Фиброз после операции на позвоночнике
Актуальность. Послеоперационный эпидуральный фиброз (ПОЭФ) после хирургических вмешательств по поводу поясничного остеохондроза позвоночника является одной из частых и сложных проблем современной вертеброневрологии. Развитие ПОЭФ у больных после поясничных микродискэктомий способствует хронизации болевого синдрома, дестабилизирует течение восстановительных процессов и значительно ухудшает отдаленный результат хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков. По данным большинства авторов, частота встречаемости эпидурального фиброза достигает 25 – 36% в структуре других причин неудовлетворительных исходов поясничных дискэктомий. Рубцово-спаечному процессу в эпидуральном пространстве может сопутствовать локальный арахноидит в виде образования фиброзной ткани между листками дурального мешка и паутинной оболочкой спинного мозга. Взаимосвязь между методом дискэктомии и выраженностью ПОЭФ до настоящего времени дискутируется.
Патогенез. Механизмы избыточного формирования соединительной ткани в эпидуральном пространстве в ответ на операционную травму до конца еще не изучены. По мнению ряда исследователей, в основе гиперергического характера реакции фибробластов лежит генетическая предрасположенность. Аналогичные механизмы патологического развития соединительной ткани выявлены при спаечной болезни в брюшной полости и в келоидных рубцах. Некоторые авторы предполагают, что важным патогенетическим фактором реализации дискогенного эпидурита является [ауто]иммунно-инфильтративный асептический воспалительный процесс. В развитии эпидурального фиброза придается значение дооперационным изменениям фибрино-литической активности крови больных (повышение свертываемости крови, снижение противо-свертывающих механизмов и фибринолиза).
Клиника. ПОЭФ клинически может оставаться бессимптомным, преимущественно при незначительной степени его выраженности по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) и отсутствии других факторов сдавления сосудисто-нервных структур. Но даже в том случае, когда рубцово-спаечный процесс не имеет самостоятельного клинического значения, его влияние на отдаленный результат может оказаться значительным. Развитие сращений между корешком, дуральным мешком, задней продольной и желтой связками, костными структурами позвоночного канала способствует уменьшению эпидуральных резервных пространств и при появлении других факторов компрессии, даже незначительно выраженных, возникает рецидив болевого синдрома.
Клинически манифестированный ПОЭФ характеризуется преимущественно полиморфизмом клинических проявлений, зависящих от его протяженности, степени выраженности, остаточной после операции первичной симптоматики. В этой связи клинические критерии диагноза ПОЭФ до сегодняшнего дня остаются относительными.
По мнению большинства авторов, в клинике ПОЭФ присутствуют основные вертеброгенные проявления, включающие компрессионные (корешковые и радикуло-миело-радикуло-ишемические), рефлекторные и нейроортопедические синдромы (радикуло-ишемия и миело-радикуло-ишемия, обусловленные компрессией спинномозговых корешков, спинного мозга или сосудов, их питающих).
Наиболее рано ПОЭФ манифестирует рецидивом болевого синдрома – преобладает прогредиентный тип нейропатической боли, характеризующийся отсутствием или незначительной выраженностью болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде с постепенным нарастанием интенсивности и длительности болей в период от 2 до 5 месяцев после оперативного вмешательства (Скляренко О.В. и соавт., 2008). Болевой синдром на фоне ПОЭФ отличается устойчивым характером, усилением после ходьбы и длительного пребывания в вертикальном положении. Характерным является разнообразие как интенсивности, так и территории иррадиации болей, большая частота их двусторонней локализации.
По мере прогрессирования фиброза интенсивность болевого синдрома нарастает, расширяется зона его клинического «звучания» в связи с вовлечением смежных корешков и развитием полирадикулярного синдрома (преимущественно в виде симптомов раздражения). Радикулярные компрессионные симптомы часто сочетаются с рефлекторными синдромами в виде различных болевых, мышечно-тонических и нейро-сосудистых проявлений в зонах, иннервируемых из пораженных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС). Неврологическая картина этих синдромов на фоне ПОЭФ отличается медленным формированием и представлена симптомокомплексом прогрессирующего ишемического поражения каудальных отделов спинного мозга.
Ортопедические нарушения у больных с ПОЭФ выражены, как правило, умеренно или слабо. Чаще всего наблюдаются сглаженность поясничного лордоза, ограничение подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, изменение осанки и функции ходьбы.
Диагностика. Клиническое обследование пациентов с рецидивом неврологической симптоматики после поясничных микродискэктомий традиционно включает сбор жалоб, анамнестических сведений и тщательный вертебро-неврологический осмотр. План дополнительного обследования больного определяется конкретными диагностическими задачами, исходя из возможностей и информативности каждого метода.
Наиболее точным и неинвазивным методом диагностики ПОЭФ является МРТ, на которой эпидуральные рубцы гетерогенны, имеют нечеткие и неровные края, сигнал низкоинтенсивный как на Т1-, так и на Т2 – изображениях, компрессионный эффект по отношению к окружающим тканям отсутствует или минимальный. Дифференциальная диагностика эпидурального фиброза с рецидивом грыжи диска очень сложна. Чувствительность метода возрастает при контрастном МРТ-исследовании с парамагнетиком на основе гадолиния, желательно с дополнительным подавлением сигнала от жира, а также при использовании томографов с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла и более. После контрастирования эпидуральный рубец однородно усиливается, так как сосуды в нем располагаются равномерно. В грыже диска, напротив, сосуды отсутствуют или расположены по периферии, что приводит к отсутствию усиления сигнала в центре. ! Большинство авторов подчеркивают, что изолированная оценка МРТ-признаков ПОЭФ без учета неврологической симптоматики имеет недостаточную диагностическую ценность, так как далеко не во всех случаях позволяет определить его клиническое значение.
Визуальное понятие об эпидуральном пространстве, анатомии и взаимоотношении его структур в норме и патологии дает чрескожная эпидуроскопия – современный малоинвазивный метод видео-эндоскопической диагностики. Метод имеет большое значение в идентификации ПОЭФ. Кроме того, эпидуроскопия может быть проведена с лечебной целью для восстановления проходимости эпидуральных пространств, эпидурального введения лекарств или имплантации стимулирующих электродов.
Лечение. Универсальной схемы лечения ПОЭФ пока не существует. Это объясняется многообразием этиологических факторов развития ПОЭФ и индивидуальной значимостью его роли в развитии клинических проявлений синдрома оперированного позвоночника. Базисным подходом могут служить общие принципы терапии вертеброгенной патологии, включающие комплексность и этапность лечебных воздействий, их патогенетическую направленность, щадящий характер, учет индивидуальных особенностей пациента. С соблюдением этих принципов эффективность лечения ПОЭФ возрастает.
В комплекс терапевтических методов при ПОЭФ входит, прежде всего, недифференцированная терапия. Ее действие направлено на лечение первоисточника проблемы – обострений поясничного остеохондроза. В зависимости от выраженности, стадии и патоморфологических особенностей дегенеративно-дистрофического процесса в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, характера его неврологических проявлений комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий для каждого больного составляется индивидуально. Вместе с тем существуют общие подходы консервативного ведения больных с остеохондрозом позвоночника, которые включают лечение режимом, противоболевую терапию, применение средств, улучшающих микроциркуляцию, с нейротрофическим и нейро-метаболическим действием десенсибилизирующих, противоотечных препаратов, ортопедические методы (в том числе ношение корсета), физиолечение, массаж, лечебную физкультуру, гипербарическую оксигенацию.
Длительный и упорный болевой синдром при ПОЭФ эпидуральном фиброзе пояснично-крестцовой локализации является показанием для проведения медикаментозных блокад. Эффективной является эпидуральная блокада, при которой введение анестетика осуществляют в эпидуральную клетчатку между твердой мозговой оболочкой и внутренним краем межпозвонкового отверстия, где находятся корешки спинномозговых нервов. В качестве базовых средств для эпидурального введения используют местные анестетики, часто в сочетании с глюко-кортикоидными препаратами и цианокобаламином. Терапевтические возможности традиционных лекарственных средств для эпидурального введения в лечении рубцово-спаечного процесса расширяются при добавлении к смеси лидазы или гиалуронидазы. Широкой протеолитической активностью характеризуется ферментный препарат карипазим, в составе которого объединены папаин, химопапаин, протеиназа и муколитический фермент лизоцим. Карипазим может быть использован в лечении эпидуральных рубцовых процессов путем курсового введения его методом электрофореза с положительного полюса.
Недостаточный или непродолжительный клинический эффект терапевтических мероприятий заставляет обращаться к помощи хирургических методов. Открытое оперативное вмешательство направлено на проведение тщательного менинго-радикуло-невролиза с декомпрессией нервно-сосудистых структур эпидурального пространства. Однако результатом повторных операций у больных с ПОЭФ часто является неполный или нестойкий клинический эффект, с возможным дальнейшим нарастанием тяжести болевого синдрома вследствие усугубления рубцово-спаечного процесса в зоне операции. Более оптимистичны сведения в отношении хирургического лечения эпидурального фиброза путем проведения эндоскопического адгезиолизиса.
До принятия решения в пользу проведения повторной операции у больных с резистентными болевыми синдромами на фоне ПОЭФ целесообразно использование методик малоинвазивной хирургии. Среди них актуальны методы нейромодуляции путем хронической электростимуляции спинного мозга (Spinal Cord Stimulation – SCS). Другим малоинвазивным направлением оперативного лечения радикулярного болевого синдрома на фоне ПОЭФ является селективное трансфораминальное введение лекарственных веществ в эпидуральное пространство. Наиболее часто используются местные анестетики, глюкокортикоиды или их сочетание. Эффективность и безопасность метода возрастают при его выполнении под нейровизуализационным контролем.
Профилактика. Существуют пути хирургической профилактики ПОЭФ, которые в настоящее время включают два основных направления. Первое из них заключается в максимальном уменьшении травматизации тканей в ходе операции с применением малоинвазивных технологий, сохранением желтой связки, нежелательным использованием коагуляции и оставлением гемостатических средств в эпидуральном пространстве. Второе направление предусматривает применение различных барьерных материалов в зоне диск-радикуллярного конфликта. В качестве средств, защищающих эпидуральное пространство от разрастания рубцовой ткани, чаще применяются специальные пластины-заплаты в интерламинарном промежутке, в частности, пленки фирмы Gore-Tex, мембраны Preclude Spinal Membrane – PSM, гелеобразные материалы – гель Adcon-L. Для профилактики ПОЭФ В.И. Матвеевым и соавт. (2005) предложен метод системной энзимотерапии. Идея его состоит в изучении у больных дооперационных показателей фибринолитической активности крови и их медикаментознойкоррекции при отклонении от лабораторных норм.
Источник
Состояние, когда после операций на позвоночнике по поводу грыж межпозвонковых дисков, ламинэктомий по поводу стеноза и т.п., у больных не наступает улучшения состояния. Эти пациенты часто нуждаются в обезболивающих препаратах и не могут вернуться к своей деятельности.
Вероятность неудач при поясничных дискэктомиях обеспечить длительное стойкое облегчение боли составляет приблизительно 8-25%. Ожидание законных или производственных компенсаций было наиболее частой причиной, неблагоприятно влияющей на исходы.
Факторы, которые могут иметь значение в возникновении синдрома неудачных операций на позвоночнике:
1. неправильный первоначальный диагноз
A. неадекватные дооперационные исследования
B. несоответствие клинических данных изменениям, обнаруженным при исследованиях
C. другие причины имеющихся у пациента симптомов (иногда при наличии изменений на изображениях, которые вроде бы могут соответствовать клиническим проявлениям, но в то же время могут быть и асимптомными): например, вертельный бурсит, диабетическая амиотрофия и т.д.
2. сохраняющаяся компрессия нервного корешка или конского хвоста, вызванная:
A. остаточным веществом диска
B. рецидивом грыжи диска на этом же уровне: обычно после безболевого периода >6 мес после операции
C. грыжа диска на другом уровне
D. сдавление нервного корешка рубцовой тканью (грануляциями)
E. псевдоменингоцеле
F. эпидуральная гематома
G. сегментарная нестабильность: 3 вида:
1) латеральная ротационная нестабильность,
2) п/о спондилолистез,
3) п/о сколиоз
H. поясничный стеноз
1) рецидив стеноза на оперированном уровне у пациентов, оперированных по поводу стеноза (через много лет
2) развитие стеноза на соседних уровнях
3) развитие стеноза на уровнях со срединным спондилодезом (высокая частота возникновения такого стеноза послужила причиной того, что хирурги стали предпочитать делать латеральный спондилодез)
3. стойкое повреждение корешка в результате воздействия грыжи диска или операции, включая деафферентационную боль, которая обычно носит ощущение постоянного жжения или, наоборот, резкого холода
4. слипчивый арахноидит: является причиной стойких симптомов у оперированных пациентов в 6-16% случаев
5. дисцит: обычно вызывает только боль в спине через 2-4 нед после операции
6. спондилез
7. другие причины боли в спине, не связанные с первоначальным заболеванием: спазм околопозвоночных мышц, миофасциальный синдром и др. Проверьте наличие триггерных точек, наличие спазма
8. п/о рефлекторная симпатическая дистрофия
9. «неанатомические факторы»: преследование других целей, отсутствие сильной мотивации для выздоровления, лекарственная зависимость, психологические проблемы и т.д.
Арахноидит
Воспаление поясничных корешков. Фактически является неправильным названием, т.к. слипчивый арахноидит является истинным воспалительным процессом или фиброзом, который захватывает все 3 слоя мозговых оболочек (мягкая, арахноидальная, твердая). Описано много «факторов риска», способствующих развитию арахноидита:
1. спинальная анестезия: или в результате действия препарата, использованного для анестезии, или загрязнения шприца веществами для предварительной подготовки кожи
2. спинальный менингит: гнойный, сифилитический, ТБ
3. опухоли
4. КВ для миелографии: особенно Pantopaque® (частота приблизительно 1%), но также возможен и при использовании водорастворимых КВ
5. травма
A. в результате операции, особенно после множественных операций
B. внешняя травма
6. кровоизлияние
7. идиопатический
Изменения на МРТ: 3 варианта проявления изменений на МРТ:
1. центральные спайки корешков в 1 или 2 центральных «жгута»
2. вариант «пустого дурального мешка»: корешки слипаются с оболочками по периферии, поэтому интратекально определяется сигнал только от ЦСЖ
3. дуральный мешок заполнен воспалительной тканью, нет сигнала от ЦСЖ. Соответствует блоку на миелограммах и имеет вид «оплывающей свечи»
При арахноидите обычно нет КУ при проведении МРТ с гадолиниумом, как это наблюдается при опухолях.
Изменения при миелографии: может быть полный блок или образование пучка корешков. Может наблюдаться вид «оплывающей свечи».
NB: рентгенологические признаки арахноидита можно обнаружить у асимптомных больных. Арахноидит необходимо дифференцировать с опухолями: центральный слипчивый тип может напоминать ликворное распространение опухоли, а блок при миелографии может имитировать интратекальную опухоль.
Перидуральное рубцеобразование
Хотя перидуральное рубцевание часто считают причиной возобновления симптомов, доказательств связи между ними нет. Перидуральный фиброз является неизбежным последствием операций на поясничных дисках. Даже у пациентов с улучшением симптомов после дискэктомии наблюдается образование рубцовой ткани.
Однако, было показано, что если у больного наблюдается возобновление радикулярной боли после поясничной дискэктомии, то в 70% случаев на МРТ имеются признаки массивного рубцеобразования. В этом же исследовании было показано, что на МРТ через 6 мес после операций выраженное рубцеобразование имеют 43% больных, но в 84% случаев оно не вызывает симптомов. Поэтому решение о том, относится ли пациент с массивным рубцеобразованием к 16% меньшинства, у которых радикулярные симптомы вызваны самим рубцом, остается чисто клиническим.
Рентгенологическая диагностика
Пациентов, у которых сохраняется только ПБ или боль в области тазобедренного сустава без выраженного радикулярного компонента, имеющих нормальный неврологический осмотр или без изменений по сравнению с дооперационным осмотром, должны получать симптоматическое лечение. При наличии признаков рецидива радикулопатии (чувствительным тестом сдавления нервного корешка является тест поднимания выпрямленной ноги), особенно если они наступают после периода явного облегчения боли, следует провести дальнейшую диагностику.
Принципиальным является отличие остаточной/рецидивной грыжи и образования рубцовой ткани и слипчивого арахноидита, т.к. при последних двух состояниях хирургическое лечение обычно дает плохие результаты.
МРТ с и без гадолиниума
Является диагностическим методом выбора. Это лучший метод выявления остаточной или рецидивной ГПД, а также надежного отличия вещества диска от рубцовой ткани. При исследовании без КВ в режимах Т1 и Т2 точность составляет приблизительно 83%, что сравнимо с КТ с в/в КУ. При использовании нижеприведенного протокола исследования с гадолиниумом чувствительность достигает 100%, специфичность – 71%, а точность – 89%. МРТ позволяет также диагностировать арахноидит. Со временем рубец становится более плотным и может кальцифицироваться, поэтому КУ, имеющее диагностическое значение, постепенно уменьшается и в какой-то момент (приблизительно 1-2 года после операции) может стать вообще неопределяемым. В некоторых случаях способность рубцовой ткани к КУ сохраняется >20 лет.
Рекомендуемый протокол
Сначала производят исследование в режимах Т1 и Т2 без КВ. Затем вводят 0,1 ммоль/кг гадолиниума в/в. Через 10 мин производят исследование в режиме Т1 (раннее постконтрастное). Исследование в режиме Т2 не дает дополнительной информации.
Изменения при бесконтрастной МРТ
Сигнал от ГПД становится более интенсивным при переходе от Т1 к Т2, в то время как сигнал от рубцовой ткани, наоборот, становится менее интенсивным. Непрямые признаки (также могут быть использованы и для КТ):
1. масс-эффект: вещество диска смещает нервный корешок, хотя он может быть оттянут и рубцовой тканью
2. расположение: вещество диска обычно связано с межпозвонковым пространством (это лучше видно на сагиттальных изображениях)
Изменения при МРТ с контрастированием
Ранние (≤10 мин) постконтрастные изображения в режиме Т1: интенсивность сигнала от рубцовой ткани неравномерная, а интенсвивность сигнала от диска вообще не меняется. Наличие центральной зоны без КУ, окруженной зоны неравномерно повышенной интенсивности, скорее всего соответствует диску, окруженному рубцовой тканью. Венозные сплетения имеют повышенную интенсивность, которая может быть более выражена в тех случаях, когда они сдавлены веществом диска, но в этих случаях они легко отличается от рубцовой ткани по морфологии.
Поздние (>30 мин) постконтрастные Т1 изображения: рубцовая ткань имеет гомогенно повышенную интенсивность, а вещество диска или не имеет КУ, или оно может быть вариабельным. Нормальные нервные корешки не накапливают КВ даже при поздних изображениях.
КТ с и без в/в (иодного) контраста
Определение плотности на КТ без КВ в ПОП не является надежным. КТ с КВ позволяет только дифференцировать диск (интенсивность не меняется с возможным кольцевидным КУ) от рубцовой ткани (повышение интенсивности). Точность соответствует МРТ без КУ.
Миелография с последующей КТ
Данные п/о миелографии не позволяют надежно дифференцировать вещество диска от рубцовой ткани. При сочетании с КТ удается четко определить сдавление нервных корешков, но рубцовую ткань все равно нельзя четко отличить от диска.
Миелография (особенно в сочетании с последующей КТ) очень хорошо показывает арахноидит. Одна из многочисленных систем классификации арахноидита на основании миелографии приведена в табл. 11-12.
Табл. 11-12. Миелографическая классификация арахноидита
Обзорные спондилограммы пояснично-крестцового отдела
Могут быть полезны только в случае нестабильности, нарушения оси или спондилеза. Наиболее эффективным способом выявления нестабильности являются снимки со сгибанием и разгибанием.
Лечение при синдроме неудачных операций на позвоночнике
Симптоматическое лечение
Рекомендуется для пациентов, не имеющих радикулярных симптомов или в тех случаях, когда при исследованиях были обнаружены образование рубцевой ткани или арахноидит. Как и в других случаях неспецифической ПБ лечение включает: кратковременный ПР, анальгетики (в большинстве случаев ненаркотические), противовоспалительные препараты (НПВС, иногда кратковременно стероиды), физиотерапию.
Хирургическое лечение
Используется при остаточных или рецидивных ГПД, сегментарной нестабильности, при наличии псевдоменингоцеле. При обнаружении п/о нестабильности следует произвести спондилодез.
В большинстве серий с достаточным сроком п/о наблюдения успешность реопераций у пациентов с наличием только эпидурального рубцевания невелика (приблизительно 1%) по сравнению с теми случаями, когда были и грыжа и рубец (опять приблизительно 37%). В серии успешность операций (облегчение боли >50% на срок >2 лет) составила приблизительно 34%, при этом лучшие результаты были у молодых, женщин, при наличии хорошего результата от предыдущей операции, небольшого числа предыдущих операций, у пациентов, работавших до операции, имевших в основном радикулярную боль (в отличие от аксиальной), при отсутствии рубцовой ткани, требующей иссечения.
Факторы, связанные с плохими исходами, в дополнение к отсутствию диска: чувствительные нарушения более чем в 1 дерматоме, у пациентов, получающих или ожидающих различных компенсаций.
Арахноидит
Операции у тщательно отобранных пациентов с арахноидитом [имеющих умеренные рентгенологические признаки (типы 1 и 2 в табл. 11-12) и <3 предшествующих операций на позвоночнике] сопровождались относительным успехом (тем не менее в этой серии больных не одной не вернулся к работе). Результаты в других сериях 50% операций без эффекта, 20% больных вернулись к работе, но при этом жалобы сохранялись, у 10-19% пациентов жалоб не было. Операции состояли в удалении экстрадуральной рубцовой ткани, окутывающей дуральный мешок, удалении всех грыжевых выпячиваний дисков и проведении фораминотомий в тех случаях, когда они были показаны. Рассечение интрадуральных спаек не показано, т.к. нет никаких способов предотвратить их повторное образование.
Рецидив грыж поясничных дисков
В литературе указывается частота 3-19%; более высокая частота обычно в сериях с большим сроком наблюдения. В персональной серии со средним сроком наблюдения 10 лет частота рецидивов составила 4% (на том же уровне, с той же стороны), причем a из них наблюдалась в течение 1-го года после операций (средний срок наступления рецидива: 4,3 года). По данным другой серии со средним сроком наблюдения 4,5 года второй рецидив на том же уровне наблюдался у 1% случаев. В той же серии пациенты с симптомами повторной ГПД имели ее на прежнем уровне только в 74% случаев, а в остальных 26% она была на другом уровне. На уровне L4-5 рецидивы встречались в два раза чаще, чем на L5-S.
При рецидивах небольшие ГПД чаще вызывают симптомы, чем у неоперированных пациентов, что объясняется тем, что корешок часто фиксирован рубцовой тканью, и его возможность смещаться при давлении фрагмента диска ограничена.
Лечение
Первоначально рекомендуется такое же лечение, как и первичных ГПД. При отсутствии прогрессирующего неврологического дефицита, СКХ и непереносимой боли следует прибегнуть к консервативному лечению.
Хирургическое лечение: имеются разные мнения об оптимальном лечении. Опрос 1992 г. о тактике при рецидивах ГПД без нестабильности позвоночника показал, что мнения делятся примерно поровну между проведением обычной повторной дискэктомии (57%) или повторной дискэктомии со спондилодезом (40%) (если нестабильность имеется, то большинство хирургов рекомендует производить спондилодез).
Исходы хирургического лечения: как и при первичных операциях по поводу ГПД, исходы несколько хуже у пациентов, получающих компенсации по работе или предъявляющих судебные иски. У этих больных лечение было успешным только в приблизительно 40% случаев. Худшему прогнозу сопутствовали: срок облегчения после первой операции <6 мес, обнаружение на повторной операции фиброза, а не рецидива ГПД.
Гринберг. Нейрохирургия
Опубликовал Константин Моканов
Источник