Дегенеративные изменения в позвоночнике после операции

Современное состояние хирургии пояснично–крестцового отдела позвоночника

Проблема боли в спине является одной из наиболее актуальных проблем российского и мирового здравоохранения. По оценкам экспертов ВОЗ, именно боли в спине являются второй по частоте жалобой при первичном обращении пациента к врачу и первой в структуре временной нетрудоспособности. Согласно статистике, 30–60% населения развитых стран страдают периодически повторяющимися болями в спине. 75% пациентов с данной болью обращаются за помощью к 2–3 специалистам и более, при этом не всегда добиваясь ликвидации болевого синдрома. Около 80% всех болей в спине – поясничные, ими могут страдать представители всех возрастных категорий, однако пик заболеваемости приходится на возраст от 30 до 60 лет. Таким образом, социально–экономическое значение данной проблемы очень велико.
До настоящего времени происхождение и естественное течение дегенеративно–дистрофических заболеваний позвоночника остаются не до конца изученными. Несмотря на значительное число работ, посвященных генетическим, экологическим, социально–бытовым факторам развития симптомокомплекса, часто именуемого «остеохондроз позвоночника», по–прежнему неясно, какие аспекты определяют вероятность развития дегенеративной патологии, а также тяжесть заболевания и степень его влияния на повседневную активность пациента. Вследствие этого частота развития выраженной патологии позвоночника, приводящей к тяжелой клинической картине и требующей хирургического лечения, по–прежнему высока.
Методы оперативного лечения дегенеративно–дистрофических заболеваний позвоночника в настоящее время разнообразны, они основаны на принципах минимально инвазивной хирургии. Спинальная хирургия, находясь на стыке нейрохирургии и ортопедии, имеет в своем арсенале микрохирургические, эндоскопические, перкутанные и транскутанные методики, что позволяет производить оперативные вмешательства с минимальной травматизацией тканей. Кроме того, современные хирургические вмешательства при патологии позвоночника направлены на максимально раннюю активизацию пациента, его быструю социальную и трудовую адаптацию, возвращение к привычному образу жизни. Так, средний срок госпитализации после эндоскопического удаления грыжи межпозвонкового диска составляет 1–3 дня, причем активизация больного возможна уже спустя несколько часов после выхода из наркоза. Большинство пациентов возвращаются к работе всего через 1 нед. после проведенной эндоскопической операции.
Отдельного внимания заслуживают современные декомпрессивно–стабилизирующие операции, которые применяются при стенозах, нестабильности, спондилолистезах пояснично–крестцового отдела позвоночника. Рынок транспедикулярных и межтеловых имплантов в настоящее время достаточно широк и постоянно обновляется; активно внедряются новые транскутанные, биодинамические, клеточные технологии. Все эти изменения позволили победить многолетнее предубеждение пациентов и специалистов системы здравоохранения об операциях на позвоночнике как о травматичных и инвалидизирующих вмешательствах, требующих продолжительного периода обездвиженности и многомесячного восстановительного лечения. В настоящее время активизация пациентов после декомпрессивно–стабилизирующих хирургических вмешательств рутинно проводится на следующий день после операции, а средний срок госпитализации составляет от 5 до 10 дней.
Успехи спинальной хирургии приводят к неизменному росту из года в год числа оперативных вмешательств на пояснично–крестцовом отделе позвоночника. Пропорционально этому увеличивается также число неблагоприятных исходов и осложнений. Так, среднее число неблагоприятных исходов (рецидивов) после удаления грыжи межпозвонкового диска в последние годы значительно снизилось, однако все же варьирует в пределах от 4 до 6%, по данным разных авторов. После таких хирургических вмешательств существует риск нарастания нестабильности оперированного позвоночного сегмента, сопровождающейся неврологической симптоматикой, что в части случаев может потребовать повторной расширенной операции с установкой стабилизирующей конструкции.
Несмотря на совершенствование методов интраоперационного рентгеновского контроля и нейрофизиологического мониторинга, декомпрессивно–стабилизирующие вмешательства, как и удаление грыжи диска, могут со временем приводить к «болезни смежного диска» (ADD – adjacentdiskdisease), которая спустя годы способствует развитию стеноза на соседних со стабилизированным уровнях. Это состояние также может потребовать повторной декомпрессии с усилением и удлинением системы транспедикулярной фиксации.
В значительной части (до 80%) случаев осложнения и неблагоприятные исходы спинальных операций являются прямым следствием неверного поведения пациента, его неадекватного отношения к своему состоянию, а также некорректной консервативной терапии, ошибок в построении реабилитационной программы или (что чаще) – полным отсутствием таковой. Проведение современных высокотехнологичных вмешательств на пояснично–крестцовом отделе позвоночника предполагает информированность всех специалистов, работающих впоследствии с больным, а также и самого больного об особенностях течения раннего и позднего послеоперационного периода. Кроме того, большое значение имеет механизм «обратной связи», заключающийся в постоянном контакте пациента с нейрохирургом, неврологом, реабилитологом. К сожалению, данный механизм не всегда адекватно функционирует в условиях реального российского здравоохранения, где звенья оказания помощи больному часто разделены во времени и пространстве. В результате полноценная послеоперационная помощь и поддержка могут быть оказаны зачастую только в крупных медицинских центрах на базах научных центров и институтов.
Таким образом, современные минимально инвазивные хирургические вмешательства по поводу дегенеративно–дистрофических заболеваний пояснично–крестцового отдела позвоночника обладают высокой степенью эффективности и безопасности, доказанной в международных рандомизированных исследованиях с вовлечением различных научных центров. Информированность врачей и пациентов об этих методах растет с каждым годом в связи с широким распространением нейровизуализации (МРТ, КТ) и, как следствие, успешной диагностикой дегенеративно–дистрофических поражений, в том числе на ранних стадиях развития заболевания.
Общие принципы послеоперационной консервативной терапии и реабилитации у пациентов после операций на пояснично–крестцовом отделе позвоночника
Независимо от типа проведенной операции, а также особенностей неврологического статуса пациента до и после операции в послеоперационном периоде следует придерживаться следующих принципов ведения пациентов:
1) наличие тесного контакта между нейрохирургом, неврологом и реабилитологом, а также этих специалистов с пациентом;
2) эффективные схемы обезболивающей и противовоспалительной консервативной терапии;
3) ранняя активизация пациента, проведение своевременных и полноценных реабилитационных мероприятий, что особенно актуально у пациентов с дооперационными нарушениями в двигательной и чувствительной сферах, а также с нарушениями походки и самообслуживания;
4) применение методов рациональной психотерапии;
5) своевременное выявление и оценка послеоперационных осложнений;
6) при необходимости – оперативное применение средств нейровизуализации (рентгенография, в том числе с функциональными пробами, компьютерная томография, магнитно–резонансная томография).
С точки зрения последующей консервативной терапии и реабилитации целесообразно разделить послеоперационный период у пациентов с дегенеративно–дистрофическими заболеваниями на следующие субпериоды:
1) ранний послеоперационный период (7–14 дней после операции);
2) поздний послеоперационный период (2–8 нед. после операции);
3) отсроченный послеоперационный период (от 2 мес. после операции).
В связи с особенностями саногенеза после операций на пояснично–крестцовом отделе принципы лечения больных в этих периодах имеют ряд особенностей и отличий, изложенных ниже.
Ранний послеоперационный период
Ранний послеоперационный период характеризуется наличием у пациента болевого синдрома той или иной степени выраженности, явлениями отека в области оперативного вмешательства, а также, в ряде случаев, – нарушениями гомеостаза, обусловленными объемом операции, кровопотерей и т.д. Последние изменения нуждаются в обсуждении и коррекции с обязательным участием анестезиолога, проводившего наркоз, а также реаниматологов и могут включать в себя применение коллоидных и кристаллоидных растворов, переливание крови и ее компонентов и т.д.
Плановая антибиотикопрофилактика должна проводиться в соответствии с рекомендациями по данной конкретной клинике, с учетом особенностей местной микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам.
Для купирования отека целесообразно применение кортикостероидов. Наиболее часто используемая нами первичная дозировка составляет 4 мг 3 раза/сут. Необходимо постепенное снижение дозы – сначала до 4 мг 2 раза/сут., затем – до 4 мг 1 раз/сут. Кроме того, следует помнить о побочных эффектах препаратов данной группы, в первую очередь о гипергликемии и риске обострения язвы желудка, вплоть до желудочно–кишечного кровотечения (что особенно актуально при продолжительном использовании кортикостероидов). В силу этих факторов следует уделять особое внимание пациентам с эндокринными нарушениями (сахарный диабет, метаболический синдром), а также с отягощенным язвенным анамнезом.
Следует помнить, что обязательным условием терапии кортикостероидами является «прикрытие» их действия препаратами из группы ингибиторов протонной помпы.
Препаратами выбора для лечения болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В настоящее время чаще всего применяются селективные НПВП, не влияющие на циклооксигеназу–1 (ЦОГ–1), что особенно важно при одновременном применении кортикостероидов. Суточная доза зависит от степени выраженности болевого синдрома и массы тела пациента. Мы рекомендуем назначать НПВП даже при слабой выраженности или отсутствии болевого синдрома, т.к. процесс отека нервных структур после операции (нервный корешок, дуральный мешок) может протекать несколько суток и часто достигает наибольшей выраженности на 5–7–й день.
По возможности в раннем послеоперационном периоде следует воздерживаться от применения наркотических анальгетиков, особенно у пациентов, в дооперационном периоде испытывавших известную зависимость от лекарственных средств данной группы. В этом случае отсроченная отмена препаратов может способствовать извращению результатов хирургического вмешательства. Кроме того, значительные преимущества в раннем периоде имеют обезболивающие и противовоспалительные блокады (дуральный мешок, корешковые блокады, блокады фасеточных суставов).
В первые 2–3–е сут. после объемных оперативных вмешательств на пояснично–крестцовом отделе позвоночника мы рекомендуем пациентам использовать гемостатические препараты, способствующие организации кровяных сгустков в области проведенной операции и предотвращению риска отсроченных осложнений.
При наличии у пациента в дооперационном периоде грубых неврологических нарушений, например, снижения поверхностной чувствительности, нарушений глубокой чувствительности и походки, а также тазовых расстройств, мы рекомендуем назначать еще нейрометаболические препараты, лекарственные средства, улучшающие нервно–мышечную проводимость. Также следует проводить симптоматическую терапию в зависимости от актуальной клинической картины у данного конкретного пациента.
Ранняя активизация предполагает палатный режим у пациента на следующие сутки после операции, расширенный палатный режим – на 2–3–е сут., общий режим – с 4–х сут. до окончания срока госпитализации. Активизация пациентов после удаления грыж межпозвонкового диска пояснично–крестцового отдела позвоночника, в том числе эндоскопического, должна производиться исключительно в полужестком корсете. Его ношение мы считаем обязательным в течение первых 2 нед. после проведенного хирургического вмешательства, т.к. достоверно доказано, что этот метод эффективен для профилактики ранних рецидивов грыж диска – осложнения, составляющего до 2% в структуре всех оперированных больных. Напротив, при отсутствии противопоказаний корсет необходимо снимать в позднем послеоперационном периоде, т.к. его постоянное ношение может способствовать ослаблению мышц пояснично–крестцовой области. Кроме того, ношение корсета актуально после декомпрессивно–стабилизирующих операций у пациентов пожилого возраста с остеопорозом или остеопенией.
Мы не рекомендуем в течение 2–3 нед. после операции удаления грыжи диска положение сидя, особенно длительное (вождение машины), о чем следует заблаговременно предупредить больного. Ограничения положения сидя после транспедикулярной и межтеловой стабилизации, как правило, не требуется.
Реабилитационные мероприятия по вертикализации и восстановлению походки у больных с грубой дооперационной неврологической симптоматикой (парезы, нарушения глубокой чувствительности) следует начинать уже со 2–3–го дня после проведенного хирургического вмешательства.
Поздний послеоперационный период
Как правило, в позднем послеоперационном периоде пациент уже находится дома. Мы полагаем, что выписка больного должна происходить как можно раньше при условии клинического выздоровления, достаточного контакта с ним врача или возможности домашнего ухода за ним, а также отсутствия послеоперационных осложнений. Ранняя выписка способствует снижению риска инфекционных осложнений, а также снижает психоэмоциональный стресс, характерный в той или иной степени для всех больных, длительное время находящихся в стационаре.
Одним из препаратов, широко применяемых нами в позднем послеоперационном периоде, является
Терафлекс. Благодаря содержанию в нем глюкозамина и хондроитина сульфата Терафлекс обладает способностью стимулировать выработку хрящевого матрикса и осуществлять неспецифическую защиту от химического повреждения хряща. Эти факторы помогают снизить послеоперационные воспалительные явления, а также болевой синдром, ускорить регенерацию и восстановление суставного хряща, уменьшить явления рубцеобразования.
Кроме того, Терафлекс имеет способность защищать поврежденный суставной хрящ от метаболических разрушений, вызванных НПВП и синтетическими глюкокортикостероидами, часто применяемыми в послеоперационном периоде, в том числе в значительных дозировках. Благодаря синтезу протеогликана и коллагена II типа Терафлекс в послеоперационном периоде снижает воздействие свободных радикалов на соединительную ткань, а также подавляет активность ферментов, расщепляющих хрящевую ткань (гиалуронидаза, эластаза и т.д.). Все эти факторы позволяют патогенетически воздействовать на процессы, играющие значительную роль в течении послеоперационного периода.
Следует отметить, что Терафлекс, как правило, применяется в течение длительного времени, обладает кумулятивным эффектом, полнота которого достигается примерно через 6 мес. после начала терапии. Отсутствие побочных эффектов и значимых лекарственных взаимодействий делает его удобным в применении у послеоперационных больных пожилого возраста, а также пациентов, получающих комбинированную терапию. Кроме того, существенно, что Терафлекс оказывает положительное действие не только на оперированный уровень позвоночника, но также способствует лечению дегенеративно–дистрофических процессов в других сегментах, остеоартроза, патологии прочих суставов, часто сочетающейся с остеохондрозом (например, пояснично–крестцового сочленения).
В случае остаточного болевого синдрома мы рекомендуем продолжать использование НПВП, а также миорелаксантов, препаратов, улучшающих нервно–мышечную проводимость и периферическое кровообращение. Кроме того, большое значение имеет использование антидепрессантов, особенно у лиц, склонных к астеновегетативным и невротическим реакциям, находящихся в состоянии реактивной депрессии. Общеизвестно, что антидепрессанты не только изменяют фон настроения, но и способны модулировать обезболивающий эффект НПВП.
Реабилитационные мероприятия в позднем послеоперационном периоде должны проводиться на дому либо в условиях специализированного стационара. В этом периоде, по мере стихания воспалительных изменений, следует подключать ЛФК, гимнастику, плавание, а также физиотерапию, магнитотерапию, УВЧ, токи Бернара.
Отсроченный послеоперационный период
Отсроченный послеоперационный период, по сути, продолжается всю жизнь пациента. Огромное значение имеет ведение пациентом образа жизни, способствующего укреплению мышц поясницы и таза, созданию эффективного мышечного корсета данной области. Доказано, что положительное влияние на состояние позвоночника оказывают занятия плаванием, а также гимнастика, лечебная физкультура. Возвращение в любительский и, тем более, профессиональный спорт должно происходить под контролем специалиста по спортивной медицине.
Кроме того, необходимо соблюдение ортопедического режима, подразумевающего ограничение сгибания в пояснице, равномерную нагрузку на руки при ношении тяжестей, использование ортопедического матраса.
Как правило, необходимости в консервативной терапии у пациентов в отсроченном периоде нет. При наличии остаточных элементов болевого синдрома в пояснице пациенту могут быть показаны НПВП, миорелаксанты, антидепрессанты и другие препараты.
Таким образом, только адекватная консервативная терапия и реабилитация гарантируют хороший результат у пациентов после хирургического лечения. Поэтому огромное значение имеют не только качество проведенного оперативного вмешательства и техническая обеспеченность лечебного центра, но и послеоперационное ведение больного, о котором должны быть информированы неврологи и реабилитологи поликлиник и стационаров, а также сам больной и его родственники.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях