Что такое эпидуральное пространство позвоночника



В малоинвазивной спинальной нейрохирургии часто производятся процедуры с проникновением в эпидуральное пространство спинномозгового канала. Такая необходимость возникает для проведения анестезии перед некоторыми операциями: на головном и спинном мозге, эндопротезировании, ЧМТ, переломах конечностей и т. д. Также эпидуральное пространство используется для проведения обследований спинного мозга и позвоночника, консервативного или хирургического лечения с применением эндоскопической системы — эпидуроскопии. Особенно важной становится эпидуроскопия при невыносимых болях в спине, с которыми невозможно справиться обычными методами.

Спинной мозг имеет многослойное строение. Рисунок ниже наглядно показывает все оболочки и промежуточные слои мозга.

Что такое эпидуральное пространство

Эпидуральное пространство (ЭП) — это часть спинномозгового канала, простирающаяся от foramen occipitale magnum (большого затылочного отверстия) вплоть до hiatus sacralis (крестцовой щели), ограниченная твердой мозговой оболочкой, надкостницей позвонков, связками, выстилающими стены позвоночного канала, а также венами и нервами.

Конкретно ЭП ограничено:

• спереди — задней продольной связкой (ligamentum longitudinale posterior);
• сзади — желтой связкой (ligamentum flavum);
• сбоку — нервами и венами, выходящими в фораминальное отверстие;
• в крестцово-копчиковом отделе эпидуральное пространство ограничивается крестцово-копчиковой связкой (lig. Sacrococcygeum).

Содержимое ЭП:

• жировая клетчатка;
• кровеносные и лимфатические сосуды и нервы;
• соединительные ткани.

Когда показана эпидуроскопия

Диагностика

В диагностике этот метод применяют:

• для определения причины непонятных болевых или неврологических симптомов;
• разработки плана возможного радикального вмешательства.

Лечебные показания

По каждому случаю, без серьезных оснований эту достаточно сложную и для врача, и для пациента процедуру не проводят. Она относится к разряду операций, поэтому эпидуроскопии должны предшествовать:

• результаты спондилографии, КТ или МРТ;
• выявление, в том числе и при помощи лабораторных анализов, возможных противопоказаний к эпидуроскопии;
• проверка медицинских препаратов, используемых для эпидурального введения.

Эпидуроскопия показана:

• При хронической радикулопатии или фантомных болях (боль, которая остается после удаления какого-либо органа или конечности):
  • в этих целях применяют выборочное подведение лекарства в ЭП на уровне соответствующего спинномозгового сегмента — чаще используют стероидные противовоспалительные средства.
• Выраженном болевом синдроме, например, после ламинэктомии — операции по удалению межпозвоночной грыжи, или при сложном переломе:
  • в первые дни после операции возможно введение в ЭП наркотических анальгетиков.
• Опухолях и метастазах в позвоночник на последних стадиях:
  • для обезболивания в ЭП вводится катетер для подвода наркотических опиумных препаратов к патологическому сегменту.
• Адгезиолисе — операции по удалению спаек при послеоперационном рубцово-спаечном эпидурите. К такому вмешательству приходится прибегать очень часто.
• Спинальном арахноидите.
• Неврологических патологиях и миопатии, сопровождаемых двигательными нарушениями и расстройствами функций органов:
  • болезнь Паркинсона;
  • парез или паралич, вызванный неврологическими и спинномозговыми нарушениями;
  • дисфункции мочевого пузыря и прямой кишки;
  • хронические спазмы и боли.

Неврологические проблемы и миопатия лечатся путем электромиостимуляции спинного мозга имплантацией в эпидуральное пространство электродного SCS — стимулятора.

Кому нельзя проводить эпидуроскопию

У этой процедуры есть противопоказания:

• Нарушения свертываемости крови как природные, так и вызванные приемом антикоагулянтов.
• Повреждения кожных покровов (например, при геморрагическом диатезе).
• Инфекционные местные процессы, протекающие вблизи от места введения эндоскопа.
• Сопутствующие инфекционные болезни (грипп, ОРВИ, паротит, краснуха, ветрянка, ангина и т. д.)

Методика проведения эпидуроскопии

Подготовка к эпидуроскопиии

Эта операция требует подготовки — комбинированного обезболивания:

• местная анестезия + внутривенное введение обезболивающего препарата сверхкороткого времени действия.

Эти меры нужны для постоянного наблюдения за неврологическим состоянием больного на протяжении все процедуры.

При необходимости производится премедикативное введение антибиотиков.

Операция проходит в стационаре.

После эпидуроскопии необходимо соблюдать покой и лежать два-три часа.

Выписка из больницы производится обычно через три дня.

Типы эпидуроскопии

Эпидуроскопия выполняется в основном задним способом двумя вариантами:

• в первом (медианном) эндоскоп вводится в поясничном отделе;
• во втором (сакральном) — крестцово-копчиковом.

В обеих вариантах головной и ножной концы операционного стола опускаются, и на стол в положении лежа на животе помещается пациент.

(Для проведения предоперационной эпидуральной анестезии больной укладывается на бок).

Операционная кожная поверхность обрабатывается антисептиками, а в рабочую область прокола вводят анестетик.

Эпидуроскоп имеет несколько каналов:

• основной (для введения катетера);
• оптический (для введения микрокамеры);
• рабочий (для подачи физиологического раствора NaCl).

Медианная эндоскопия

• На уровне позвонков l3 — l4 производится пункция иглой 14G.
• Через иглу в ЭП вводится гибкая трубка эндоскопа с катетером на дистальном конце.
• Осуществляется рентген-контроль за местоположением конца эндоскопа.

Сакральная эндоскопия

Операция проводится по методике Сельдингера:

• При помощи рентгена определяется положение крестцово-копчиковой связки и крестцовой щели.
• В установленную точку вводится игла 17G или 14G.
• Затем можно прибегнуть к гид-игле 0,9 мм, под контролем рентгена введя ее в эпидуральное пространство.
• Через гид-иглу вводится катетер, а сама игла вынимается.

Зачем нужна подача физраствора

Для обеспечения хорошего визуального контроля и продвижения эндоскопической трубки в рабочий канал эндоскопа постоянно нагнетается раствор NaCl, что позволяет хорошо рассмотреть содержимое эпидурального пространства, а также все патологии:

• фиброз, опухоли, спайки, деформации эпидурального пространства;
• воспалительный процессы;
• патологии связок и т. д.

Сущность адгезиолиса: при помощи физраствора, подаваемого под давлением в эпидуральное пространство, происходит отделение мозговой оболочки и разрушение эпидуральных спаек.

Как лучше проводить эпидуроскопию

Эпидуроскопия наиболее удачно проходит в поясничном отделе, однако продвижение эндоскопа возможно вплоть до шейного отдела:

• В поясничном отделе эндоскоп лучше продвигается в переднем отделе ЭП.
• В заднем отделе из-за его анатомических особенностей (распространении эпидуральной клетчатки под желтой связкой на пластины позвонков) движение эндоскопа может быть затруднительным.
• В грудном отделе, несмотря на его узость, ЭП непрерывно, и эндоскоп обычно продвигается беспрепятственно.

Если необходимо быстрое попадание лекарства в головной мозг и сердце, органы грудной и брюшной полости, селективный подвод лекарства в эпидуральное пространство лучше проводить на уровне позвонков T10 — L2, так как здесь находится своего рода магистральный сосудистый перекресток — венозное сплетение, вены которого сообщаются:

• с синусами головного мозга;
• грудными и брюшными венами;
• подвздошными венами.

Не забывайте, что эпидуральная эндоскопия относится именно к малоинвазивным нейрохирургическим операциям, а значит ее способен провести только квалифицированный нейрохирург.

В то же время эпидуральную анестезию должен уметь делать любой анестезиолог даже в пренатальных центрах.

Безболезненные роды при помощи эпидуральной анестезии — стоит ли к ним прибегать? Но об этом — в одной из следующих статей.

В современной медицине существует достаточно много новых технологий в различных областях. Вот и такие виды обезболивания, как спинальная и эпидуральная анестезия, также достаточно новы, но все увереннее приобретают популярность в акушерстве и гинекологии. Оба этих способа очень схожи, однако имеются и существенные различия. Стоит рассмотреть каждый из этих вид анестезии отдельно.

Немного анатомии

Лучшим местом для прокола считаются промежутки между 2 и 3 или 3 и 4 поясничными позвонками. Анестезиолог вводит иглу через связки остистых отростков этих позвонков до проникновения в эпидуральную или субарахноидальную полость, в зависимости от производимой анестезии. Выбор поясничной области для проведения прокола неслучаен. Именно поясничный отдел позвоночника отвечает за иннервацию области живота и малого таза.

Спинальная анестезия

Разновидность анестезии, при которой анестезирующий препарат вводится через пункционную иглу на уровне поясницы в пространство, окружающее непосредственно спинной мозг и называемое субарахноидальным. Заполнено оно спинномозговой жидкостью. Прокол кожи и всех последующих тканей производится методом люмбальной пункции. После введения необходимого количества анестетика в жидкость, которой окружен спинной мозг, игла извлекается. Далее препарат оказывает анестезирующее воздействие на ближайший участок спинного мозга, в результате чего развивается его блокада и происходит потеря чувствительности всех органов, нервы которых связаны с этим участком.

Наступление полного обезболивания при спинальной анестезии происходит в течение 5-10 минут, поэтому эта технология может использоваться при экстренных операциях. Однако и при плановых кесаревых сечениях и других операционных вмешательствах предпочтителен именно этот вид анестезии.

Примерно в 0,5-1% случаев не происходит потеря болевой чувствительности после введения препарата, что является, конечно же, препятствием к проведению операции. В таких случаях женщину чаще всего переводят на общий наркоз.

Эпидуральная анестезия

Представляет собой метод регионарной анестезии, при котором анестетик посредством иглы и специального катетера вводится во внутреннее пространство позвоночника, называемое эпидуральным и заполненное жировой тканью. Это пространство находится перед субарахноидальным, соответственно, глубина введения иглы меньше, чем при спинальной анестезии. Впоследствии игла извлекается, а катетер остается и в дальнейшем при необходимости через него можно дополнительно вводить анестетик, что позволяет использовать эпидуральную анестезию во время операций, длящихся более двух часов.

В эпидуральном пространстве анестетик воздействует на конечные участки нервов, вызывая их блокаду и невозможность проведения болевых импульсов и не затрагивая при этом спинной мозг. В гинекологии прокол для эпидуральной анестезии делается в области поясницы. В связи с тем, что время ожидания полного обезболивания составляет в среднем 20-30 минут, эта анестезия не подходит для использования при экстренных случаях.

Если происходит так, что анестетик не оказывает нужного эффекта и чувствительность полностью или частично сохраняется, что может возникнуть примерно в 5% случаев, то эта проблема решается довольно просто – пациентке еще раз вводят необходимую дозу препарата через катетер в спине.

В последнее время все чаще эпидуральная анестезия проводится роженицам при естественных родах, так как при отсутствии негативного влияния на мозг и сознание женщины этот способ оказывает отличный эффект на её эмоциональное состояние, избавляя от мучительной родовой боли, а нервная система ребенка при этом не страдает как при общем наркозе.

Основные сходства

Основные сходства спинальной и эпидуральной анестезии состоят в следующем:

• Во время процедуры женщина находится в положении сидя или на боку.
• Во время прокола испытываются похожие ощущения.
• В обоих случаях блокируются болевые ощущения и расслабляются мышцы.
• Имеются идентичные противопоказания.

Главные различия

Несмотря на кажущуюся схожесть этих двух видов анестезии, имеются весьма заметные различия, среди которых можно перечислить следующее:

• Различаются полости в позвоночнике для введения анестетика – это может быть или субарахноидальное или эпидуральное пространство.
• Анестетик воздействует разными путями – в одном случае происходит блокада спинного мозга, в другом – блокируются конечные участки нервов.
• Иглы для прокола отличаются по толщине.
• Имеется разница в быстроте исчезновения болевой и тактильной чувствительности после введения препарата.
• Зафиксирован немного разный процент риска развития осложнений.

Побочные эффекты и возможные осложнения

Очень редко, но осложнения все же случаются. Согласно статистике, это происходит менее чем в 0,05% случаев, и в процентном соотношении эпидуральная анестезия является более опасной в этом смысле. Несмотря на то, что чаще всего осложнения проходят через некоторое время без последствий, их все же стоит перечислить:

• Образование гематомы в эпидуральном пространстве.
• Резкое снижение артериального давления и, как следствие, возникновение слабости и тошноты сразу после введения препарата.
• Послеоперационные головные боли различной силы, вызванные вытеканием цереброспинальной жидкости в эпидуральную область.
• Развитие полного спинного блока при введении большой дозы анестетика в субарахноидальное пространство, что может вызвать проблемы с дыханием и сердцем.
• Попадание используемых препаратов в кровяное русло и возникновение спазмов в головном мозге, вплоть до судорог и нарушений сердечной деятельности.
• Инфицирование эпидурального пространства.
• Боль в спине.

Стоит отметить тот факт, что прокол обычно производится на уровне третьего поясничного позвонка, а спинной мозг заканчивается на уровне второго, так что вероятность его повреждения при этом крайне мала. Немаловажно и то, что большая часть возникших осложнений при своевременном обнаружении и адекватном лечении проходит в течение нескольких дней, реже недель, и совсем редко может потребоваться несколько месяцев.