Дифференциальная диагностика метастазов в позвоночнике

Метастазы в позвоночник – вторичное злокачественное поражение позвоночного столба, возникающее при миграции опухолевых клеток из очага, расположенного в другом органе. Проявляются болями, нарушениями чувствительности и движений, парезами, параличами, тазовыми расстройствами, гиперкальциемией и патологическими переломами. Диагноз «метастазы в позвоночник» устанавливают с учетом анамнеза, общего и неврологического осмотра, рентгенографии позвоночника, КТ позвоночника и других диагностических процедур. Лечение – химиопрепараты, радиотерапия, гормональная терапия, ламинэктомия, стабилизирующая операция.

Общие сведения

Метастазы в позвоночник – вторичные очаги злокачественной опухоли другой локализации, поражающие позвонки и близлежащие анатомические структуры. Являются самым распространенным вторичным злокачественным поражением скелета. Составляют 13% от общего количества онкологических заболеваний. Встречаются чаще первичных неоплазий позвоночного столба. В 80% случаев метастазы в позвоночник диагностируются при раке легких, раке молочной железы и предстательной железы. Нередко обнаруживаются при саркомах и лимфомах. Может поражаться любой отдел позвоночника. Чаще страдают грудной и поясничный отделы, в шейном отделе метастазы в позвоночник выявляются относительно редко. Прогноз неблагоприятный. Лечение проводят специалисты в сфере онкологии и вертебрологии.

Метастазы в позвоночник

Классификация метастазов в позвоночник

С учетом характерных изменений костного вещества выделяют два вида метастазов в позвоночник:

Остеолитические (остеокластические) вторичные очаги – характеризуются преимущественной активизацией остеокластов, растворяющих костную ткань. Сопровождаются видимым на рентгенограммах снижением высоты позвонков.
Остеобластические (остеосклеротические) метастазы в позвоночник – характеризуются бесконтрольным разрастанием и увеличением плотности костной ткани. На рентгенограммах проявляются «пятнистостью», изменением формы и увеличением объема пораженной кости. Наряду с телами в процесс могут вовлекаться дуги и отростки позвонков.

Морфологическая структура метастазов в позвоночник отличается большой вариабельностью и зависит от типа первичной неоплазии. В процессе гистологического исследования могут выявляться высоко- средне- и низкодифференцированные и анапластические карциномы, плоскоклеточный рак и прочие типы злокачественных новообразований.

Симптомы метастазов в позвоночник

Первым проявлением обычно становится болевой синдром. Боли чаще тупые, ноющие, локальные либо распространяющиеся за пределы уровня поражения. Неинтенсивные боли при метастазах в позвоночник могут напоминать аналогичный симптом при остеохондрозе, однако отличаются от него большей стойкостью и быстрым прогрессированием. На ранних этапах болезненность при метастазах в позвоночник может быть незначительной, провоцироваться постукиванием по позвонкам, поворотами шеи или подъемом выпрямленной нижней конечности.

В последующем боли становятся постоянными, сохраняются в покое. Типичной особенностью метастазов в позвоночник являются ночные боли. Возможна стойкая локальная болезненность, на фоне которых возникает ощущение «ударов током» при движениях. Места «ударов» совпадают с проекцией корешков. При метастазах в позвоночник в области шеи боли иррадиируют в верхние конечности, при поражении грудного отдела опоясывают туловище, при локализации в поясничном либо крестцовом отделе отдают в нижние конечности.

При прогрессировании процесса возникают корешковые расстройства в виде пояснично-крестцового либо шейно-плечевого радикулита. В ходе неврологического осмотра у больных с метастазами в позвоночник выявляются положительные симптомы Нери, Ласега, посадки Минора и т. д. У некоторых пациентов определяются расстройства болевой чувствительности по корешковому типу. Для корешковых болей при метастазах в позвоночник характерна определенная цикличность: на начальном этапе поражения очередного корешка интенсивность болевого синдрома нарастает, после его полного разрушения исчезает, чтобы затем появиться вновь при распространении на следующий корешок.

У больных с метастазами в позвоночник обнаруживаются полиневропатии в виде парестезий, снижения чувствительности по типу чулок и перчаток, гипергидроза и покраснения дистальных отделов конечностей. Парезы и параличи при метастазах в позвоночник развиваются внезапно либо постепенно. Наблюдаются нарушения движений и чувствительности в сочетании с тазовыми расстройствами. Особенности клинической картины определяются уровнем поражения, скоростью прогрессирования компрессии, расположением метастаза по отношению к спинному мозгу и особенностями кровоснабжения пораженной зоны. Синдром Броун-Секара при метастазах в позвоночник встречается редко.

При усиленной резорбции костной ткани может развиваться гиперкальциемия, проявляющаяся сонливостью, заторможенностью, эмоциональной лабильностью, ухудшением памяти, когнитивными расстройствами, мышечно-суставными болями, ухудшением аппетита, нарушениями пищеварения, аритмией, повышением артериального давления, кожным зудом и другими симптомами. Гиперкальциемические расстройства усугубляют состояние больного. Наряду с перечисленными выше проявлениями, вызванными метастазами в позвоночник, у пациента могут выявляться симптомы, обусловленные первичной неоплазией и метастазами, расположенными за пределами позвоночного столба.

Диагностика метастазов в позвоночник

Диагноз выставляется с учетом истории болезни, клинических проявлений и дополнительного обследования. При изучении анамнеза обращают внимание на наличие злокачественных опухолей, способных к метастазированию в область позвоночного столба. При этом онкологи учитывают, что симптомы метастазов в позвоночник могут возникать как одновременно или почти одновременно с проявлениями первичной неоплазии, так и через несколько месяцев либо даже лет после ее радикального лечения. Отсутствие в анамнезе онкологического заболевания не является поводом для исключения метастазов в позвоночник. Иногда определить локализацию первичного процесса не удается, несмотря на проведение комплексного обследования пациента.

О наличии онкологического заболевания свидетельствует положительный анализ крови на онкомаркеры. На начальном этапе диагностики больным с подозрением на метастазы в позвоночник назначают рентгенографию позвоночника. На ранних стадиях метастазирования рентгенологические признаки поражения позвонков могут отсутствовать, поэтому при отрицательном результате исследования пациентов с подозрением на метастазы в позвоночник направляют на сцинтиграфию, КТ и МРТ позвоночника. Для выявления первичной неоплазии и вторичных очагов проводят УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию органов грудной клетки, маммографию и другие диагностические процедуры. Дифференциальную диагностику метастазов в позвоночник осуществляют с сосудистыми поражениями, последствиями воспалительных заболеваний, вторичной демиелинизацией и первичными неоплазиями позвоночного столба.

Лечение метастазов в позвоночник

План лечения определяется типом и распространенностью первичного новообразования, общим состоянием пациента, объемом и проявлениями метастазов в позвоночник. Основными целями терапии являются уменьшение болевого синдрома, предотвращение или устранение сдавления спинного мозга, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни пациентов. В процессе лечения метастазов в позвоночник используются химиопрепараты, дифосфонаты, лучевая терапия, гормональная терапия и оперативные вмешательства.

Решение о необходимости химио- и радиотерапии при метастазах в позвоночник принимают с учетом чувствительности первичной опухоли. При гормонально зависимых неоплазиях осуществляют гормональную терапию. Для подавления резорбции кости и устранения гиперкальциемии назначают дифосфонаты. Хирургические вмешательства при метастазах в позвоночник обычно носят паллиативный характер. Показаниями к операции являются интенсивные боли, прогрессирующее сдавление спинного мозга, острый корешковый синдром при нестабильности позвоночника и патологический перелом пораженного позвонка со сдавлением спинного мозга. Объем вмешательства зависит от состояния больного с метастазами в позвоночник, прогноза заболевания, типа неоплазии и распространенности поражения в области позвоночного столба. Все операции при метастазах в позвоночник можно разделить на две группы: декомпрессивные и декомпрессивно-стабилизирующие.

Декомпресивные операции (ламинэктомии) относительно просты и легче переносятся больными. Их основным недостатком является высокая вероятность повторного ухудшения состояния пациентов вследствие прогрессирования метастазов и нестабильности позвоночного столба, обусловленной ламинэктомией. Декомпрессивно-стабилизирующие операции (с использованием фиксаторов, имплантатов, ауто- и аллотрансплантатов) позволяют рано активизировать больных, обеспечивают долговременный эффект и существенно улучшают качество жизни пациентов с метастазами в позвоночник. Основными недостатками таких вмешательств являются их высокая травматичность, невозможность проведения при тяжелом состоянии и диссеминированных процессах.

Прогноз при метастазах в позвоночник

Метастазы в позвоночник возникают при IV стадии онкологического процесса, которая считается прогностически неблагоприятной. Вместе с тем, метастазы в кости протекают достаточно благоприятно в сравнении с вторичными поражениями висцеральных органов. Средняя продолжительность жизни при метастазах в позвоночник составляет от 1 до 2 лет. В качестве неблагоприятных прогностических факторов рассматривают быстрый агрессивный рост первичной неоплазии, множественные метастатические поражения различных органов, непродолжительный период времени между терапией первичного новообразования и возникновением метастазов в позвоночник, большой размер метастатической опухоли, отсутствие признаков склероза на рентгенограммах позвонков до и после терапии, тяжелое состояние пациента. Благоприятными прогностическими факторами являются медленный рост первичной опухоли, одиночный характер метастазов в позвоночник, небольшой размер вторичной неоплазии, наличие признаков склероза на рентгенограммах до и после терапии, удовлетворительное состояние больного.

Источник

Лучевая диагностика бластических костных метастазов позвоночника

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Склерозирующие метастазы, остеосклеротические метастазы, остеобластические метастазы

2. Определения:

• Генерализация первичного опухолевого очага с метастатическим поражением позвоночника, при котором процессы остеогенеза протекают более активно, чем процессы костной деструкции

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Множественные опухолевые поражения позвоночника

• Локализация:

о Тела и задние элементы позвонков

о Распределение очагов поражения вдоль позвоночника пропорционально объему красного костного мозга в телах позвонков (поясничный отдел > грудной отдел > шейный отдел)

• Размеры:

о Любые размеры – от нескольких миллиметров до поражения тела позвонка целиком (позвонок «из слоновой кости»)

• Морфология:

о Округлые очаги склероза или смешанные литические/склеротические очаги

2. Рентгенологические данные:

• Рентгенография:

о Отдельные или сливные очаги склероза, обычно множественные

3. КТ при бластических костных метастазах:

• Бесконтрастная КТ:

о Множественные очаги склероза, могут сосуществовать с зонами лизиса костной ткани

о Может определяться паравертебральное или эпидуральное объемное образование

• КТ с КУ:

о Контрастного усиления обычно не видно в связи со склерозированием костной ткани

о Может отмечаться накопление контраста в смежных участках остеолиза или внекостных очагах распространения опухоли

• КТ-миелография:

о Множественные зоны склероза, как и на бесконтрастных изображениях

о Признаки экстрадуральной компрессии эпидуральной опухолью:

– Более информативна в отношении диагностики компрессии спинного мозга по сравнению со стандартной КТ

– Применяется у пациентов, которым невозможно выполнить МРТ

4. МРТ при бластических костных метастазах:

• Т1-ВИ:

о Низкий сигнал или его отсутствие в зонах локализации остеобластических метастазов

о ± компрессионный перелом

о ± паравертебральный и эпидуральный мягкотканный компонент

о Межпозвонковые диски обычно сохранены

• Т2-ВИ:

о Вариабельная интенсивностьсигнала: гипер- или гипоинтенсивный

• STIR:

о Вариабельная интенсивность сигнала: гипер- или гипоинтенсивный

• Д-ВИ:

о Информативность Д-ВИ в отношении диагностики метастатических поражений позвоночника спорна

о В ряде публикаций говорится о ложноотрицательных результатах Д-ВИ при остеобластических метастазах

• Т1-ВИ с КУ:

о Различная степень контрастного усиления сигнала в зависимости от степени склероза

5. Радиоизотопные методы исследования:

• Костная сцинтиграфия

о Остеобластические метастазы обычно характеризуются усилением захвата изотопа

о Диффузное усиление захвата изотопа наиболее характерно для метастазов рака простаты («суперсцинтиграмма»)

о Диффузное усиление захвата изотопа за исключением накопления его в костях свода черепа («обезглавленная сцинтиграмма») нечасто, но встречается также при раке простаты

• ПЭТ:

о Существуют публикации об отсутствии метаболической активности при исследовании с ФДГ бластических метастазов несмотря на наличие рентгенологических признаков прогрессирования процесса:

– На фоне лечения остеолитические метастазы также выглядят ФДГ-негативными, хотя они по-прежнему накапливают изотоп при сцинтиграфии

6. Рекомендации по визуализации:

• Протокол исследования:

о МРТ всего позвоночника для оценки распространенности костного поражения, инвазии в эпидуральное пространство и компрессии спинного мозга:

– Должно включать STIR или Т2-ВИ с подавлением жировой ткани и Т1-ВИ с КУ (± насыщение жировой ткани)

о Костная сцинтиграфия информативна в качестве скринингового метода исследования скелета целиком

(Слева) Аксиальный КТ-срез: остеобластический метастаз рака молочной железы, занимающий почти целиком тело позвонка.

(Справа) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: у этой же пациентки видны остеобластические метастазы в телах двух верхних грудных позвонков. Отмечается снижение интенсивности сигнала, характерное для кортикальной кости и связанное с плотной минерализацией губчатой кости тел позвонков.

в) Дифференциальная диагностика бластических костных метастазов:

1. Метастатическое поражение на фоне лечения:

• Остеолитические метастазы на фоне проводимого лечения могут «заживать» и становиться склерозированными

2. Дискогенный склероз:

• Зона склероза ограничена костным мозгом в области замыкательных пластинок, смежных с дегенеративно измененными межпозвонковыми дисками

3. Онкогематологические заболевания:

• Плазмацитома:

о Типичен остеолиз, склероз встречается нечасто (3%)

• Множественная миелома (ММ):

о Типичны остеолитические очаги, склеротические очаги встречаются редко (1 %)

о POEMS-синдром: вариант со склерозирующими поражениями

• Лимфома:

о Позвонок «из слоновой кости» является редким проявлением костной локализации лимфомы

4. Гемангиома:

• Утолщенные вертикальные трабекулы, напоминающие вельвет, внутри зоны просветления в форме географической карты

5. Остеосаркома:

• Экстраоссальное распространение, периостальная реакция, мягкотканный компонент

6. Костный цемент (вертебропластика/кифопластика):

• Очень плотный материал, расположенный по срединной линии или парасагиттально в теле позвонка в сочетании с морфологическими признаками компрессионного перелома

7. Болезнь Педжета:

• Увеличение объема тела позвонка и утолщение костных трабекул (позвонок в виде «фоторамки»)

8. Доброкачественный (остеопоротический) компрессионный перелом:

• Может быть видна горизонтальная линия склероза, связанная импакцией костных трабекул или процессами консолидации

• Снижение высоты тела позвонка

9. Миелофиброз:

• Рентгенограммы нередко не изменены, может отмечаться диффузный склероз позвонков, периферические сегменты скелета не изменены

• Диффузное снижение интенсивности Т1 и Т2 сигнала костного мозга

10. Остеопетроз:

• Выраженный склероз костного мозга всмежныхсзамыкательными пластинками зонах (картина «футбольного свитера»)

• Отсутствие экстраоссальных изменений

11. Почечная остеодистрофия:

• Рентгенологическая картина «футбольного свитера»

• Низкая интенсивность Т1-сигнала тел позвонков, отсутствие паравертебрального или эпидурального мягкотканного компонента

(Слева) Аксиальный КТ- срез: множественные округлые узелки склероза в теле нижнегрудного позвонка, представляющие собой бластические метастазы рака молочной железы.

(Справа) На Т1-ВИ у этой же пациентки определяются бластические метастатические поражения, имеющие форму округлых узелков очень низкой интенсивности в телах грудных и поясничных позвонков.

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о Гематогенная диссеминация (через артериальное или венозное (сплетение Батсона) русло) > периневральное распространение, лимфогенный путь, ликвороток

о Инфильтрация костного мозга, стимуляция опухолью остеоб-ластического ответа

о Первичные опухоли у взрослых: простата, молочная железа, карциноид, легкие, ЖКТ, мочевой пузырь, носоглотка, яичники, поджелудочная железа

о Первичные опухоли у детей: медуллобластома, нейробластома, саркома Юинга

о Опухоли выделяют проостеобластические факторы: RANKL, паратгормон-ассоциированный протеин (РТНгР), костные морфогенетические протеины, фактор роста опухоли β, инсулиноподобные факторы роста, факторы роста фибробластов и VEGF:

Приводят к неконтролируемому росту остеобластов за счет активации сигнальный путей пролиферации и дифференцировки клеток, таких как, например, Wnt

2. Стадирование, степени и классификация бластических костных метастазов:

• Хирургическая стратификация:

о Степень злокачественности (медленный рост, 1 балл → быстрый рост, 4 балла)

о Висцеральные метастазы (отсутствие метастазов, 0 баллов → нерезектабельные метастазы, 4 балла)

о Костные метастазы (одиночные, 1 балл → множественные, 2 балла) о Общая оценка в 2-3 балла предполагает широкое иссечение опухолей, позволяющее добиться наиболее благоприятного отдаленного результата

о Общая оценка в 8-10 баллов предполагает проведение только консервативной симптоматической терапии

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Новообразование костной ткани на уже существующих костных трабекулах, в интертрабекулярных пространствах

• Могут сосуществовать с остеолитическими очагами и мягкотканными объемными образованиями

4. Микроскопия:

• Различное гистологическое строение в зависимости от особенностей первичной опухоли, признаки активности остеокластов/остеобластов

(Слева) Аксиальный КТ-срез: диффузное склерозирование левой половины тела позвонка представляющее собой метастаз у пациента с раком предстательной железы.

(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: диффузное за -мещение костного мозга всех видимых на изображении тел позвонков и множественные компрессионные переломы. При рентгенографии у этого пациента выявлены множественные метастазы саркомы Юинга. Низкая интенсивность сигнала тел Т6 и Т10 позвонков соответствует бластическому характеру метастазов.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина бластических костных метастазов:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Прогрессирующий аксиальный или отраженный болевой синдром, корешковая боль

о Эпидуральное распространение опухоли может приводить к развитию неврологического дефицита

о Компрессионный перелом

• Другие симптомы/признаки:

о Гипокальциемия или гиперкальциемия

• Особенности клинического течения:

о Мужчины пожилого возраста с раком простаты с жалобами на слабость в нижних конечностях, боль в спине

2. Демография:

• Возраст:

о Дети и взрослые

• Пол:

о Разные опухоли характеризуются различной половой предрасположенностью

• Эпидемиология:

о Позвоночник является наиболее частой локализацией костных метастазов

о 90% метастазов рака простаты-это метастазы в позвоночник, причем поясничный отдел поражается в три раза чаще шейного

о Экстрадуральная компрессия спинного мозга наблюдается у 5% пациентов с генерализованными онкологическими заболеваниями (в 70% случаев компрессии развивается на одном уровне, в 30% – на нескольких)

3. Течение заболевания и прогноз:

• Прогрессирующее течение; патологические переломы, компрессия спинного мозга

• Прогноз зависит от гистологического типа первичной опухоли

4. Лечение:

• Лучевая терапия

• Хирургическая декомпрессия, стабилизация

• Вертебропластика, эмболизация

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Оценить ответ склерозирующих метастазов на проводимую терапию достаточно сложно, поскольку остеолитическая конверсия (прогрессирование) опухоли или ее деградация (положительная динамика) рентгенологически могут выглядеть одинаково

2. Советы по интерпретации изображений:

• Метастатическое поражение позвонков с формированием характерной картина «слоновой кости» может наблюдаться при раке простаты, лимфоме, миеломе, хордоме

ж) Список использованной литературы:

1. Dushyanthen S et al: The osteoblastic and osteoclastic interactions in spinal stases secondary to proe cancer. Cancer Growth stasis. 6:61-80, 2013

2. Goudarzi В et al: Detection of bone stases using diffusion weighted magnetic resonance imaging: comparison with (11)C-methionine PET and bone scintigraphy. Magn Reson Imaging. 28(3):372-379, 2010

3. Oztekin О et al: SSH-EPI diffusion-weighted MR imaging of the spine with low b values: is it useful in differentiating malignant ic tumor infiltration from benign fracture edema? Skeletal Radiol. 38(7):651-8, 2009

4. Tomita К et al: Surgical strategy for spinal stases. Spine. 26(3):298-306, 2001

5. Castillo M et al: Diffusion-weighted MR imaging offers no advantage over routine noncontrast MR imaging in the detection of vertebral stases. AJNR Am J Neuroradiol. 21 (5):948-53, 2000

– Также рекомендуем “Рентгенограмма, КТ, МРТ литических костных метастазов позвоночника”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.8.2019

Источник