Гемангиома позвоночника на снимках
Гемангиомы позвоночника.
Гемангиомы – медленнорастущие доброкачественные сосудистые опухоли достаточно часто поражающие тела позвонков, проявляющиеся болевым синдромом или безболезненные. Синонимы: вертебральная ангиома, артериовенозная мальформация. Может возникнуть в любой костной ткани и представляет собой одну из наиболее распространенных первичных опухолей позвоночника.
Гемангиомы тел позвонков встречаются в попоуляции у 11% населения, чаще встречаются у взрослых женщин. По данным некоторых авторов – риск возникновения гемангиом в семьях, где были больные с гемангиомами, выше в 5 раз, чем в семьях без гемангиом. Почти в 80% случаев поражают грудной отдел позвоночника, приемущественно 6 (шестой) грудной позвонок. Вторым по частоте поражения является поясничный отдел позвоночника. Шейный и крестцовый отделы поражаются редко (около 1% случаев) Опухоли чаще выявляются в одном позвонке, но могут обнаруживаться и многоуровневые поражения – гемангиоматоз (могут поражаться от 2 до 5 позвонков, поражение более 5 позвонков встречается крайне редко).
Гистологическая структура гемангиом чрезвычайно полиморфна, в подавляющем большинстве случаев оценить ее характер весьма сложно.
По гистологической структуре геманкиомы деляться на:
•Капиллярные – состоят из большого количества тонкостенных капилляров, переплетающихся между собой и расположенных в несколько слоев, стенки сосудов хорошо сформированы, каналы разделены фиброзной и жировой тканью (редко дают симптоматику и практически никогда не оперируются)
•Кавернозные – представляют собой множество тонкостенных полостей различной величины, выстланных эндотелием, полости разделены тонкостенными перегородками из соединительной ткани и сообщаются между собой, для кавернозных гемангиом нетипично наличие эластических волокон в стенках сосудов
•Рацематозные – характеризуются наличием конгломерата сосудов артериального или венозного типа
•Смешанные – в образовании опухолей данного вида принимают участие капилляры, крупные сосуды, кавернозные полости
По степени поражения тела позвонка выделяют следующие типы:
•1-й тип – поражение всего позвонка
•2-й тип – поражение только тела позвонка
•3-й тип – изолированное поражение заднего полукольца
•4-й тип – поражение тела позвонка и части заднего полукольца
•5-й тип – эпидуральная локализация опухоли
Клиническая картина
Клиническое течение гемангиом позвоночника, как правило, доброкачественное, без выраженной клинической картины. Но в 10-15% случаев процесс протекает агрессивно, характеризуется ростом опухоли, что приводит к снижению механической прочности кости вследствие разрушения костных трабекул. Подобное клиническое течение сопровождается выраженным локальным болевым синдромом в области остистого отростка пораженного позвонка или в паравертебральной области. Дальнейшее прогрессирование процесса приводит к развитию патологического перелома пораженного позвонка, часто сопровождающегося неврологическими расстройствами вследствие сдавления спинного мозга экстрадуральной гематомой.
В зависимости от клинической симптоматики выделяют:
1.Асимптоматичные неагрессивные гемангиомы – опухоли без клинической симптоматики и радиологических признаков агрессивности
2.Симптоматичные неагресивные гемангиомы – опухоли, проявляющиеся локальным болевым синдромом, но без радиологических признаков агрессивности
3.Асимптоматичные агрессивные гемангиомы – опухоли без клинической симптоматики, однако проявляющие радиологические признаки агресивности
4.Симптоматичные агрессивные гемангиомы – опухоли с радиологическими признаками агрессивности, сопровождающиеся соответствующей клинической симптоматикой
Клинические признаки агрессивности гемангиом состоят из интенсивных постоянных болей в спине, усиливающихся при физической нагрузке или признаков компрессии спинного мозга или нервных корешков.
Рентгенологические признаки агрессивных или потенциально агрессивных опухолей включают:
•грудное расположение между T3-Т9
•поражение всего тела позвонка
•расширение гемангиомы к корню дужки
•расширение кортикального слоя с нечеткими краями
•неправильная ячеистость гемангиом при КТ и МРТ исследованиях
•наличие мягкотканевых масс в эпидуральном пространстве
Сочетание трех или более этих признаков может указывать на возможную симптоматическую гемангиому.
Диагностика
Обзорная рентгеновская спондилография
Рентгенологическая картина, отображающая структурную перестройку пораженного позвонка, имеет 3 варианта:
1. Вакуолеобразный – определяются округлые, продолговато-продольные, довольно крупные участки разрежения, окаймленные склеротическими ободками.
2. Столбчатый – на фоне общего разрежения резко выделяются продольные костные перегородки, расположенные в виде столбиков.
3. Сетчатый – тело позвонка похоже на губку с множеством продольных и поперечных перекладин, переплеты которых образуют мелкие ячейки. Наиболее толстые перекладины расположены в продольном направлении.
4. Иногда встречается смешанный рисунок.
Перестройка структуры позвонка является главным признаком его поражения.
Недостатком данного вида исследования (рентгенографии позвоночника) является его низкая информативность – при рентгенологическом обследовании обнаруживаются только крупные опухоли.
Наиболее информативны в диагностике гемангиом позвоночника магнитно-резонансная (МРТ) и компьютерная (КТ) томография, обладающие высокими разрешающими возможностями и способные давать изображение в нескольких плоскостях.
Магнитно-резонансная томография
Наиболее информативный метод в диагностике гемангиом позвоночника.
Картина неагрессивных гемангиом характеризуется:
•гиперинтенсивным сигналом от ткани опухоли на Т1- и Т2-взвешенных изображениях, что связано с высоким содержанием жира в интратрабекулярных пространствах
Картина агрессивных гемангиом характерезуется:
•на Т1-изображениях типичен изоинтенсивный или гиперинтенсивный сигнал
Оба типа гемангиом отображаются на Т1- и Т2-взвешенных изображениях испещренным сигналом, при этом области высокого сигнала соответствуют гипертрофическим трабекулам, а зоны низкого сигнала – ткани опухоли.
Иногда при интерпритации данных МРТ врачи допускают диагностические ошибки, когда за гемангиому у пожилых людей принимали жировую дистрофию позвонка и ангиоматозные узелки тел позвонков на фоне сенильного остеопороза.
Компьютерная томография
Также является информативным методом в диагностике гемангиом позвоночника.
На КТ области с патологическими изменениями имеют картину в виде:
•ячеистая структура в виде «медовых сот» вследствие частичного лизиса костных трабекул и образования склерозированных грубых трабекул (симптом «горошка»)
Методы лечения:
•Лучевая терапия
•Алкоголизация
•Эмболизация
•Пункционная вертебропластика
Хирургический метод лечения гемангиом длительное время оставался единственным. Операция по поводу гемангиомы позвоночника, впервые выполненная P. Bailey и P. Bucy в 1929 г., заключалась только в ламинэктомии, сама опухоль как в теле позвонка, так и в паравертебральных тканях не удалялась. В последующем хирургическая тактика была направлена на удаление мягкотканного компонента опухоли и частичную резекцию пораженной опухолью кости. Недостаточная радикальность таких операций в большинстве случаев обусловлена техническими трудностями удаления пораженных отделов тела позвонка и высокой васкуляризацией опухоли, что приводило к профузным кровотечениям. При хирургическом удалении интравертебральных гемангиом объем кровопотери достигал 3900 мл, а смертность из-за профузных кровотечений достигала 20-25%.
F. Nattrass и D. Ramage в 1932 г. предложили для лечения больных с гемангиомами тел позвонков использовать лучевую терапию. Под влиянием рентгенотерапии изменяется мягкотканный компонент опухоли. Опухоль фиброзируется, рубцуется, сосудистые просветы и полости спадаются, а костный компонент опухоли, т.е. та костная губка, в ячейках которой располагается опухолевая ткань, видимых изменений не претерпевает. Некоторое время лучевая терапия оставалась единственно доступным методом лечения гемангиом позвоночника. По данным литературы, лучевая терапия приводит к прекращению прогрессирования заболевания у 88% пациентов. Однако в настоящее время лучевая терапия как метод лечения гемангиом позвоночника используется редко из-за значительной лучевой нагрузки (средняя доза – 30 гр), высокой частоты развития лучевого поражения нервных структур (радиационные плекситы, миелиты, радикулиты), низкой эффективности при тотальном поражении тела позвонка.
Алкоголизация гемангиом была предложена в 1994 г. J. Heiss и соавт. Для склерозирования гемангиомы использовали 96% спирт. В раннем послеоперационном периоде, по данным МРТ, размеры опухоли уменьшались, т.е. спирт вызывал деваскуляризацию опухоли вследствие деструкции эндотелия и тромбоза сосудов. В отдаленном периоде по данным этих же авторов у нескольких из них через 1 и 4 мес после операции на фоне незначительных физических нагрузок развились компрессионные переломы тел позвонков, что потребовало проведения корпорэктомии, корпородеза и установки стабилизирующих систем. Другие авторы также рассматривает данную методику как недостаточно безопасную, описывая случи развития: синдрома Броуна – Секара, паравертебрального абсцесса (после введения этилового спирта). Ввиду небезопасности метода алкоголизация гемангиом широкого распространения не получила.
Метод искусственного тромбирования был впервые применен T. Newton и J. Adams в 1968 г. Для окклюзии сосудов использовали фрагменты гемостатической губки – эмболы размером 0,5 мм. В 1971 г. Ф. Сербиненко был разработан разделяющийся баллон. В настоящее время для этих целей применяют поливинилацетатные эмболы различных размеров, embosphere – желатиновые микросферы с гидрофильной мембраной, pulsar – рентгенконтрастные частицы с гидрофильной мембраной, покрытые титановым порошком, эмболизирующую композицию «Эмболин».
Принципиально различают 2 способа эмболизации:
•селективную, при которой эмболизирующий состав подводится непосредственно к опухоли
•эмболизацию поливиниловыми эмболами по току крови
Методика трансвазальной эмболизации технически довольно сложна и не всегда дает удовлетворительные результаты. Вводимые в сосуды тромбирующие вещества довольно быстро разрушаются ферментами крови. В некоторых случаях невозможно ввести тромбирующие агенты в сосуды новообразования, вследствие чего приходится облитерировать основные питающие сосуды. После такого вмешательства сохраняются мелкие сосуды, впоследствии способные гипертрофироваться и превращаться в питающие сосуды, что приводит к высокой частоте послеоперационной реканализации.
В 80-х годах XX века французским нейрохирургом Р. Gaibert и нейрорадиологом Н. Deramond был разработан метод чрескожной пункционной вертебропластики – в тело позвонка через троакар под флюороскопическим или КТ-контролем вводится смесь из костного цемента на основе полиметилметакрилата и контрастирующего материала (сульфат бария, титан). Реакция полимеризации цемента, приводящая к его отвердеванию, сопровождается выделением тепла и повышением температуры внутри тела позвонка. При этом наблюдается антибластный эффект, повышается биомеханическая прочность тела позвонка, что предупреждает возникновение патологических переломов.
Предоперационная подготовка больных к вертебропластике не отличается от общепринятой.
При вертебропластике при гемангиомах позвоночника используют цементы высокой вязкости – Osteopal фирмы «Cook» и Simplex фирмы «Stryker».
При тотальных поражениях тела позвонка вначале вводят более густую фракцию цемента для эмболизации дренирующих сосудов, а затем, через другой троакар, – цемент обычной консистенции для заполнения полости гемангиомы. Общий объем вводимого цемента колеблется от 4 мл в грудном отделе до 6-7 мл – в поясничном. Больного активизируют в первые 5 ч после операции. Регресс болевой симптоматики в 75-80% случаев наступает в первые часы.
Осложнения при пункционной вертебропластике встречаются в 1-10% случаев.
Условно среди них выделяют связанные:
• с техническими погрешностями
• с применением костного цемента (транзиторные усиление болевого синдрома и повышение температуры тела, гипотензия во время введения костного цемента).
Профилактика осложнений имеет несколько направлений:
• строгое соблюдение технологии проведения операции, использование современных средств введения костного цемента и визуального контроля;
• совершенствование цементной техники: приготовление цемента в условиях вакуума, применение для смешивания компонентов цемента центрифуги;
• разработка новых видов костного цемента на основе гидроаксилапатита.
Источник
Гемангиома на МРТ позвоночника (коронарная плоскость, Т2 ВИ)МРТ – высокоинформативный и безопасный способ диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований, не связанный с лучевой нагрузкой. Изображения выдает компьютерная программа, анализируя данные взаимодействия магнитного поля и ионов водорода в молекулах воды тканей. Неоплазия сосудов в телах позвонков, называемая гемангиомой, может привести к инвалидизации пациента за счет полного обездвиживания из-за повреждения нервных структур при патологических переломах. Поэтому при неоднозначных данных рентгенографии в сочетании с подозрительными симптомами (локальная боль, усиливающаяся в ночные часы, при физической нагрузке, движении), обосновано сделать магнитно-резонансную томографию, а при ее недоступности – компьютерное сканирование. Для улучшения возможностей визуализации применяют внутривенное контрастирование.
Что такое гемангиома позвоночника?
МРТ позвоночника демонстрирует множественные (2) гемангиомы поясничного отдела позвоночника (сагиттальная проекция, Т2 последовательность, STIR)
Гемангиома позвоночника – доброкачественная опухоль, состоящая из сосудов. Патология из-за расположения создаёт давление на костные структуры тел позвонков, что приводит к дегенерацией губчатых твердых и суставно-связочных образований. С недугом чаще сталкиваются молодые пациенты преимущественно женского пола. Сосудистая опухоль имеет вариативную клинику: от полного отсутствия жалоб до появления стойкого болевого синдрома и неврологического дефицита. Несвоевременная диагностика может привести к осложнениям, например, патологическим переломам позвоночника с сопутствующей компрессией спинного мозга или нервных окончаний. Гемангиома в 1% случаев может озлокачествляться. Излюбленная локализация новообразования – грудные позвонки, иногда опухоль поражает несколько костных структур. К предпосылкам развития гемангиомы относят наследственный, гормональный, посттравматический, ишемический факторы.
Признаки гемангиомы позвоночника
МРТ гемангиомы позвоночника: сагиттальная плоскость, Т2, STIR
Клинические проявления представлены болью в проекции пораженного позвонка. При небольших размерах гемангиомы симптоматика выражена слабо и дает о себе знать периодически, например, после физической нагрузки. По мере роста опухоли (свыше 1 см) жалобы беспокоят чаще. Иногда латентно протекающая патология является находкой при выполнении МРТ или КТ по поводу травмы. При прогрессировании процесса и вовлечении болевых рецепторов надкостницы и задней продольной связки кратковременный эффект от анальгетиков и нарушение чувствительности в конечностях вынуждают пациента записаться к неврологу или вертебрологу. Если сломался позвонок или есть злокачественный агрессивный компонент с клубком сосудов в эпидуральном пространстве, развиваются параличи, парезы конечностей, недержание мочи и кала.
Большинство гемангиом не имеют симптомов, кроме локальной боли, и не представляют угрозы: активную тактику используют при обнаружении рентгенологических признаков агрессивности новообразования и/или выраженных клинических проявлениях.
МРТ множественных (2) гемангиом позвоночника (сагиттальная плоскость, Т2, STIR)
При проведении исследования о прогностически неблагоприятном течении заболевания свидетельствуют:
- локализация гемангиомы между III и IX грудными позвонками;
- отсутствие четких границ опухоли на магнитно-резонансной томограмме, с расширением ближе к корню дужки;
- обнаружение в эпидуральном и паравертебральном пространствах множественных сосудистых ячеек неправильной формы, мягкотканных образований (неравномерная трабекулярная структура, инвазия);
- вовлечение в процесс всех составляющих позвонка, его полное разрушение;
- множественность поражений по ходу позвоночного столба.
Если на томограммах выявлены признаки агрессивности гемангиомы в отсутствии симптомов, прибегают к одному из вмешательств:
- резекции и последующей пластике позвонка;
- эмболизации новообразования;
- чрескожной пункционной вертебропластике;
- алкоголизации (введению спиртового раствора в полость);
- лучевой терапии.
При стабильной, неагрессивной форме гемангиомы позвоночника возможно динамическое наблюдение.
Как выглядит гемангиома позвоночника на МРТ?
МРТ позвоночника показывает гемангиомы грудного отдела позвоночника (Т2 ВИ, сагиттальная плоскость)
Среди гемангиом выделяют: капиллярную (состоящую из множества неизмененных сосудов), кавернозную (представленную ячейками, заполненными кровью) или смешанную. Сигнальные характеристики, подтверждающие данную патологию, зависят от количества периваскулярного (окружающего сосуды) жира. Если последний в избытке, применяют STIR-режим, подавляющий отклик от липоидной ткани. Сама гемангиома становится гипоинтенсивной. В Т2 ВИ образование дает сигнал неоднородный, гиперинтенсивный. Гемангиома позвоночника на МРТ выглядит схоже с другими опухолями, в том числе злокачественного и метастатического характера, поэтому требуется дифференциация. Окончательный диагноз становится ясен после морфологического исследования.
Гемангиома на МРТ с контрастом
МРТ поясничного отдела позвоночного столба в сагиттальной плоскости: на Т1 ВИ без введения усилителя гемангиомы в телах позвонков не дифференцируются
Контрастирование при МРТ позвоночника для выявления гемангиомы подразумевает внутривенное введение препарата на основе хелатов гадолиния. Значимые побочные реакции на усилитель регистрируют крайне редко, поэтому перед манипуляцией не требуется сдача крови на креатинин. Магнитно-резонансное сканирование с контрастированием позволяет выявить небольшие сосудистые опухоли до развития клинических проявлений. Малый размер не всегда свидетельствует о доброкачественности патологии, по полученным сканам специалист делает вывод об агрессивности образования, перспективах развития и тактике ведения: консервативной или оперативной.
Относительные ограничения к МРТ позвоночника с контрастом:
- беременность любого триместра;
- детский возраст до 12 лет (в условиях стационара по показаниям МРТ позвоночника при подозрении на спинальную гемангиому сделают и раньше);
- выраженный болевой синдром;
- необходимость проведения реанимационных действий;
- заболевания, сопровождающиеся двигательной активностью;
- клаустрофобия (при недоступности седации).
Абсолютные противопоказания:
- реакция гиперчувствительности на гадолиний;
- выраженные нарушения функции почек со снижением скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/минуту;
- металлические или электромагнитные составляющие в теле;
- вес пациента свыше 120 кг (для сканеров с закрытым контуром).
В диагностическом центре “Магнит” в СПб МРТ позвоночника можно сделать в любое удобное время, включая ночные часы. Действует система скидок. Исследования проводят на оборудовании экспертного класса производства Германии. Диск с ходом процедуры, описание изменений и заключение с устными пояснениями врача входят в цену МРТ позвоночника. В сложных случаях возможна коллегиальная оценка снимков. Приходите, мы Вас ждем!
Источник