Что такое некроз позвоночника
Болезнь Кальве — это редко встречающееся заболевание позвоночника, в основе которого лежит асептический (неинфекционный) некроз тела одного или двух находящихся в позвоночном столбе позвонков. Протекает с увеличивающимся болевым синдромом в области пораженного некротическим процессом позвонка. Характерно выпячивание остистого отростка пораженного позвонка, его болезненность при пальпации, напряжение паравертебральных мышц и ограничение подвижности позвоночника в этой области. Диагностируется по данным рентгенографии, КТ или МСКТ позвоночника. Основу лечения болезни Кальве составляет консервативная методика (ЛФК, массаж, специальный режим), при ее неэффективности проводится оперативное лечение.
Общие сведения
Болезнь Кальве (остеохондропатия тела позвонка, платиспондилия) носит свое название в память о впервые описавшем ее в 1925 году ученом. Наряду с болезнью Келера, болезнью Шляттера и болезнью Тиманна относится к группе заболеваний, именуемых остеохондропатиями. Болезнь Кальве наблюдается среди детей и подростков в возрасте от 2 до 17 лет, но наиболее часто у мальчиков в период от 4 до 7 лет. В наибольшем числе случаев протекает с поражением грудного позвонка, находящегося в самой высокой точке грудного кифоза и несущего самую большую нагрузку. Гораздо реже встречается асептический некроз позвонка в поясничном отделе. В отдельных случаях болезнь Кальве сопровождается некрозом сразу двух позвонков, как правило, расположенных рядом или через один здоровый позвонок.
Болезнь Кальве
Причины
До настоящего времени в травматологии и ортопедии нет ясного представления о причинах, вызывающих болезнь Кальве. Среди факторов, которые наиболее вероятно лежат в ее основе, называют наследственную предрасположенность, в результате которой в «слабом» от рождения позвонке под воздействием физических нагрузок начинают происходить патологические изменения. Ряд авторов считает, что болезнь Кальве развивается как следствие локального нарушения кровоснабжения костной ткани отдельного взятого позвонка.
Патогенез
Характеризующие болезнь Кальве некротические процессы, происходящие в теле позвонка, приводят к нарушению его прочной костной структуры. В результате под воздействием давления со стороны смежных позвонков он уплощается, а примыкающие к нему межпозвоночные диски утолщаются. Эти изменения отчетливо видны на рентгенограммах пораженного отдела позвоночника. Со временем в некротизирующемся позвонке происходит глубокая перестройка и начинается процесс восстановления костной структуры. Болезнь Кальве длится несколько лет. У перенесших ее пациентов наблюдается остаточные явления в виде незначительного снижения высоты позвонка и его легкой клиновидной деформации. В зрелом возрасте у них происходит ранее развитие остеохондроза в смежных с измененным позвонком межпозвоночных дисках.
Симптомы болезни Кальве
Патология обычно имеет малозаметное начало, которое в отдельных случаях может сопровождаться подъемом температуры от 37,2 до 38 °С. Основной жалобой пациентов, имеющих болезнь Кальве, является боль в спине. Болевой синдром может носить периодический характер. Зачастую он сопровождается иррадиацией боли в нижние конечности. Как правило, боль уменьшается и даже полностью исчезает в положении лежа и увеличивает свою интенсивность при физической нагрузке. Локализация боли соответствует области расположения пораженного позвонка. Усиление боли при физической активности приводит к тому, что имеющие болезнь Кальве дети избегают игр и прогулок, становятся малоподвижными и предпочитают лежать.
При осмотре в области пораженного позвонка обращает на себя внимание небольшое пуговчатое выпячивание его остистого отростка. Ощупывание и перкуссия в области некротизирующегося позвонка приводят к усилению болевого синдрома. Пальпация мышц в этой области выявляет их избыточное напряжение. Подвижность позвоночного столба в пораженной области ограничена. Во-первых это связано с выраженной болезненностью при движениях, а во-вторых обусловлено ограничивающим свободные движения мышечным напряжением. Следует отметить, что четкой корреляции между выраженностью симптоматики и степенью деструкции позвонка при болезни Кальве не наблюдается.
Диагностика
В некоторых случаях болезнь Кальве становится для травматолога-ортопеда или вертебролога случайной находкой, обнаруженной на рентгенограмме позвоночника. В диагностическом смысле рентгенография позвоночника наиболее информативна, если она проведена в боковой проекции. Для более детального изучения происходящих в позвонке изменений и с целью дифференциальной диагностики болезни Кальве пациента дополнительно обследуют при помощи МСКТ или КТ позвоночника.
В начале заболевания на снимках выявляется утолщение замыкательных пластинок и остеопороз центрального отдела тела измененного позвонка. Дальнейшее прогрессирование асептического некроза приводит к уменьшению высоты пораженного позвонка в среднем до ¼ его высоты в здоровом состоянии. При этом отмечается увеличение толщины межпозвоночных дисков, сверху и снизу примыкающих к неркотизирующемуся позвонку. Тело измененного позвонка больше сдавлено в переднем отделе, что выглядит на рентгенограмме как небольшая клиновидная деформация. Ширина его увеличена так, что тело позвонка выступает за пределы расположенных рядом с ним здоровых позвонков. Рентгенологически наблюдается зазубренность контуров тела уплощенного позвонка. Большая интенсивность изображения тела этого позвонка свидетельствует о развитии в нем некротических процессов.
Дифференцировать болезнь Кальве необходимо от перелома позвоночника в области тела позвонка, болезни Бехтерева, туберкулеза позвоночного столба, некоторых аномалий развития позвоночника.
Лечение болезни Кальве
Общепринято консервативное лечение, которое заключается в общеукрепляющих мероприятиях, разгрузочном режиме для позвоночника (постоянное горизонтальное положение пациента), проведении массажа, физиотерапии (магнитотерапия, рефлексотерапия) и лечебной физкультуры. Осуществляют реклинацию позвонка при помощи гипсовой кроватки. Контроль за результатами лечения производят каждые полгода путем рентгенологического исследования. После восстановления позвонка до 2/3 его высоты пациенту разрешают принимать вертикальное положение, но при этом он должен находиться в реклинирующем корсете. Консервативное лечение пациентов, имеющих болезнь Кальве, может занимать от 2 до 5 лет.
В случаях, когда болезнь Кальве прогрессирует, несмотря на проводимые консервативные мероприятия, показано хирургическое лечение. Его целью является остановка прогрессирующей деформации позвонка путем фиксации позвоночника. Однако следует учитывать, что проводимое хирургическое лечение не в состоянии полностью скорректировать имеющуюся деформацию позвонка и на 100% восстановить его функцию. Лечить болезнь Кальве можно при помощи нескольких хирургических методик: межтелового спондилодеза, фиксации пластинами или скобами и т. п. Через 3-4 недели после проведенного хирургического вмешательства пациенту разрешают понемногу находиться в вертикальном положении с обязательным ношением корсета.
Литература 1. Руководство по ортопедии и травматологии/ под ред. Новаченко Н.П. 2. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника/ Тагер И.Л. и Дьяченко В.А. 3. Болезни костей у детей/ Волков М.В. | Код МКБ-10 M93.8 |
Болезнь Кальве – лечение в Москве
Источник
Пост опубликован: 01.12.2012
Асептический некроз тела позвонка у взрослого известен только в качестве отдаленных последствий однократной значительной травмы его. Это дегенеративно-дистрофическое поражение впервые описано в 1891 г. Кюммелем и известно в литературе под различными названиями: «болезнь Кюммеля», «синдром Кюммеля — Вернейля» — французских авторов, «травматический спондилит».
Наиболее характерной для этого заболевания Кюммель считал закономерную смену трех стадий. I стадия болезни Кюммеля развивается непосредственно после однократной травмы позвоночника, преимущественно его поясничного отдела, и выражается в острых болях, длящихся различный промежуток времени — от нескольких дней до нескольких недель. II стадию болезни Кюммеля представляет светлый период полного клинического благополучия, наступающий после I стадии и продолжающийся несколько месяцев. III стадия болезни Кюммеля характеризуется постепенно развивающимися болями в позвоночнике, достигающими значительной интенсивности и сопровождающимися умеренной деформацией в виде углового кифоза на уровне бывшего повреждения. Кюммель считал, что в I стадии заболевания, несмотря на грубую травму позвоночника, нет никаких клинических данных, свидетельствующих о переломе его, а III стадия является клиническим выражением компрессии тела одного позвонка, наступившей вследствие посттравматической рарефикации костной ткани под влиянием продолжающейся нагрузки.
Единичные патоморфологические исследования Шморля, относящиеся к III стадии болезни Кюммеля, позволили установить, что компрессия тела позвонка наступает вследствие асептического некроза его. Таким образом, была отброшена мысль о рарефикации тела позвонка в виде особой формы остеомаляции, как это предполагалось первоначально.
В дальнейшем это болезнь Кюммеля наблюдалась многими авторами, подтвердившими рентгенологически отсутствие перелома позвонка в I стадии, и частичный, постепенно прогрессирующий некроз тела его в III стадии.
Считается, что в основе этого заболевания лежит некроз губчатого вещества тела позвонка, развившийся в результате травматического повреждения его сосудов, или внутрикостного кровоизлияния. Компрессия некротизировавшегося тела позвонка наступает под влиянием обычной ежедневной нагрузки позвоночного столба. Однако патоморфологические наблюдения, накопившиеся в литературе, позволяют считать, что в основе асептического некроза лежит вначале нераспознанный перелом спонгиозного вещества тела позвонка с внутрикостным кровоизлиянием, но без повреждения замыкающих пластинок и без травматической компрессии. Такое повреждение тела позвонка осложняется асептическим некрозом с последующей компрессией только в том случае, если больной не получил необходимого лечения и сразу после ликвидации болей, вызванных острой травмой, вернулся к обычному образу жизни с постоянной нагрузкой позвоночника. Некроз тела позвонка этого происхождения подобен некрозу головки бедренной кости, наступающему после субкапитального вколоченного перелома шейки, если это повреждение остается нераспознанным и больной продолжает нагружать конечность.
Изолированное травматическое повреждение спонгиозного вещества тела позвонка обычно остается нераспознанным, так как клинически не только такие изменения, но даже явные компрессионные переломы иногда протекают настолько благоприятно, что до рентгенологического исследования создается впечатление об ушибе позвоночника без нарушения целости костной ткани. В то же время рентгенодиагностика таких изолированных повреждений спонгиозного вещества тела позвонка без перелома замыкающей пластинки также весьма трудна.
В настоящее время значительная часть повреждений, по-видимому, может быть установлена рентгенологически, иногда лишь посредством томографического исследования. Однако применение его поголовно у всех больных, перенесших ушибы позвоночника, вряд ли целесообразно, так как такие повреждения все же, несомненно, представляют большую редкость.
По-видимому, у большинства больных с болезнью Кюммеля некрозу и компрессии подвергается лишь небольшой участок тела позвонка. Поэтому рентгенологически обнаруживается деформация и уплотнение одного его отдела — переднего или бокового, что сопровождается умеренным искривлением позвоночника в виде кифоза или сколиоза. В дальнейшем происходит частичная перестройка некротизировавшегося участка тела позвонка и в то же время увеличение зоны некроза с нарастанием компрессии. Затем в патологический процесс вовлекается смежный диск — развивается и прогрессирует остеохондроз.
Болезнь Кюммеля, то есть асептический некроз тела позвонка у взрослого, несомненно, является тяжелым страданием, ограничивающим трудоспособность больного во всех профессиях, в которых труд требует постоянной, не только значительной, но и умеренной становой нагрузки. Однако обобщение большого опыта, показывает, что некроз тела позвонка у взрослого наблюдается значительно реже, чем это представлено в некоторых опубликованных работах и даже учебниках. Это заболевание, несомненно, развивается крайне редко.
Значительно чаще в основе посттравматической «статической недостаточности позвоночника» лежит посттравматический остеохондроз диска или посттравматический крупный узел Шморля. При этом клиническая картина заболевания характеризуется той же сменой стадий, что и асептический некроз тела позвонка. Именно эти дегенеративно-дистрофические поражения были обнаружены при клинико-рентгенологическом обследовании у всех больных, направленных для экспертизы трудоспособности с диагнозом болезни Кюммеля. Поводом для ошибочного диагноза явилась указанная смена стадий клинического проявления заболевания, одинаково типичная для болезни Кюммеля и для таких значительно более частых отдаленных последствий травмы позвоночника, как остеохондроз диска и крупный узел Шморля. Из нескольких тысяч больных, наблюдавшихся в названном институте по поводу различных заболеваний костносуставного аппарата, лишь у одного с известной долей вероятности можно было диагностировать болезнь Кюммеля.
Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи –
здесь
.
Дегенеративно-дистрофическое поражение в форме частичного ограниченного некроза, по-видимому, вообще не возникает в позвоночнике. Такие единичные сообщения, вероятно, касаются неточной трактовки изолированного отторжения части лимбуса в период роста в результате прорыва узла Шморля между телом позвонка и точкой окостенения краевого канта.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник
Посттравматический асептический некроз (болезнь Кюммеля) – коллапс тела позвонка в отсроченном периоде после травмы.
Лучевая диагностика
Основные характеристики
- Наиболее типичный симптом: скопление газа в расщелине в теле позвонка.
- Локализация: тела грудных или поясничных позвонков.
Рентгено-семиотика
Рентгенография.
Снижение высоты тела позвонка, остеосклероз.
Характерным признаком болезни Кюммеля является скопление газа в проекции тела позвонка в виде узкой горизонтально ориентированной полоски. При этом более чувствительными являются рентгенограммы в прямой проекции.
КТ-семиотика
КТ с костным алгоритмом реконструкции.
Болезнь Кюммеля проявляется скоплением газа в
линейном дефекте тела позвонка в виде узкой горизонтальной полоски.
Дополнительно включения газа могут присутствовать в прилежащем межпозвоноковом пространстве.
МРТ-семиотика
Т1-ВИ.
Скопление газа имеет вид участка отсутствия МР-сигнала.
Посттравматический асептический некроз проявляется очаговым понижением интенсивности МР-сигнала от тела позвонка.
На этом фоне может дифференцироваться линия перелома.
Т2-ВИ.
Скопление газа имеет вид линейного участка отсутствия МР-сигнала.
Вокруг данного участка в теле позвонка имеется зона повышенного МР-сигнала (отек).
STIR.
Скопление газа имеет вид участка отсутствия МР-сигнала.
Вокруг скопления газа в теле позвонка имеется зона изо- или гиперинтенсивного МР-сигнала.
На этом фоне может дифференцироваться линия перелома.
Постконтрастные Т1-ВИ: при посттравматическом асептическом некрозе характерно негомогенное накопление контрастного препарата.
Имитировать скопление газа могут крупные кальцинаты.
Данные радионуклидных методов
Сцинтиграфия скелета: положительный результат во все 3 фазы исследования.
Рекомендации по лучевой диагностике
Оптимальный метод диагностики: КТ.
Рекомендации к методике исследования: спиральное сканирование с реконструкцией срезов толщиной 1—3 мм и построением MPR в сагиттальной и фронтальной плоскости.
Посттравматический асептический некроз. МРТ
На МР-томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника определяется изменение интенсивности МР-сигнала от тел L3—L4 позвонков, характеризующее гиперинтенсивным МР-сигналом на Т2-ВИ (а, в) и гипо— на Т1-ВИ (б), с разрушением нижних замыкательных пластинок тела L3 и верхней замыкательной пластинки тела L4 позвонков (толстые стрелки). Снижена высота тела L4 позвонка (тонкая стрелка). Межпозвонковый диск на уровне L4—L5 пролабирует кзади и компремирует переднюю стенку дурального мешка (пунктирная стрелка)
Дифференциальный диагноз и патоморфология, клиника и лечение
Дифференциальный диагноз
Инфекционный процесс
Може г сопровождаться появлением небольших пузырьков газа в мягких тканях, но не в теле позвонка.
Характерна деструкция замыкательных пластинок тел позвонков.
Пораженный позвонок и межпозвонковый диск негомогенно накапливают контрастный препарат.
Характерно наличие выпота.
Нетравматический инфаркт костного мозга
Неоднородная зона понижения интенсивности МР-сигнала наТ1-ВИ и повышения наТ2-ВИ и в последовательности STIR.
Измененная зона имеет неровные «змеевидные» контуры и накапливает контрастный препарат по периферии.
Инфаркт костного мозга часто развивается на фоне терапии кортикостероидами, при серповидно-клеточной анемии, васкулитах, панкреатите, тромбоэмболии и кессонной болезни.
Вакуум-феномен в межпозвонковом диске
Развивается на фоне дегенеративных изменений межпозвонкового диска.
Скопления газа могут наблюдаться в грыжах Шморля.
Скопление газа в метастазах
В редких случаях пузырьки газа выявляются при коллапсе тела позвонка на фоне его метастатического поражения.
Патоморфология
Этиология: неконсолидирующийся перелом приводит к развитию вторичного некроза с коллапсом тела позвонка. При этом в костном дефекте скапливается азот.
Эпидемиология: болезнь Кюммеля встречается редко.
Клиника
Симптоматика
Наиболее типичные проявления: болевой синдром, формирование кифоза.
Течение заболевания
Вне лечения происходит прогрессирующий коллапс тела позвонка.
Лечение
Снять болевой синдром позволяет вертебропластика или кифопластика.
Посттравматический асептический некроз представлен на рисунке.
Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика травм позвоночника и спинного мозга (Конспект лучевого диагноста) / Г.Е. Труфанов, Т.Е. Рамешвили, Н.И. Дергунова, Ю.Н. Припорова. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2012. С. 242-246.
Источник