Хирургическое лечение заболеваний позвоночника

Раньше малоинвазивные вмешательства на позвоночнике казались недостижимой задачей. Отсутствие высокотехнологичного оборудования и обученных по работе с ним специалистов не позволяло обеспечить осторожный дорсальный доступ к позвоночнику. С развитием медицинских технологий появились микроэндоскопические системы с мультифункциональными хирургическими инструментами, благодаря которым стало возможным более качественное и четкое распознавание анатомических структур.

Дегенеративные заболевания позвоночника

Показания к лечению: наличие болей в пояснице с иррадиацией в нижние конечности, вызванные протрузией диска и компримированием нервного корешка. На первом этапе с целью декомпрессии корешка выполняется лазерная вапоризация диска с инъекцией противовоспалительных препаратов. На втором этапе с целью предотвращения развития сегментарной нестабильности, рецидивов грыжи диска и для облегчения болей в пояснице из бокового доступа через прокол в коже проводится межостистая стабилизация.

Данная методика хорошо зарекомендовала себя при лечении спондилоартрозов, мышечно-тонических синдромах связанных с ним. Хороший эффект отмечают и пациенты, страдающие хроническими головными болями, обусловленными мышечно-тоническим синдромом.

Выполняется при выраженной стадии дегенеративного процесса, когда имеется необходимость в стабилизации сегментов позвонков. Операция выполняется через систему ранорасширителей с минимально-необходимым разрезом. В сравнении с открытыми операциями при таком методе существенно ниже кровопотеря, время проведения операции и послеоперационные боли.

После жестких фиксаций позвоночника часто происходит ускоренная дегенерация вышележащего уровня, что может привести к повторной операции в скором времени. Для снижения вероятности развития этого осложнения используют динамическую стабилизацию.

Для сохранения подвижности в оперируемом сегменте позвоночника, возвращения к нормальной активности и предотвращения повторных операций вследствие дегенерации смежного уровня производится протезирование межпозвонкового диска.

Травматические повреждения позвоночника

При остеопоротических переломах тел позвонков у пожилых лиц производится вертебропластика костным цементом из пункционного доступа. Процедура позволяет устранить болевой синдром путем стабилизации сегмента, консолидации микродвижения в отломках и дерецепции нервных окончаний.

При наличии выраженного снижения высоты тела при остеопоротических переломах для восстановления высоты тела сломанного позвонка и устранения болевого синдрома выполняют кифопластику костным цементом из пункционного доступа.

При необходимости в стабилизации и плохом качестве кости, когда имеется риск вырывания винтов, используется установка конструкции с дополнительным укреплением костным цементом.

Остеохондроз позвоночника – самое распространенное заболевание в структуре патологий скелетно-мышечной системы человека. Заболевание характеризуется стадийно развивающимися дегенеративно-дистрофическими изменениями на позвоночно-двигательном сегменте (ПДС), то есть на определенном уровне. Поражение ПДС может быть одиночным или множественным. В последнем случае дегенерации диагностируются на 2 и более уровнях позвоночного столба.

Этиологическую основу развития патологии составляют локальные метаболические нарушения в позвоночнике, толчок к которым дают интенсивные динамические нагрузки, гиподинамия, травмы, болезни обмена веществ, инфекции. Патогенез остеохондроза изначально начинает развиваться в межпозвонковых дисках, затем распространяется на смежные позвонки, фасеточные суставы, связочный аппарат. Основные патологические изменения при остеохондрозе – появление костно-хрящевых конгломератов в виде остеофитов и межпозвоночных протрузий/грыж, развитие на их фоне нестабильности ПДС, стеноза позвоночного канала, компрессии нервных и сосудистых образований, сдавления спинного мозга (стеноз). 

Течение остеохондроза, в зависимости от его локализации и запущенности, сопровождается различной интенсивности статическими, неврологическими, вегетативно-висцеральными расстройствами. Самые распространенные и наиболее сложно переносимые пациентами симптомы – выраженный болевой синдром, снижение подвижности в позвоночнике и/или конечностях, мышечная слабость в руках и/или ногах, частые головные боли, нарушение координации.
По статистике, болезнь, постепенно ведущая к деградации структур и к угнетению функций позвоночника и ЦНС, присутствует у каждого второго человека. Чаще всего остеохондроз возникает в возрасте 35-40 лет, однако механизмы его развития сегодня нередко «включаются» и у лиц 20-35 лет. Это – приобретенное хроническое заболевание, от которого консервативно избавиться невозможно, но заметно притормозить его эволюцию при своевременной и правильно организованной терапии вполне реально. 

К сожалению, многие пациенты недооценивают всю сложность и проблематику остеохондроза, пренебрегая крайне необходимыми правилами регулярного квалифицированного лечения и соблюдения специального физического режима. Или, что не лучше, «уходят» с головой в апробацию не всемогущих народных рецептов и всяческих сомнительных гимнастик из интернета. В связи с этим патология запускается до такой степени, что принести облегчение пациенту может уже только оперативное вмешательство. О том, кому и в каких случаях при остеохондрозе назначается операция, в чем ее особенности (хирургические приемы, эффект, риски и т.д.), в полном объеме будет освещено далее.  

Кому при остеохондрозе рекомендована операция?

Далеко не каждый случай остеохондроза является поводом для экстренной хирургической помощи. Однако примерно 10%-15% пациентов с данным диагнозом нуждается в нейрохирургическом лечении. Хирургия первостепенно назначается как жизненно необходимая мера при явной угрозе причинения критического вреда структурам центральной нервной системы, прежде всего спинному мозгу, нервным сплетениям, сосудистым магистралям. Ведь при такой клинической картине риск инвалидности возрастает в разы. 

Инвалидизация преимущественно связана с появлением парезов и параличей, зоной локализацией которых могут выступать верхние и нижние конечности, иногда вся половина тела ниже эпицентра поражения ПДС. При тяжелом остеохондрозе в области шеи не исключена провокация им инсульта. Все это очень серьезно и не всегда обратимо, поэтому для отдельных пациентов, чтобы не допустить такого плачевного исхода, надобность операции даже не обсуждается. Также более чем убедительным обоснованием к назначению вмешательства при данном диагнозе является неэффективность активной консервативной терапии. 

Первые пациенты нейрохирургического профиля (с показаниями к операции) – это люди, имеющие один или несколько критериев из этого списка.

1. Признаки острого сдавливания корешков конского хвоста поясничного отдела:

• расстройство чувствительности в стопах;
• мышечная слабость в бедрах;
• онемение в области промежности;
• утрата коленных/ахилловых рефлексов;
• яркая боль в пояснично-крестцовом сегменте;
• мучительный болевой синдром, отдающий в конечности;
• дисфункция работы тазовых органов – непроизвольно возникающий акт мочеиспускания или дефекации, репродуктивная несостоятельность, пр.

2. Упорный корешковый синдром или синдром нестабильности позвонков на любом из уровней, когда консервативная терапия на протяжении максимум 3-4 месяцев не дает результатов.

3. Синдром позвоночной артерии в шейном отделе с формированием как преходящих, так и стойких цереброспинальных нарушений:

• мучительная пульсирующая головная боль (затылок-виски-лоб) постоянного характера, реже приступообразного;
• частые головокружения, вплоть до потери сознания;
• тошнота, рвота на почве сильной головной боли или смены положения тела;
• гипертензивный синдром, признаки стенокардии;
• преследующий шум, звон в ушах;
• офтальмологические расстройства (снижение зрения, пелена в глазах, боль в глазных яблоках, др.);
• речевые расстройства;
• выраженные вестибулярные нарушения.

Безусловно, лишь на основании жалоб больного ни один специалист не будет поднимать вопрос об операции. Только после детального изучения истинной клиники патогенеза посредством рентгена, МРТ, неврологических тестов и прочих методов диагностики в совокупности с оценкой анамнеза и ранее проведенных терапевтических мер окончательно решается, нужна ли человеку с остеохондрозом операция.

Противопоказания к операции

К оперативному вмешательству невозможно приступить, если обнаружены сопутствующие проблемы со здоровьем следующего плана:

• активные инфекционные, воспалительные процессы локальные и общие;
• аутоиммунные заболевания в стадии декомпенсации (сахарный диабет, тиреоидит и пр.);
• некомпенсированные хронические патологии сердца, почек, легких, печени;
• выраженные нарушения свертывающих функций крови;
• тяжелый тромбоз глубоких вен нижних конечностей;
• недавно перенесенный инсульт или инфаркт.

После устранения путем специфического корректирующего курса лечения перечисленных факторов, что в большинстве случаев выполнимо, оперативное вмешательство по поводу последствий остеохондроза может быть разрешено.

Виды операций при остеохондрозе 

В борьбе со спинальными дегенерациями, сильно усложняющими жизнь пациента, используются различные декомпрессивные и стабилизирующие методики. Предназначением декомпрессивных операций является выполнение декомпрессии (освобождения от сдавления) нервных окончаний, спинного мозга, сосудов путем устранения основного источника, создающего проблему. Например, путем удаления костных краевых наростов, межпозвоночной грыжи и т. п. Стабилизирующие техники служат для стабилизации (укрепления) гипермобильных, смещенных позвонков в анатомически правильной позиции. Какие именно декомпрессивно-стабилизирующие хирургические методы при остеохондрозе активно практикуют нейрохирурги, знакомим дальше.

Микродискэктомия

Микродискэктомия – наиболее востребованный способ хирургии при остеохондрозе, поскольку чаще всего патология осложняется межпозвоночной грыжей диска. Чтобы ликвидировать грыжевое выбухание, сдавливающее вокруг себя нервные/сосудистые ткани, его иссекают специальными микрохирургическими инструментами. Весь сеанс удаления грыжи происходит под постоянным контролем интраоперационного микроскопа с мощными увеличивающими и визуализационными возможностями. Процедура выполняется под общим наркозом.

Сначала хирург открывает доступ к диску, делая небольшой кожный разрез (до 4 см) на спине в проекции пораженного МПД. Если поражение концентрируется в шейном отделе, разрез и манипуляции будут осуществляться со стороны передней поверхности шеи. Затем после лояльного сдвижения мышц в сторону (мышцы не режут), хирург экономно резецирует желтую связку. Если в том есть необходимость, специалист специальным инструментом в виде кусачек убирает остеофиты, частично межпозвонковые суставы.

После бережно по отношению к нервным корешкам производится удаление грыжевой ткани с максимально возможной сохранностью диска. Заканчивают операцию лазерным облучением прооперированного диска с целью ускорения регенерации его тканей и профилактики рецидива. 

Если диск сохранить невозможно (часто бывает на шейных уровнях), его полностью удаляют. После полной потери диска обязательно устанавливаются межтеловые стабилизаторы – костные трансплантаты, кейджи, имплантаты диска или др. При частичной микродискэктомии целесообразность применения систем стабилизации решается индивидуально.

Фасетэктомия

Суть данной методики заключается в удалении фасеточных суставов, если они стали причиной сужения спинномозгового канала. Также метод может быть применен в качестве начального этапа к другой операции на позвоночнике, чтобы обеспечить свободный доступ к манипуляциям на иных структурах, которые сдавливают нервные корешки и спинной мозг. Чаще используется частичная фасетэктомия, так как полное удаление междупозвоночных суставов, может привести к нестабильности позвоночника.

Фасеточная эктомия проходит под общей анестезией. В ходе манипуляций используется рентгенографический контроль. Во время оперативного вмешательства больной лежит на животе. Через 3-4-саниметровый разрез после сдвижения мышечных волокон и открытия фасеточных суставов, используя микрохирургические фрезы и кусачки, врач резецирует в нужном объеме суставные отростки. 

Далее в зависимости от показаний выполняют артродез дугоотростчатых сочленений, иногда установку стабилизирующей конструкции или же переходят к другой операции, например, микродискэктомии. Хирургический процесс заканчивают послойным наложением на операционную рану компактного шва. 

Ламинэктомия

Спинальная методика распространена при остеохондрозе, спровоцировавшем сужение позвоночного канала с защемлением нервных образований. Суть ламинэктомии заключается в резекции ламины (дужки) позвонка, за счет чего достигается декомпрессия нервного корешка. Вмешательство может быть самостоятельной процедурой или вспомогательным способом к другой операции для обеспечения максимального доступа к содержимому полости позвоночного канала.

Анестезиологическое пособие во время операции применяется общего типа. Пациента укладывают на живот или на бок. Разрез, открывающий доступ к позвонкам, по длине может составлять от 3 см до 10 см. После рассечения и раздвижения мягких тканей над интересующей областью, под рентген-контролем производится удаление (частичное или полное) дужек позвонков при помощи щипцов-кусачек. Зачастую в подсечении нуждается и некоторый фрагмент фасеточных суставов. 

Если процедура была задействована в качестве вспомогательного метода, далее продолжатся хирургические действия по устранению грыжи, остеофитных наростов, рубцовых образований или др. Отметим, что ламинэктомированные костные единицы слишком подвержены дестабилизации. Поэтому на финальном этапе после любого вмешательства, где применялась ламинэктомия, производят спондилодез позвонков.

Фораминотомия

Фораминтомия используется при остеохондрозах, сопровождающихся фораминальным межпозвонковым стенозом и корешковым болевым синдромом. Декомпрессионная технология проходит под контролем КТ-флюороскопии, эндоскопа или микроскопа. Декомпрессия невральных структур по способу фораминотомии – это расширение межпозвонкового (фораминального) отверстия посредством удаления патологически измененной части позвонка (костных шипов), возможно, с малой частью диска. С недавних пор стали выполнять фораминотомию при помощи эндоскопа, что позволило значительно сократить степень хирургической инвазии.

Нейрохирургический сеанс чаще предполагает применение общего вида наркоза. Если главным техническим компонентом контроля будет выступать эндоскоп, делается небольшой разрез, как правило, не превышающий 1 см. Через разрез к патологическому объекту аккуратно, обходя опасные зоны, подводят эндоскопический зонд, который снабжен мощным светоизлучающим источником и видеокамерой. Глядя на интраоперационный экран, куда благодаря эндоскопу поступает информация из анатомических просторов позвоночной системы, хирург убирает все стенозирующие факторы. В целях удаления костной или фиброзно-хрящевой ткани используются микроинструменты, которые вставляются в рабочий отсек зонда эндоскопа.

Пункционная нуклеопластика 

Нуклеопластика – самая неагрессивна нейрохирургическая тактика, используемая при остеохондрозе. Манипуляции осуществляются через крохотный (до 3-5 мм) пункционный прокол, анестезиологическое пособие может быть местного типа. Показаниями к подобной процедуре служат небольшие пролапсы диска на стадии протрузии (до 6 мм, в шейном отделе – до 4 мм), сочетаемые с хронической дискогенной болью.

В основу метода положено воздействие на студенистое ядро определенным типом излучения (лазерным, холодноплазменным, радиочастотным) или напором физраствора. Излучающие потоки подаются через электрод, введенный внутрь диска, а изотоническая жидкость – через канюлированный зонд. Все разновидности нуклеопластики предполагают разрушение примерно 15% от общего объема пульпозной ткани, за счет чего происходит снижение внутридискового давления. В результате деформированное фиброзное кольцо возвращается в свое нормальное положение, парам?