Хирургическое вмешательство при переломе позвоночника

Лечение травм и переломов позвоночника в «МедикаМенте»

Травмы позвоночника могут быть разных видов: ушибы, вывихи, растяжения, переломы. При этом, перелом позвоночника не всегда является следствием травмы при ДТП или падения с высоты. Например, люди, страдающие заболеваниями остеопороз, опухоль, гемангиома позвоночника и другими, которые снижают прочность костной ткани, могут получить перелом позвонка при обычной для них ежедневной активности.

Нейрохирурги «МедикаМенте» успешно проводят лечение переломов позвоночника (в том числе компрессионных при остеопорозе, гемангиомах и др.). Выбор метода зависит от типа перелома позвонка, наличия или отсутствия повреждений спинного мозга или окружающих тканей, неврологических проявлений болезни. К операции прибегают в случаях поражения спинного мозга или его высокого риска вследствие нестабильности позвоночника. Также операция при компрессионном переломе позвоночника может быть назначена при неэффективности консервативной терапии.

Пункционная вертебропластика («цементирование» позвоночника)

Пункционная вертебропластика в полной мере доказала свою высокую эффективность и малотравматичность при компрессионных переломах позвонков травматического характера, остеопорозе, опухолевом процессе, гемангиомах позвоночника. Процедура позволяет восстановить целостность позвонка и вернуть пациенту двигательную активность уже сразу после операции.

Суть операции вертебропластика – «цементирование» позвоночника

В ходе операции в поврежденный позвонок с целью его укрепления вводится специальное цементирующее вещество – своеобразный костный заменитель. Уже через несколько минут после введения «костный цемент» застывает, фиксируя стабильное положение позвонка. Вертебропластика выполняется под рентгенологическим контролем и считается минимально инвазивной, так как работа проводится через небольшой прокол в коже. Открытый разрез отсутствует.

Преимущества вертебропластики – низкая травматичность и эффективность

Минимально инвазивный доступ

Манипуляция проводится без разреза, через прокол.

Местное обезболивание

Процедура доступна в том числе пациентам пожилого и старческого возраста с выраженным остеопорозом и людям с противопоказаниями к наркозу.

Без госпитализации

В большинстве случаев выписка из стационара возможна через 4-6 часов после операции.

Высокая эффективность

Вертебропластика позволяет устранить боль, вызываемую переломом позвонка, вернуть объем движений.

Стабилизация перелома позвоночника металлоконструкцией

При осложненном и нестабильном переломе нейрохирурги «МедикаМенте» проводят декомпрессию и стабилизацию позвонков с применением титановых пластин, специальных винтов, стержней, скоб и других металлоконструкций. Раньше такая операция была очень сложной и требовала серьезной реабилитации. Современные чрезкожные соединительные системы для позвонков позволяют провести стабилизирующую операцию при переломе позвоночника через небольшие разрезы – минимально инвазивно и безопасно для пациента! Длительность процедуры зависит от объема работы и сложности выполняемых действий. В среднем операция длится от двух часов. Техника стабилизации позвонков подбирается нейрохирургом в индивидуальном порядке с учетом множества факторов …подробнее здесь

Операция по замене позвонка на имплант. Установка кейджа

При переломе позвоночника в ряде случаев может потребоваться замена позвонка и межпозвоночного диска на имплант. Нейрохирурги «МедикаМенте» в своей практике широко применяют различные имплантаты для хирургической стабилизации позвоночника. Фиксация позвонков с помощью кейджа и транспедикулярных винтов является на сегодняшний день одним из наиболее надежных методов.

Кейдж – это заменитель (имплантат) диска, максимально приближенный к свойству кости. В ходе операции он прочно фиксируется, удерживая позвонки и не давая им сдвинуться. После установки кейджа срастание позвонков происходит в течение нескольких месяцев, но пациент уже с первого дня после операции может начать восстановление двигательной активности (сидеть, ходить и т.п.)

Источник

Показания для операции при переломе позвоночника – Европейские рекомендации

Показания к фиксации, диагностика и определение стабильности:

• Стабилизация показана при нестабильных переломах позвонков и диско-связочной нестабильности. Целью операции является устранение или, по крайней мере, уменьшение боли и дисфункции.

• Удаление костных отломков и фиксация способствуют заживлению, а соединение обеспечивает стабильность.

• Стратегия лечения определяется тяжестью повреждения не только позвоночника, но и других частей тела, например, сочетанная травма груди. Кроме того, сочетанная травма спинного мозга и головы может уменьшить шансы па выживание или на хороший функциональный результат.

• Хирургической опцией является задний доступ, передний и комбинированный доступ для фиксации 360° будет обсуждаться позже. Хирургическое планирование осуществляется на основе точного анализа диагностических изображений, с учетом биомеханических особенностей.

а) Определение стабильности. Классическое определение нестабильности было предложено White и Panjabi: «Клиническая нестабильность определяется как утрата позвоночником способности к сохранению при физиологических нагрузках взаимодействия позвонков без повреждений и раздражения спинного мозга или нервных корешков.

В этом случае не происходит развития инвалидизирующей деформации или боли, вызванных структурными изменениями».

• Более короткое старое определение дал Nicoll в 1953 г.: «Без деформации и усиливающегося с течением времени неврологического дефицита». Kelly и Whitesides в 1968 г. предложили следующий вариант: «Нестабильность определяется при прогрессирующей деформации с растущим неврологическим нарушением».

• Vaccaro et al., напротив, предложили иной путь, определяя устойчивость следующим образом:

– Текущая механическая стабильность (по морфологии травмы)

– Долговременная стабильность (целостность заднего связочного комплекса)

– Неврологическая стабильность (наличие/отсутствие неврологического дефицита)

Эти термины используются и для описания целей спинальных стабилизационных процедур. Фиксация должна обеспечивать послеоперационную механическую устойчивость, а затем путем совмещения костей обеспечивается длительная стабильность, включающая сохранение выполненной коррекции позвоночника и защиту нервных структур благодаря исключению пагубных движений. Это верно не только для дегенеративной нестабильности, но и для посттравматической нестабильности и нестабильности из-за опухоли, инфекции или послеоперационных осложнений.

В статье о биомеханике травм позвоночника Roger et al. определены «острая нестабильность, с открытой и ограниченной нестабильностью» и «хроническая нестабильность, с нарушением движения сегмента» (последний термин также используется для дегенеративной нестабильности). Термин открытая нестабильность означает, что позвоночник не в состоянии поддерживать туловище при нормальной повседневной деятельности.

Это может быть связано с потерей целостности тела позвонка или диска и задних элементов: переломы В и С типов, а также опухолевые или инфекционные нарушения, разрушающие 2-3 столба (см. ниже). Это синоним общей нестабильности, практически во всех случаях требующей хирургического лечения.

Ограниченная нестабильность определяется как потеря целостности или передних или задних столбов с сохранением других. Качеству обычной жизни это, как правило, не препятствует (например, ламинарные переломы, или частичные переломы передних структур позвонка).

Хроническая нестабильность может быть продолжением острого процесса или дегенеративного заболевания и приводит к медленно прогрессирующей деформации. Дисфункция движения сегмента создает механически индуцированную боль (с присутствием или отсутствием неврологических симптомов/признаков).

Перелом Т12 со смещением фрагментов более 2 мм на > 50% поверхности тела позвонка, 3 балла по классификации распределения нагрузки.

Обратите внимание на три колонны позвоночника по Denis слева, а также переднюю колонну по Louis справа (тело позвонка-диск-тело позвонка),

NB: плюс две (т. е. левая и правая) задние суставные колонны.

б) Контрольный список, классификация. Следующие сведения полезны в повседневной нейрохирургической практике для оценки стабильности травмированного позвоночника. Некоторые из этих принципов могут быть применены к дегенеративным заболеваниям позвоночника.

Анализ структур по модели трех столбов позвоночника Louis или Denis, является первым шагом на пути диагностики нестабильности позвоночника. Согласно каждой из этих моделей ослабление одного столба может не ощущаться, но при поражении двух столбов возникает нестабильность. Модель Louis полезна также для оценки дегенеративной и послеоперационной нестабильности; модель Denis в основном используется при травматических нарушениях.

По концепции Rene Louis позвоночник состоит из передней колонны (тела позвонков, диски и др.) и двух задних колонн (левый и правый сустав с пластинкой связанные между верхним и нижним суставным отростком). Около 80% нагрузки приходится на переднюю колонну, основную несущую часть. Тотальная фасетэктомия означает нарушение в задней колонне-костные элементы создающие мостик отсутствуют – и остается только фиброзное кольцо, вместо костей, в заднем столбе на поврежденном уровне.

Суставы препятствуют избыточному вращению; после резекции фасеточных суставов может возникнуть ротационная неустойчивость. В недавних работах подчеркивалось, что жидкость внутри поясничных суставов является важным показателем снижения стабильности.

Передняя колонна по концепции Denis состоит из передней продольной связки, фиброзного кольца и передней части тела позвонка и диска. Средняя колонна состоит из задней части тела позвонка и диска с задней продольной связкой и ножками. Задняя колонна состоит из задней арки с фасеточными суставами, остистых отростков и меж- и надостистой связок.

Использование этой классификации упрощает и систематизирует анализ повреждений позвоночника. Она основана на зависимости между количеством, характеристиками позвоночных травм и риска неудачной задней фиксации (например, поломки винта) после педикулярной фиксации: количество отломков тела позвонка, смещение сломанных фрагментов и коррекция кифотической деформации (угол) оцениваются от 1 до 3 баллов и указывают на распределения нагрузки на переднюю колонну.

Максимальное количество в 9 баллов означает полноценный взрывной перелом позвонка с выраженным смещением фрагментов и кифотической деформацией, превышающий 10°. Поданным Holt et al. у 10 из 28 пациентов, оцененных в 7-9 баллов, возникла поломка винта. В таких случаях должна быть рассмотрена возможность дополнительной передней стабилизации.

Классификация распределения нагрузки при грудопоясничных переломах была подтверждена биомеханическими данными в опытах Wang et al.. Путем измерения гибкости позвоночника крупного рогатого скота в трех плоскостях па уровне Т 12-L3 (подвергались аксиальному сжатию с силой 63,8, 107,8 и 137,2 Дж), они обнаружили повышение коэффициента распределения нагрузки по мере усиления уровня энергии удара. Переломы с небольшим раздроблением (6 баллов или меньше) показали большую устойчивость по сравнению с зонами большего раздробления (7-9 баллов).

Анализ движения является важным диагностическим тестом при дегенеративной нестабильности, но противопоказан при острой позвоночной травме, чтобы избежать смещения с дальнейшим повреждением нервных структур! Посттравматические деформации позвоночника с патологическими углами и неровностями должны быть точно оценены.

Для стандартизированного описания смещений White и Panjabi предложили следующую систему координат:

• Х-ось проходит горизонтально во фронтальной плоскости (слева направо или справа налево)

• Y-ось вертикально (от ростральной части к каудальной)

• Z-ось сагиттально в переднезаднем направлении

Могут наблюдаться изолированные движения или, более часто, сочетанные, то есть смещение вдоль или вращение вокруг одной из трех осей (X, Y и Z), например, антеролистез означает смещение по Z-оси, «вертикальная нестабильность» вдоль оси Y и латеролистез – вдоль оси X. Сгибание-разгибание включает вращение вокруг оси X, с увеличением заднего разрыва во время перегиба кпереди, и наоборот. Ротационная неустойчивость вокруг Y-оси с отклонением остистых отростков от средней линии наблюдается в случаях фасеточных подвывихов или после фасетэктомии.

Анализ механизмов и морфологии повреждений: параметры, приведенные в таблице ниже для травмы грудо-поясничного отдела позвоночника суммируются. В таблице ниже обобщены хирургические доступы. Диагностические критерии неустойчивости White и Panjabi приведены в отдельной таблице ниже.

в) Диагностика. Диагностические изображения являются основой для оценки и классификации травм, а также для контроля качества в послеоперационном периоде. Надо помнить, что диско-связочные надрывы не видны на обычных рентгенограммах и КТ. МРТ является лучшим методом для оценки не только нервных структур и мягких тканей, но и костного мозга, гематом и сирингомиелитических полостей.

Однако МРТ не всегда представляется возможным выполнить, например, у пациентов с политравмой, инкубированных пациентов с ферромагнитным оборудованием (NB: по данным JP Elsig, отек костного мозга у ребенка с симптомами повреждения, даже при нормальных рентгенографических данных, может указывать на безоскольчатый перелом тел позвонков или смещение, в таких случаях необходимо выполнение МРТ).

Алгоритм обследования и лечения пациентов с острым травматическим повреждением позвоночника включает в себя простую рентгенографию и КТ, позволяющую увидеть компрессию спинного мозга и определить показания к экстренному оперативному лечению. Следующим шагом является МРТ в качестве предпочтительного метода диагностической визуализации (спинного мозга, мягких тканей), но необходимость выполнения МРТ не должна быть причиной отсрочки оперативного лечения в случае ухудшения неврологического статуса и выявлении компрессии при рентгенографии/КТ.

Мы выступаем за активное ведение и интенсивное лечение больных с травмой позвоночника и спинного мозга, в том числе в соответствии с протоколом NASCIS.

Обратите внимание, что вещество диска проходит в щель перелома L1 сверху и снизу.

Этот хрящ будет мешать костной консолидации.

Если все тело позвонка раздроблено, потребуется дополнительная операция на передней колонне. Диагностические критерии для нестабильности поясничного отдела позвоночника по White. Применение внутреннего фиксатора Dick.

AAL – передняя продольная связка, PLL- задняя продольная связка. A-В АО Классификация переломов позвоночника Magerl:

А. Компрессия.

Б. Дистракция: сгибание (слева), разгибание (справа).

В. Ротация. Система классификации (TLICS) переломов грудопоясничного отдела позвоночника. Классификация тяжести травмы грудопоясничного отдела позвоночника (TLICS)/оценка тяжести травмы грудо-пояснично отдела позвоночника (TLISS). Сгибательно-дистракционная травма: АО тип В, (2-) повреждены 3 колонны = нестабильность.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

– Также рекомендуем “История хирургии позвоночника – развитие методов фиксации”

Оглавление темы “Нейрохирургия травмы позвоночника.”:

1. Травма нижнего шейного отдела позвоночника (субаксиальная травма) – методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
2. Классификация перелома позвоночника в грудном и поясничном отделе
3. Показания для операции при переломе позвоночника – Европейские рекомендации
4. История хирургии позвоночника – развитие методов фиксации
5. Отдаленные последствия перелома позвоночника
6. Эффективность стероидов при травме спинного мозга
7. Сроки операции при переломе позвоночника
8. Сирингомиелия – методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
9. Прогноз и последствия повреждения спинного мозга
10. Лечение повреждения спинного мозга и уход за больным – Европейские рекомендации

Источник