Гиперкифоз грудного отдела позвоночника степени

Гиперкифоз грудного отдела позвоночника степени thumbnail

Фото 1Осанкой называется то положение тела, которое по привычке занимает человек. Она оценивается по совокупности факторов: положению головы, прямоте позвоночника, позиции таза и силе участвующих в удержании равновесия мышц.

Осанка начинается формироваться с первых месяцев жизни, когда новорожденный младенец учится держать голову и приподниматься на руках. Правильность формирующейся осанки зависит от бытовых привычек и регулярности физических нагрузок.

Что такое кифоз?

Ежедневно позвоночник человека подвергается колоссальным нагрузкам. Именно по этой причине он не совершенно прямой, а имеет несколько физиологических изгибов. Их задача – амортизировать удары при ходьбе, беге и других физических нагрузках. Существует два вида естественных изгибов: кифоз и лордоз.

Физиологическим кифозом называют выпуклость определенных отделов позвоночника назад. У здорового человека всегда обнаруживается нормальный кифоз грудного и крестцового отделов позвоночника.

Что это такое гиперкифоз?

При нарушениях осанки кифоз может быть избыточным. В этом случае его считают патологическим и называют гиперкифозом. Обычно первые признаки гиперкифоза появляются в детском или подростковом возрасте во время резких скачков роста. Это связано с тем, что мышцы и связки не успевают подстраиваться под быстрое изменение размеров костей и позвонков и перестают удерживать их в правильном положении.

Фото 2

В зависимости от этиологии различают следующие виды гиперкифоза позвоночника:

  1. Врожденный. Он возникает из-за внутриутробного нарушения формирования костей.
  2. Приобретенный. В этом случае искривление позвоночника развивается в течение жизни по какой-либо причине.

Приобретенный гиперкифоз в свою очередь делится на:

  1. Возрастной. Он является результатом естественного процесса старения организма.
  2. Посттравматический. Чаще всего развивается после компрессионного перелома позвоночника.
  3. Функциональный. Возникает из-за постоянного нахождения в неправильном положении.
  4. Рахитический. Как следует из названия, встречается только у больных, страдающих дефицитом витамина Д. Сопровождается выраженной гипотонией мышц.

Гиперкифоз грудного отдела позвоночника

Фото 390% людей, столкнувшихся с гиперкифозом, страдают именно от искривления грудного отдела позвоночника. Другие виды почти не встречаются.

Врач диагностирует грудной кифоз на основании жалоб больного, визуального осмотра и рентгенологических снимков. Визуально гиперкифоз выглядит, как излишне скругленная и выпуклая спина. На рентгенологических снимках искривление должно иметь угол более 30 градусов.

Больные жалуются на ряд неприятных симптомов (подробнее):

  • выраженные боли в спине,
  • спазмы мышц,
  • покалывание и онемение в руках и ногах,
  • астению,
  • быструю утомляемость,
  • головные боли,
  • головокружения.

Степени

Фото 4По мере того, как болезнь прогрессирует, симптомы становятся все более выраженными и начинают сказываться на качестве жизни и трудоспособности больного.

Степень гиперкифоза определяют на основании снимков грудного отдела позвоночника. Выделяют 4 степени заболевания.

Гиперкифоз 1 степени. На этой стадии угол искривления не превышает 40 градусов. При визуальном осмотре обнаруживается легкая сутулость, больной почти не испытывает неприятных симптомов.

2 степень. Угол искривления не превышает 50 градусов. На этой стадии сутулость уже достаточно выражена и видна даже в свободной одежде. Больные постоянно ощущают боль в спине.

3 степень. Угол искривления не превышает 70 градусов. У больных обнаруживается горб. Ощущаются сильные боли, онемение конечностей и слабость.

4 степень. Угол искривления выше 70 градусов. Наблюдается тотальная деформация скелета. Страдает не только опорно-двигательный аппарат, но и сердечно-сосудистая, дыхательная и пищеварительная системы.

Лечение

Гиперкифоз значительно ухудшает качество жизни больного, поэтому, если вам поставлен такой диагноз, не стоит откладывать лечение. Метод лечение подбирается квалифицированным специалистом в зависимости от степени заболевания.

При 1 и 2 степени бывает достаточно комплекса из ЛФК, физиолечения и массажных процедур. Упражнения подбираются таким образом, чтобы укрепить слабые мышцы спины.

Фото 5

Сеансы массажа также должны быть направлены на повышение тонуса мышц. Широко применяются такие физиопроцедуры, как электростимуляция и магнитная терапия.

Важно! Не стоит делать упражнения самостоятельно, так как неправильное их выполнение может спровоцировать усиление симптомов заболевания.

Если 3 и 4 степень, то консервативное лечение гиперкифоза грудного отдела позвоночника бывает неэффективно. Чтобы радикально исправить ситуацию, требуется хирургическое вмешательство. Во время операции решаются две задачи: непосредственное устранение искривления позвоночника и укрепление мышечного корсета с применением трансплантационных техник.

Фото 6

Заключение

Гиперкифоз – не просто нарушение осанки, а серьезное заболевание опорно-двигательного аппарата, которое негативно влияет на внешний вид и снижает трудоспособность. Своевременное начало терапии гиперкифоза – залог его успешного излечения.

Источник

Гиперкифоз грудного отделаПроблемы с позвоночником способны не только навредить осанке.

Позвоночник является опорой организма.

Если имеется патологическое развитие позвоночного столба, то нарушается работа многих органов, деятельность которых зависит от него.

Некоторые заболевания можно вылечить.

Но лучше всего предупредить их развитие заранее.

Опасным для здоровья является гиперкифоз – это патологический изгиб позвоночника.

Что это такое

Позвоночник имеет несколько изгибов, цель которых амортизировать удары, способствовать комфортному распределению нагрузок. Верхний изгиб позвоночника носит название кифоз. При нормальном физиологическом развитии кифоз имеет немного выгнутую линию.

Если кифоз ярко выраженный, линия изгиба сильно выпирает наружу. Такое состояние относится к гиперкифозу позвоночника. Гиперкифоз является патологическим развитием структуры позвоночного столба.

Гиперкифоз может развиваться в детском возрасте, в подростковом, когда происходят резкие скачки роста скелета.

История протекания заболевания

Развитие гиперкифоза позвоночника может происходить с раннего возраста, даже еще в утробе матери, если имеется аномалия развития позвонков. Такое явление носит врожденный характер. Чаще всего кифоз является приобретенным по разным причинам, поэтому его развитие зависит от привычек и ежедневной деятельности.

Читайте также:  Реклинатор грудного отдела позвоночника минск

Гиперкифоз может быть совмещен со сколиозом. Тогда болезненность его развития будет еще больше ощутима.

Гиперкифоз визуально определяется, когда появляется выпуклость на спине или деформация грудины.

Кифозное иксривление определяется по выпуклости на спине

Поскольку в позвоночнике расположен спинной мозг с множеством нервных окончаний, которые сигнализируют о развитии почти всех органов, то деформация, смещение и защемление волокон может приводить к другим симптомам.

Классификация заболевания

Гиперкифоз классифицируют несколькими способами. В зависимости от причины появления и развития заболевание разделяют на следующие виды:

  • врожденный. Формируется в утробе, когда у плода наблюдается патологическое развитие позвоночника;
  • наследственный. Передается по наследству по доминантному признаку;
  • компрессионный. Развитие происходит в результате перелома компрессионных позвонков;
  • рахитический. Возникает у детей с рахитом, который обусловлен мягкостью позвонков и мышечных связок позвоночника;
  • возрастной (старческий). Развивается у пожилых людей из-за ослабления мышц позвоночника и изменением тканей межпозвоночных дисков;
  • мобильный. Возникает, когда при ослабленном мышечном околопозвоночном корсете ежедневные привычки (долгое сидение в одном положении с выгнутой спиной) приводят к деформации;
  • тотальный. Развивается с детского возраста при наличии заболевания Бехтерева или других аномальных процессах позвоночного столба;
  • туберкулезный. Развивается в результате компрессии и разрушения позвоночных тел при туберкулезном спондилите;
  • паралитический. Возникает вследствие перенесенных заболеваний нервной системы или паралича;
  • физиологический. Начинает свое развитие с нормального состояния позвоночника. Обусловлен образом жизни и привычками. Может развиваться в подростковом возрасте из-за неравномерности развития костной и мышечное тканей.

У подростков заболевание может развиваться также вследствие болезни Шейермана-Мау.

По степени искривления гиперкифоз классифицируется на степени развития:

СтепеньУгол искривленияСимптомы
ПервуюПри которой искривление составляет не более 30° от позвоночного столба.Отмечается некоторая сутулость, побочных симптомов, как правило, не ощущается.
ВторуюПри искривлении 40-50°.Сутулость носит слабо выраженный характер, слегка заметна под одеждой. Ощущается постоянной болью в спине.
ТретьюУгол искривления составляет до 70°.Наблюдается горб, сопровождается слабостью, ощутимой болью в спине, онемением конечностей.
ЧетвертуюОтносится к выраженной степени, когда искривление достигает более 70°.Происходит сильно выраженная деформация скелета. Происходит нарушение работы сердечно-сосудистой системы, дыхательного аппарата, органов пищеварения.

Кроме того, гиперкифоз можно разделить по типам: первый характеризуется аномальным развитием позвонков, второй — при котором происходит аномальная сегментация позвонков, третий — смешанный, представляет совокупность первых двух типов.

Распространенность и значимость

Гиперкифоз — довольно распространенное явление. Он приводит не только к некрасивой осанке, но является причиной неправильного функционирования внутренних органов. Запущенная форма заболевания может привести к необратимым процессам в организме, а также к инвалидности.

Гиперкифоз необходимо лечить: чем раньше выявить проблему, тем больше шансов на успешно выздоровление.

Видео: “Патологические типы осанки”

Факторы риска, причины и последствия

Развитию заболевания больше подвержены мужчины. Однако, все, находящиеся в группе риска могут заполучить гиперкифоз грудного отдела позвоночника.

Факторы риска развития заболевания:

  • травмы позвоночника;
  • неправильное положение тела во сне или при долгом сидении, например, за партой;
  • перенесенные травмы при родах;
  • склонность к сутулости, привычка выгибаться вперед;
  • плоскостопие;
  • сидячий образ жизни;
  • рахит;
  • наследственная предрасположенность.

Причинами заболевания чаще всего служат слабость мышц, а также деформация и аномальное развитие позвонков.

Последствия

Последствием развития гиперкифоза могут быть нарушения работы других органов. Так, врожденный тип гиперкифоза может провоцировать аномалию развития мочеполовой системы.

Если причиной гиперкифоза является паралич мышечных волокон спины, то болезнь в таком случае быстро прогрессирует и приводит к развитию межпозвоночных грыж и отеохондроза.

Кифоз способствует развитию межпозвоночной грыжи

Если не лечить гиперкифоз, то нарушений в работе сердечно-сосудистой и дыхательной систем не избежать: происходит усиленное сокращение сердечной мышцы для обеспечения восполнения дефицита кислорода из-за деформации легочных альвеол. Высока вероятность появления остеофитов (краевых разрастаний кости).

Особенностью развития гиперкифоза является развитие грыж внутри тел позвонков, приводящее к гипертрофии продольной передней связки на передней части позвонков. От этого еще больше деформируется позвоночник и течение заболевания усугубляется.

Формируется сутулость, вырастает горб на спине.

Важно! При первом обнаружении сутулости или асимметричного расположения высоты плеч, лопаток следует обратиться к врачу для обследования позвоночника. Иногда гиперкифоз определяется по другим симптомам, которые следует принимать как сигнал для врачебного исследования позвоночника.

Симптомы и методы диагностики

Характерным симптомом нарушения развития позвоночника и наличия гиперкифоза является неправильная осанка, при которой плечи опущены, живот выпирает вперед, спина имеет выраженную округлую форму в грудном отделе. Если человек наклоняется вперед, то его колени вынуждены сгибаться из-за неэластичности задних мышц ног.

Гиперкифоз грудного отдела всегда заметен со стороны, так как нарушается осанка

Визуальное аномальное развитие спины сопровождается другими симптомами, характерными для гиперкифоза:

  • деформацией дисков между позвонками;
  • сильной утомляемостью;
  • болью в спине, особенно в грудном отделе;
  • дискомфортом в грудной клетке;
  • онемением конечностей;
  • неспособностью поддерживать правильную осанку;
  • нехваткой воздуха, тяжестью дыхания;
  • головокружением;
  • головной болью, шумом в ушах;
  • нарушением кровоснабжения в головном мозге.
Читайте также:  Упражнения при сколиозе позвоночника в грудном отделе позвоночника

Развиваются хронические заболевания дыхательной, сердечной, пищеварительной систем.

Диагностика

Основными методами диагностирования гиперкифоза является визуальный осмотр врача, пальпаторное исследование шеи и спины, рентгеновское исследование позвоночного столба.

Также изучается история заболевания, исключается возможность наследственной предрасположенности. Для более тщательного исследования состояния межпозвоночных дисков и определения степени протекания заболевания назначается ультразвуковое исследование, МРТ и компьютерная томография.
После обследования врач назначает соответствующее лечение.

Лечение

Курс лечения гиперкифоза включает в себя комплекс мер, которые подбираются индивидуально в соответствии с картиной болезни.

Препараты

Назначение препаратов производится в случае наличия сильной боли в спине, а также для нормализации обмена веществ, укрепления мышц спины.

Для снятия боли в спине применяют нестероидные противовоспалительные препараты, одновременно с этим при риске развития кровотечений в ЖКТ назначают ингибиторы протонной помпы.

Если болезненность слабая, то прибегают к приему витаминных комплексов с преимущественным содержанием витамина В.

Для укрепления костной ткани используют калцийсодержащие препараты.

Хирургическое лечение

Операция при гиперкифозе грудного отдела позвоночника показана в случае сильной деформации, тяжелой симптоматики, болезненности, нарушения деятельности внутренних органов. Она носит название металлоостеосинтез.

Суть операции заключается в прикреплении титановых элементов к позвонкам. Пластины способствуют постепенному выравниванию искривленного столба позвоночника. После того, как позвоночник выравнивается, пластины изымаются.

ЛФК

Для укрепления мышечного каркаса позвоночника, нормализации кровообращения врач назначает серию упражнений. В каждом случае упражнения могут отличаться. Упражнения следует выполнять регулярно. В комплексе с другими методами ЛФК является наиболее эффективным способом лечения.

Видео: “Коррекция гиперкифоза грудного отдела”

Массаж

Массаж имеет смысл назначать, если заболевание протекает на начальном этапе. Массажные мероприятия могут способствовать выравниванию позвоночного столба, вправлению позвонков. Происходит восстановление тонуса мышечного каркаса.

Важно! Специалист по массажу (мануальный терапевт) должен иметь соответствующую квалификацию, опыт работы и обладать техникой лечения. Массаж может не только не дать результатов, но и усугубить ситуацию при неправильном подходе.

Лечение в домашних условиях народными средствами

Средства народной медицины не смогут победить кифоз: с их помощью можно лишь расслабить мускулатуру, купировать болевые синдромы, укрепить мышцы. Для этого используют ванны с горчицей, настойку тысячелистника, скипидарные ванны.

В домашних условиях эффективно будет использование корректирующего корсета. В сочетании с ЛФК данный метод поможет укрепить мышечный каркас спины.

Профилактика и диета

С целью профилактических мероприятий следует с детства следить за положением ребенка за столом во время уроков, спать на достаточно твердом основании, заниматься регулярно физическими упражнениями.

При сидячей работе следует делать перерывы каждый час, по возможности с зарядкой. Избегать больших тяжестей. Следует всегда контролировать положение спины.

Обратите внимание на то, какой должна быть осанка

Ожирение может приводить к деформации позвоночника, поэтому следует питаться правильно, обязательно с включением в ежедневный рацион витаминов, воды и фруктов.

Прогноз

Благоприятный прогноз лечения гиперкифоза возможен в случае комбинированного лечения. Чем раньше начать лечение, тем больше возможность полностью избавиться от искривления. После лечения следует всегда следить за осанкой и не пренебрегать физическими упражнениями.

Заключение

Гиперкифоз — прямое искривление позвоночника в грудном отделе. Болезнь не только разрушает осанку, но способствует нарушению работы сердца, желудка, легких. Возникают побочные симптомы: головная боль, усталость, онемение рук или ног. Лечить гиперкифоз следует при первом подозрении на болезнь, тогда вероятность излечения выше.

Прочтите такие статьи:

  • Причины, лечение и профилактика кифоза
  • Как развивается кифоз у детей? Узнайте подробнее
  • Определить кифоз физиологический или патологический можно, перейдя на страницу https://spinatitana.com/pozvonochnik/grudnoj-otdel/kifoz/metody-izmereniya-ugla-iskrivleniya-pozvonochnika-pri-kifoze.html

Усманенко Виктор Леонидович

Мануальный терапевт, Невролог, Остеопат

Занимается диагностикой больных в области травматологии и ортопедии. Читает рентгеновские снимки, а также проводить консервативное лечение остеохондроза и протрузий дисков позвоночника с помощью мануальной терапии.Другие авторы

Комментарии для сайта Cackle

Источник

Степени прогрессирования и методы устранения гиперкифоза грудного отдела позвоночника

Одним из самых сложных заболеваний скелета является гиперкифоз грудного отдела позвоночника. Патология может носить врожденную или приобретенную форму, а ее прогрессирование нарушает кровоснабжение мозга и тканей, а также работу внутренних органов.

Определение заболевания

Анатомия человеческого скелета предполагает некоторое искривление позвоночника – кифоз. При нарушениях осанки данное явление может быть чрезмерным. В этом случае развивается гиперкифоз, при этом около девяноста процентов случаев приходится на аномалии в строении грудного отдела позвоночника.

Степени прогрессирования и методы устранения гиперкифоза грудного отдела позвоночника

Первые признаки заболевания, как правило, возникают в детском и подростковом возрасте. В эти периоды из-за скачков роста скелета мышцы и связки не успевают подстраиваться под изменение размеров и не могут удерживать кости и позвонки в правильном положении.

Выделяют четыре основных стадии прогрессирования гиперкифоза:

  1. При первой степени искривление позвоночника составляет не более тридцати градусов.
  2. Дуга искривления второй стадии составляет не более сорока градусов.
  3. Дуга искривления при прогрессировании третьей стадии может достигать семидесяти градусов.
  4. На четвертой стадии искривление превышает критическую отметку в семьдесят градусов.

В запущенной стадии серьезное искривление приводит к росту горба и смещению органов. Определить степень гиперкифоза возможно только при комплексной диагностике.

Классификация и причины

Выделяют два основных вида гиперкифоза грудного отдела: врожденный и приобретенный. В первом случае к развитию проблемы приводит аномальное строение и неправильный рост хребта, костей, связок и мышц, заложенные генетикой.

Читайте также:  Паравертебральная блокада грудного отдела позвоночника

Приобретенное искривление, в свою очередь подразделяется на:

  1. Функциональное. Возникает вследствие слабости мышечного корсета, из-за которой позвонки не удерживаются в нужном положении.
  2. Компрессионное. Формируется в результате травматического повреждения позвоночника.
  3. Рахитическое. Деформация костей и позвоночника появляется вследствие недостатка витамина D, часто закладывается в младенческом возрасте.
  4. Дугообразное. Развивается как осложнение других заболеваний (сколиоза, артроза, остеохондроза, болезни Бехтерева).
  5. Старческое. Дистрофические изменения проявляются в результате недостатка витаминов и минеральных компонентов, плохого кровообращения.
  6. Паралитическое. Развивается в результате перенесенных патологий нервной системы и паралича.

Степени прогрессирования и методы устранения гиперкифоза грудного отдела позвоночника

Гиперкифоз грудного отдела позвоночника может развиться в подростковом возрасте, когда скелет не успевает подстраиваться под скорость роста внутренних органов

Классифицировать гиперкифоз также возможно по типам:

  • Первый тип характеризуется нарушением развития позвоночного столба;
  • Второй – возникает в результате неправильной сегментации самих позвонков;
  • Третий – смешанный, сочетает в себе признаки первого и второго типа;

Факторы риска развития заболевания

Помимо основных причин формирования искривления позвоночника также выделяют факторы, способные значительно увеличить риски появления болезни:Степени прогрессирования и методы устранения гиперкифоза грудного отдела позвоночника

  1. Травматические повреждения позвоночника, переломы;
  2. Травмы, полученные во время родов;
  3. Неправильное положение тела во время сна;
  4. Неправильная осанка во время работы или обучения;
  5. Систематическая сутулость;
  6. Генетическая предрасположенность;
  7. Плоскостопие, постоянное ношение обуви на каблуках;
  8. Сидячий, малоподвижный образ жизни;
  9. Недостаток витаминов и минералов в питании.

Симптоматика и признаки

Симптоматика заболевания проявляется в зависимости от степени прогрессирования:

  • Гиперкифоз первой степени характеризуется только патологическим искривлением. Побочной симптоматики не наблюдается.
  • На второй стадии, при более выраженном искривлении также возможна боль в спине слабой интенсивности, носящая постоянный характер. Патологическое изменение положения позвонков слегка заметно под одеждой.
  • На третьей стадии хорошо виден небольшой горб, возможна постоянная слабость и онемение конечностей. Интенсивность боли в спине увеличивается.
  • Деформация скелета на четвертой стадии приводит к нарушению работы пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, а также затруднению дыхания.

Человека, страдающего гиперкифозом, отличает выпирающий живот в сочетании с опущенными плечами и округлой спиной, а также передвижение на полусогнутых ногах.

Диагностика

Для того, чтобы обнаружить патологическое искривление позвоночника и исключить возможные осложнения и другие патологии, врач проводит осмотр с прощупыванием спины и шеи, мягких тканей. Также в число обязательных процедур включается опрос и изучение истории болезни. В случае, если перечисленных мероприятий оказывается недостаточно, возможно включение в процесс диагностики рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, УЗИ.

Степени прогрессирования и методы устранения гиперкифоза грудного отдела позвоночника

МРТ или КТ делается в тех случаях, если простые методы диагностики не дали результатов

Диагностические методы помогут не только выявить наличие заболевания, но и определить причины и последствия его возникновения. На основании заключения врача подбирается и тактика терапии.

Методы лечения

Основными методами лечения являются использование медикаментов для купирования симптомов, а также лечебная гимнастика. При запущенном гиперкифозе грудного отдела позвоночника лечение может требовать хирургического вмешательства.

Медикаменты и диета

В случае возникновения сильной боли назначаются нестероидные противовоспалительные и обезболивающие лекарственные препараты (Ибупрофен, Диклофенак). Кроме этого, в курс терапии включается прием витаминно-минеральных комплексов, содержащих кальций, витамины В и D. При риске возникновения кровотечений в органах пищеварительной системы требуются также ингибиторы протонной помпы.

Сбалансированная диета важна для улучшения общего состояния пациента и работы ЖКТ, а также для укрепления костной, мышечной и хрящевой ткани. В основу рациона должны входить белковые продукты с низким содержанием жира, овощи, фрукты и злаки.

ЛФК и массажи

Лечебная гимнастика важна для вытягивания позвоночника и укрепления мышечного каркаса. Курс подбирается в индивидуальном порядке с учетом особенностей каждого пациента.

Мануальная и точечная терапия способна помочь при гиперкифозе первой и второй степеней. Процедуры массажа также помогут укрепить мышечный каркас и выровнять позвоночный столб.

Дополнительным средством терапии также может стать специальный ортопедический корсет, который потребуется систематически носить.

Хирургическое воздействие

Хирургическая операция, как правило, требуется для устранения гиперкифоза третьей и четвертой стадий прогрессирования. В этом случае используется метод трансплантации. В ходе операции искривленный позвоночный столб выпрямляется и закрепляется специальной конструкцией.

Прогноз и последствия

Гиперкифоз ранних степеней развития довольно просто устранить при помощи ЛФК и корсетов. Для того, чтобы не допустить рецидивов, потребуется проводить профилактические методы, включающие гимнастику и поддержку правильной осанки. Патологию третьей и четвертой стадий важно устранить как можно скорее, поскольку запущенный кифоз способен привести к сердечной недостаточности из-за смещения сердца, а также болезням дыхательной системы. Кроме того, заболевание может повлечь за собой развитие деструктивных изменений костей, позвонков и межпозвоночных дисков.

Степени прогрессирования и методы устранения гиперкифоза грудного отдела позвоночника

Гиперкифоз грудного отдела позвоночника может быть врожденным или приобретенным

Заключение

Развитие гиперкифоза грудного отдела позвоночника не только вызывает дискомфорт, но и увеличивает риски возникновения серьезных заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем в связи со смещением внутренних органов. Между тем, лечение патологии важно начинать уже на ранних стадиях. В этом случае достаточно применение консервативной терапии и лечебной гимнастики.

Источник