Дцп и операция на позвоночнике
Новейший метод для лечения тяжелой формы сколиоза у пациентов с ДЦП стали применять в Москве в Национальном Центре здоровья детей. Это единственное место, где таким современным способом с помощью специальной титановой конструкции выравнивают позвоночник.
Елена успокаивает сына перед операцией, а у самой слезы на глазах: «Очень, очень страшно, конечно. Но тут врачи очень хорошие, оборудование, я надеюсь, что все у нас будет благополучно».
У Вани ДЦП. Ему 17. Он не ходит и не говорит. Парень буквально прикован к инвалидному креслу. Из-за сильной нагрузки позвоночник деформировался, сильно искривился, образовался горб.
– Деформация составляет 136 градусов, при норме ноль. Мы видим модель деформации, здесь легкое, слева получается его сжатие, – показывает Константин Жердев, заведующий отделением Национального медицинского исследовательского центра здоровья детей.
Такое состояние опасно для жизни. Сердце и легкие сдавлены. Функции органов нарушены. К тому же Ваня испытывает сильнейшую боль. Спасти парня можно, лишь выполнив сложнейшую операцию на позвоночнике.
– Мы планируем его вернуть в положение нормального позвоночника.
Ранее подобные операции выполняли, но специалисты работали почти в слепую. Развивались тяжелые осложнения. Сегодня современные технологии позволяют хирургам, словно скульпторам, восстанавливать искривленные болезнью суставы и кости без тяжелых последствий.
– Разрез по нижнешейному отделу позвоночника до крестца, по всей длине спины, – Олег Челпаченко, врач-травматолог ортопед.
Затем устанавливают специальные инструменты. Это словно точка отсчета для системы координат. Чтобы построить 3D-модель позвоночника пациента. Для этого здесь же, в операционной, используют мобильный компьютерный томограф.
– Мы увидим индивидуальную анатомию его позвоночника.
Она нужна для нейронавигационной карты. Так специалисты точно видят все структуры позвоночника, аккуратно обходят нервы и сосуды, и главное, спинной мозг.
Выровнять позвоночник хирургам поможет специальная конструкция. Сначала в каждый позвонок вкрутят по два винта, размер их подбирают заранее, индивидуально. После чего с каждой стороны устанавливают титановый стержень. Он поможет зафиксировать правильное положение позвоночника. Всего 30 титановых креплений, и каждый миллиметр имеет значение.
– Ширина винта 6,5 мм в диаметре.
– А ширина позвонка?
– Где-то 7 мм, может 7,5.
Напряжение колоссальное. Вся операция длится семь часов. И вот сложнейшая конструкция установлена. Подобную технологию у маленьких пациентов применяют только в Национальном центре здоровья детей в Москве. Чаще всего именно пациенты с тяжелыми формами ДЦП нуждаются в таком лечении. И многих здесь в буквальном смысле ставят на ноги.
– По поводу ДЦП должен вам сказать, что там не только операции, которые выполняют травматологи-ортопеды. Там и бутулинотерапия, там и рефлексотерапия, там различные виды физиотерапии. И все это в комплексе приносит очень хороший результат для детей, которые считались в любом другом учреждении безнадежными, – рассказывает Андрей Фисенко, директор Национального медицинского исследовательского центра здоровья детей.
Для Вани самое сложное позади, через несколько дней он вернется в палату. Начнется реабилитация. Главное – уйдет боль, и парень опять сможет дышать полной грудью.
Источник
(предоперационная подготовка и комплексное санаторно-курортное восстановительное лечение в послеоперационном периоде)
Контрактуры и деформации верхних и нижних конечностей, нестабильность суставов, спастическое искривление позвоночника и спастическая кривошея у детей с ДЦП встречаются от 45 до 87% случаев являются сложной проблемой детской ортопедии и одной из главных причин их инвалидности. Они усугубляют тяжесть функциональных нарушений, препятствуют самообслуживанию, обучению, передвижению, ограничивают перспективы трудовой деятельности, социальной реабилитации и интеграцию в общество.
Локализация и характер ортопедической патологии у поступающих детей на лечение в хирургическое отделение санатория всегда были типичными для больных с ДЦП.
Верхняя конечность: сгибательно-приводящая и внутри-ротационная контрактура плечевого сустава, сгибательная контрактура локтевого сустава, пронационная контрактура предплечья, сгибательная контрактура кисти и пальцев, сгибательно-приводящая контрактура большого пальца кисти, деформация пальцев по типу «шеи лебедя».
Нижняя конечность:
Тазобедренный сустав: сгибательные, сгибательно-приводящие, сгибательно-приводящие и внутри-ротационные, сгибательные и наружно-ротационные, приводящие и внутри-ротационные контрактуры тазобедренных суставов; ректус- и ректус-ротационный синдром, спастические подвывихи и вывихи бедер, спастический перекос таза.
Коленный сустав: сгибательные и разгибательные контрактуры, высокое стояние надколенников, патологическое переразгибание (рекурвация), спастический задний подвывих голени, вальгусная и варусная, и вальгусно-торсионная деформация большеберцовой кости.
Голеностопный сустав и стопа: эквинусная контрактура, эквино-вальгусная и эквино-плоско-вальгусная, эквино-варусная и эквино-поло-варусная деформация стоп, вальгусное отклонение большого пальца (кнаружи), приведение переднего отдела стопы, поперечно-распластанная стопа.
Ортопедическая патология верхней и нижней конечности у наблюдаемых больных детей встречалась в самых различных сочетаниях и комбинациях. На практическом опыте ортопедо-хирургического и нейро-ортопедического лечения (более 28 тысяч операций и 30 тысяч нейро-ортопедических коррекций) в санатории сформирована система комплексного обследования ортопедо-хирургического, нейро-ортопедического и восстановительного лечения больных детей до и после выполненных коррекций. В ней предусмотрено нейро-физиологическое обследование в динамике, комплексное применение санаторно-курортных и преформированных лечебных факторов, ЛФК, массажа, логопедическая, психологическая и педагогическая коррекция, курса ботулинотерапии, занятия с реабилитологом, нетрадиционные методы, рефлекторно-нагрузочные тренировочные устройства, тренажеры и механотерапия.
Анестезиологическое обеспечение операций проводится с преимущественным применением сочетанной многокомпонентной общей анестезии и регионарными методами обезболивания.
Коррекция контрактур и деформаций в санатории достигается применением всех известных в практике детской ортопедической хирургии оперативных вмешательств: удлинение сухожилий и мышц, дезинсерция отдельных мышц или групп, сухожильно-мышечная пластика лавсановыми лентами и биоимплантами «Tutoplast», транспозиция сухожилий и мышц, перемещение мышц и сухожилий; артродезы – компрессионные по Илизарову, внесуставные с ауто- и гомотрансплантами, имплантаты пористого никелид титана, аллодезы, деторсионно-корригирующие и деротационные остеотомии, удлинение костей по Илизарову, закрытая деторсионно-корригирующая остеоклазия аппаратом Илизарова, коррекция контрактур и деформаций шарнирными компрессионными аппаратами, костная пластика крыши суставной впадины тазобедренного сустава, костная пластика имплантатами «Tutoplast» – губчатыми блокадами, цилиндрами, «чипсами» и другие.
Наряду с принятыми в ортопедо-хирургической практике санатория оперативными вмешательствами врачами-ортопедами предложено более 80 собственных эффективных операций, которые успешно применяются в лечении детей с ДЦП. В санатории так же разработана классификация оперативных вмешательств, предусматривающая этапность и комплексность их применения. Разработанная и внедренная ортопедами-хирургами система хирургического лечения больных детей с ДЦП позволила получить отдаленные (более 10-25 лет) хорошие и удовлетворительные результаты у 93,4% случаев.
Верхняя конечность: Контрактуры и деформации верхней конечности у детей с ДЦП по данным санатория встречаются в 47-78% случаев, представляют самую сложную и трудную проблему ортопедической хирургии ДЦП и являются одной из главных причин инвалидности. Поэтому хирургическое лечение этой патологии имеет медико-социальное значение.
В санатории накоплен 50-летний опыт хирургического лечения 295 детей с контрактурами и деформациями верхней конечности, которым выполнено 1876 операций. Это самое большое количество прооперированных больных на постсоветском пространстве в одном детском лечебном учреждении. Хирургическое лечение пораженной верхней конечности традиционными методами было малоэффективным и поэтому ортопедами-хирургами санатория разработаны и применены новые оперативные вмешательства и хирургический инструментарий.
Плечевой сустав: Выраженная контрактура с задним подвывихом плеча устраняется перемещением мышц – широчайшей спины и большой круглой на верхнюю треть плечевой кости, большой грудной на большой бугорок плечевой кости. Внутри-ротационная контрактура тяжелой степени с задним вывихом плеча корригируется субкапитальной остетомией плечевой кости и перемещением большой круглой мышцы на проксимальный фрагмент плечевой кости.
Перемещение сухожилий мышц: широчайшей спины и большой круглой на верхнюю треть наружно-задней поверхности плечевой кости, сухожилие большой грудной мышцы на проксимальный фрагмент плечевой кости
Субкапитальная деротационно-корригирующая остеотомия плечевой кости с фиксацией аппаратом Илизарова, перемещение сухожилия большой круглой мышцы на большой бугорок плечевой кости
Локтевой сустав (сгибательная контрактура): При уплощении локтевой ямки плечевой кости на 1/2 ее глубины, выполняется закрытая остеоклазия локтевого отростка и локтевой ямки совместно разработанным аппаратом кафедры военной травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера Ленинградской военно-медицинской Академией им. С.М. Кирова (ВМОЛКА) и Евпаторийским Центральным детским клиническим санаторием Министерства обороны Советского Союза.
Закрытая остеоклозия локтевого отростка и локтевой ямки аппаратом кафедры ВТО ВМОЛКА им. С.М. Кирова и Евпаторийского центрального детского клинического санатория Министерства обороны Советского Союза
Детям со сгибательной контрактурой локтевого сустава, обусловленной полным заполнением фиброзной и костной тканью локтевой ямки, применяется операция формирования сквозного отверстия.
Предплечье: При пронационной контрактуре с искривлением и торсией лучевой кости супинация предплечья достигается перемещением сухожилия локтевого сгибателя запястья на вершину деформации лучевой кости.
Пронационная контрактура, обусловленная высоким тонусом пронаторов, торсией и искривлением костей предплечья, устраняется закрытой остеоклозией костей предплечья по материалам санатория аппаратом Илизарова.
Закрытая остеоклазия костей предплечья: вариант № 1, вариант № 2
Лучезапястный сустав (сгибательная контрактура): Коррекция контрактуры кисти и пальцев средней степени корригируется собственной операцией – дозированным (в см.) перемещением мышц сгибателей запястья и пальцев дистально из расчета 1 см. на 10о коррекции с невротомией мышечных порций локтевого и срединного нервов.
Перемещение мышц сгибателей запястья и пальцев по собственной методике и расчету величины дислокации в зависимости от величины выраженности сгибательных контрактур в градусах
Больным с контрактурой при гиперкинетическом синдроме ДЦП применяется собственная операции: перемещение 1/2 части сухожилий локтевого, лучевого сгибателей запястья и длинной ладонной мышцы дистально за линию сустава из расчета 7о коррекции на 1 см. дислокации указанных мышц с трансоссальной фиксацией к обеим костям.
Перемещение 1/2 части сухожилий локтевого, лучевого локтевого сгибателей запястья и длинной ладонной мышцы
Кисть (сгибательная контрактура тяжелой степени): Устраняется разработанной в санатории операцией аллодеза (лавсан, сухожилия «Tutoplast») кисти, при этом кисть остается не «жесткой» и не ограничивается тыльное сгибанием.
Аллодез кисти
Большой палец кисти: Сгибательно-приводящая контрактура по типу «вколоченный палец» корригируется собственной операцией: между I и II пястными костями укладывался трапециевидной формы гомотрансплантат и устраняется мышечная декомпрессия.
Между I и II пястными костями укладывается трапециевидной формы гомотрансплантат и выполняется мышечная декомпрессия
При выраженном остеопорозе I и II пястных костей и не прочном костном ложе применялась операция в двух вариантах.
1-й: Выполняется декортикация поверхностей I и II пястных костей с формированием костно-надкостничного лоскута. В костных пазах пястных костей устанавливается трансплантат трапециевидной формы с укрытием костно-надкостничным лоскутом.
2-й: У больных с выраженным остеопорозом I и II пястных костей и сниженной регенеративной способности больного, в костный трансплантат внедрялись концы аллогенных штифтов-трансплантатов, а между I и II пястными костями помещается аллогенная подготовленная губчатая кость.
Хирургический инструментарий для операций на верхних конечностях у детей с детским церебральным параличом, разработанный детским ортопедами-хирургами санатория и по их инициативе изготовлен
Убедительным примером эффективного ортопедо-хирургического лечения у детей контрактур и деформаций верхней конечности при ДЦП – письмо из туманного Альбиона Костриковой Тани (2010 год). Она лечилась в санатории, ей выполнены поэтапно семь операций, направленных на коррекцию контрактур, стабилизацию суставов, восстановление функции. Получена весьма хороший результат.
Таня живет и работает в Англии. Закончила Днепропетровский Университет, защитила в Англии докторскую диссертацию, получила ученую степень доктора археологии. Автор монографии, более 30-ти научных публикаций, участница и сопредседатель секционных заседаний международных конгрессов. Замужем, муж англичанин, дети.
Нижняя конечность: Одним самым актуальным вопросом детской хирургии в лечении контрактур и деформаций нижней конечности при ДЦП является восполнение дефицита (длины) контрагированной (укороченной) мышцы и сухожилия.
Применяемые ранее методы удлинения: Z-образное, веерное, шахматное сухожилий и фасций мышц приводят к уменьшению диаметра и прочности удлиняемых анатомических образований.
Как альтернатива этому в санатории восполнение необходимого дефицита длины мышц и сухожилий с 2006 года ортопедами-хирургами в реконструктивной хирургии детям дошкольного и младшего школьного возраста стали применяться аллотрансплантаты компании «Tutoplast» (Германия).
Хирургами-ортопедами санатория предложены и внедрены оригинальные оперативные вмешательства с использованием аллотрансплантатов «Tutoplast». В практической хирургии применяются сухожильные импланты: широкая фасция бедра, спонгиозные блоки, спонгиозные «чипсы», кортикальные аллографты.
Как клинический пример эффективности предпринятой операции:
Больная С., 5 лет, ДЦП, патологический лордоз поясничного отдела позвоночника, сгибательная и приводящая контрактуры тазобедренного сустава вследствие контракции подвздошно-поясничной мышцы
Выполнена операция – удлинение подвздошно-поясничной мышцы сухожильным биоимплантатом «Tutoplast». Результат после лечения.
Больной Р., 13 лет, ДЦП, эквино-плоско-вальгусная деформация стоп тяжелой степени «стопа-качалка».
Выполнена операция: трехсуставная корригирующая резекция костей стоп с применением биоимплантатов «Tutoplast» – кортикального аллографта, губчатого блока, фиксация аппаратом Илизарова собственной компоновки.
Результат после операции. Применение современных трансплантатов для восполнения послеоперационных дефектов костей различных локализаций у детей с детским церебральным параличом.
Существенным недостатком костно-пластических операций у больных детей со спастическими и вялыми параличами является потеря губчатой костью прочностных качеств, большие сроки перестройки гомо- и аутотрансплантатов, требующие длительной иммобилизации.
Применяемые в санатории пористые имплантаты из никелида титана лишены этих недостатков, так как поровое пространство заполняется тканевыми жидкостями, живыми тканями организма и в следствие этого матрица имплантата вступает в сложное (механическое, электрохимическое, тепловое, гидродинамическое) взаимодействие с воспринимающим ложем. Послеоперационные результаты лечения хорошие.
Малоинвазивная методика хирургической коррекции плосковальгусной деформации стоп у больного Несмеянова Г., 8 лет, ДЦП
Выполнен подтаранный артродез с помощью имплантата никилида титана.
До операции |
После операции |
 | |
Применение детям с ДЦП при коррекции деформаций стабильного функционального остеосинтеза фиксаторами с эффектом памяти формы
Набор инструментария, имплантаты никелид титана, техника операции
Погоня за прочными металлами и жесткой фиксацией отломков оттеснила биологические требования живого организма на второй план. В лечебной практике санатория используются сплавы на основе титана и никеля, обладающих термомеханической памятью.
Устройства из никелид титана наряду с такими достоинствами, как прочность, износостойкость, высокая коррозийная стойкость, биологическая совместимость, обладают еще и термомеханической памятью, то есть способностью восстанавливать свою первоначальную форму (скобы и цилиндрические пористые имплантаты).
Применение в хирургическом отделении санатория больным детям с ДЦП материалов и имплантатов с памятью формы за последние 5 лет показало их высокую эффективность. Высокая пластичность материалов из никелида титана приближает их механические свойства к тканям человека. Химический сплав является биоинертным, что позволяет даже в ряде случаев их не удалять.
Пористые импланты применены больным детям с ДЦП с хорошим и удовлетворительным результатом.
Клинические примеры других локализаций использования
Применение имплантов с формой памяти больным детям с ДЦП при варусной и вальгусной деформации коленного сустава, заднем подвывихе голени, варусной и вальгусной деформации голеностопного сустава
В ортопедо-хирургической практике хирургического отделения санатория применение аппаратов внешней фиксации у детей с ДЦП имеет более чем 50-летнюю историю.
Использовались компрессионно-дистракционные аппараты собственной конструкции врача ортопеда-хирурга санатория полковника медицинской службы Карпова, Илизарова, Волкова-Оганесяна, Ткаченко, Гудушаури.
Однако, стержневой аппарат конструкции профессора Хмызова С.А. (Харьковский НИИ патологии позвоночника и суставов им. М.И. Ситенко АМН Украины) очень выгодно отличается от ранее применяемых в лечении детей с ДЦП. Он прост и надежен в работе, легко управляемый и эффективный. Может длительное время находится на сегментах конечности, без признаков инфицирования мягких тканей в местах имплантации металлических стержней.
Использование аппарата Хмызова при лечении ортопедической патологии у детей с ДЦП было высоко эффективным.
Локализация использования стержневого аппарата
Источник