Для выявления скрытой нестабильности позвоночника показана

Лучевая диагностика нестабильности позвоночника

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Нестабильность позвоночника (НП), сегментарная нестабильность, патологическая подвижность позвоночника, дегенеративная нестабильность

2. Определения:

• Снижение жесткости позвоночно-двигательных сегментов, при котором приложение силы приводит к более значительному, чем в норме, смещению позвонков относительно друг друга с развитием болевого синдрома/деформации

• Неопластическая нестабильность: нарушение целостности структур позвоночника вследствие разрушения их опухолевым процессом с развитием болевого синдрома, усиливающегося при движениях, клинически значимой или прогрессирующей деформации и/или неврологического дефицита, возникающих при физиологических нагрузках

б) Визуализация:

1. Общие характеристики нестабильности позвоночника:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Деформация позвоночника, усиливающаяся при движениях и с течением времени

• Локализация:

о Любой позвоночно-двигательный сегмент (образован двумя смежными позвонками, межпозвонковым диском и соединяющими из связками)

• Размеры:

о Выраженность смещения позвонков может варьировать от нескольких миллиметров до ширины тела позвонка

• Смещение тела позвонка относительно соседнего тела позвонка

• Стабилизирующие анатомические образования:

о Связки:

– Передняя продольная связка:

Противостоит переразгибанию

– Задняя продольная связка

– Межпоперечные связки:

Соединяют смежные поперечные отростки

– Межостистые связки:

Противостоят избыточному сгибанию

– Капсула дугоотростчатых суставов (прочное анатомическое образование)

– Желтые связки:

Межпозвонковый диск

– Основные стабилизаторы поясничного и грудного отделов позвоночника

о Мышцы:

– Как непосредственно не связанные с позвоночником (прямая и косые мышцы живота), так и связанные с ним паравертебральные мышцы

2. Рентгенологические данные:

• Рентгенография:

о Для оценки нестабильности позвоночника на фоне дегенеративных изменений используются несколько рентгенологических параметров:

– Динамический сдвиг >3 мм при сгибании/разгибании

– Статическое смещение >4 мм

– Угловая деформация >10-15° требует хирургической коррекции

о Тракционные спондилофиты

о Феномен вакуума

3. Флюороскопия:

• Увеличение амплитуды движений при сгибании/разгибании либо передне-заднее смещение

4. КТ при нестабильности позвоночника:

• Бесконтрастная КТ:

о Неспецифические признаки дегенеративных изменений межпозвонковых дисков ± спондилолистез

5. МРТ при нестабильности позвоночника:

• Т1-ВИ:

о Антеролистез, ретролистез, боковое смещение

о Неспецифические изменения, характерные для дегенеративного поражения межпозвонковых дисков

о I тип дегенеративных изменений замыкательных пластинок — значение в определении нестабильности остается спорным вопросом

• Т2-ВИ:

о Снижение интенсивности сигнала межпозвонковых дисков ± снижение высоты межпозвонкового диска

• STIR

о В этом режиме могут быть лучше видны дегенеративные изменения замыкательных пластинок I типа

• Т1-ВИ с КУ:

о Неспецифическое усиление сигнала межпозвонковых дисков, связанное с их дегенеративным поражением

о Усиление сигнала при дегенеративных изменениях замыкательных пластинок I типа

6. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о Рентгенография в положении сгибания/разгибания

• Протокол исследования:

о МРТ является вторичным методом диагностики и используется для оценки дегенеративных изменений дисков, замыкательных пластинок, диагностики стеноза и грыж дисков

КТ, МРТ при нестабильности позвоночника
(Слева) КТ, сагиттальный-срез: у пациента, перенесшего травму шейного отдела позвоночника, отмечается расширение задних отделов атлантозатылочного сустава и атлантоаксиального сочленения – признаки комбинированной атлантозатылочной и атлантоаксиальной диссо циации.

(Справа) На STIR МР-И пациента с травмой шейного отдела позвоночника виден выпот в полости С0-С1 и С1-С2 сочленений. При интраоперационной флюороскопии было выявлено значительное расширение суставной щели С0-С1 сочленения. В последующем пациенту выполнен окципитоспондилодез.

в) Дифференциальная диагностика нестабильности позвоночника:

1. Ложный сустав:

• Патологическое снижение интенсивности Т1 -сигнала, распространяющееся на межпозвонковый диск, задние элементы позвонка и связки

2. Инфекция:

• Деструкция замыкательных пластинок, гиперинтенсивность Т2-сигнала диска

3. Опухоль:

• Накапливающее контраст мягкотканное образование

4. Послеоперационная нестабильность:

• Развивается после многоуровневой ляминэктомии или фасетэктомии

МРТ при нестабильности позвоночника
(Слева) Т1-ВИ, аксиальная проекция: у подростка отмечается выраженный спондилолистез L5-S1 в сочетании с дегенеративными изменениями межпозвонкового диска и распространенными изменениями I типа замыкательных пластинок.

(Справа) Т1-ВИ с КУ, сагиттальная проекция: признаки прогрессирующей деформации и ретролистеза в зоне оперативного вмешательства, включающего расширенный задний дебридмент по поводу инфекционного поражения. Видны признаки выраженной компрессии дурального мешка на фоне имеющейся деформации и остатков флегмоны, выраженное дорзальное псевдоменингоцеле.

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о Многофакторное состояние

• Связь клинических и лучевых признаков дегенерации межпозвонковых дисков с нестабильностью остается спорным вопросом

• Многочисленные причины нестабильности позвоночника:

о Переломы

о Инфекция (особенно с поражением передней колонны позвоночного столба)

о Первичные костные или метастатические опухоли (деструкция тела позвонка, компрессия нервных образований, пострезекционная нестабильность)

о Истмический спондилолистез (прогрессирующая деформация L5-S1 сегмента у детей)

о Сколиоз

о Дегенеративная нестабильность:

– Аксиальная ротационная (рецидивирующая боль, усиливающаяся при скручивании позвоночника):

На рентгенограмме видны отклоненные от срединной линии остистые отростки и ротированные корни дуг

– Переднее-задняя (дегенеративный спондилолистез):

На рентгенограмме видны признаки спондилолистеза, тракционные спондилофиты, феномен вакуума

– Ретролистез (задняя дислокация тела краниального позвонка, снижение высоты межпозвонкового диска, подвывих в дугоотростчатых суставах)

На рентгенограммах отмечается усиление выраженности ретролистеза при разгибании

– Дегенеративный сколиоз (боль в нижней части спины ± перемежающаяся хромота, радикулопатия):

Лучевые признаки центрального и фораминального стеноза позвоночника

– Постляминэктомическая нестабильность (резекция 50% объема дугоотростчатых суставов с обеих сторон, приводящая к снижению жесткости позвоночно-двигательных сегментов и их способности противостоять нагрузкам):

Рентгенологические признаки появления или усиления уже имевшейся сегментарной нестабильности

– Нестабильность после спондилодеза (изменение биомеханики позвоночника после хирургической стабилизации позвоночника, однако корреляция между рентгенологическими находками и клинической симптоматикой достаточно невелика)

2. Стадирование, степени и классификация нестабильности позвоночника:

• Шкала нестабильности позвоночника при опухолевых поражениях (Spine Instability Neoplastic Score (SINS))

• Включает 6 компонентов, каждый из которых имеет свое числовое значение:

о Локализация, механический болевой синдром, характер патологического процесса, анатомия позвоночника, коллапс тела позвонка, вовлечение задних элементов

о Общее значение вычисляется путем сложения числовых характеристик всех 6 компонентов:

– 0-6 – сохранение стабильности позвоночника

– 7-12 — промежуточные значения

– 13-18 — нестабильность позвоночника

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Остро развивающуюся нестабильность обычно связывают стравмой

• При хронических состояниях основными находками становятся признаки дегенеративного поражения межпозвонковых дисков

• К развитию нестабильности позвоночника могут приводить самые различные первичные и метастатические опухоли позвоночника

4. Микроскопия:

• Соответствуют дегенеративному поражению межпозвонковых дисков или тому или иному опухолевому процессу

МРТ при нестабильности позвоночника
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: ретролистез L2 в сочетании с дегенеративными изменениями замыкательных пластинок II типа (жировая инфильтрация). На уровне L4-L5 отмечается антеролистез с феноменом вакуума.

(Справа) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: прогрессирующий ретролистез L2-L3 с исчезновением наблюдавшихся ранее дегенеративных изменений замыкательных пластинок II типа, что отражает прогрессирующую нестабильность на этом уровне.

г) Клинические особенности:

1. Клиническая картина нестабильности позвоночника:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Неспецифическая симптоматика

о Боль в нижней части спины, иногда с иррадиацией

о Объективные признаки, позволяющие заподозрить наличие нестабильности, включают пальпируемую деформацию в виде ступеньки ± латеральное отклонение остистых отростков

о Спазм паравертебральных мышц

о Неспецифические клинические признаки могут приводить к неправильной интерпретации рентгенологических изменений

• Внешний вид пациента:

о Пожилая женщина с неспецифическим болевым синдромом в нижней части спины и признаками спондилолистеза L4-L5 на рентгенограммах

2. Демография:

• Возраст:

о >50 лет

• Пол:

о М<Ж – для дегенеративного спондилолистеза, особенно на уровне L4-L5

• Эпидемиология:

о Передне-задняя нестабильность в 5-6 раз чаще встречается у женщин, среди представительниц афроамериканской популяции она встречается в три раза чаще, чем у представительниц белого населения

о В качестве причины этого предполагается угловая ориентация дугоотростчатых суставов

3. Течение заболевания и прогноз:

• У 20% пациентов с нестабильностью позвоночника она исчезает в течение 10 лет

• Увеличение амплитуды сгибания на рентгенограммах не оказывает отрицательного влияния на долговременные клинические исходы заболевания

• Истмический спондилолистез L5-S1 редко приводит к нестабильности у взрослых

4. Лечение нестабильности позвоночника:

• Консервативное лечение, включающее меры, направленные на купирование болевого синдрома, ЛФК, физиотерапию, НПВС

• Хирургическое лечение:

о Задне-боковой спондилодез (±транспедикулярная стабилизация):

– Недостатками являются различная удовлетворенность пациентов результатом операции (16-95%), несращение (14-70%), высокая частота ревизионных вмешательств (25%)

о Межтеловой спондилодез с использованием переднего, заднего или комбинированного доступов:

– Задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF)

– Передний поясничный межтеловой спондилодез (ALIF)

– Трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (TLIF)

• Риски: PLIF (арахноидит, эпидуральная гематома, миграция кейджа), ALIF (ретроградная эякуляция, миграция кейджа, ятрогенная абдоминальная грыжа)

д) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Такой клинический признак, как «механическая боль в спине», является признаком дегенеративной нестабильности позвоночника

• Специфичность обычных рентгенограмм ограничена высокой частой наблюдающихся в общей популяции спондилолизов поясничных позвонков

2. Советы по интерпретации изображений:

• Рентгенологическое обследование начинается с рентгенографии поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекции в положении стоя, сгибания и разгибания

е) Список использованной литературы:

1. Fourney DR et al: Spinal instability neoplastic score: an analysis of reliability and validity from the spine oncology study group. J Clin Oncol. 29(22):3072-7, 2011

2. Fisher CG et al: A novel classification system for spinal instability in neoplastic disease: an evidence-based approach and expert consensus from the Spine Oncology Study Group. Spine (Phila Pa 1976). 35(22): E1 221-9, 2010

3. Lall R et al: A review of complications associated with craniocervical fusion surgery. Neurosurgery. 67(5):1396—402; discussion 1402-3, 2010

4. Winegar CD et al: A systematic review of occipital cervical fusion: techniques and outcomes. J Neurosurg Spine. 13(1):5—16, 2010

5. Alamin T et al: Lumbar tumor resections and management. Orthop Clin North Am. 40(1):93-104, vii, 2009

6. Kristof RA et al: Degenerative lumbar spondylolisthesis-induced radicular compression: nonfusion-related decompression in selected patients without hypermobility on flexion-extension radiographs. J Neurosurg. 97(3 Suppl):281 —6, 2002

7. Tay BB et al: Indications, techniques, and complications of lumbar interbody fusion. Semin Neurol. 22(2):221 —30, 2002

– Также рекомендуем “КТ, сцинтиграфия позвоночника при ревматоидном артрите взрослых”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.8.2019

Источник

Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента

Позвоночно-двигательный сегмент — это термин, обозначающий функциональную единицу позвоночника для определения нарушений кинематических свойств позвоночного столба.

ПДС комплектуется из двух позвонков, которые соединены друг с другом диском, связками, мышцами (особенное значение имеет межпозвонковый диск, позволяющий амортизировать нагрузки и удары ). Фасеточные суставы позволяют иметь определенный диапазон движений между позвонками. В боковых отделах позвоночного сегмента через фораминальные отверстия проходят кровеносные сосуды и нервные корешки. Двигательные свойства позвоночника зависят от деятельности множества ПДС.

Нарушения функции ПДС возможно в виде нестабильности или в виде блокады.При сегментарной нестабильности возникают условия для избыточного объема движений, что может приводить к появлению болевого синдрома и нередко к компрессии нервных образований.При блокаде же сегмента происходит резкое уменьшение движений между позвонками. Но при этом одновременно происходит увеличение объема движений в соседних сегментах, что является компенсаторной реакцией позвоночника и позволяет сохранить необходимый объем движений в позвоночнике. То есть в том и другом случае появляется нестабильность ПДС. С точки зрения биомеханики нестабильность ПДС означает потерю способности сегмента сохранять физиологическое положение позвонков по отношению друг к другу, то есть избыточное смещение вышележащего позвонка в горизонтальной и боковых направлениях относительно нижележащего позвонка.Нестабильность ПДС может быть обусловлена как патологическими процессами в межпозвонковом диске и фасеточных суставах, так и быть обусловлена слабостью мышечно-связочного аппарата различного генеза. Наиболее часто нестабильность обусловлена все же дегенеративными изменениями в диске -уменьшение высоты диска амортизационных функций диска приводит к увеличению амплитуды движений в вышележащем сегменте ( дискогенная нестабильность). Возникает S образная динамическая деформация заинтересованной области позвоночника и соответственно избыточная нагрузка на фасеточные суставы и связочный аппарат. Мышечный аппарат имеет большое значение в развитии нестабильности так, как хорошо развитые мышцы спины ( особенно глубокие ) позволяют компенсировать избыточную подвижность при нестабильности. Но длительный болевой синдром приводит к тому, что человек начинает ограничивать как объем, так и амплитуду движений туловища, что в итоге приводит к гипотрофии мышц и дальнейшему прогрессированию нестабильности .Человек совершает движения по такой траектории, которая позволяет избегать болевых проявлений и со временем возникает патологический двигательный стереотип движений.Соответственно мышцы, которые не участвуют в движении становятся дряблыми, тонус снижается и мышечная сила тоже снижается.Длительная нестабильность приводит не только к изменениям в мышцах, но и приводит к образованию костных разрастаний по краям позвонков ( остеофитов ) – это тоже своего рода компенсаторная реакция организма, с целью увеличить площадь тела позвонка . Остеофиты иногда направлены в спинномозговой канал и тогда возникают условия для спинального стеноза и компрессии спинного мозга и корешков. Различают несколько видов нестабильности позвоночника : посттравматическая, дегенеративная, послеоперационная, диспластическая. По локализации нестабильность может быть в шейном отделе, в поясничном отделе позвоночника.Нестабильность в грудном отделе практически не встречается из-за анатомической ригидности этого отдела позвоночника.

Симптомы

Симптомы зависят как от локализации нестабильности ПДС, так и степени воздействия на невральные структуры. При нестабильности в шейном отделе позвоночника основным симптомом является боль в шее, которая усиливается при физической нагрузке. Причиной болевого синдрома является перенапряжение мышц шеи, вследствие этого возникает мышечный спазм, ухудшается микроциркуляция и тонус в мышцах.Вследствие этого со временем у человека снижается возможность выполнять обычные физические нагрузки. По мере прогрессирования нестабильности и развития стеноза спинномозгового канала возникает воздействие на спинной мозг и нервные структуры и могут появиться следующие осложнения:

радикулопатия,
цервикалгия,
мышечно-тонические синдромы ( синдром передней лестничной мышцы,
синдром малой грудной мышцы,
плечелопаточный периартрит,
синдром позвоночной артерии,
компрессия спинного мозга, кардиальный синдром).

При локализации нестабильности в поясничном отделе появляется картина спондилолистеза. Спондилолистез развивается постепенно и вначале проявляется эпизодическим болями в пояснице, которые усиливаются после физических нагрузок и могут иррадиировать в в ноги ( особенно при наклонах туловища ). Кроме того возможно слабость в ногах, болезненные ощущения в тазобедренных суставах, бедрах,голени. Спазм мышечных групп в пояснице при нестабильности сегментов в этом отделе приводит к уменьшению объема пассивных и активных движений . Выраженность клинической симптоматики зависят от размера листеза и степени воздействия на нервные структуры.При выраженной компрессии невральных структур возникают такие клинические проявления, как парезы, гипотрофия мышц, нарушения чувствительности, вегетативные нарушения, иногда развитие синдрома конского хвоста ( сильные боли, моторные нарушения,нарушения функции мочевого пузыря, кишечника).

Диагностика

Диагностика нестабильности сегментов различных отделов позвоночника базируется на основане жалоб пациента,истории болезни, осмотра, неврологического статуса, результатов инструментальных методов исследования. Оценивается наличие деформаций, объема движений в различных отделах позвоночника, наличие функциональных блоков, мышечного спазма,усиление болезненности при определенных движениях . Из инструментальных методов исследования прежде всего используется рентгенография, как стандартная, так и более информативное исследование — рентгенография с функциональными пробами. Смещение позвонка вперед или назад более 2-3 мм при проведении рентгенографии с наклоном вперед и разгибанием является признаком наличия нестабильности позвоночника.Но рентгенография позволяет визуализировать изменения только в костных структурах и при необходимости диагностики морфологических изменений в мягких тканях ( хрящевая ткань,связки, мышцы, нервные структуры ) необходима томография ( КТ или МРТ). МРТ является наиболее достоверным диагностическим методом диагностики таких изменений в позвоночника, как стеноз спинномозгового канала грыжа диска компрессия корешка и т.д. При необходимости выявления ликвородинамических нарушений возможно проведение миелографии. Применение ЭМГ необходимо при наличии компрессии периферических нервов. Лабораторная диагностика назначается при необходимости дифференциации с системными инфекционными или онкологическими заболеваниями. Диагностика позволяет определиться как с диагнозом, так и тактикой лечения (консервативное так и оперативное ).

Лечение.

Тактика лечения при нестабильности зависит от степени выраженности клинических проявлений. В начальных стадиях развития нестабильности очень хороший эффект дает лечебная физкультура( ЛФК), после снятия болевого синдрома .Дозированные физические нагрузки на тренажерах, лечебная гимнастика, плавание, ходьба помогают укрепить мышечный корсет,снять мышечный спазм и приостановить развитие дегенеративных процессов остеохондроза. При наличии болевого синдрома применяются физиотерапия, иглорефлексотерапия,медикаментозное лечение . При наличии выраженной нестабильности рекомендуется корсетирование длительностью до нескольких месяцев,но параллельно с ношением корсета необходимо ЛФК для того, чтобы не развились гипотрофии мышц. Ношение корсета помогает ограничить движения в сегменте с наличием нестабильности и позволяет мышечно-связочному аппарату восстановить свою функцию . Но иногда консервативные методы лечения оказываются не эффективными и тогда необходимо оперативная стабилизация позвонков. Оперативное лечение показано и в тех случаях, когда есть клинические признаки компрессии спинного мозга или невральных структур ( парезы, нарушения функции мочевого пузыря и кишечника, выраженный болевой синдром ). Оперативное лечение нестабильности заключается в стабилизации позвонков с использованием различных конструкций ( титановых ) и пластики с использованием костной ткани или керамики. Учитывая,что после формирования костного блока функцию сегмента на себя берут соседние сегменты,большое значение имеет ранняя реабилитация с целью усиления мышечного корсета. Хорошая реабилитация позволяет не только восстановить функцию позвоночника, но и является профилактикой развития нестабильности ПДС в будущем.

Источник