Гнойного абсцесса на позвоночнике

Абсцесс позвоночника – это абсцесс или, проще говоря, гнойник, который располагается в эпидуральном пространстве, то есть в позвоночном канале, где находится спинной мозг с его оболочками и нервными корешками.

Наиболее распространенным местом является грудной отдел позвоночника (около 50%), затем поясничный (35%) и шейный (15%). Кроме того, по отношению к дуральному мешку, он может быть расположен сзади и спереди. Абсцесс позвоночника бывает на фоне остеомиелита позвоночника или спондилита (воспаления тела позвонка с некрозом), дисцита (воспаления межпозвонкового диска), спондилодисцита (воспаления тела позвонка и межпозвонкового диска).

Синонимы: спинальный эпидуральный абсцесс, спинальный абсцесс, эпидуральный абсцесс позвоночника, натечник позвоночника.

Классификация спинального абсцесса.

Натечник позвоночника различается по времени.

Выделяют следующие периоды:

• Острый (продолжительностью до 12-16 дней), для которого характерно наличие явного гноя в эпидуральном пространстве.
• Хронический (продолжительностью более 12-16 дней), характеризующийся образованием грануляционной ткани в эпидуральном пространстве, может существовать несколько месяцев.

Симптомы эпидурального абсцесса позвоночника.

1. Болевой синдром. Боль в позвоночнике обычно очень сильная. Может быть болезненность при постукивании по позвоночнику.
2. Неврологические симптомы, заключающиеся в повреждении нервных корешков, а затем и спинного мозга. Они проявляются в виде корешковых болей, онемения, снижения чувствительности, пареза вплоть до плегии и нарушения функции органов малого таза. При абсцессах на уровне поясницы и грудного отдела позвоночника вышеуказанные нарушения возникают в ногах, а при абсцессах на уровне шеи – в ногах и руках.
3. Лихорадка (повышение температуры тела выше 37,0⁰), профузное потоотделение и сильный озноб.
4. Послеоперационный натечник позвоночника может проявляться только локальной болью в зоне операции и неврологическими симптомами, а остальная симптоматика либо минимально выражена, либо полностью отсутствует.

Причины абсцесса позвоночника.

Источники инфекции.

1. Чаще всего гематогенное распространение, то есть распространение с кровью (в 26-50% случаев). Возбудитель инфекции попадает непосредственно в эпидуральное пространство или в позвонок или диск с последующим эпидуральным распространением.

Источники:

• Чаще всего кожная инфекция (фурункул, абсцесс, карбункул, рожистое воспаление, флегмона и д.р.)
• Парентеральная инфекция, то есть после внутривенного вливания, особенно при внутривенном употреблении наркотиков.
• Бактериальный эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца).
• Мочевая инфекция.
• Дыхательная инфекция (отиты, синуситы, пневмония).
• Зубной и глоточный абсцессы.

2. Прямое распространение, то есть через местные ткани.

Источники:

• Пролежни.
• Абсцесс поясничной мышцы.
• Проникающая травма (ранение  брюшной или грудной полости, шеи).
• Глоточная инфекция.
• Медиастенит (воспаление средостения).
• Паранефральный абсцесс на фоне пиелонефрита (воспаления почек).

3. После операций на позвоночнике.

Источники:

• Открытая операция по поводу травмы позвоночника, грыжи диска и других дегенеративных заболеваний позвоночника.
• Закрытое вмешательство, например, установка люмбального наружного дренажа или эпидурального катетера для эпидуральной анестезии, люмбальная пункция.

Надо отметить, что открытые операции и закрытые вмешательства крайне редко вызывают инфицирование позвоночника.

4. Недавняя травма спины.
5. Неустановленный источник.

Сопутствующие заболевания.

Сопутствующие хронические заболевания, которые сопровождаются нарушением иммунитета:

1. Сахарный диабет.
2. Внутривенное злоупотребление наркотиками.
3. Хроническая почечная недостаточность.
4. Алкоголизм.
5. Рак.
6. Повторные мочевые инфекции.
7. ВИЧ.

Возбудители эпидурального абсцесса позвоночника.

1. Бактерии:

• Чаще всего золотистый стафилококк (более 50% случаев).
• Аэробные и анаэробные стрептококки.
• Кишечная палочка.
• Синегнойная палочка.
• Пневмококки.
• Энтеробактер.
• Микобактерия туберкулеза (в 25% случаев спинальных эпидуральных абсцессов). Такие абсцессы обычно сочетаются с остеомиелитом позвоночника.

2. Грибки:

• Криптококкоз.
•  Аспергиллез.
•  Бруцеллез.

3. Паразиты: эхинококкоз.
4. Множественные возбудители (около 10% случаев).

Диагностика абсцесса позвоночника.

Методы диагностики:

1. Наличие симптоматики, которая описана выше.
2. Общий анализ крови: в случае острого спинального абсцесса часто бывает лейкоцитоз (повышение лейкоцитов) в среднем до 16,7х109, при хроническом количество лейкоцитов обычно в пределах нормы, в среднем до 9,8х109, СОЭ (скорость оседания эритроцитов) в большинстве случаев более 30 мм/ч.
3. Посев крови на бактериальную флору полезен в некоторых случаях для определения возбудителя.
4. Диаскинтет используется для исключения туберкулезных поражений позвоночника; он заключается в проведении внутрикожного теста, который вызывает специфическую кожную реакцию у людей с туберкулезной инфекцией; более эффективен, чем тест Манту.
5. ПЦР-диагностика на туберкулез (полимеразная цепная реакция), очень чувствительный метод, суть которого заключается в выявлении в исследуемом материале не самого возбудителя, а частиц его ДНК.
6. МРТ (магнитно-резонансная томография) является методом выбора, обязательным при натечнике позвоночника, остеомиелите позвоночника и дисците.
7. КТ (компьютерная томография): в литературе есть описание обнаружения газа внутри позвоночного канала при эпидуральном абсцессе позвоночника, но КТ более информативна для остеомиелита позвоночника, который часто сопровождает спинальный абсцесс.

Лечение абсцесса позвоночника.

Консервативная терапия.

В случаях, когда нет неврологических расстройств, возможна консервативная терапия до появления деформации позвоночника. Суть лечения заключается в использовании антибиотиков и иммобилизации позвоночника шейным воротником или поясничным корсетом.

Поясничный корсет.Воротник Филадельфия

Если возбудитель и источник натечника позвоночника неизвестны, то наиболее вероятен золотистый стафилококк. В этом случае антибиотики подбирают эмпирически по схеме: Цефалоспорины III поколения + Ванкомицин + Рифампицин (могут быть противопоказания, необходимо проконсультироваться с врачом!).

Антибиотики меняют в зависимости от результатов посевов или обнаружения источника.

После 3-4 недель лечения антибиотиками внутривенно обычно достаточно 4-недельного курса пероральных антибиотиков. При сопутствующем остеомиелите позвоночника курс внутривенного лечения антибиотиками может составлять 6-8 недель. На продолжительность курса лечения могут влиять повторные анализы СОЭ (в случае положительного эффекта должна снижаться) и картина МРТ. Во время лечения антибиотиками иммобилизация позвоночника требуется в среднем в течение 6 месяцев.

Хирургическое лечение спинального абсцесса.

Цели хирургичсекого лечения:

1. Установление возбудителя и диагноза; берется ткань для посева на бактериальную флору.
2. Удаление гноя и грануляционной ткани в случаях сдавления нервных структур и появления неврологического дефицита (пареза, плегии, дисфункции органов малого таза, нарушения чувствительности) или постоянной корешковой боли.
3. Радикальная санация и стабилизация позвоночника.

В большинстве случаев абсцесс позвоночника располагается позади дурального мешка, поэтому для доступа к нему требуется ламинэктомия или гемиламинэктомия – операция, при которой удаляется дужка позвонка или половина дужки соответственно. Ламинэктомия обычно дополняется стабилизацией позвоночника, так как может развиться нестабильность. То есть выполняется транспедикулярная фиксация (ТПФ) – титановые винты вкручиваются в тела позвонков через корни дуг, а затем скрепляются продольными и поперечными балками.

Если обнаружен гной, то ТПФ опасно выполнять, так как металлическая структура все еще является инородным телом и может привести к хронизации гнойного процесса. В этом случае ТПФ выполняют вторым этапом после излечения эпидурального абсцесса. При отсутствии признаков остеомиелита позвоночника, после простой ламинэктомии на одном уровне и антибиотикотерапии, нестабильность обычно не развивается. Если гной обнаружен, операция заканчивается установкой дренажной промывной приточно-отточной системы. Если выявлена только грануляционная ткань, то установка промывной системы не требуется.

Ламинэктомия.ТПФ. 1-тело позвонка; 2-дужка позвонка; 3-титановый винт; 4-ламинэктомия.

При сочетании спинального абсцесса, расположенного перед дуральным мешком, с остеомиелитом позвоночника, показана радикальная санация, сопровождающаяся реконструкцией передней части позвоночника титановыми кейджами и прочной фиксацией. То есть удаляются поврежденные тела позвонков с межпозвоночными дисками, вместо которых устанавливаются титановые имплантаты. Цель состоит в том, чтобы избавиться от очага инфекции и стабилизировать позвоночник. Нет побочных эффектов, связанных с использованием кейджей при наличии активной гнойной или туберкулезной инфекции.

Исходы абсцесса позвоночника.

Летальные исходы абсцесса позвоночника наблюдаются в 18-23% случаев, но в основном у пожилых пациентов и пациентов с параличом до операции. Это происходит из-за развития осложнений, например, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), сепсиса, пневмонии, урологической инфекции и других.

Улучшение при тяжелом неврологическом дефиците встречается редко, даже если операция проводится в первые 6–12 часов.

У молодых пациентов без неврологического дефицита исход обычно благоприятный.

Источник картинки к статье: (c) Can Stock Photo