления всегда индивидуален и основан на состоянии пациента, степени повреждения, сопутствующей патологии.

Восстановление подвижности

При утрате или нарушении двигательной функции показана физическая терапия. Она основана на упражнениях и специальных движениях, которые могут быть выполнены с помощью физического терапевта. Физическая терапия включает в себя множество современных методик: кинезиотейпирование, PNF, Бобат-методику и другие.

Кроме того, возвращению подвижности, улучшению кровообращения, тонуса способствует воздействие физических методов, таких как температура, ультразвук, магнитное поле, ток. Физиотерапия может оказывать обезболивающее, противовоспалительное, спазмолитическое действие, улучшать питание тканей и проводимость нервных волокон.

Психологическая помощь

Сама травма, ее последствия, а также процесс лечения и реабилитации могут значительно влиять на психологическое состояние человека. Люди со спинальной травмой испытывают тревогу, растерянность, ведь их мир значительно меняется. Многим пациентам необходима поддержка близких и помощь опытного психолога для того, чтобы принять произошедшее и найти в себе силы бороться и побеждать.

Социальная реабилитация

Обязательной частью реабилитации после травмы позвоночника является социальная адаптация. Вновь возвращаться в общество, зачастую в новом качестве, учиться взаимодействовать с окружающим миром и людьми — сложная задача. Возможность передвигаться за пределами дома, пользоваться транспортом, освоить новую профессию или вернуть прежние навыки — вот главные задачи социального восстановления.

Эрготерапия

Иногда пациенту необходимо осваивать заново даже самые элементарные движения, учиться ухаживать за собой, готовить пищу. Эрготерапия позволяет работать именно с теми областями жизни, в которых нуждается пациент. Занятия подбираются индивидуально и отвечают потребностям человека. Во время терапии в безопасных условиях моделируются реальные жизненные ситуации: умывание, открывание дверей, пересечение улицы. Это помогает развивать независимость действий, самостоятельность.

Для успешного восстановления пациенту может быть необходимо специально подобранное питание (в зависимости от его состояния), осмотр профильных специалистов. Чтобы снизить риск осложнений, может требоваться специальный уход. Реализовать все необходимые условия на дому не всегда возможно. Современные специализированные медицинские центры позволяют проводить процесс реабилитации с учетом всех нюансов, обеспечивать качественную и своевременную помощь пациентам со спинальной травмой. Совместные усилия специалистов и самого пациента, поддержка родных и близких позволяют максимально устранить последствия травмы и жить полной жизнью.

Источник

«Это потрясающее чувство. Я вновь могу согнуть колени, самостоятельно поднять ноги и даже пошевелить пальцами», — рассказывает один из участников экспериментального лечения, которому удалось вернуть свои двигательные способности за счет технологии спинномозговой стимуляции. После травмы позвоночника, полученной 2010 году, его ноги были парализованы.

Фактически сразу несколько исследовательских групп как в России, так и за рубежом трудятся над различными способами лечения паралича, вызванного инсультом или травмой спинного мозга. Благодаря инновационным протоколам лечения пациенты с хронической параплегией заново учатся ходить.

Подобные технологии позволяют стимулировать спинной мозг сверхточными электрическими импульсами, активировать нейромышечные связи ниже травмы и одновременно с этим усиливать остаточные команды от мозга.

Какие механизмы реабилитации уже существуют и могут быть использованы для лечения?

Травма спинного мозга приводит к серьезным нарушениям двигательной активности, значительно снижает качество жизни и влечет за собой значительные расходы для семей и общества. Чтобы преодолеть последствия подобных недугов, ученые стараются восстановить у парализованных людей именно способность ходить.

По мнению нейрофизиологов решающее значение для реабилитации двигательных функций имеет временное совпадение между внешней электостимуляцией и остаточной командой мозга. Так, чтобы добиться идеальной синхронизации, швейцарские ученые из Федеральной политехнической школы Лозанны (EPFL) связали расшифровку двигательного намерения мозга с подачей электросигналов для стимуляции спинного мозга через имплант.

В России подобными исследованиями занимается команда Юрия Герасименко, который много лет возглавляет Институт физиологии им. И.П. Павлова в Санкт-Петербурге. Совместно с российскими и американскими коллегами ему удалось сломать главный стереотип о параличе нижних конечностей.

Ещё лет двадцать назад считалось, что повреждения позвоночника носят анатомический характер, а движениями ног напрямую управляет головной мозг. Ученые расценивали позвоночник исключительно как проводником между мозгом и нижними конечностями и если под воздействием травмы эта связь нарушалась, то человек был вынужден навсегда пересесть в инвалидное кресло.

Но это оказалось заблуждением.

В Институте физиологии после долгих лет упорной работы сумели доказать, что учёные прошлых лет недооценивали значимость спинного мозга, и за движения нижних конечностей человека, в частности, способность ходить, отвечает именно спинной мозг.

Спинной мозг – орган центральной нервной системы, нервная трубка, находящаяся в позвоночном канале. Она делится на 31 сегмент, каждый из которых управляет своей частью тела и собирает информацию – болевую, кожную и мышечную.

Спинной мозг обладает всеми механизмами для инициации и регуляции движений. А это значит, что «починить» человека при параличе можно воздействуя именно на этот орган. Задачей ученых, работающих в Институте физиологии, было научиться управлять шагами, стимулируя спинной мозг. Нейрофизиологи проводили тестирование различных участков спинного мозга у животных в продольном и горизонтальном направлении, пока, наконец, не нашли зону, стимуляция которой вызывала шагательные движения.

«У человека, как у любого млекопитающего в спинном мозгу существуют участки, ответственные за ходьбу. В Хьюстоне поставили задачу – применить к пациентам с травмой спинного мозга стимуляцию, чтобы инициировать шагательные движения. И мы описали у всех пациентов зону, стимуляция которой вызывает необходимую реакцию», – рассказывает Юрий Герасименко.

В ходе дальнейшей работы учёным удалось доказать, что поражение спинного мозга, возникающее при травме позвоночника, носит не анатомический характер, а функциональный. Следовательно, воздействуя на определенные центры, можно восстановить функцию, нарушенную травмой.

Команда Юрия Герасименко разработала такую методику воздействия на спинной мозга, в ходе которой на оболочку нервной трубки устанавливаются электроды, а под брюшину имплантируется стимулятор. Вследствие электростимуляции нервные клетки, взаимодействуя с проводящим имплантом, создают связанные цепочки в обход повреждённого участка и организм «ремонтирует» систему связи между головным и спинным мозгом.

По итогам такого лечения пациент восстанавливается от полного паралича до возможности самостоятельно ходить своими ногами. Стимулятор подает электрические импульсы, которые запускают парализованные ноги и одновременно с этим сигналы «эхом» уходят в головной мозг. И понемногу, шаг за шагом, человек заново учится управлять телом.

«Я даже сидеть стал намного лучше, потому что окреп позвоночник. Я стреляю из лука, хожу по беговой дорожке. Да, мне пока нужны ходунки, и за мной присматривает тренер, но я уверен, что скоро не буду нуждаться в помощи. Это главное для меня», – рассказал один из пациентов доктора Герасименко.

В тоже время, европейские ученые смогли далеко продвинуться в вопросе эффективности и скорости лечения. Если раньше пациенты демонстрировали прогресс только спустя несколько месяцев интенсивной реабилитации, чаще всего — примерно через год. То исследование, выполненное в Швейцарии, показало, как пациенты смогли вновь ходить (с небольшой помощью) спустя всего несколько дней. А после нескольких месяцев тренировок контролировать ранее парализованные мышцы ног даже при отсутствии электростимуляции.

Разница подходов заключалась в том, насколько постоянным был внешний источник тока. Для эпидуральной электростимуляции, как в других исследованиях, пациенту было имплантировано устройство, которое доставляет электрические сигналы в позвоночный столб ниже области повреждений. Когда травма нарушает связь между спинным и головным мозгом, не давая нервным сигналам достигать конечностей, электростимулятор выступает в роли «моста», перенося электрические сигналы в области позвоночника под местом травмы.

Чтобы понять, как нервная система подает электрические сигналы, чтобы обеспечить каждое движение конечностей, исследователи создали «карту» того, как выглядят типичные импульсы мозга, направленные на активацию движений. Затем они определили, в какую область позвоночника электроды должны доставлять стимулирующие сигналы, чтобы соответствовать обнаруженным паттернам и построили систему, которая передавала сигналы ровно туда, куда нужно.

Ученым пришлось подбирать отдельные параметры системы под каждого пациента. Они даже создали персонализированные модели позвоночников, находящиеся в солевом растворе, проводящем электрический ток, что позволило команде в точности определить, куда поместить электроды при последующей операции. Затем паттерны электрических сигналов были откалиброваны под каждого пациента.

«Все подопытные смогли ходить с использованием ассистивных устройств спустя неделю», — подтвердила одна из руководителей группы ученых Джоселин Блотч. В последующих тестах пациенты оказались способны произвольно выбирать длину и скорость своих шагов и в течении часа идти по беговой дорожке, проходя дистанцию порядка одного километра. Все движения самостоятельно выбирались человеком, а эпидуральный имплант при этом не генерировал никаких непроизвольных движений.

«Наши пациенты должны были постоянно думать о совершении подходящих движений ног. Их мозг оставался активным все время, чтобы отрабатывать сигналы цепи обратной связи с электростимуляцией, которая активировала мышцы», — сказала Карен Минассиан, одна из авторов работы. Из-за постоянной вовлеченности, лечение привело к тому, что произвольные движения со временем восстанавливались по мере того, как вновь появлялись соединения в нервной системе.

Успешность лечения зависит от ряда факторов, включая тяжесть травмы и уровень оставшихся двигательных функций. Для некоторых, оно может привести к масштабным улучшениям за короткое время. По мнению ученых, проверка методики на большем числе подопытных станет важным следующим шагом. Ученые планируют изучить результаты методики на людях, получивших свои травмы недавно, когда «потенциал пластичности находится на максимальном уровне, а нейромышечная система еще не испытала эффекта атрофии вследствие хронического паралича».

Ученые отмечают, что данная техника пока еще не готова для применения в клинических условиях. Необходимо тщательно проверить все аспекты подобного лечения, в том числе его эффект на повседневную жизнь пациента за пределами госпиталя. Исследователи разработали активируемую голосом систему, которая позволяет пациенту включать и выключать эпидуральную электростимуляцию по желанию, а также выбирать один из нескольких режимов стимуляции: ходьба, езда на трицикле и т.д. Заставить имплант работать — это важная задача, но также необходимо сделать его доступной использования пациентом в повседневных условиях.

Уже сейчас российские учёные создали следующее поколение подобного устройства – беспроводной стимулятор. Эти открытия и разработки лягут в основу новых интернациональных проектов, которые построят будущее медицинской реабилитации. Будущее, в котором людям не понадобятся инвалидные коляски.

Источник