Что такое бамбуковая болезнь позвоночника

Популярный певец  Александр Буйнов, исполняя песню «Пустой бамбук» вряд ли догадывался, что еще в ⅩⅤⅡ веке врачи описывали заболевание «бамбуковой палки», ныне именуемое болезнью Бехтерева, или анкилозирующим спондилоартритом.  Как описывал Марк Аврелий, состояние, при котором «пациент изнурен болью в спине, медленно двигается, и только с трудом может согнуться или стоять вертикально» длится годами. В России таким пациентам диагноз устанавливается спустя восемь — девять лет с момента дебюта заболевания. О проблеме диагностики анкилозирующего спондилоартрита мы поговорили с главным ревматологом города Казани ассистентом кафедры госпитальной терапии КГМУ Лейсан Ильдаровной Мясоутовой и ассистентом кафедры госпитальной терапии  КГМУ, кандидатом медицинских наук Светланой Анатольевной Лапшиной.

— Лейсан Ильдаровна, скажите, какая категория лиц подвержена данному заболеванию?

— Болезнь Бехтерева, или анкилозирующий спондилоартрит (АС) поражает в основном мужчин, несколько реже женщин в возрасте 20-40 лет. Пик заболеваемости приходится на 25-35 лет, у 10- 20% первые симптомы появляются до 18-летнего возраста. Проблема актуальна тем, что она приводит молодых пациентов  к инвалидизации. То есть, мы теряем трудоспособного гражданина, который может принести пользу государству. До сих пор не было полномасштабных исследований относительно распространенности заболевания. Однако по последним эпидемиологическим данным в России распространенность болезни составляет 0,1-0,2%. Эти цифры практически на порядок отличаются от официальных статистических данных, согласно которым в России в 2009 году было всего зарегистрировано 39,4 тысяч больных АС (0,034%) при ежегодном выявлении трех-четырех тысяч новых случаев. В большинстве случаев  диагноз устанавливается спустя семь — восемь  лет с начала заболевания, что является причиной недостоверных данных.

— Почему именно мужчины страдают  данным заболеванием?

— Основная причина развития болезни — это генетическая предрасположенность. Заболевание ассоциируется с носительством гена  HLA-B27 (согласно исследованиям он обнаруживается у  0,15 — 1,4% взрослого населения). В этом кроется  проблема: многие врачи, относя это заболевание к «мужскому» недугу, часто пропускают его развитие у женщин. Нередко  пациентам ставят такие диагнозы как люмбоишалгия, грыжа диска, остеохондроз и другое. Это связано с тем, что пациенты обращаются к врачам разных специальностей, в первую очередь, к терапевтам и неврологам, которые вследствие широкого распространения концепции «остеохондроза» выставляют именно этот диагноз и с ним наблюдают пациента долгие годы.  А правильный диагноз устанавливается спустя много лет после появления боли в спине.  Заболевание  опасно тем, что в позвоночнике формируется синдесмофиты, что  в конечном итоге, фактически приводит к обездвиживанию позвоночника —  возникает так называемый синдром «бамбуковой палки», когда пациент  может поворачиваться только всем корпусом. Понятно, если такое наблюдается у  пациента  70 лет, но когда в 20, 30, 40 лет! К сожалению,  поставив такой диагноз спустя долгие годы, пациенту, как правило, сложно помочь.

— Светлана Анатольевна, в чем же заключаются другие проблемы, тормозящие ранее обращение пациентов к врачу?

— Объективные сложности возникают потому, что отмечается малая симптоматика заболевания. Нередко пациенты недооценивают масштабы банальной, казалось бы, боли в спине. Поскольку это заболевание возникает у  молодых людей, понятно, что периодические боли в спине по утрам их мало волнуют. Только через несколько лет, когда боль становится стойкой, пациенты обращаются к врачу. К тому же нет стопроцентной гарантии, что врач сможет  оценить масштаб проблемы сразу  и предпринять необходимые меры. Проблема ранней диагностики заболевания связана с тем, что отмечается достаточно много вариантов дебюта заболевания: боли в спине, боли и отек суставов, боли в пятках, кожные проблемы в виде псориаза, проблемы со зрением (увеиты, иридоциклиты, конъюктивиты).  Существует и еще одна объективная проблема. Согласно нынешним модифицированным Нью-Йоркским критериям (1984г.) наличие рентгенологически выявляемого сакроилиита является обязательным для постановки диагноза анкилозирующего спондилита. В то же время,  изменения в крестцово-подвздошных сочленениях на рентгене – поздний признак, который отражает, в основном, хронические структурные изменения (эрозии, остеосклероз) -это следствие существующего уже, как минимум, несколько лет воспалительного процесса. Согласно данным литературы через 5 лет только половина пациентов имеет рентгенологически подтвержденный сакроилиит.

Сегодня ситуация несколько меняется. Уже имеются европейские критерии  ASAS  для спондилоартритов и готовится к выходу российская версия критериев диагностики анкилозирующего спондилоартрита, в которой изменения в крестцово-подвздошных сочленениях могут определятся не только рентгенологически, но и посредством магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Немаловажную роль в поздней диагностике спондилоартрита играют и субъективные факторы:  позднее обращение,  неподготовленность врачей терапевтов, неврологов к подробному сбору анамнеза. Если пациент говорит, что у него боли в спине, врач должен прояснить каков характер болей, периодичность. Боль в спине у больных АС имеет хронический характер,  ее длительность составляет три и более месяцев. Однако, в начале заболевания боль может быть кратковременной, рецидивирующей через различные интервалы времени. Обычно  боли возникают по утрам, воспалительного характера, это создает скованность, от которой пациент может просыпаться,  физические упражнения же  улучшают состояние больного.

Для описания воспалительной боли в спине, характерной для болезни Бехтерева, сегодня используют критерии экспертов ASAS (2009г.). По этим критериям, боль в спине считается воспалительной, если у пациента с хронической болью (длительностью более 3-х месяцев) присутствуют четыре из пяти нижеследующих признаков: 1. начало в возрасте до 40 лет; 2. постепенное начало; 3. улучшение после физических упражнений; 4. отсутствие улучшения после отдыха; 5. ночная боль (с улучшением после вставания).

Помимо выше перечисленных, при спондилоартритах часто встречаются: утренняя скованность в спине и/или суставах, хороший клинический эффект при приеме НПВП.

Одним из ранних симптомов, характеризующим воспаление в области крестцово-подвздошных суставов, является перемежающаяся боль в ягодицах, возникающая попеременно,  то с одной, то с другой стороны, иногда становясь со временем стойкой и двусторонней. У некоторых больных отмечается иррадиация боли по задней поверхности бедра, которая может имитировать радикулярную боль, но при этом неврологическое обследование не выявляет патологических изменений, а боль локализуется преимущественно выше колена.   Доктора на это, к сожалению, не всегда обращают внимание и, как следствие, проходят долгие годы диагностического поиска.

На сегодняшний день, пожалуй, единственный метод диагностики, который позволяет рано (на дорентгенологической стадии) выявить воспалительные изменения в крестцово-подвздошных сочленениях и позвоночнике —  магнитно-резонансная томография (МРТ).  К сожалению, в обычной рутинной практике МРТ делают в стандартных режимах Т1 и Т2, что отвечает потребностям неврологической службы. Нам же, ревматологам, для выявления воспаления требуется режим с подавлением  жира (STIR). А как мы знаем, метод МРТ достаточно дорогостоящий, чтобы выполнять его повторно.

Мы нашли большую поддержку со стороны специалистов МРТ диагностики РКБ, что позволило внедрить данный метод в практику обследования пациентов с подозрением на анкилозирующий спондилоартрит.

— Лейсан Ильдаровна, где и как осуществляется работа по лечению спондилоартритов в Казани?

— В городском ревматологическом центре, который располагается на базе городской клинической больницы №7, работа по диагностике и лечению таких пациентов была начата ныне покойным профессором И.Г. Салиховым и сегодня она успешно продолжается. Сотрудники центра ведут непрерывное  обучение терапевтов, врачей общей практики минимальному алгоритму  диагностирования заболевания при первичном обращении. К тому же, тесная работа со специалистами МРТ-диагностики позволила разработать четкие алгоритмы обследования таких больных. Результат нашей деятельности — удалось сократить время диагностики  с момента начала заболевания до 4,5 лет.  Эти показатели  в два раза лучше, чем в целом по России. Примерно у 40% пациентов заболевание протекает очень агрессивно, и период когда мы можем кардинально помочь пациенту («терапевтическое окно») очень мал.

— Применяются ли хирургические методы лечения анкилозирующего спондилоартрита?

— Хирургическое лечение применяется в тех случаях, когда мы имеем дело с последствиями коксита — поражения тазобедренного сустава, или асептическим некрозом головки бедра. При таких поражениях используется протезирование. Основной же стандарт лечения пациентов, у которых отмечается воспалительная боль в спине — прием нестероидных противовоспалительных препаратов, которые замедляют прогрессирование заболевания. Причем принимать эти лекарства пациент должен постоянно. Основная ошибка молодых пациентов при этом — не соблюдение режима приема препаратов.

— Не возникнут ли побочные эффекты от постоянного приема лекарств?

— Препараты должны подбираться очень тщательно врачом с учетом многих факторов и индивидуально для каждого пациента.  Во время приема препаратов периодически должны контролироваться определенные лабораторные показатели.  На фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов рекомендовано проведение ФГДС, и если  в течении первых двух — трех месяцев приема препаратов при не были выявлены эрозии или язва желудка, значит в последующем они уже маловероятны.

— Светлана Анатольевна, какие  условия необходимы для раннего выявления заболевания?

— Сегодня ранняя диагностика анкилозирующего спондилоартрита  стала возможной благодаря тем диагностическим аппаратам, которые  имеются в арсенале ревматологов (МРТ), а также современным лабораторным методам диагностики. Всего лишь  в последние пять — десять  лет всерьез заговорили об этом заболевании. В конце 90-х годов и первых лет XXI века, под воздействием появившегося нового класса лекарственных средств – ингибиторов фактора некроза опухоли альфа, чей клинический эффект был столь разительным, что с ним могла сравниться только их цена, пришло понимание необходимости своевременной, на много более ранней, диагностики болезни для оптимизации терапевтической тактики. В то же время эти препараты не панацея, при правильно подобранной терапии, соблюдении активного двигательного режима, в них реально нуждается не более 40% больных анкилозирующим спондилоартритом. Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа  в нашем арсенале появились чуть более 10 лет назад, и только сейчас мы начинаем понимать все плюсы и минусы этой терапии.  Была сформирована международная группа экспертов  (ASAS) при европейской антиревматической лиге (EULAR), которая стала координировать процесс создания и разработки новой классификации, диагностики, мониторинга и лечения спондилоартритов. Результатом этой работы стали новая классификация АС, критерии аксиального и преимущественно периферического АС, рекомендации по мониторингу и ведению больных этим заболеванием.

Альфия Хасанова

Введение 

  Анкилозирующий спондилит (АС) – тип прогрессирующего артрита, который приводит к хроническому воспалению позвоночного столба и крестцово-подвздошных соединений. АС прежде всего поражает осевой скелет, включая связки и суставы. Воспаление, вызванное АС, также может поражать другие суставы (плечевые, тазобедренные, коленные, голеностопные) и органы (глаза, легкие, сердце). АС – истинное системное заболевание.

  Чтобы понимать механизм поражения организма при АС достаточно посмотреть на слова «анкилозирующий» и «спондилит». Анкилозирующий – означает склонность к жесткости, а спондилит – воспаление позвоночника. Выпрямление позвоночника при АС вызвано воспалительными реакциями в межпозвонковых суставах, что приводит к их сплавлению в единый блок. В дальнейшем это приводит к выраженному кифозу.

  Здоровый позвоночник может двигаться в трех плоскостях, выполняя наклоны, сгибания, повороты. Отдельные позвонки соединенным между собой посредством суставов, связок, межпозвонковых дисков. Именно с помощью этих элементов осуществляется весь комплекс движений. При АС происходит отвердевание связок, а кости срастаются в единый блок.

Далее:

• Какова причина АС
• Симптомы заболевания
• Как диагностировать АС
• Какие методы лечения доступны

Анатомия

  Чтобы лучше понимать симптомы, механизмы развития заболевания, тактики и методов лечения АС необходимо понимание элементарных основ анатомии позвоночника, что включает ознакомление с различными частями и структурами позвоночного столба и механизмами их взаимодействия.

    Один из первых признаков АС – воспаление крестцово-подвздошных соединений (КПС). КПС – представляет собой соединение между крестцом (нижний отдел позвоночника) и подвздошной костью таза. Болевой синдром локализуется на расстоянии 4х сантиметров с каждой стороны от позвоночника в нижней части поясницы.

  Воспаление постепенно переходит на позвоночный столб. Долгосрочное воспаление межпозвонковых суставов (спондилит) приводит к отложению кальция в межпозвонковом диске и связках соединяющих позвонки между собой. В дальнейшем эти структуры отвердевают, а объем движения в позвоночнике ограничивается. В конечном счете, происходит полное срастание позвонков между собой (называется анкилоз).

 Причины

  Причины, вызывающие АС не известны. Однако многое известно о прогрессировании АС и почему происходят изменения в позвоночнике. Начало АС проявляется воспалением костной ткани (остит) вокруг суставных краев. В этих областях постепенно скапливается большое количество специфических клеток (характерных для воспаления). Эти клетки вырабатывают вещества повреждающие кость, происходит ее растворение и ослабление вокруг краев суставов.

  Прогрессирование этого процесса заставляет организм усиленно замещать дефекты костной и рубцовой тканью. Поскольку процесс постоянно прогрессирует кость все более и более ослабляется. Когда воспаление «сжигает» кость и начинает угасать, организм, пытаясь излечить кость, накапливает большие отложения кальция в участках поражения и возле них (в связки и межпозвонковые диски). Все это приводит к слиянию позвонков в единый блок, так называемый анкилоз.

  АС чаще всего проявляется у молодых мужчин. У женщин встречается в 3 раза реже. Хотя АС может поражать людей любого возраста, расы, пола, но чаще всего встречается у лиц кавказской национальности в возрасте от 17 до 35 лет. У женщин симптомы АС нередко начинают проявляться во время беременности.

Также найдена генетическая предрасположенность к АС: у 90% больных найден ген HLA-B27. Однако это не означает, что если у Вас нашли этот ген, то Вы автоматически заболеете АС. Приблизительно 6-8% населения планеты имеют этот ген, однако АС проявляется только у одного процента из них.

 Симптомы

Как и другие формы артритов, симптомы АС проявляются в виде воспаления. Впервые симптомы могут проявляться в течение одной или нескольких недель.

• Первый симптом АС обычно сакроилеит (воспаление крестцово-подвздошного сочленения). Проявляется болью в области ягодиц и поясницы.

• После сакроилеита боль обычно переходит на тазобедренные суставы, со временем усиливаясь.

• Скованность и болезненность в области поясницы с утра, проходящая в течение дня.

• Длительный отдых ухудшает симптомы АС, что является основным отличием от других артритов, симптомы которых ослабевают при отдыхе.

• Гибкость позвоночного столба уменьшается, что со временем не позволяет больному нагибаться вперед.

• Также могут поражаться реберно-позвоночные суставы, что может вызвать боль в грудной клетке и брюшной полости.

• Поражение шеи проявляется скованностью и ограничением движений.

• Часто поражение суставов сопровождается синовиитом. Синовиит – воспаление синовиальной оболочки сустава. Симптомы синовиита включают боль, скованность, набухание и покраснение в области сустава.

• При прогрессировании АС и нарастании кифоза у больных возникают проблемы с дыханием, вызванные уменьшением объема легких. Поражение реберно-позвоночных суставов еще более усугубляет дыхательную недостаточность, выключая из механики дыхания грудную клетку. Больные АС дышат только за счет диафрагмы. Таким образом, создаются все условия для тяжелого течения воспалительных заболеваний легких.

• В 25% случаев у больных на АС поражаются глаза в виде иридоциклита (воспаление радужной оболочки глаз), который проявляется болью и покраснением глаза, но ухудшения зрения обычно не происходит.

• Из-за кальциноза связок и дисков позвонки сплавляются в единый блок. Позвоночный столб теряет свою гибкость и подвижность, теряет амортизационную функцию и становится уязвимым для переломов. Когда костный блок полностью сформирован, боль в спине обычно проходит. Однако это не сигнализирует об окончании заболевания, и если боль внезапно появилось после длительного периода спокойствия, то вероятно у больного произошел перелом позвонка.

 Диагностика

  На начальных стадиях заболевания поставить диагноз достаточно трудно. Для начала врачу необходимо заполнить историю болезни и произвести осмотр. Из дополнительных методов исследования наверняка понадобятся лабораторные анализы и рентген. Ваш врач заподозрит АС если:

• Боль в пояснице появилась до 35-40 лет

• Постепенное начало не вызвано травмой

• Боль длится больше 3-6 месяцев

• Боли в грудном отделе позвоночника отдающие в грудную клетку при глубоких вдохах

• Уменьшение боли при выполнении физических упражнений и движениях

• Скованность в поясничном отделе позвоночника

• У кого-нибудь из родственников встречался АС

Рентген

  При подозрении на АС Ваш доктор обязательно назначит рентген позвоночника и костей таза. Тела позвонков на рентгенограмме у больных на АС искажены и имеют квадратную форму, замыкательные пластинки уплотнены на фоне остеопороза. Врачи называют это симптомом «бамбуковой палки». Постепенно, по мере прогрессирования заболевания, будет отмечаться кальцификация связок и межпозвонковых дисков, вплоть до полного сращения позвонков между собой. Также в передне-задней проекции на рентгенограмме иногда выделяют 3 вертикальные линии образованные кальцифицированной межостной связкой, правыми и левыми дугоотростчатыми суставами (симптом «трамвайных рельсов»).

  Одним из первых рентгенологических проявлений АС является поражение крестцово-подвздошных сочленений: на рентгенограмме обнаруживается очаговый остеопороз, сглаженность краев, расширение и эрозии сочленения.

Лабораторные анализы

  При подозрении АС при генетическом исследовании крови может быть выявлен ген HLA-B27. Однозначного критерия АС в крови нет. При серологическом исследовании крови при АС могут дать заключение – серонегативная спондилоартропатия. Это относится к пациентам, у которых есть все симптомы АС, но отрицательный молекулярно-генетический анализ, который обычно указывает на АС (отрицательный тест называют ревматоидным фактором). Это упрощает врачу дифференцировать АС относительно других форм системного артрита. Только при наличии симптомов АС и гена HLA-B27 можно окончательно утверждать, что у пациента АС.

  Общий анализ крови, а именно СОЭ (скорость оседания эритроцитов) указывает на наличие воспалительного процесса в организме. Это шаблон отражение любого воспалительного процесса в крови (даже насморк может значительно увеличить СОЭ).

Для исследования функции почек необходимо выполнить анализ мочи. Это делается для того, что бы исключить возможные заболевания почек, которые могли бы вызывать симптомы подобные АС.

 Лечение

Пока еще не найдено средство, излечивающее больных от АС. Однако при помощи комплексного консервативного лечения удается уменьшить болевой синдром и улучшить общее состояние. Комплексная терапия включает в себя медикаментозную, восстановительную, ЛФК. Оперативное лечение необходимо в редких случаях поражения позвоночника и суставов.

Консервативное лечение

Медикаментозное

  Это лечение назначается с целью уменьшения воспаления и болевого синдрома. Чаще всего назначают препараты группы Нестероидных Противовоспалительных Препаратов (НПВП), препаратом выбора является индометацин. Среди побочных эффектов НПВП встречается тошнота, рвота, понос, и боли области живота. Принятие их во время еды помогает уменьшить побочные эффекты.

  Если недостаточно НПВП, также Ваш врач может назначить Вам салазосульфапиридин. Эффективными средствами лечения воспалительного процесса вызванного АС являются кортикостероиды, типа преднизолона, однако, они обладают серьезными побочными действиями при длительном приеме.

  Если противовоспалительное лечение уменьшает боль и воспаление недостаточно, известны доступные средства, блокирующие иммунную систему. Однако эти средства имеют большое количество побочных эффектов, а пациенты, которые их принимают, должны быть тщательно обследованы.

Восстановительная терапия

  Пациентам с АС необходима работа с врачом-реабилитологом. Хорошо разработанная всесторонняя восстановительная программа помогает уменьшить боль и воспаление, улучшить гибкость и прочность позвоночника, поможет легче справляться с ежедневными активностями.

  Безопасные движения помогут улучшить подвижность позвоночника и осанку. Восстановительная терапия помогает уменьшить боль и является профилактикой деформаций, вызванных АС. Пациентам рекомендуется сидеть, стоять и ходить с максимально выпрямленной спиной, и избегать длительных наклонов. Комплекс упражнений необходимо менять каждые 4-6 недель.

  Цели восстановительной терапии состоят в том, чтобы помочь Вам:

• Изучить правильную осанку и движение тела, что бы противодействовать деформации позвоночника (кифоз)

• Научиться принимать правильную позу для сна, использовать жесткий матрац и тонкую подушку

• Поддерживать адекватный уровень активности

• Ежедневно выполнять назначенный курс лечебной физкультуры

Хирургическое лечение

  Достаточно редко больным с АС необходимо оперативное лечение. Если заболевание привело к тяжелой деформации позвоночника, типа выраженного кифоза, который мешает выпрямиться и видеть впереди себя. В этом случае необходимо рассматривать вариант оперативного лечения в виде корригирующей остеотомии. Эта операции предполагает удаление задних элементов одного или нескольких позвонков, и установку позвоночника в более выгодное положение.

Фотография больного с АС до и после операции

  Намного чаще при АС встречается тяжелое поражение тазобедренных суставов артритом. В данном случае больным рекомендуется выполнение операции тотального эндопротезирования (замена больного сустава искусственным).