Хирургические доступы к позвоночнику

8.4. .

. , (Fourney DR . 2005):

I. , L1-L2

– ;

– (, ) (1. , 2. , 3. , 4. ); 1. : 2. , 3. 4. ;

– ;

– .

L2-L5

– , ( L1-L5);

– (, , , ). , : 1. , 2. , 3. ;

– ;

– .

(Fourney DR . 2005, Holman PJ . 2005):

– ,

–

, (Johnson R.M . 1975).

, , , . , (Pompili A . 2004). . , , (Murrey DB . 2002, Hunt T . 2006).

. . . , . 1-3 . m. psoas, ( ), . . , L4-L5-S1 . . , , (Louis R 1983, Rajaraman V . 1999, Muhlbauer M . 2000, Kossmann T . 2001, Schmidt MH . 2004).

. , , (Vaccaro A R. . 2001).

. . , . ( , ). , . , ( ), . , , – , . LIVLVSI. , LVSI. 2 LVSI.

. . , . . , , , . , . , , ( ). . . , . , .

, , , . , . , . 1520 , . , . , . .

, ( ). , . . LIVSI . . . , . , . ( , ) . . , . .

. , . , . . . , ( . 1968, . 1993, Arnold H 1996, Kim D H . 2005, Newton P.O. 2003, Dishan S . 1998, Kirshblum S .2001).

. , . . . . , . (Pompili A . 2004, Steinmetz MP . 2001).

. , , , . , , .

. , . . . , . , . , , . , (Fidler MW. 2001, Murrey DB . 2002, Snell BE . 2006).

. . , . . . , .

.superficial epigastric, , .superficial circumflex iliac, . .

, , , . . . . m. psosas, . (. ., 1998; R.M. Johnson ., 1975). :

m. sosas ( );

( LIVLV LVSI);

– . . , LV. ;

LIIILIV. . , (.. ³ ., 1995; R. Louis, 1983; H. Arnold, 1996; A.A.C. Bianchi ., 2003).

, , .

, ( ). . . . . m. soas. LIV ( ). , . , . (Dishan S ., 1998; Kirshblum S ., 2001; Newton P.O. ., 2003, Yen D . 2002).

. .

. , . , , , . . .

(Fourney DR . 2004). , . , , , , m. psosas . . . . m. psosas . , (Bergey D.L . 2004).

. , . 3050 ( ). LIILIV 10-15 . . LIVLV 1520 , 1/3 2/3 . LVSI . . , . . , . .

, . . . . , . . (Fourney DR . 2001, Heary RF . 1998).

, , . . , , . . , . . . . : 1) m. sosas ; 2) ; 3) – ; . (Bosma JJ . 2001).

. . . .

. . , 45 . funiculus spermaticus . – . . , , . , , . , , ( ). . . LIVLV ( SI), . LIVLV, SI (Kao TH . 2005, Marmor E . 2001, Schmidt MH . 2004).

, . , , (Marmor E . 2001, Bosma JJ . 2001, Wright N 2005)

, . . , .

Источник

, . .

8.1.

. , (George B . 1995), , . , (Kawashima M . 2003).

, (Levy W. 1986).

1) (, , , );

2) (, );

3) ();

4) (, , , , , , , , ).

, 7 : 1) , 2) , 3) (far lateral), 4) – (extreme lateral), 5) ; 6) 7) . (Kawashima M . 2003, Fourney DR . 2003, Fong S . 2005).

, , , , , , , (, , ) (Welling B., Park Y. 1998; Vishteh A.G., David C.A. 2000).

, ( ) (Tuzun Y . 2006, Krishnan KG . 2006). . , Love JR . 1954 74 34 (Love JR, Adson AW 1941, Love JG, Thelen EP 1954). Yasargil MG 1980 13,2%, 69,3%, 7,9% 9,6% (Yasargil MG, Mortara RW, 1980).

, (George B . 1988, George B . 1995, Gupta SK . 2004).

Far lateral (, ) (George B . 1995).

– (Guidetti B, . 1988, Boulton M.R 2003).

, , 1 ,2 (Carpentier A 2001, Heros RC 1986, Lot G . 1999).

, , 1 2 . 0-3 , , . 0-3 (Samii M . 1996; Vishteh A.G. 2000; Wen HT 1997; Kawashima M . 2003, Kassam AB . 2005). , .

. , . , . , . ((DeMonte F . ,2001, George B . 2006)).

( ). , 1919 Kael, Fang Ong 1962 . 2 . , McGarver Crockard 4 . . , , 1,5 . , 3 . – . , . , , , .

. . . , , . 45 , , . . 1 724,6 , 773,6 , 794,2 . C1C2 . . . . , , 1/3 . , . , , . , . 36,25,2, 654,6.

, . . .

, . . , , .

, , , , . , . 8-10- .

( ), . , , . . , ( ). , , “” . . .

. (Ai F . 2006 a, Ai FZ 2006 b, Colak A . 2004, Mummaneni PV . 2005).

. .

. . . 3-4 . , .

, . . , , . . , . , . , . . . (Ryu S.I., Kim D. 2006).

(mandibular swing transcervical approach MSTA). , . , , 1-4 . . . MSTA .

. . . , – . . . , . . . , – . . , . – . . 1-4 . , . , . . . . . (Ryu S.I., Kim D. 2006).

– . – , , , . – , , . , 1, 2-3 . – 7 . , , – . (Passacantilli E . 2005).

. 30 . . . . . , . . . . , . . , , . , . , . , . – . 1 , . , . . (Passacantilli E . 2005, Ryu S.I. . 2006).

. , , 1 ,2 . , 1-2, .

. , . 2 – 4 . . , 2-3 . . – , . . . XI . – , , . . – . , . splenius capitis semispinalis capitis . , – , . , . n. hypoglossus, n. hlossopharyngeus – . , 1,2. 1, 2, . , 1 . V3 , 1 ( – ). 1 m. rectus capitis lateralis, m. inferior oblique, m. superior oblique, m. levator scapule. , V3. 1 V2. 1-2 , 1 2 V2. , 4 3. . . , , . 1-2. . 1-2. 1-2. 1 – 1-2 – .

1- 2 – 3, 2 3. . . , , (Parlato C . 2003).

Far lateral . 1986 Heros RC far lateral , . George B . 1988 , 1 .

. , , .. . , 7-8 . , , nuchal () . 3 . , 1-4. . . . – 1. . . . 1-2, 3. 1 1 . ( ), 1 1. , 1 , . . , , . , . 10-16 . , – . , . , . , , . , , (Lanzino G . 2005).

1 , – , far lateral , . . . , , . , . 2, 3 2 3, 2-3.

– . Sen CN, Sekhar LN 1990 , ( ), , (Sen CN, Sekhar LN 1990, 1991). far-lateral (Kawashima M . 2003; Welling B. . 1998; Wen HT . 1997).

. . 6 . , , . . 1-3 . M.m. splenius capitis, semispinalis capitis longissimuscapitis , . . , 1, . 1 1. 1-2-3, 1 . . , 1, 2-3 . 1 . . . . , far lateral . – , , . far lateral – , .

– far lateral , . , , , . , . – , , , . (Samii M . 1996, Welling B. . 1998, Suhardja A. B . 2003).

– far lateral . , Welling B ., 27 (18 , 3 , 3 , 1 , 1 , 1- ) – , . 4 , , 1 , 3 – (Welling B. B cjfdn 1998). Parlato C (2003) 15 (7 , 3 , 3 C1 2 ), 11 , 4 far lateral . 11 (73,3%), 4 (26,7%). (Parlato C 2003).

Rhoton AL extreme lateral (Rhoton AL 2003). Lot G, George B , 1 2 . 3 (Lot G . 1999).

, , , , , . , , , , , , . , , , far lateral (Suhardj A 2003, Boulton M.R . 2003). Boulton M.R . (2003) , , . , , . , , (Boulton M.R . 2003). , .

Источник

9.2 – .

. (Abdu WA . 1998, Baron EM . 2006):

. ;

. (1. , 2. , 3. , 4. );

.. , 1. , 2. , 3. 4. ;

. ;

. .

(Barrey C . 2005, Jho HD . 1999):

. (, ).

. – .

. : – ( , – );

. C2-Th2

. :

4) ()

5) —

6) .

, , (, ) (Kalayci M . 2004, Oktem IS . 2000). – (Jho HD . 1998). (Barrey C . 2005). . C2-T2 . , . . (Grivas TB . 2005, Asazuma T . 2004). , , 7-T2 . — 6-T1- T4 , () T1- T3 (Knoller SM . 2002).

. , 100 .

. . . . , , . . . , . (Ulmar B . 2005).

, 20 , . (Kawahara N . 1999). . . , (Casha S . 2004).

– . . . , .

. . . , . , . . . , . , . (Jho HD . 1998). . .

. – ( , – ) Verbiest H. (1968). .

, 10 . . , splenius capitis. – , . longus colli . , , . , . . , . (Barrey C . 2005, Bruneau M . 2005, Sato K . 2006).

C2-7 . . , . , (Banczerowski P . 2003, Nishikawa M . 2006, Payer M. . 2005, Steinmetz MP . 2001). (Succo G . 2001).

. , , 15 . -, . , . 1-2 . . . . m.sternocleidomastoideus. , . , . 1 . . m.sternocleidomastoideus . , , . m.sternoclenoidomastoideus m.omohyoideus, . , , , . , 1,5-2 , , . , – . , . M.omohyoideus , – , , . , . , , . . , , , – , . , , , – . , . 4 , 6 . , , (Lu CL . 2005, O’Toole JE . 2003, Park JS . 2005, Steinmetz MP . 2001, Banczerowski P . 2003).

. , . , , , . , . m.longus coli , . , , . , – . 90 .

, , . . , , . . , , . . . . . . , . . 2-3 . . . . , . . – . , . . , . , 13 . (Heidecke V . 2003, Lu CL . 2005, O’Toole JE . 2003, Park JS . 2005, Steinmetz MP . 2001, Banczerowski P . 2003).

9.2.1 .

-. . , . . . (Stulik J . 2005, Le Huec JC . 2001). , 1 , . 1 2 . – 7 .

, , 7-1 (Mazel Ch . 2003, Kubo T . 2001).

. , , . . 2 . . , . , , . . Mm. omohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus . , . , . , . , , . . . . 7 . . 7 . . . , , . , . . 7. , . . 7-Th1-2 . , .

. 7-Th1-4 . 2. . 5 . . , . . . . . . . (Galler R.M., Sonntag VKH 2006).

3 Th4 . , . – (, ) . . , . . . , , ( 4-5 ) . . , . . , , . , . , . , . , . , ( Th1), , ( ). , . (Knoller SM . 2002, Luk KD . 2002).

— .

. , , . , . . . . . . . , . . . , . , , , , , , . . , . , . , . (Sauvat F . 2006, Galler R.M . 2006).

. , . . – . (Galler R.M. . 2006).

– . (Huch K . 2004). , .

Источник

Любая операция – по определению травма, для восстановления после которой нужны дополнительные силы и время. Поэтому развитие современной хирургии в целом и нейрохирургии в частности направлено на поиск минимально травматичных методов. Совершенствование методов и активное распространение эндоскопической хирургии в конце XX века полностью перевернуло представления врачей и пациентов о возможностях оперативных вмешательств, изменив принципы лечения многих заболеваний. Эндоскопические операции минимально травматичны: вместо обширных разрезов, необходимых для полноценного хирургического доступа, делаются лишь небольшие проколы, в которые вводятся специальные инструменты.

Что представляет собой эндоскопическая нейрохирургия позвоночника?

Эндоскопическая нейрохирургия – принципиально новый вид хирургических вмешательств. Несмотря на то, что сам по себе эндоскоп изобрели почти 200 лет назад, лишь в конце XX века достижения науки и техники создали возможность для его полноценного использования при проведении операций.

Для эндоскопической хирургии необходим собственно эндоскоп – жесткая трубка с оптоволокном, световодом и телекамерой, а также хирургические инструменты, специально приспособленные для такого вида вмешательств. При этом не создается обширных разрезов, повреждение тканей остается минимальным, уменьшается кровопотеря, а восстановление после операции требует гораздо меньше времени, чем при открытых, «классических» вмешательствах.

Эндоскопические методы операции могут применяться при лечении грыж межпозвонковых дисков, некоторых видов опухолей спинного мозга, твердой оболочки спинного мозга, для рассечения спаек при хронических воспалительных процессах и во многих других случаях.

Сочетая классическую хирургию, микрохирургические и эндоскопические техники, можно свести к минимуму травматизацию здоровых тканей, нервов и сосудов.

Методы современной эндоскопической спинальной хирургии

Современная эндоскопическая хирургия использует два принципиально разных подхода к проведению операции:

собственно эндоскопическая спинальная хирургия в чистом виде, когда используются только эндоскопические инструменты, введенные через канал эндоскопа или специальные рабочие порты;
«ассистирующая» эндоскопическая хирургия, когда эндоскоп и специальные инструменты дополняют более традиционное микрохирургическое вмешательство.

Чаще всего эндоскопические спинальные операции делают на грудном и пояснично-крестцовом отделе позвоночника, вмешательства на шейном отделе не так распространены.

Существуют различные методы эндоскопического доступа:

пункционные, они же перкутанные, эндоскопические задние и заднебоковые доступы к шейному, грудному и поясничному отделам позвоночника;
передний доступ к шейному отделу позвоночника;
доступ через плевральную полость (торакоскопический);
через брюшную полость (лапароскопический);
комбинированный торако-лапароскопический;
забрюшинный;
эпидуроскопический (доступ в пространство над твердой оболочкой спинного мозга).

Выбор той или иной схемы вмешательства – компетенция исключительно оперирующего хирурга. Врач обязательно учитывает как возможности стационара (особенности конкретного оборудования и принятые в той или иной клинике протоколы вмешательства), так и индивидуальные характеристики организма пациента (клиническую картину болезни, сопутствующие заболевания, возраст и пр.).

Обязательно принимаются во внимание показания и противопоказания к тому или иному методу вмешательства.

Показания и противопоказания к применению эндоскопической нейрохирургии

Показания к проведению эндоскопической операции формируются индивидуально. Например, этим методом могут быть удалены некоторые опухоли, травмы, дистрофические изменения межпозвонковых дисков, спайки после спинального арахноидита. В любом случае вопрос будет решаться после тщательного обследования, исходя из особенностей организма пациента.

Противопоказания к проведению эндоскопической операции могут быть общими и частными. Частные противопоказания относятся не к хирургии в целом, а к конкретным методикам выполнения операций – это могут быть индивидуальные анатомические особенности или особенности общего состояния. К примеру, при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях не рекомендован лапароскопический доступ из-за того, что в брюшную полость вводится газ, который сдавливает нижнюю полую вену, несущую кровь к сердцу. При этом другие доступы могут быть выполнены.

Общие противопоказания запрещают проводить любой вид операции. К ним относятся:

тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;
тяжелая дыхательная недостаточность;
нарушения свертывающей системы крови;
острые инфекции;
острый или хронический сепсис;
невозможность обезболивания (непереносимость препаратов или общее состояние не позволяет дать наркоз);
острый инфаркт миокарда;
острое нарушение мозгового кровообращения.

Порядок проведения эндоскопической операции

Подготовка к операции включает общие, специальные и местные мероприятия.

Общая подготовка не зависит от особенностей конкретной операции. Она включает тщательное обследование пациента, профилактику инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Обязательно необходима консультация терапевта, если у пациента есть хронические заболевания – узких специалистов нужного профиля. Из лабораторно-инструментальных методов обследования проводятся:

клинический анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови;
флюорография;
ЭКГ.

Также при известных хронических болезнях могут быть рекомендованы дополнительные методы обследования: допплерография вен нижних конечностей, УЗИ, электрокардиограмма с нагрузкой и так далее.

Для предотвращения инфекционных осложнений пациенту назначают профилактический курс антибиотиков.

Для профилактики тромбозов и тромбоэмболий рекомендуют носить компрессионные чулки, по показаниям назначают препараты, уменьшающие свертываемость крови.

Специальная подготовка зависит от особенностей операции. Например, если планируется торакоскопический доступ, то есть через грудную клетку, пациента дополнительно обследует пульмонолог, проводятся пробы, выявляющие резерв дыхательной системы – не повредит ли пациенту «отключение» одного легкого во время операции.

При лапароскопических вмешательствах исследуют функциональное состояние и дыхательной, и сердечно-сосудистой системы. Рекомендуется специальная диета, уменьшающая газообразование в кишечнике, а накануне операции обязательно проводят его очистку.

Местная подготовка включает очищение кожи в области операции, при необходимости – удаление волос.

Во время самого вмешательства специалисты операционной бригады постоянно контролируют не только сам ход процедуры и ее эффективность, но и состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем пациента, количество кислорода в крови, электрокардиограмму, частоту дыхания и пульса.

Если необходимо, эффективность проводимой операции контролируют с помощью рентгенологических и других дополнительных методов обследования.

После операции пациентов переводят в палату интенсивной терапии до полного выхода из наркоза. Далее их перемещают в обычную палату. Вставать, как правило, можно в тот же день, выписаться из стационара – на следующие сутки. Если же доступ при операции был лапароскопическим или торакоскопическим, пребывание в стационаре обычно продолжается 3-5 дней. При выписке лечащий врач подробно консультирует пациента, разъясняя необходимый режим и двигательные ограничения, необходимые после операции. Конкретные рекомендации зависят от того, на каком отделе позвоночника и какое именно вмешательство было сделано.

Преимущества и недостатки подхода

Преимущества эндоскопических спинальных операций:

значительно снижена травматизация;
меньше повреждаются здоровые ткани, не вовлеченные в патологический процесс;
значительно меньшая кровопотеря;
реже возникают осложнения;
сокращается время госпитализации и нетрудоспособности после выписки из стационара;
косметический эффект – шрамы невелики и не так заметны.

Из относительных недостатков нужно упомянуть о необходимости дорогостоящих инструментов и оборудования, специального обучения для персонала. Да и оплата специалистов, умеющих оперировать на таком уровне, выше обычной.

Операционная бригада обычно состоит из хирурга, двух ассистентов, операционной сестры, анестезиолога, сестры-анестезистки, инженера по медицинскому оборудованию или рентгенолога, младшей операционной сестры. Хирург должен пройти специальное обучение, поработать под контролем опытных специалистов, и только после этого его допускают к самостоятельной работе. Специальное обучение проходит и средний медицинский персонал. Обычно операционная бригада – это слаженная команда сработавшихся специалистов, и замены в ней редки.

Чтобы эндоскопическая операция на позвоночнике прошла успешно, необходимо найти клинику, в которой практикуют опытные специалисты. В таком случае можно рассчитывать на минимальную травматизацию при максимальном терапевтическом эффекте операции.

Источник