Грыжа дисков позвоночника поясничного отдела диагностика

Межпозвоночная грыжа поясничного отдела

Межпозвоночная грыжа поясничного отдела — выпячивание межпозвонкового диска за пределы тел позвонков в поясничном отделе позвоночного столба. Клинически манифестирует люмбалгией и позвоночным синдромом. Осложняется дискогенной радикулопатией и миелопатией. Диагностируется преимущественно по данным МРТ позвоночника. Лечение может быть консервативным (противовоспалительные средства, миорелаксанты, вытяжение, мануальная терапия, физиотерапия, ЛФК, массаж) и хирургическим (лазерная вапоризация, электротермальная терапия, микродискэктомия, дискэктомия, установка B-Twin-импланта).

Общие сведения

Межпозвоночная грыжа поясничного отдела выступает серьезным осложнением остеохондроза позвоночника. Ее формирование может быть обусловлено как пониженной двигательной активностью, так и чрезмерными нагрузками на позвоночный столб. Наиболее часто грыжа локализуется в дисках, расположенных между последними 2-мя поясничными позвонками (L4 и L5) или между последним поясничным позвонком (L5) и первым крестцовым (S1). В отдельных случаях наблюдается поражение дисков между 3-м и 4-м поясничными позвонками (L3 и L4), крайне редко — в верхних дисках поясничного отдела.

Заболеванию подвержены люди в возрастной категории 30-50 лет, чаще мужчины. Межпозвоночная грыжа поясничного отдела может манифестировать яркой клинической картиной на ранних стадиях, а может иметь длительное субклиническое течение вплоть до развития осложнений. Распространенность, трудоспособный возраст пациентов, вероятность инвалидизируюших осложнений ставят поясничную грыжу в ряд актуальных проблем современной вертебрологии, неврологии и ортопедии.

Межпозвоночная грыжа поясничного отдела

Причины грыжи поясничного отдела позвоночника

Межпозвоночная грыжа поясничного отдела формируется вследствие происходящих в межпозвонковом диске дегенеративных изменений, причиной которых являются локальные дисметаболические нарушения. Расстройство трофики диска сопровождается понижением его гидрофильности и эластичности. В таких условиях травма или неадекватная нагрузка на позвоночник приводят к образованию трещин или надрывов межпозвонкового диска, в результате чего он выпячивается за пределы тел позвонков, между которыми находится. Образуется протрузия диска. Дальнейшее развитие заболевания приводит к разрыву фиброзного кольца диска с выпадением пульпозного ядра. Формируется экструзия диска. Зачастую она становится причиной таких осложнений поясничной грыжи, как компрессия спинномозгового корешка и сдавление спинного мозга. В первом случае развивается корешковый синдром (радикулит), во втором — компрессионная миелопатия.

Среди причин нарушения трофики межпозвонкового диска наиболее распространенными являются недостаточная двигательная активность и неправильное распределение нагрузки на позвоночный столб. Последнее может быть обусловлено аномалиями развития позвоночника, приобретенным искривлением позвоночника (чрезмерным поясничным лордозом, сколиозом), статической или динамической нагрузкой в неудобной позе, подъемом тяжестей, перекосом таза (например, вследствие дисплазии тазобедренного сустава), ожирением. К основным этиофакторам поясничной грыжи относят также перенесенные травмы позвоночника (перелом поясничного отдела позвоночника, ушиб позвоночника, подвывих позвонка), дисметаболические процессы в организме, различные заболевания позвоночника (болезнь Бехтерева и другие спондилоартриты, спондилоартроз, болезнь Кальве, туберкулез позвоночника и др.).

Симптомы грыжи поясничного отдела позвоночника

В своем клиническом развитии межпозвоночная грыжа поясничного отдела обычно проходит несколько стадий. Однако у ряда пациентов отмечается длительное латентное течение, и манифестация грыжи происходит только на стадии возникновения осложнений. Основными клиническими синдромами выступают болевой и позвоночный.

Болевой синдром в начале заболевания имеет непостоянный характер. Возникает преимущественно при физической нагрузке на поясницу (наклоны, подъем тяжести, работа в позе наклона, длительное сидение или стояние, резкое движение). Боль локализуется в пояснице (люмбалгия), имеет тупой характер, постепенно исчезает в удобном горизонтальном положении. Со временем интенсивность болевого синдрома нарастает, люмбалгия становится постоянной и ноющей, разгрузка позвоночника в горизонтальном положении приносит пациентам лишь частичное облегчение. Присоединяется позвоночный синдром, возникает ограничение двигательной активности.

Позвоночный синдром обусловлен рефлекторными мышечно-тоническими изменениями, возникающими в ответ на хроническую болевую импульсацию. Паравертебральные мышцы приходят в состояние постоянного тонического сокращения, что еще более усугубляет болевой синдром. Мышечный гипертонус, как правило, выражен неравномерно, вследствие чего происходит перекос туловища, создающий условия для развития сколиоза. Уменьшается объем движений в поясничном отделе позвоночника. Пациенты не способны до конца разогнуть спину, наклониться, поднять ногу. Наблюдаются затруднения при ходьбе, при необходимости встать из положения сидя или сесть.

Осложнения

Корешковый синдром (радикулопатия) манифестирует, когда межпозвоночная грыжа поясничного отдела увеличивается настолько, что начинает соприкасаться со спинномозговым корешком. Вначале происходит раздражение корешка, что проявляется трансформацией болевого синдрома из люмбалгии в люмбоишиалгию и появлением сенсорных нарушений по типу парестезии (ощущение покалывания и «ползанья мурашек»). Боль становиться стреляющей, распространяется от поясницы в ягодицу и ниже по ноге со стороны вовлеченного в патологический процесс корешка. Пациенты характеризуют болевой синдром как прострел, возникающий при движениях в пояснице и ходьбе. Наиболее благоприятной позой, облегчающей боль, становиться сгибание больной ноги в положении лежа на здоровой стороне.

По мере увеличения поясничная грыжа начинает сдавливать спинальный корешок, приводя к появлению и прогрессированию симптомом выпадения. Наряду с парестезиями в ноге пораженной стороны отмечается онемение и понижение чувствительности. Возникает слабость и гипотония мышц ноги, вследствие чего пациент не может подняться на носки, присесть, поднять ногу на ступеньку. Пораженная нога истончается, возникает сухость кожи или гипергидроз, трофические расстройства, особенно выраженные на стопе.

Дискогенная миелопатия наблюдается, когда поясничная грыжа начинает сдавливать вещество спинного мозга. Вначале ее симптомы затрагивают только пораженную сторону, но в последующем могут приобретать двусторонний характер. Болевой синдром теряет свою интенсивность. На первый план выходит моторный и сенсорный неврологический дефицит. Развивается периферический вялый парез нижней конечности с выпадением сухожильных рефлексов. Присоединяются тазовые расстройства. Вследствие сенсорных нарушений наблюдается сенситивная атаксия.

Диагностика грыжи поясничного отдела позвоночника

Заподозрить образование поясничной грыжи в начальных стадиях затруднительно, поскольку ее клиническая картина сходна с симптомами неосложненного остеохондроза и дебютом других патологических процессов (поясничного спондилеза, поясничного спондилоартроза, люмбализации, сакрализации и пр.). Сами пациенты зачастую обращаются к неврологу, ортопеду или вертебрологу только на стадии корешкового синдрома.

МРТ поясничного отдела позвоночника. Грыжа межпозвонкового диска в сегменте L5-S1

В случае поясничной грыжи рентгенография позвоночника имеет лишь вспомогательное значение, поскольку не позволяет «увидеть» мягкотканные образования. Она может выявить признаки остеохондроза, уменьшение межпозвонкового расстояния, наличие деформации позвоночника. Визуализировать поясничную грыжу можно при помощи КТ или МРТ позвоночника. Томография также позволяет определить наличие и степень спинальной компрессии, что имеет основополагающее значение для выбора лечебной тактики.

МРТ поясничного отдела позвоночника. На уровне L5-S1 большая медианная грыжа межпозвонкового диска

Лечение грыжи поясничного отдела позвоночника

На ранних стадиях, до развития осложнений, и даже при наличии корешкового синдрома возможно консервативное лечение поясничной грыжи. Симптомы дискогенной миелопатии являются поводом для решения вопроса о неотложном хирургическом вмешательстве, поскольку, чем дольше они существуют, тем более необратим развивающийся неврологический дефицит. Малоинвазивные способы оперативного лечения грыж межпозвоночных дисков применяются на более ранних стадиях, до развития спинальной компрессии. Однако они могут давать некоторые осложнения (инфицирование, кровотечение).

Консервативное лечение

Консервативная терапия поясничной грыжи носит комплексный характер. Медикаментозная составляющая включает противовоспалительные (кеторолак, мелоксикам, диклофенак, нимесулид), миорелаксирующие (толперизона гидрохлорид, тизанидин), метаболические (витамины гр. В) фармпрепараты. Для купирования интенсивного болевого синдрома назначаются паравертебральные блокады. Наряду с этим используются методы мануальной терапии или вытяжение позвоночника, позволяющие скорректировать анатомическое расположение структур поясничного отдела и увеличить расстояние между поясничными позвонками. Применение постизометрической релаксации, рефлексотерапии и физиотерапии (УВЧ, фонофорез, лекарственный электрофорез) направлены на снятие болевого и тонического синдромов.

Первостепенное значение в лечении поясничной грыжи имеет индивидуально подобранная лечебная физкультура. Покой необходим пациенту лишь в период купирования болевого синдрома. После того, как воспалительные явления идут на убыль, необходимо приступать к специальным гимнастическим упражнениям, со временем позволяющим нарастить мышечный каркас, удерживающий структуры позвоночного столба в нормальном положении. Кроме того, физические упражнения (особенно в сочетании с массажем) способствуют улучшению трофики. Таким образом, правильно подобранный при помощи врача ЛФК или реабилитолога комплекс гимнастики с постепенным наращиванием нагрузки препятствует дальнейшему пролабированию грыжи. Следует сказать, что для предупреждения возникновения новых проблем с позвоночником пациенту необходимо будет выполнять специальную гимнастику весь последующий период жизни.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение поясничных грыж большого размера носит радикальный характер: производится дискэктомия или микродискэктомия. При меньшем размере грыжи (не более 0,6 мм) возможна эндоскопическая микродискэктомия. После удаления грыжи для поддержания межпозвонкового расстояния и стабилизации позвоночника может проводиться установка B-Twin-имплантата. На начальных этапах формирования поясничной грыжи для увеличения прочности диска и предупреждения его дальнейшей протрузии могут применяться внутридисковая электротермальная терапия и пункционная лазерная вапоризация.

Источник

Лучевая диагностика грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Нестандартный: грыжа пульпозного ядра

• Нестандартный: «вытекший» или пролабирующий диск

2. Определения:

• Локализованная (< 25% окружности диска) дислокация вещества диска за пределы границ межтелового пространства

• Протрузия:

о Грыжа диска, сообщающаяся с диском широким основанием:

– Наибольший диаметр грыжи в любой плоскости • Экструзия:

о Грыжа диска, сообщающаяся с диском узким основанием либо вообще не имеющая основания:

– Наибольшее измерение грыжи в любой плоскости > расстояния между границами ее основания в этой же плоскости

• Секвестрация: свободный фрагмент:

о Экструзия диска, не имеющая сообщения с диском

• Миграция:

о Дислокация вещества диска от места формирования грыжи

о Вне зависимости оттого, сохранено сообщение с диском или нет

• Внутрипозвонковая грыжа: грыжа Шморля (грыжа замыкательной пластинки)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Вентральное экстрадуральное образование, являющееся непосредственным продолжением межпозвонкового диска и распространяющееся в спинномозговой канал

• Локализация:

о Наиболее часто: L4-L5 или L5-S1:

– 90% грыж дисков поясничной локализации

о Аксиальная плоскость:

– Центральная, подсуставная (латеральный заворот), фораминальная или экстрафораминальная (крайне-боковая)

о Сагиттальная плоскость:

– Уровень диска, инфрапедикулярная, педикулярная или су-прапедикулярная

• Размеры:

о Вариабельны

• Морфология:

о Фокальная: < 25% окружности диска

о Нестандартная терминология: широкое основание превышает 25%, но не превышает 50% окружности диска (пересекается с номенклатурой асимметричного пролабирования диска)

2. КТ при грыже межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:

• Бесконтрастная КТ:

о Вентральное экстрадуральное мягкотканной плотности образование:

– Смещает корешок спинного мозга и деформирует дуральный мешок

3. МРТ при грыже межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:

• Т1-ВИ:

о Изоинтенсивное межпозвонковому диску образование

• Т2-ВИ:

о Изо- или гиперинтенсивное образование:

– Интенсивность сигнала определяется степенью гидратации диска

• Т1-ВИ с КУ:

о Периферическое усиление сигнала:

– По прошествии >30 минут после введения контраста усиление сигнала будет диффузным

• Различная степень импинджмента корешков спинного мозга и стеноза спинномозгового канала:

о Контрастное усиление сигнала корешка скорее всего связано с венозным застоем ± явлениями воспаления

• Гипоинтенсивность сигнала диска и снижение его высоты

4. Несосудистые рентгенологические исследования:

• Миелография:

о Экстрадуральное объемное образованием, деформирующее дуральный мешок, смещающее или деформирующее дуральные воронки корешков спинного мозга

5. Другие методы исследования:

• Дискография:

о Болевые ответы:

– Отсутствие боли, непохожая боль, похожая боль или точно такая же боль

– Результат считается положительным, если при повышении внутридискового давления возникает болевой синдром, точно воспроизводящий жалобы пациента (клинически значимый диск)

о Распространение контраста за пределы фиброзного кольца

– Степень 5 (Shellhas)

– Полнослойный разрыв

6. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о Т2 и Т1 МР-И в сагиттальной и аксиальной плоскости

• Протокол исследования:

о Внутривенное контрастирование гадолинием в послеоперационном периоде:

– Позволяет отличить рубцовые изменения от рецидива грыжи диска

МРТ грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: языкообразная протрузия диска L4-L5. Наибольший краниокаудальный размер протрузии равен размеру ее основания, поэтому термин «протрузия» здесь следует считать наиболее подходящим.

(Справа) Т2-ВИ, аксиальная проекция: небольшая фокальная протрузия межпозвонкового диска L4-L5 справа, распространяющаяся в области выхода корешка L5.

МРТ грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальный срез: крупная грыжа диска L3-L4, фрагмент которой мигрировал вниз до уровня 14 позвонка, что соответствует секвестрации диска (свободному фрагменту).

(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: крупная экструзия диска, характеризующаяся относительно низкой интенсивностью сигнала и мигрировавшая кау-дально. Видны признаки значительного оттеснения грыжей вентрального листка дурального мешка.

МРТ грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: массивная грыжа диска L4-L5, полностью сдавливающая дуральный мешок и вызывающая тяжелую компрессию корешков конского хвоста. Грыжи меньшего размера также присутствуют на уровнях L3-L4 и L5-S1.

(Справа) Т1-ВИ, сагиттальный срез: фораминальная экструзия диска L4-L5, перекрывающая собой периневральную клетчатку. Имеет место импинджмент выходящего корешка L4.

в) Дифференциальная диагностика грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:

1. Перидуральный фиброз:

• Быстрое и гомогенное контрастное усиление сигнала

• Занимает зону вокруг дурального мешка и корешков спинного мозга

2. Эпидуральный абсцесс:

• Ищите признаки дисцита и спондилита

• Периферическое контрастное усиление сигнала

3. Эпидуральный метастаз:

• Поражение костных элементов

• Эпидуральный компонент имеет удлиненную в краниокаудальном направлении форму

• Распространение в паравертебральные ткани

4. Опухоль оболочек нерва:

• Выраженное контрастное усиление сигнала

• 15% опухолей имеют форму гантели

МРТ грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: крупная экструзия диска L2-L3, вызывающая выраженную деформацию вентральной листка дурального мешка. Вещество диска распространяется выше и ниже уровня диска.

(Справа) Т2-ВИ, сагиттальный срез: крупная экструзия диска L2-L3. Обратите внимание на характерный вид грыжи в виде «шляпки гриба» или «зубной пасты», когда основание грыжи меньше ее эпидурального компонента. На уровне L5-S1 видны признаки дегенеративной жировой перестройки костного мозга смежных с замыкательными пластинками участков.

МРТ грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: крупная левосторонняя экструзия диска L4-L5 с миграцией вещества диска каудально.

(Справа) На послеоперационном МР-И с КУ отмечается интенсивное контрастное усиление сигнала одного единственного корешка, распространяющееся от уровня L4-L5 до конуса спинного мозга. Усиление сигнала единственного корешка является нетипичной картиной, однако обычно может быть связано с грыжей диска и сдавлением корешка и возникать на фоне радикулита или расширения радикулярных вен.

МРТ грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: эволюция развития внутри-дисковой кисты. При первичном обследовании выявлена крупная грыжа диска L5-S1 с миграцией ее каудально до верхнего отдела тела S1.

(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: на месте грыжи сформировалась четко ограниченная полость, интенсивность сигнала которой соответствует жидкости. Такие изменения могут отражать процесс инволюции очага кровоизлияния, которое сопутствовало формированию грыжи диска.

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о Факторы внешней среды:

– Подъем тяжестей

– Скручивание

– Сгибание и разгибание

– Острая травма

о Повторяющиеся микротравмы:

– Краевое повреждение: горизонтальный разрыв наружной части фиброзного кольца в зоне его прикрепления к кольцевому апофизу тела позвонка

– Сепарация замыкательной пластинки →= нарушение питания межпозвонкового диска

о Уменьшение содержания в пульпозном ядре воды о Неравномерное распределение нагрузок, прилагаемых к фиброзному кольцу:

– Слияние концентрических разрывов → радиальный разрыв → грыжа диска

• Генетика:

о Дегенеративное поражение межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника связано с вариантами различных генов:

– Гены коллагена IX и XI типов

– Ген рецептора витамина D

– Ген аггрекана

• Сочетанные изменения:

о Переходный позвонок ниже уровня грыжи поясничного межпозвонкового диска

о Дегенерация/грыжа диска вышележащего уровня, смежного с уровнем межтелового костного блока

о Сколиоз

• Анатомия:

о Центральное пульпозное ядро:

– Амортизирующие свойства

– Протеогликаны и гликозаминогликаны

– Высокое содержание воды

о Переходная зона

о Периферическое фиброзное кольцо:

– Прочность на разрыв

– Наружная зона: плотные коллагеновые волокна, собранные в концентрические слои

– Внутренняя зона: волокнистый хрящ

2. Микроскопия:

• Грыжа образована фрагментами пульпозного ядра, фиброзного кольца, хрящевой ткани или фрагментированной апофизарной костью

МРТ грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника
(Слева) Т1 -ВИ с КУ и подавлением сигнала от жировой ткани, сагиттальная проекция: внутрипо-звонковая грыжа диска (грыжа Шморля) верхней замыкательной пластинки L4, сопровождающаяся усилением сигнала окружающего костного мозга.

(Справа) КТ в мягкотканном режиме, аксиальный срез: крупное вентральное мягкотканной плотности образование, представляющее собой крупную грыжу диска. Обратите внимание на выраженные дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов с обеих сторон.

МРТ грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника
(Слева) КТ, аксиальный срез: на уровне L5-S1 отмечается частичная кальцификация умеренного размера центральной грыжи диска.

(Справа) На миелограмме виден экстрадуральный дефект наполнения слева на уровне L4-L5 с обрывом дуральной воронки корешка L5, которая должна контрастироваться ниже корня дуги L5. Обратите внимание на контрастирование корешка S1.

МРТ грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника
(Слева) КТ-миелограмма: признаки крупной грыжи диска, деформирующей дуральный мешок на уровне L4-L5 и определяемой как неспецифический экстрадуральный дефект наполнения колонны контраста.

(Справа) На аксиальной КТ -миелограмме видна крупная грыжа межпозвонкового диска, деформирующая вентральный листок дурального мешка и распространяющаяся несколько эксцентрично влево. Небольшой фокус газа в толще грыжи представляет собой феномен вакуума на фоне дегенеративных изменений межпозвонкового диска.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Радикулопатия: боль в поясничной области, иррадиирующая в нижнюю конечность

о Другие симптомы/признаки:

– Боль в нижней части спины

– Положительный симптом натяжения при подъеме выпрямленной ноги (симптом Ласега)

– Синдром конского хвоста

• Внешний вид пациента:

о Усиление симптомов при сгибании поясничного отдела позвоночника:

– Положение сидя, наклон вперед

– Увеличение давления в пульпозном ядре диска

о Усиление боли при повышении внутрибрюшного давления:

– Кашель, чихание

о Уменьшении боли в положении лежа на плоской поверхности

2. Демография:

• Возраст:

о 30-60 лет:

– Средний возраст: 40-50 лет

о С увеличением возраста возрастает доля грыж дисков более краниальной локализации

• Пол:

о Некоторое превалирование пациентов мужского пола

• Эпидемиология:

о Грыжи дисков диагностируются примерно у трети взрослых пациентов, не предъявляющих никаких жалоб

3. Течение заболевания и прогноз:

• Боль в спине ± радикулопатия разрешаются в течение 6-8 недель:

о Только консервативное лечение

о 90% пациентов:

– У 70% пациентов оно начинается в течение первых четырех недель после начала заболевания

• 5%-рецидивирующая грыжа диска

4. Лечение грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:

• Консервативное:

о НПВС

о Физиотерапия

о Эпидуральная инъекционная терапия:

– Гидрокортизон ± лидокаин

• Хемонуклеолиз химопапаином:

о В настоящее время не применяются из-за значительного числа осложнений

о Уровень осложнений (дисцит) составляет 3,7%

• Показания к операции:

о Некупируемый болевой синдром

о Синдром конского хвоста

о Прогрессирующий неврологический дефицит

• Хирургическое лечение:

о Малоинвазивные методики (в различных вариантах):

– Декомпрессия, автоматизированная чрескожная дискэктомия, лазерная дискэктомия

– Чрескожная эндоскопическая поясничная дискэктомия

о Стандартные открытые методики, такие как, например, ляминотомия/дискэктомия:

– Эффективность > 90%

– Частота неудач – 5%

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:

• Для дифференциальной диагностики между экструзиями и протрузиями межпозвонковых дисков наиболее информативны сагиттальные изображения:

о Экструзия имеет характерный вид «шляпки гриба»

ж) Список использованной литературы:

1. El Barzouhi A et al: Reliability of gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging findings and their correlation with clinical outcome in patients with sciatica. Spine J. ePub, 2014

2. Fardon DF et al: Lumbar Disc Nomenclature: Version 2.0. Spine J. ePub, 2014

3. el Barzouhi A et al: Magnetic resonance imaging in follow-up assessment of sciatica. N Engl J Med. 368( 11 ):999-1007, 2013

4. Watters WC3rd et al: An evidence-based review of the literature on the consequences of conservative versus aggressive discectomy for the treatment of primary disc herniation with radiculopathy. Spine J. 9(31:240-57, 2009

5. van den Hout WB et al: Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica from lumbar disc herniation: cost utility analysis alongside a randomised controlled trial. BMJ. 336(7657)4351 -4, 2008

6. Weinstein JN et al: Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herni ation: Four-year results for the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Spine (Phila Pa 1976). 33(25):2789-800, 2008

7. Ito T et al: Types of lumbar herniated disc and clinical course. Spine. 26(6):648-51, 2001

– Также рекомендуем “МРТ фораминальной экструзии межпозвонкового диска”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.8.2019

Источник