Дренаж после операции позвоночника

Зачем ставят дренажи?

Медицинские дренажи ставят для выведения инфицированной жидкости, гноя из ран, абсцессов, полостей тела. Дренирование производят с целью оттока экссудата при воспалительных процессах (таким образом снижается интоксикация, рана заживает), декомпрессии полых органов, введения антибактериальных и других препаратов, контроля и профилактики возможных осложнений в послеоперационном периоде.

Классификация дренажей:

резиновые выпускники (полоски из перчаточной резины);
марлевые турунды;
дренажи Пенроуза (“сигарные”) – выглядят, как цилиндр из перчаточной резины, внутри которого находится марля;
полипропиленовые, силиконовые, латексные трубки;
гелевые сорбенты в полупроницаемой мембране (находятся на стации клинических испытаний).

Врачи пытались использовать дренирующие методики лечения еще в древности – тогда в качестве медицинских дренажей использовали полые стебли растений, трахеи птиц и мелких млекопитающих.

В зависимости от заболевания, локализации, распространенности патологического процесса, применяют различные виды дренирования.

Разновидности дренирования.

Пассивное – отток отделяемого по дренажу осуществляется под действием силы тяжести. Трубка, либо резинка одним концом находится в патологическом очаге, другой выведен наружу. Если выпускник трубчатый, то к нему присоединяют какой-либо контейнер для сбора отделяемого, если выпускник резиновый – наружный конец его находится под повязкой.
Сифонное – отток осуществляется по принципу сообщающихся сосудов. Наружный конец дренажной трубки находится в сосуде ниже уровня жидкости, также на нем имеется резиновый клапан, для предотвращения обратного тока содержимого. Это дренаж по Бюлау, его применяют при дренировании плевральной полости.
Капиллярное – оттоку экссудата способствуют всасывающие свойства дренажа (марлевые турунды, гелевые сорбенты в полупроницаемой мембране).
Активное – оттоку экссудата способствует создание отрицательного давления при помощи вакуумного аспиратора, либо устройства Редона (гофрированная пластиковая гармошка), которые присоединяются к наружному концу трубки.
Проточно – промывное – когда в полости стоит 2 и более трубки. По одной вводятся антисептические вещества, либо антибиотики, по другой – аспирируется отделяемое. Для этих целей могут применяться и двухпросветные дренажи, когда одна трубка разделена внутри перегородкой и создается 2 неравнозначных канала. По меньшему каналу осуществляется введение антисептиков при помощи микроирригатора, по большему – осуществляется аспирация содержимого.

Чаще дренажи вводятся в конце хирургической операции. После удаления патологического очага, либо вскрытия гнойника, в рану или гнойную полость вставляют дренаж. При этом следят за тем, чтобы дренаж не сдавливал сосудисто – нервный пучок, не перегибался. Какие дренажи ставятся, и в каком количестве, зависит от размеров и конфигурации раны. Например, если вскрыли небольшой фурункул на руке, достаточно установить 1 резиновый выпускник. Если вскрывалась большая гнойная полость, имеющая неправильную форму, затеки, карманы, то устанавливают несколько дренажей, чаще трубчатых. На боковых поверхностях трубок при дренировании делают отверстия. Трубки выводятся не только через основную рану, но и через дополнительные разрезы (контрапертуры), которые накладывают в проекции всех отдаленных затеков. Возможно активное дренирование и налаживание проточно – промывной системы.

Если операция была на органах брюшной или грудной полости, могут поставить несколько дренажей в зависимости от локализации патологического процесса и его характера, их всегда фиксируют швами к коже (делают это для того, чтобы трубки не выпали раньше времени). Если в брюшной полости выпота не было вообще, либо небольшое количество серозного отделяемого, могут поставить 1 дренаж, а вот если был гной, кишечное содержимое, желчь, то дренажей устанавливают несколько, в различные отделы полости, где может скапливаться патологическая жидкость (поддиафрагмальные пространства, полость таза, боковых каналов и др.).

В плевральную полость всегда устанавливают дренаж по Бюлау, либо активный дренаж. Непосредственно после операции (на 2-3 сутки) в рану могут поставить дренаж, если произошло нагноение первоначально чистой раны, либо образовалась гематома. Иногда дренирование носит профилактический характер, когда дренаж оставляют в послеоперационном периоде для контроля. Таким образом можно вовремя диагностировать кровотечение (при появлении по дренажу крови), желчеистечение (при появлении желчи) и другие осложнения.

Просвет трубки с течением времени может забиваться свернувшейся кровью, некротизированными тканями, поэтому необходимо проверять ее проходимость, промывать антисептическими растворами. Иногда дренажи меняют. Марлевые тампоны функционируют до 24 ч, потом они пропитываются инфицированным отделяемым, и перестают выполнять свою функцию. Соответственно, их меняют каждый день. Резиновые трубки и полоски функционируют до 2 суток, полихлорвиниловые трубки до 6-7 суток, силиконовые – до 12 суток.

Сколько нужно держать дренажи?

Полностью убирают дренажи в различные сроки. Из гнойных полостей – после прекращения подтекания гнойного отделяемого и значительного уменьшения размеров дренированной полости, очищения ее стенок. Из брюшной полости трубки извлекают после прекращения поступления по ним отделяемого, обычно через 4—7 дней. При дренировании желчных протоков сроки весьма вариабельны в зависимости от вида проведенной операции – от 3-х недель до 2-х лет (каждые 3 месяца их меняют на новые). Из плевральной полости трубки убирают, когда по ним перестает поступать жидкость или воздух, при этом по данным рентгенографии легкие расправлены.

Источник

ЛЮМБАЛЬНЫЙ ДРЕНАЖ

Люмбальный дренаж – это методика, обеспечивающая временный и контролируемый отток ликвора. Впервые такой способ дренажа описал Vourc’h еще в 1960 г.

Показания

1. Люмбальный дренаж показан в тех случаях, когда требуется контролируемое временное снижение внутричерепного давления за счет выведения некоторого объема ликвора через субарахноидальное пространство спинного мозга.

2. Лечение ликвореи различного происхождения, в том числе посттравматической, продолжающейся больше 48 часов после травмы.

3. При профилактике ликвореи после некоторых нейрохирургических манипуляций с большим риском ликвореи (например, при опухолях спинного мозга, основания черепа).

4. После нейрохирургических операций, осложненных менингитом и ликвореей одновременно.

5. Для определения нормотензивной гидроцефалии.

6. Используется также при субарахноидальных кровоизлияниях.

7. Для эндолюмбального введения лекарственных веществ.

Противопоказания

При патологии позвоночного канала и спинного мозга, если это препятствует установки дренажа или нормальному движению ликвора. Остальные противопоказания точно такие же, как для люмбальной пункции.

Осложнения

Осложнения люмбального дренажа такие же, как и при люмбальной пункции. Плюс к этому может присоединяться нейроинфекция (чаще бактериальный вентрикулит и/или менингит). Еще одним осложнением может быть ликворная гипотензия, коллапс желудочков, и, как крайний случай, формирование субдуральной гематомы, как следствие чрезмерного дренирования. Также вытекание ликвора в месте прокола помимо дренажа или после его удаления.

Техника установки люмбального дренажа

Комплектации одноразовых наборов люмбального дренажа могут быть разными. К основным компонентам относят следующие: отдельно упакованный люмбальный катетер и пункционная игла. Длина иглы около 9 см. Длина катетера от 50 до 80 см. Катетер имеет рентгеноконтрастную метку. На конце катетера есть три боковых отверстия. На начальном участке катетера нанесены три метки с интервалом 5 см. В наборе также есть переходные насадки. Существуют такие наборы, где катетер снабжен стержнем из проволоки. Набор для наружного дренажа может быть укомплектован разнообразно. Для установки люмбального дренажа примеряется одноразовый стерильный набор. Все компоненты системы люмбального дренажа скрепляются между собой. Собранную систему необходимо заблаговременно заполнить физиологическим раствором и проверить на присутствие в ней воздуха. После чего все краны системы перекрываются, и она закрепляется на нужном уровне.

Положение больного во время пункции – лежа на боку. Обезболивание, обработка поля и техника прокола точно такие же, как и при обычной люмбальной пункции. Необходимо, чтобы срез на конце иглы был направлен параллельно оси хода волокон твердой мозговой оболочки, а в процессе введения люмбального дренажа обращен в сторону грудного отдела позвоночного канала (поворот на 90°), т. е. в сторону головы. В среднем за сутки по дренажу выделяется от 300 до 380 мл ликвора. За больными, у которых установлен люмбальный дренаж, нужен ежедневный контроль, включающий исследование ликвора, ежедневный неврологический осмотр, а также забор посевов ликвора в первый день и при подозрении на нейроинфекцию.

При ухудшении состояния необходимо немедленно прекратить дренирование. Для этого необходимо перекрыть систему, положить больного горизонтально, или в положение с опущенным головным концом, дать кислород, также необходимо выполнить компьютерную томографию, магнитнорезонансную томографию или обзорную рентгенографию костей черепа для выявления напряженной гидроцефалии.

Дренажный флакон или пакет меняют один раз в сутки. Дренаж следует удалять через пять дней в случае определения нормотензивной гидроцефалии, в остальных случаях продолжительность дренирования может составлять от 10 до 14 дней. Перед удалением дренажа, в течение нескольких часов, постепенно увеличивают уровень дренажной сумки, что снижает риск резкого повышения внутричерепного давления.

Из-за высокого риска инфицирования осуществляется профилактика антибиотиками с учетом чувствительности самых известных и чаще других встречающихся возбудителей при подобной патологии. На сегодняшний день используются новые поколения антибиотиков широкого спектра действия.

Люмбальный дренаж все чаще используется в нейрохирургической практике и является очень эффективным при определении и лечении различных состояний. Люмбальный дренаж является простой процедурой, требует соблюдения ряда требований. Оптимальным для больного является использование стандартной системы люмбального дренажа с биологическим антимикробным фильтром и антирефлюксным устройством.

Рекомендуемый комплекс упражнений (через месяц после операции)

Общие рекомендации:

Вначале делайте от 1 до 5 повторений упражнений 2 раза в день, доведя до 10 повторов каждого упражнения 2 раза в день.
Выполняйте упражнения плавно и медленно, без резких движений. Если при выполнении вы почувствуете дискомфорт или болезненные ощущения, то некоторое время не делайте это упражнение. Если такие ощущения приобретают стойкий характер, следует обратиться к врачу.
Интенсивность нагрузок зависит от вашего самочувствия. Как только появляется боль, снижайте интенсивность упражнений.

Упражнение 1. Лечь на спину. Медленно согнуть ноги в коленях и прижать к груди, почувствовать напряжение в ягодичных мышцах. Расслабить ягодичные мышцы. Держать ноги согнутыми в течение 45-60 секунд, затем медленно их выпрямить.

Упражнение 2. Лечь на спину, ноги согнуть в коленях, руки на полу в разные стороны. Приподнять таз над полом и удерживать в течение 10-15 секунд. Довести время удерживания до 60 секунд.

Упражнение 3. Лечь на спину, руки за голову, ноги согнуты в коленях. Ноги поочередно поворачивайте сначала в правую, затем в левую сторону, касаясь коленом пола; верхняя часть тела остается в горизонтальном положении. Удерживать ноги в повернутом положении до 60 секунд.

Упражнение 4. Лечь на спину, ноги согнуть в коленях, руки скрестить на груди, подбородок прижать к груди. Напрягая мышцы брюшного пресса, согнуться вперед и удерживаться в таком положении 10 секунд, затем расслабиться. Повторить от 10 до 15 раз, постепенно увеличивая число повторений.

Упражнение 5. Исходное положение на руках и согнутых в коленях ногах. Одновременно левую ногу и правую руку вытягивать горизонтально и зафиксироваться в таком положении от 10 до 60 секунд. Повторить, поднимая правую руку и левую ногу.

Упражнение 6. Исходное положение: лежа на животе, руки согнуты в локтевых суставах, лежат около головы. Выпрямляя руки, поднимите верхнюю часть тела и голову вверх, прогнувшись в поясничной области, при этом бедра не отрывайте от пола. Удерживайтесь в таком положении в течение 10 секунд. Опуститесь на пол и расслабьтесь.

Упражнение 7. Исходное положение лежа на животе, кисти рук под подбородком. Медленно, невысоко, поднимайте прямую ногу вверх, не отрывая таза от пола. Медленно опустите ногу и повторите с другой ногой.

Упражнение 8. Исходное положение: встаньте на одну ногу, вторую, выпрямленную, положите на стул. Наклоняясь вперед, сгибайте в колене ногу, лежащую на стуле, и удерживайтесь в таком положении в течение 30-45 секунд. Выпрямитесь и вернитесь в исходное положение.

Автор: В.И. Дикуль

Источник

1. Показания:

a. Ликворный свищ или ликворея.

b. Мониторинг внутричерепного давления.

c. Нормотензивная гидроцефалия.

2. Противопоказания:

a. Несообщающаяся гидроцефалия.

b. Установленный или предполагаемый внутричерепной объемный процесс (опухоль, абсцесс, гематома).

c. Коагулопатия или количество тромбоцитов <50х103/мкл.

d. Воспалительный процесс в области пункции.

e. Полный спинальный блок (относительное).

f. Отек дисков зрительных нервов.

3. Обезболивание:

1 % раствор лидокаина

4. Оснащение:

a. Антисептический раствор

b. Стериальные перчатки и салфетки

c. Игла Touhy 14 калибра

d. Система для определения венозного давления

e. Люмбальный дренаж

f. Емкость для сбора СМЖ

g. Линейка

5. Положение:

Пациент должен находиться в положении лежа на боку с приведеными к грудной клетке коленями и наклоненной вперед головой.

6. Техника:

a. Обработайте раствором антисептика и отграничьте салфетками область поясницы.

b. Определите линию, которая соединяет верхние края гребней подвздошных костей (обычно на уровне L4) и пропальпируйте по средней линии остистые отростки поясничных позвонков. Процедура может быть выполнена в промежутках L3-4, L4-5, и L5-S1 (Рис. 5.6).

Рис. 5.6

c. Введите поверхностно 1 мл 1% лидокаина ниже остистого отростка L4 на ширину одного пальца (L4-5 промежуток). Затем введите 3 мл 1% лидокаина вглубь межостистой связки в слегка краниальном направлении.

d. Иглой Touhy с мандреном выполните прокол в месте кожной анестезии. Срез острия иглы должен быть направлен вверх.

e. Продвигайте иглу вглубь строго в сагиттальной плоскости и слегка (примерно 15°) в краниальном направлении. Игла будет преодолевать легкое сопротивление. О проникновении иглы через желтую связку в спинальное субарахноидальное пространство свидетельствует появление специфического ощущения проваливания, иногда с характерным звуком. (Для предотвращения попадания клеток эпидермиса или подкожных тканей в спинномозговой канал следует всегда использовать пункционную иглу с мандреном).

f. При отклонении иглы от сагиттальной плоскости и при неправильно взятом рострально-каудальном направлении, игла может упереться в кость. В этом случае извлеките иглу на 1-2 см назад и придайте ей правильное направление.

g. Когда игла окажется в спинномозговом канале, извлеките мандрен и наблюдайте истечение СМЖ. При появлении примеси крови следите за дальнейшим выделением жидкости, так как ее просветление может быть признаком травматичного прокола. Если жидкость не очищается, или СМЖ не получена, введите мандрен, извлеките иглу и повторите попытку (Рис. 5.7).

Рис. 5.7

h. При получении СМЖ медленно удалите мандрен и через иглу Touhy введите люмбальный дренаж на глубину 10 см. Дренажная трубка должна оказаться в спинальном субарахноидальном пространстве (Рис 5.8).

Рис. 5.8

к. Установите на свободый конец дренажа разъем и присоедините систему для измерения венозного давления (Рис.5.9).

Рис. 5.9

l. Закройте стерильным материалом место прокола, фиксируйте дренаж на пояснице пациента.

m. Уложите пациента на спину и установите желаемое давление дренирования. Для этого поместите емкость для сбора жидкости на заданную высоту, измеренную линейкой, относительно уровня спины. (Например, для достижения стандартной величины давления дренирования СМЖ 10 см Н2О требуется поместить емкость на 10 см выше уровня спины).

n. Если установлено слишком низкое давление дренирования, происходит чрезмерное выведение СМЖ и у пациента может развиться ряд осложнений: от сильной головной боли до сопора и даже комы. При появлении каких-либо симптомов избыточного дренирования СМЖ немедленно пережмите дренаж.

7. Осложнения:

а. Вклинивание мозга (дислокация)

• Может проявиться унилатеральным расширением зрачка, изменением сознания, триадой Cushing (гипертензия, брадикардия, урежение частоты дыхания).

• Немедленно удалите иглу и поднимите головной конец кровати.

• Назначьте диуретики (лазикс, маннитол).

• Контроль проходимости дыхательных путей, при необходимости — гипервентиляция.

• Срочная консультация нейрохирурга.

b. Повреждение нервного корешка (острая боль, иррадиирующая вниз по ноге)

• Немедленно удалите иглу.

• Если боль носит упорный характер, назначьте дексаметазон по 4 мг каждые 6 часов. Постепенно снижая дозу, отмените в течение 4 дней.

• Если боль сохраняется несколько дней, рассмотрите необходимость электронейромиографического исследования.

c. Головная боль.

• Назначьте продолжительный постельный режим.

• Обычно исчезает в течение нескольких часов, однако может сохраняться несколько дней.

d. Прокол аорты / артерии.

• Немедленно извлеките иглу и назначьте постельный режим на 4-6 часов при тщательном контроле гемодинамики.

e. Менингит.

• Исследуйте микрофлору СМЖ и дренажа, удалите дренаж.

• Назначьте антибиотики, проникающие через гематоэнцефалический барьер.

Чен Г., Сола Х.Е., Лиллемо К.Д.

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Дренаж после операции позвоночника

Зачем ставят дренажи?

Классификация дренажей:

Разновидности дренирования.

Сколько нужно держать дренажи?

Читайте также

59. Спорыш – Дренаж одной системы и закрытие другой

73. Позиционный дренаж

148. Позиционный дренаж

Рекомендуемый комплекс упражнений (через месяц после операции)