Что такое поперечный отросток позвоночника

Хирургическая анатомия позвоночника

Позвоночный столб представляет собой осевой орган из 33 позвонков (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных позвонков связанных со сращенным крестцом [5 позвонков] и хвостового копчика [обычно 4 позвонка]). Самым маленьким опорным элементом позвоночника является позвоночно-двигательный сегмент, который состоит из межпозвонкового диска и двух смежных тел позвонков с соответствующими суставами. Таким образом, эти анатомические особенности позвоночника адаптированы к двум основным функциям, а именно:

1. Сохранение осевой стабильности с возможностью определенной мобильности и

2. Защита спинного мозга и спинномозговых нервов.

а) Анатомия позвоночного столба. В соответствии с четырьмя сегментами в боковой проекции (шейного, грудного, поясничного и крестцового) на позвоночнике имеется четыре изгиба, обеспечивающие гибкость и поддерживающие спинной мозг. Анатомические особенности адаптированы к специфическим требованиям. Основой служат передние компоненты—тело позвонка, соединяющегося с задней аркой с помощью ножек. Кроме того, верхние и нижние суставные отростки образуют диартроз.

Поперечные отростки, находящиеся сбоку недалеко от пересечения ножки и пластинки тела и остистый отросток, соединяют обе пластинки сзади. Характеристики сегментов позвоночника перечислены ниже. Краниоцервикальное соединение с уникальной анатомией С1 и С2 имеет ряд специфических анатомических особенностей, а некоторые позвонки должны быть рассмотрены в качестве переходного позвонка, такие как С7 шейно-грудного перехода и Т11/Т12 грудо-поясничного перехода.

I. Верхний шейный отдел позвоночника (С1 и С2):

• Атлант С1:

— Не имеет тела позвонка.

— Состоит из переднего кольца и задней арки.

— Двояковогнутые верхние суставные поверхности соединяются с затылочной костью (СО).

— Двусторонние нижние суставные поверхности соединяются с С2 под углом примерно 20° в переднезадней проекции.

— По задней средней линии две части арки образуют остаточные остистые отростки (задний бугорок).

— На задней боковой поверхности арки, позади верхней суставной поверхности проходит артериальная борозда для V3 сегмента позвоночной артерии, которая проходит в борозде перед входом в субарахноидальное пространство через атланто-затылочную мембрану.

— Переднее полукольцо имеет передний выступ (передний бугорок).

— На внутренней поверхности переднего полукольца имеется синовиальная суставная поверхность, обеспечивающая вращение С1 вокруг зубовидного отростка С2.

— Поперечная связка отходит от медиальной части (бугорок) латеральной массы и предотвращает передний подвывих С1 одновременно обеспечивая нормальное вращение в атланто-аксиальном суставе.

• Аксис С2:

— Зубовидный отросток как характерная особенность С2 является верхним продолжением тела позвонка для образования сустава с передним полукольцом С1 спереди и поперечной связкой сзади.

— У каждой части сустава имеется собственная синовиальная полость вокруг зубовидного отростка.

— Зубовидный отросток имеет три грубых костных выступа для соединения с апикальной связкой и крыловидными связками, соединяющими зубовидный отросток с основанием черепа.

— Апикальная связка соединяет зубовидный отросток с передним краем большого затылочного отверстия, а крыловидные связки соединяют его с затылочными мыщелками. Эти связки чрезвычайно важны для биомеханической устойчивости краниовертебрального перехода.

— Поперечные отверстия расположены в переднелатеральной части ножки. Они составляют угловой канал, изгибающий позвоночную артерию вбок под углом 45° до ее входа в поперечное отверстие С1.

— Ножка — самое крупное образование шейного отдела.

II. Нижний шейный отдел позвоночника (С3-С7):

– Латеральные части позвонков более тонкие, с поперечным отверстием на каждой стороне, служащим костным каналом для позвоночной артерии от С6 до С1.

– Суставные поверхности имеют наклон 45° в краниокаудальном направлении в горизонтальной плоскости.

– У позвонков с обеих сторон имеются небольшие двурогие поперечные отростки.

– Маленькая и тонкая пластинка с более широким основанием.

– Остистые отростки почти горизонтальные и расщеплены, за исключением С7.

– Маленькие ножки.

III. Грудной отдел позвоночника:

– Размер тела позвонков составляет среднее между небольшими шейными и крупными поясничными позвонками.

– Тело позвонка включает суставную поверхность для ребра в качестве позвоночно-реберного сустава, а ребра соединяются с поперечными отростками реберно-поперечным суставом.

– Грани суставов имеют корональную (венечную) ориентацию от Т1 до Т10 и поворачиваются сагиттально между Т10 и Т12.

– Поперечные отростки короче на нижних уровнях.

– Пластинки толще, чем в шейном отделе позвоночника.

– Остистые отростки длинные и направлены книзу на уровне середины груди, ближе к горизонтали в нижнем грудном отделе позвоночника.

– Ножки короткие и высокие, с постепенным увеличением ширины от Т1 к Т12.

Анатомия грудного позвонка

IV. Поясничный отдел позвоночника:

– Крупнейшие тела позвонков в позвоночнике с клиновидной формой (высота: передняя > задней), формирующей поясничный лордоз.

– Суставные фасетки ориентированы в сагиттальной плоскости.

– Поперечные отростки выходят на боковую поверхность задней арки у пересечения ножки и верхней суставной поверхности.

– Пластинки шире и короче, чем в грудном отделе позвоночника.

– Ножки толстые и имеют овальную форму.

Анатомия поясничного позвонка

V. Крестец:

– Состоит из четырех или пяти сросшихся позвонков, напоминающих треугольник.

– Образует сустав по бокам с подвздошной костью и сверху с L5 под углом 130-160°.

– Формирует заднюю стенку таза.

– Диаметр постепенно уменьшается сверху вниз.

– Имеет рудиментарный медиальный гребень (остатки остистого отростка), промежуточный гребень (остаточные суставные отростки), а также боковой гребень (расположение поперечных отростков на более примитивной стадии) на задней поверхности.

– Крестцовая щель находится на уровне S5 (редко на уровне S4), в связи с отсутствием пластинки и остистого отростка, и содержит концевую нить, в свою очередь содержащую жировую и фиброзную ткань, служащую фиксатором для хвостового отдела спинного мозга.

VI. Копчик:

– Треугольный остаток хвоста, который содержит три или четыре срощенных кости.

– Служит для прикрепления ягодичных и тазовых мышц.

Позвоночный столб:

A – вил справа: Б – вид спереди; В – вид сзади.

VII. Межпозвоночные диски:

– Присутствуют от С2/С3 до L5/S1.

– Каждый диск состоит из мягкого студенистого ядра, окруженного по периферии кольцом из фиброзной ткани — фиброзным кольцом.

– Волокна кольца организованы в концентрические кольца, идущие наискосок от одного позвонка к другому, обеспечивая таким образом стабильность, но одновременно с определенной степенью подвижности смежных сегментов.

– Фиброзные волокна крепятся к хрящевой поверхности позвоночной концевой пластины и соединяются передней и задней продольными связками.

– Пульпозное ядро состоит из рыхлой сети волокон и протеогликанов, и получает питание с помощью диффузии.

– Высокое содержание воды пульпозного ядра уменьшается с возрастом и в процессе повседневной активности.

VIII. Спинальные связки:

а) Передняя продольная связка (ППС):

— Проходит от крестца до переднего бугорка С1 по передней поверхности тел позвонков.

— Часть между С1 и передним базионом является передней атланто-затылочной мембраной.

— Усиливается в краниокаудальном направлении и предотвращает переразгибание и перерастяжение.

б) Задняя продольная связка (ЗПС):

— Проходит по задней стороне тел позвонков от С2 до крестца.

— Рострально происходит расширение текториальной мембраны, что стабилизирует КВС.

— Состоит из двух слоев (передний или глубокий слой соединяется с телами позвонков и дисками, в то время как задний или поверхностный слой подходит к ТМО), содержащих венозное сплетение.

— Обеспечивает большую возможность деформации чем ППС.

— Лигаментоаксис — явление, посредством которого у пациентов со взрывными переломами и интактной ЗПС костные фрагменты, выходящие за границы нормального позвонка, входят туда и обратно.

— Ограничивает чрезмерное сгибание и предотвращает протрузию диска в позвоночный канал.

— Толщина уменьшается в краниокаудальном направлении.

в) Желтая связка:

— Проходит от передней верхней пластины к верхнему краю нижней пластинки.

— Простирается от боковой (верхнего суставного отростка) на медиальную часть (внутренняя задняя часть пластинки).

— Предотвращает пересгибание.

г) Межостистая связка и надостная связка:

— Связывают соседние остистые отростки, что предотвращает чрезмерное сгибание.

Связки и суставы позвоночного столба; вид справа.

(Поясничный отдел. Позвоночный канал частично вскрыт.)


Связки и суставы позвоночного столба; вид сзади.

(Поясничный отдел. Дуги и отростки XII грудного, I и II поясничных позвонков удалены.)

Учебное видео анатомии соединений позвонков между собой и с ребрами

– Также рекомендуем “Хирургическая анатомия спинного мозга”

Оглавление темы “Нейрохирургия позвоночника.”:

1. Хирургическая анатомия позвоночника
2. Хирургическая анатомия спинного мозга
3. Причины дегенеративных заболеваний межпозвонкового диска (остеохондроза)
4. Причины стеноза позвоночного канала
5. Алгоритм обследования позвоночника и спинного мозга – Европейские рекомендации
6. Показания для обычной рентгенографии позвоночника
7. Показания для компьютерной томографии позвоночника

Визуализация позвоночника — наиболее часто выполняемое исследование в практике врача лучевой диагностики. Будь Вы «классическим» рентгенологом, специалистом в области КТ или МРТ — Вы будете описывать позвоночник каждый день. Однако прежде чем изучать патологию позвоночного столба, полезно обратить внимание на варианты нормальной анатомии и врожденные аномалии, не требующие вмешательств (leave-me-alone-lesions).

В русскоязычной литературе термин «псевдолистез» встречается редко, и в рентгенологических заключениях подобное состояние описывают как «смещаемость позвонков в рамках возрастной физиологической подвижности». Это незначительное смещение позвонков шейного отдела кпереди, обусловленное эластичностью связочного аппарата позвоночного столба. Обычно смещен С2 позвонок по отношению к С3, реже — С3 к С4.

Псевдолистез С2 по отношению к С3 у 7летнего пациента. Отсутствует отек мягких тканей и другие признаки травматического повреждения

Дифференциальная диагностика с травматическим или дегенеративным спондилолистезом:

• возраст пациента до 8 лет;
• отсутствие признаков отека окружающих мягких тканей;
• отсутствие других травматических / других дегенеративных изменений;
• отклонение от задней шейной линии не более 2 мм.

Задняя шейная линия (линия Свищука) — линия, проведённая между передними краями задних дуг позвонков С1 и С3.

Псевдолистез С2 по отношению к С3 позвонку (белая стрелка). Отметьте нормальные положение С2 относительно задней шейной линии (желтая) и отсутствие отека мягких тканей. В положении разгибания листез не выявляется

Дополнительные шейные ребра:

• встречаются примерно у 1 % популяции;
• в около 80 % случаев — билатеральные;
• чаще наблюдаются у женщин;
• обычно (в случае ложного ребра небольшого размера) не проявляют себя клинически;
• происходят из позвонка С7, значительно реже — из С6

Двусторонние дополнительные шейные ребра, происходящие из С7 позвонка

Трехмерная реконструкция КТ-исследования органов грудной клетки. Заменты дополнительные шейные ребра с обеих сторон, при чем ребро слева выглядит соединенным с 1-м грудным ребром

В тех редких случаях, когда шейное ребро провоцирует клиническую картину, оно проявляется симптомами плексита, а именно:

• ноющей болью в области пораженного плеча, которая распространяется на всю конечность; боль усиливается в ночное время, при движениях в плечевом суставе;
• мышечная слабость в пораженной конечности;
• парестезии;
• снижение локтевого и карпорадиального рефлексов;
• трофические поражения (пастозность и мраморность верхней конечности, повышенная потливость или ангидроз, чрезмерная истонченность и сухость кожи, повышенная ломкость ногтей) встречаются редко.

Фрагмент рентгенограммы больного, обратившегося к врачу с жалобами на боль в левом плече. Левостороннее дополнительное шейное ребро

• зигзагообразная, зубчатая линия перелома, края не склерозированы (в случае свежего перелома);
• травма в анамнезе;
• отек мягких тканей, может наблюдаться параспинальная гематома.

Дополнительные ребра встречаются также в поясничном отделе, где они как правило не имеют клинического значения.

Наиболее часто встречаются изменения числа поясничных и крестцовых позвонков. Сакрализация пятого поясничного позвонка происходит, когда поперечные отростки становятся большими и образуют с крестцом и подвздошными костями таза анатомическую связь, которая бывает костной, хрящевой, в виде сустава; неподвижной или подвижной. В последнем случае она может служить причиной болей. Функционально в поясничном отделе остается только четыре позвонка. Частота встречаемости сакрализации — около 8 % случаев, чаще бывает односторонней.

Правостороннее увеличение поперечного отростка L5 позвонка (сакрализация). Не отмечается формирования связи с крестцом. Тип І переходного люмбосакрального позвонка.

Противоположная картина — люмбализация первого крестцового позвонка. Он не срастается с крестцом, формируясь в свободный позвонок. В этом случае в поясничном отделе функционируют шесть позвонков. Частота встречаемости в популяции — около 1 %. Процесс может иметь односторонний характер, когда один из поперечных отростков вырастает больше другого, что создает условия для сколиотической деформации позвоночника.

Люмбализация S1 позвонка. Наблюдается шесть функционально поясничных позвонков

Классификация переходных позвонков по Castellvi:

• тип I: увеличеннный или диспластичный поперечный отросток (не менее 19 мм):
  Ia: с одной стороны,
  Ib: двусторонние изменения;
• тип II: псевдоартикуляция между попереченым отростком и крестцом с неполной люмбализацией/сакрализацией; увеличение поперечного отростка с псевдоартрозом:
  IIa: одностороннее,
  IIb: двустороннее;
• тип III: поперечный отросток сливается с крестцом с формированием полной люмбализации или сакрализациии, увеличенный поперечный отросток с полным слиянием:
  IIIa: одностороннее,
  IIIb: двустороннее;
• тип IV: сочетание IIa типа с одной стороны и III типа с противоположной стороны.

• Определить последний грудной позвонок по наличию ребер. Проблему могут составить гипоплазия грудных и дополнительные поясничные ребра.
• В качестве ориентиров некоторыми авторами предлагались такие структуры, как отходжение правой почечной и верхней мезентериальной артерий и бифуркация брюшной аорты, однако дальнейшие исследования показали непостоянность размещения этих структур, что делает их неподходящими для ориентира.

Сочетание вариантов анатомии может значительно затруднить диагностику: у данного пациента наблюдается сакрализация L5 позвонка и гипоплазия 12-й пары ребер. Из-за последней аномалии лучевая картина могла быть воспринята как нормальная, однако у пациента 4 функционально поясничных позвонка

Су­ществует также ориентир, по которому представляется возмож­ным установить наличие люмбализации без подсчета верхних поясничных позвонков. Для этого следует провести прямую линию по верхнему краю подвздошных костей. В норме на снимке, произведенном с правильной централизацией, эта гребешковая линия проходит по нижнему краю четвертого или верхнему краю пятого поясничного позвонка. Если пользоваться этой линией, то в норме ниже гребешковой линии должен быть только один позвонок, а при люмбализации отме­чаются два позвонка.

Стоит упомянуть, что аномалии развития дуги С1 — гетерогенная группа врождённых аномалий разной степени — от небольших дефектов дуги до ее полного отсутствия. Рентгенологи обычно пользуются морфологической классификацией Currarino, которая включает 5 типов:

• Тип А: дефект задней части дуги, присутствуют две полудужки,
• Тип B: односторонний дефект дуги,
• Тип C: двусторонний дефект дуги;
• Тип D: отсутствие задней дуги с сохранным задним бугорком,
• Тип E: полностью отсутствуют дуга и бугорок.

Существует также клиническая классификация, разделяющая данную аномалию на 5 подгрупп в зависимости от клинических проявлений:

1. случайная бессимптомная находка,
2. боль и скованность области головы и шеи после травмы,
3. хронически проявляющиеся симптомы со стороны шеи (боль, скованность),
4. различные неврологические проявления,
5. острая неврологическая симптоматика после незначительной травмы шеи.

• Базион-дентальное расстояние (BDI — basion-dens interval) — линия, проведенная от переднего края большого затылочного отверстия к верхушке зуба С2; у взрослых не превышает 12,5 мм на рентгенологических снимках, 8 мм при КТ исследовании

• Базион-аксиальный интервал (BAI — basion-axial interval) – расстояние от переднего края большого затылочного отверстия до линии, проведенной по задней поверхности тела позвонка C2. Используется только при рентгенографии, в норме составляет менее 12 мм

• Интервал атлант-зуб — расстояние между передней поверхностью зуба С2 и задней поверхностью бугорка С1. В норме не превышает 3 мм у взрослого мужчины, 2,5 мм у взрослой женщины и 5 мм у ребенка

Чаще всего происходит в поясничном отделе. В тех случаях, когда это не сопровождается неврологическим дефицитом и аномалиями дурального мешка и спинного мозга, такой вариант развития не считается патологией. Такое состояние может обозначаться термином Spina bifida occulta, однако в последнее время корректность этого термина является дискутабельным вопросом.

Неполное заращение дуги L5 позвонка

К таковым относятся бабочковидный позвонок, задний и боковой клиновидные позвонки. Эти аномалии связаны с пороками эмбрионального развития в бластомный период. Бабочковидный позвонок состоит из двух треугольных образований, вершинами обращенных друг к другу. На боковом рентгеновском снимке он представляется в виде клина, несколько смещенного кзади.

В грудном отделе визуализируется бабочковидный позвонок.

Фокальное отложение жировой ткани на Т2, Т1 и Fs-последовательностях. Трабекулярная структура костной ткани обеднена, но не изменена. При изображении с подавлением сигнала от жира измененный участок гомогенно гипоинтенсивный

Иногда замещение жировой тканью костного мозга в процессе возрастных изменений происходит не диффузно, а в виде «островков». Подобные изменения часто имитируют гемангиому позвонка. На МР изображениях жировой «островок» будет демонстрировать повышенный на последовательностях Т1 и Т2 сигнал с полным подавлением сигнала на Fs-последовательностях (Fs — fat saturation). Гемангиомы также выглядят гиперинтенсивными на Т1, на T2WI последовательностях могут иметь как гиперинтенсивный, так и изоинтенсивный костному мозгу МР сигнал, однако при последовательностях с подавлением сигнала от жира в большинстве случаев не будут выглядеть столь же гомогенно гипоинтенсивными, как жировые “островки”.

Гемангиома грудного позвонка на Т1Fs последовательности. Ее структура выглядит гетерогенной, с участками повышенного и пониженного сигнала

При КТ-исследованиях дифференциальная диагностика затруднена – и жировой «островок», и гемангиома выглядят как участки снижения плотности с четким контуром.

Наиболее часто встречающейся аномалией является объединенный нервный корешок (conjoined nerve root) — два нерва отходят от прилегающих сегментов вместе, покрытые одним «рукавом» дурального мешка, а впоследствии разделяются на два.

Варианты отхождения нервных корешков: Тип1— объединенный нервный корешок; Тип2 — отхождение двух корешков через одно межпозвоночное отверстие; Тип3 — анастомоз между нервными корешками

Объединенный нервный корешок справа (стрелка) при миелографии поясничного отдела позвоночника

При МРТ исследовании объединенный нервный корешок проявит себя:

• асимметрией переднелатеральных углов дурального мешка (corner sign),
• асимметрией экстрадуральной жировой клетчатки (fat crescent sign)
• иногда можно отследить параллельный ход пораженного корешка на всем протяжении, в т.ч. на уровне межпозвоночного диска (parallel sign).

На серии аксиальных МР-томограмм можно проследить аномальное объединенное отхождение нервного корешка пояснично-кресцового отдела справа

1. Nardo L, Alizai H, Virayavanich W, Liu F, Hernandez A, Lynch JA, Nevitt MC, McCulloch CE, Lane NE, Link TM. Lumbosacral transitional vertebrae: association with low back pain. Radiology. 265 (2): 497-503. doi:10.1148/radiol.12112747
2. Konin GP, Walz DM. Lumbosacral transitional vertebrae: classification, imaging findings, and clinical relevance. AJNR. American journal of neuroradiology. 31 (10): 1778-86. doi:10.3174/ajnr.A2036
3. Ghanem I, El Hage S, Rachkidi R et-al. Pediatric cervical spine instability. J Child Orthop. 2008;2 (2): 71-84. doi:10.1007/s11832-008-0092-2
4. Swischuk LE. Anterior displacement of C2 in children: physiologic or pathologic. Radiology. 1977;122 (3): 759-63. doi:10.1148/122.3.759
5. Carrino JA, Campbell PD, Lin DC et-al. Effect of Spinal Segment Variants on Numbering Vertebral Levels at Lumbar MR Imaging. Radiology. 2011;259 (1): 196-202. doi:10.1148/radiol.11081511
6. Ryan S, McNicholas M, Eustace S. Anatomy for Diagnostic Imaging 2e. Saunders Ltd. (2004) ISBN:0702026204.
7. Smoker WR. Craniovertebral junction: normal anatomy, craniometry, and congenital anomalies. Radiographics. 1994;14 (2): 255-77.
8. Weyreuther M, Heyde CE, Westphal M et-al. MRI Atlas: Orthopedics and Neurosurgery, The Spine. Springer. ISBN:3540335331.
9. Varghese B. et al. Cross-sectional study on incidental spinal findings in magnetic resonance imaging lumbar spine of patients with low back pain //West African Journal of Radiology. – 2017. – Т. 24. – №. 1. – С. 38.
10. Böttcher J. et al. Conjoined lumbosacral nerve roots: current aspects of diagnosis //European Spine Journal. – 2004. – Т. 13. – №. 2. – С. 147-151.
11. Chiowchanwisawakit P. et al. Focal fat lesions at vertebral corners on magnetic resonance imaging predict the development of new syndesmophytes in ankylosing spondylitis //Arthritis & Rheumatology. – 2011. – Т. 63. – №. 8. – С. 2215-2225.
12. Blunk L. B. Lumbarization Accompanied by Spina Bifida Occulta in a Female Soccer Player //Journal of Athletic Training. – 2017. – Т. 52. – №. 6. – С. S149.
13. Urrutia J., Cuellar J., Zamora T. Spondylolysis and spina bifida occulta in pediatric patients: prevalence study using computed tomography as a screening method //European Spine Journal. – 2016. – Т. 25. – №. 2. – С. 590-595.
14. Mccormick CC. Developmental asymmetry of roots of the cauda equina at metrizamide myelography