Хирургическое лечение переломов позвоночника
Переломы позвоночника
Хирургическое лечение компрессионных переломов позвоночного столба показано при сдавлении нервных структур (спинного мозга, нервных корешков), нестабильности позвоночного столба, а также сильном болевом синдроме.
Например, при уменьшении высоты тела позвонка на рентгенограммах более чем на 50 % возникает нестабильность позвоночника, что может привести к компрессии нервных структур. В этом случае операция нужна для предотвращения травмирования нервных корешков и спинного мозга.
Существует несколько разновидностей операций, которые проводятся при компрессионных переломах позвоночника. В зависимости от типа перелома позвонка, выраженности сдавливания нервных окончаний доктор может выбрать тот или иной вид операции.
Центр патологии позвоночника А.Н. Бакланова успешно занимается оперативным лечением лечением травм позвоночника. На все ваши вопросы мы ответим по телефону:
+7 (499) 746 — 99 — 50
Вы можете также обратиться к оператору в чате или отправить нам письмо. Мы обязательно с Вами свяжемся.
Основными принципами хирургической операции при травмах позвоночника являются снятие компрессии нервных структур (если имеются симптомы сдавливания костными структурами спинного мозга или нервных корешков), а также стабилизация (фиксация в физиологически выгодной позиции) поврежденного позвоночного сегмента.
Передний доступ
При компрессии спинного мозга спереди размозженным телом позвонка хирург осуществляет операцию обычно из переднего доступа. При этом разрез производится на переднебоковой поверхности живота или грудной клетки. Затем оголяется тело поврежденного позвонка. Осуществляется удаление костных элементов, сдавливающих костный мозг. После декомпрессии выполняется стабилизация позвоночного столба. Для этого на место удаленного разрушенного тела позвонка закрепляется костный трансплантат.
На сегодняшний день широкое применение находят трансплантаты, изготовленные из собственной кости пациента (ауторансплантаты). Все большую популярность для стабилизации позвоночника завоевывают кейджи – искусственные протезы тел позвонков или дисков. Кейджи производятся из прочных искусственных материалов или титана. Кейдж забивается костной стружкой, которая забирается из гребня тазовой кости, специальной фрезой. Спустя несколько месяцев происходит консолидация трансплантата с телами ниже – и вышележащего позвонков в единую костную структуру (конгломерат).
Для фиксирования трансплантата и поврежденного позвоночного сегмента в физиологически правильном положении используются стабилизирующие системы, которые могут состоять из пластинок, перемычек винтов и балок. Компоненты стабилизирующих систем изготавливаются из титана или сплавов (карбида титана) – прочных, инертных (не активных) материалов, не вызывающих реакции отторжения со стороны организма.
Задний доступ
Зачастую стабилизация позвоночника может осуществляться через кожный разрез в области спины (задний доступ). Такая операция задним доступом выполняется чаще всего при отсутствии тыльной передней компрессии спинного мозга участками поврежденного тела позвонка. Внутреннее фиксирование поврежденного позвоночного сегмента в физиологически правильном положении при помощи специальных стабилизирующих систем помогает предотвратить повреждение нервных структур (спинного мозга или корешков), обеспечить раннюю активизацию пациента, помочь оптимальному сращению костных структур.
Чаще всего в последние годы в хирургической практике используется транспедикулярная стабилизация позвоночника. При такой технике фиксирующие винты закрепляются через ножки позвонков в теле позвонка. Винты с каждой стороны соединяются прочными балками, которые объединяют позвонки в единый конгломерат. Эти стабилизирующие системы отличаются от других большой прочностью и надежностью, что позволяет осуществлять активизацию пациента уже с первых дней после операции.
Время работы
| Понедельник – Пятница | 10:00 – 18:00 |
| Суббота – Воскресенье | Выходной |
Источник
В консервативном лечении переломов позвоночника достигнуты значительные успехи, особенно в связи с применением активной гимнастики по тщательно разработанной системе.
Подавляющее большинство нейрохирургов и невропатологов высказываются в пользу раннего оперативного вмешательства при повреждениях позвоночника и спинного мозга. Устранение деформаций позвоночника и сдавления спинного мозга способствует улучшению его кровоснабжения, улучшает либо полностью восстанавливает циркуляцию ликвора, устраняет раздражение различных отделов центральной нервной системы. Тем самым создаются условия для ликвидации явлений спинального шока, уменьшения и обратного развития отёка-набухания мозга и восстановления функции на основе сохранившихся участков спинного мозга и включения механизмов компенсации и адаптации.
Главная цель раннего оперативного вмешательства, предпринимаемого по поводу закрытого перелома или переломовывиха позвоночника, сопровождающихся повреждением спинного мозга, – устранение сдавления мозга и тем самым обеспечение благоприятных условий для восстановления его функций.
При выборе плана оперативного вмешательства очень важно учитывать характер повреждения позвоночника и спинного мозга, стабильность или нестабильность травмы позвоночника. Всякое нестабильное повреждение должно предусматривать стабилизацию позвоночника.
Оперативное лечение имеет сравнительно ограниченные показания.
Среди хирургических методов лечения повреждений позвоночника и спинного мозга наибольшее распространение получили:
• фиксация (метод скелетного вытяжения);
• ламинэктомия;
• комплексное хирургическое лечение, включающее ламинэктомию, открытое вправление и фиксацию (по показаниям).
Фиксация.
Показания. Прогрессирующая деформация, обширность разрушения тела позвонка при одновременном переломе дужки.
Метод Холдсуорта
Холдсуорт (1965) широко рекомендовал скелетное вытяжение как самостоятельный метод лечения при повреждениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга.
Систему скелетного вытяжения с целью фиксации налаживают перед каждой операцией (при этом больной лежит на спине). С налаженной системой скелетного вытяжения больного поворачивают на бок. Оперативное вмешательство производят с вытяжением, используя небольшой груз. Фиксирующее вытяжение – мера профилактики острых сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств. В основе патогенеза этих расстройств лежит острая недостаточность кровоснабжения продолговатого мозга, обусловленная компрессией либо спазмом позвоночных артерий, усугубляющимися при неосторожных движениях головы. Возможно, при этом происходит сдавление единственной функционирующей позвоночной артерии. Меньшее значение имеет травма позвоночной артерии отломком кости.
После проведения всех этапов оперативного вмешательства скелетное вытяжение снимают (если операция завершилась вправлением вывиха и применением одного из методов фиксации). Лишь в тех случаях, когда по разным причинам открытая фиксация не произведена, скелетное вытяжение сохраняют в течение 6 нед после операции.
Ламинэктомия
Ламинэктомия – операция, производимая с целью вскрытия позвоночного канала путём удаления остистых отростков и дужек позвонков.
Показания к ламинэктомии:
• Раздражение и сдавление корешков спинного мозга, вызванное отломками костей и выпадением межпозвоночного диска.
• Острое развитие синдрома передней спинномозговой артерии независимо от нарушения проходимости подпаутинного пространства спинного мозга. Синдром передней спинномозговой артерии развивается при смещениях кзади тела позвонка и грыжевого выпячивания межпозвоночного диска. Острый задний край следующего позвонка может внедриться в позвоночный канал и сдавить переднюю спинномозговую артерию, в связи с чем развиваются двигательные и диссоциированные чувствительные расстройства.
Нарушение проходимости подпаутинного пространства спинного мозга при клинической картине частичного и полного поперечного повреждения спинного мозга.
Ламинэктомия может быть пробной, декомпрессионной или представлять собой первый этап операции, предшествующий удалению опухоли, вскрытию кисты или абсцесса, удалению сдавливающих спинной мозг костных отломков и металлических инородных тел.
Техника.Разрез кожи проводят по линии остистых отростков позвонков на 1-2 позвонка выше и ниже того участка позвоночника, в пределах которого намечено удалить дужки. Пересекают сухожилия мышц, которые начинаются от позвоночника двумя параллельными разрезами с обеих сторон отростков, отделяют их от остистых отростков и дужек позвонков и оттягивают их в сторону.
Для удаления остистых отростков предварительно рассекают lig.interspinalis, а затем щипцами Листона скусывают отросток, после этого по обе стороны от него скусывают дужки позвонков.
Производят рассечение твёрдой и паутинной оболочек.
После того как все необходимые манипуляции в подоболочечном пространстве и спинном мозге закончены, разрез твёрдой мозговой оболочки ушивают.
Рану послойно зашивают.
Источник
Переломы позвоночника отличаются от переломов руки или ноги. Перелом или вывих позвонка может привести к тому, что костные фрагменты будут оказывать компрессионное воздействие на нервные корешки или спинной мозг. Большинство переломов позвоночника возникает вследствие автомобильных аварий, падений, огнестрельных повреждений или спортивных состязаний. В зависимости от того, насколько серьезна травма, пациент может испытывать боль, затруднения при ходьбе или не двигать руками или ногами (паралич).
Лечение перелома позвоночника во многих случаях консервативное; однако, тяжелые переломы могут потребовать хирургического вмешательства для восстановления нормального расположения костей.
Что такое перелом позвоночника?
Травмы могут варьироваться от относительно умеренных растяжений мышц и связок, до переломов и вывихов тел позвонков, которые приводят, в свою очередь, к тяжелым повреждениям спинного мозга.
Переломы и вывихи позвонков могут сжимать и даже разорвать спинной мозг. Лечение переломов позвоночника зависит от типа перелома и степени нестабильности.
Хлыстовая травма – частая травма шеи, вызванная гиперэкстензией или быстрым движением головы вперед и назад – чаще всего, в автомобильной катастрофе. Резкое движение напрягает мышцы и связки шеи и может вызвать выбухание дисков. Хлыстовая травма может привести к головным болям, напряжению мышц или болям в шее. Важно, чтобы врач тщательно оценил травму позвоночника. Хлыстовая травма отличается от перелома позвоночника или повреждения спинного мозга, и симптомы обычно удается снизить с помощью консервативного лечения.
Нестабильность позвоночника – это чрезмерное движение между позвонками, вызванное растянутыми или разорванными связками и сломанной костью. Аномальные движения, скольжение и трение, могут вызвать боль и повредить спинномозговые корешки или спинной мозг.
Стабильные переломы обычно можно лечить с помощью фиксации и отдыха. Нестабильные переломы обычно требуют хирургического вмешательства, чтобы восстановить нормальное расположение костей и предотвратить повреждение спинного мозга или нервных корешков.
Виды переломов
Переломы могут возникать в любом отделе позвоночника. От 5 до 10 процентов встречаются в области шейного отдела позвоночника . Шестьдесят четыре процента переломов встречаются в грудопоясничном отделе , часто в T12-L1 позвонках.
Существует множество классификаций переломов. В общем, переломы позвоночника делятся на три категории:
- Перелом: когда на кость оказывается большее давление, чем оно может выдержать, она ломается. Наиболее распространенным типом перелома позвоночника является перелом тела позвонка. Внезапная нисходящая сила сдавливает и разрушает тело позвонка. Если сила достаточно велика, она может привести к тому, что фрагменты кости попадают в спинномозговой канал, и в таком случае это называется разрывным переломом.
- Люди, страдающие остеопорозом, опухолями и некоторыми формами рака, которые ослабляют кость, склонны к компрессионным переломам позвонков. Перелом проявляется как клиновидный коллапс позвонка. Несколько компрессионных переломов могут вызвать наклон позвоночника вперед (кифоз).
- Дислокация: когда связки и / или диски, соединяющие два позвонка вместе, растягиваются или разрываются, кости могут смещаться с нормальной позиции. Например, при быстром движении вперед верхней части тела к ремню безопасности смещает позвонок и растягивает связки. Вывих позвоночника может вызвать нестабильность и компрессию спинного мозга. Обычно в таких случаях требуется стабилизация или корсетирование.
- Перелом – дислокация: возникает, когда происходит разрушение кости и разрыв связок. Эти переломы обычно нестабильны, имеют тенденцию к осложнениям и часто требуют хирургического лечения.
Причины
Переломы позвоночника вызваны травмой или состояниями, которые ослабляют кости:
- Авария
- Падения
- Некоторые виды спорта
- Насильственные действия (например, огнестрельные ранения)
Травматическое событие может оказывать слишком большое давление на позвоночник, и позвонки могут сломаться, если они не могут противостоять силе. Травма может привести к тому, что тело будет двигаться экстремально, создавая избыточную нагрузку на позвоночник. Например, при несчастном случае при дайвинге, удар головой может привести к сильному разгибанию шеи и позвонки не выдерживают вектор силы и ломаются .
Травматическое событие может привести к перелому жесткой внешней части тела позвонка – кортикальной кости. Если она ломается, то позвонки будут продолжать разрушаться, даже при нормальном весе. Таким образом, начальное травматическое событие может не сразу привести к сильному разрушению кости, но со временем перелом может ухудшиться.
Состояния, которые ослабляют кости:
- Остеопороз
- Опухоли
- Инфекции
Если кости ослаблены таким заболеванием, как остеопороз, то у человека больше риск перелома позвоночника. При слабых костях даже простое движение такое, как подъем сумки с продуктами, может вызвать перелом.
Аварии на дорогах (45%), падения (20%), спорт (15%), акты насилия (15%) и разные виды деятельности (5%) являются основными причинами переломов позвоночника. Болезни, такие как остеопороз и опухоли позвоночника, также способствуют переломам.
80% пациентов с переломами позвоночника – в возрасте 18-25 лет
У мужчин в 4 раза чаще возникают травматические переломы позвоночника, чем у женщин
Симптомы
Симптомы переломов позвоночника и тяжесть этих симптомов варьируются в зависимости от того, какой тип перелома позвоночника у пациента. Симптомы также варьируются в зависимости от наличия воздействия на близлежащие нервные структуры.
Переломы позвонков не всегда сопровождаются болью, поэтому даже после травматического события, такого как автомобильная авария, человек может не знать, что у него перелом. Вот почему, после травматического события необходимо обязательно пройти консультацию врача-травматолога.
Однако перелом позвоночника может вызвать внезапную и сильную боль в области травмы. Перелом позвоночника может также вызвать отек в области травмы.
Если перелом позвоночника сопровождается воздействием на корешок или спинной мозг, то могут появиться такие неврологические симптомы, как:
- Слабость в руках или ногах
- Онемение рук или ног
- Боль, которая иррадиирует в руки или ноги (радикулопатия)
- Затруднения при ходьбе или выполнении движений конечностями
- Проблемы с кишечником / мочевым пузырем
- Паралич (в редких случаях)
Перелом позвоночника с неврологическими осложнениями это серьезное состояние, поэтому, если у человека есть какие-либо из вышеперечисленных неврологических симптомов, даже если нет боли, необходимо как можно скорее обратиться к врачу.
Компрессионный перелом позвоночника, обычно, связан с остеопорозом или другими состояниями, которые ослабляют кости, может проявляться и другими симптомами. Например, если у человека есть несколько компрессионных переломов, то возможно уменьшение роста и появление горба ( кифоза).
Диагностика
В большинстве случаев, травмы позвоночника диагностируются в отделении неотложной помощи. Как правило, первым врачом, который необходим при травматическом событии, является врач-травматолог. В зависимости от конкретных травм пациента ,могут быть привлечены другие специалисты, особенно если травмы сопровождаются нарушением функций внутренних органов или нервной системы .До верификации диагноза пациенту необходимо находиться в корсете .
Медицинская визуализация
- Рентгенография позвоночника. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить нарушение целостности костных структур позвоночника ( переломов). Рентгенография позвоночника также используется для обнаружения любых ненормальных движений при сгибании или разгибании.
- КТ. Сканирование позвоночника с помощью компьютерной томографии (КТ) – безопасный, неинвазивный тест, который использует рентгеновский луч и компьютер для создания двумерных изображений позвоночника. КТ может выполняться, при необходимости, с контрастом для лучшей визуализации морфологических изменений в тканях костей.
- МРТ – это неинвазивный диагностический тест, который использует магнитное поле и радиочастотные волны, что позволяет получить визуализацию мягких тканей позвоночника. В отличие от рентгена, на МРТ снимках хорошо видны нервы, спинной мозг и диски. МРТ может быть выполнено также с контрастом. МРТ позвоночника необходимо для исключения повреждений спинного мозга, корешков.
Лечение
Медикаменты
- Переломы позвонков могут протекать как с болевыми проявлениями, так и без них. При наличии болевого синдрома врач может назначить обезболивающие для уменьшения боли или миорелаксанты, для уменьшения мышечного спазма.
- Безрецептурные препараты при переломе позвоночника. Ацетаминофен( Тайленол)- достоверно доказано , что он является хорошим болеутоляющим средством, и у него не так много побочных эффектов, как, например, у аспирина. Однако, поскольку ацетаминофен – это просто анальгетик – он не помогает уменьшить воспаление.
- Безрецептурные НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты): В отличие от ацетаминофена, НПВП могут уменьшить воспаление. Это такие препараты как, например, ибупрофен.
Тем не менее, важно помнить о том, что некоторые воспалительные процессы при травме могут быть полезны в процессе заживления костей.
Рецептурные препараты для лечения боли при переломе позвоночника
- Миорелаксанты: Переломы позвоночника могут привести к тому, что спинальные мышцы вынуждены работать более интенсивно, для того чтобы поддерживать позвоночник. При перегрузке мышц могут быть спазмы, и они могут усилить боли. Миорелаксанты помогают уменьшить спазм и снизить боль .
- Препараты для нейропатической боли: если перелом вызывает повреждения нервов, то может потребоваться прием лекарств, специально предназначенных для лечения нейропатической боли (например, Нейронтин и Симбалта).
- Опиоиды (наркотические анальгетики): Это очень серьезные лекарства, и их следует использовать только в самых крайних случаях и под тщательным наблюдением врача.
- Рецептурные НПВП, такие как ингибитор ЦОГ-2 (например, Целебрекс) хорошо снижают воспаление.
- Корсетирование. Корсет выполнят три важные задачи: 1) поддерживает выравнивание позвоночника; 2) проводит иммобилизацию позвоночника для лучшей консолидации костной ткани ; и 3) контролирует боль, ограничивая движение. При стабильном переломе может потребоваться только стабилизация с помощью жесткого корсета. Через 8-12 недель ношение корсета обычно прекращается .
ЛФК
По мере консолидации костных тканей после перелома позвоночника, необходимо постепенно восстанавливать мышечный корсет, который значительно ослабевает после длительной иммобилизации.
Программу упражнений после перелома позвоночника необходимо подбирать только под контролем врача ЛФК, так как консолидация костной ткани позвонков занимает гораздо больше времени, чем при переломе трубчатых костей. Нагрузки необходимо расширять постепенно, используя как щадящую гимнастику, так и упражнения с отягощением .
Полноценное восстановление позвоночника после перелома зависит от индивидуальных особенностей пациента и в среднем занимает 4-6 месяцев.
Хирургическое лечение
Хирургия при переломах позвоночника очень зависит от типа перелома, наличия повреждения нервных структур, а также нестабильности или нарушения геометрии позвоночника. Каждый случай перелома позвоночника имеет свои особенности и выбор метода хирургического вмешательства является прерогативой оперирующего врача-травматолога .
Существует несколько основных хирургических задач, которые хирург будет учитывать при выборе операции:
- восстановление нормальной геометрии позвоночника
- восстановление устойчивости позвоночника
- снижение неврологических осложнений (удаление структур воздействующих на корешок или спинной мозг)
- предоставление возможности реабилитации (если операция может помочь пациенту восстановить некоторые функции, то оперативное вмешательство может быть хорошим вариантом)
Во время операции хирург может использовать передний или задний доступ к позвоночнику. Иногда также необходимо использовать переднезадний доступ , обычно при выраженной спинальной нестабильности и деформации.
Для того чтобы уменьшить неврологические осложнения хирургу, возможно, придется удалять части позвонков, которые оказывают давление на спинномозговые нервы или спинной мозг. Это называется декомпрессией. Например, если костный фрагмент давит на спинной мозг, хирург удалит этот отломок кости.
Для стабилизации позвоночника может быть использована операция по слиянию позвонков с использованием трансплантата или инструментария. Слияние позволяет обеспечить долговременную стабильность позвоночника.
Вертебропластика и кифопластика – это минимально инвазивные процедуры, применяемые для лечения компрессионных переломов, обычно вызываемых остеопорозом и спинальными опухолями. При вертебропластике костный цемент вводят с помощью иглы в поврежденные области позвонков. При кифопластике сначала вставляют и накачивают баллон, чтобы расширить сжатый позвонок и только потом заполняют пространство костным цементом.
Источник