Больной 46 лет жалуется на боль в шейном отделе позвоночника

В практике невролога пациенты, жалующиеся на боли в шее, – явление нередкое. По данным зарубежных и отечественных специалистов, боли этой локализации в течение жизни испытывают более половины взрослых жителей планеты – 66-75% (на протяжении последних 6 месяцев – 54%). С возрастом их частота увеличивается, особенно у женщин.1-2 Как правило, характер боли – острый, однако в 10% случаев она может принимать хронический характер.2-4 Чаще всего подобные жалобы не связаны с серьезной патологией, и пациент полностью выздоравливает. Речь идет о так называемой неспецифической («механической», аксиальной) боли в шее.5 В МКБ-10 она соответствует рубрике М54.2 – «Цервикалгия»

Жалобы

Пациенты жалуются на боль (чаще умеренной интенсивности) в шейном отделе. Боль усиливается при движениях или в определенном положении. Возможно ограничение подвижности, с вынужденным положением головы по типу острой кривошеи. Боль также может распространяться на плечо и руку (цервикобрахиалгия) или на основание черепа (цервикокраниалгия).

Цервикокраниалгия – вторичная головная боль – может «маскировать» другие типы головной боли (например, мигрень). Она локализуется в шейной и затылочной области, как правило односторонняя, иррадиирует в лобно-орбитальную зону, висок, ухо; вызывается или усиливается движениями либо длительным пребыванием в одной позе. Боль имеет тупой, ломящий, а иногда колющий, рвущий или пульсирующий характер. Интенсивность – низкая или средняя. Тошнота, фото-, фонофобия наблюдаются редко.6

Причина аксиальной боли в шее.

Часто точную причину происхождения такой боли определить не представляется возможным. Она может быть следствием:7-9

незначительных деформаций и растяжения связок шеи;
неловкого движения;
локального переохлаждения ;
длительного вынужденного положения головы, с перенапряжением шейных мышц и блокированием фасеточных суставов (как следствие повседневной деятельности пациента – офисные работники, которые сидят, склонившись над столом, в течение многих часов; неудобная поза во время сна; неправильное размещение монитора компьютера;
хлыстовой травмы.

В ряде случаев боль в шее может быть проявлением серьезного заболевания, что требует сбора анамнеза и поиска «красных флагов». Настороженность у невролога должны вызывать боли в шее, которые развиваются на фоне ряда заболеваний, а также те, что усугубляются с течением времени или иррадиирует в руку (особенно сопровождаемые слабостью), и др.10

Диагностика

Основана на трех направлениях: сбор анамнеза, клинический осмотр, физикальное обследование.1

Сбор анамнеза.

При первичном обращении пациента необходимо исключить «красные флаги» (симптомы угрожающей жизни патологии) и при их наличии провести дополнительные обследования и/или направить на консультацию к специалистам. Это следует делать в ситуациях, если:1

боль в шее развивается на фоне таких заболеваний, как ревматоидный артрит, СПИД или онкологическое заболевание;
боль усугубляется с течением времени;
боль иррадиирует в руку, что может сопровождаться также слабостью или неловкостью руки, онемением;
имеется резкая потеря массы тела;
отмечается немотивированная лихорадка;
наблюдаются изменение походки или возникновение тазовых нарушений;
есть травма в анамнезе;
боль не провоцируется движениями в шейном отделе.

Клинический осмотр

Нейроортопедическое обследование позволяет определить основной источник боли путем оценки изменений нормальной конфигурации позвоночника, ограничения подвижности в пораженных сегментах, состояния мышц и связок, воспроизводимости типичного болевого паттерна.

Диагностическое значение имеют ограничение объема движений в шейном отделе позвоночника, болезненность шейных мышц, изменения мышечного тонуса или реакция на пассивное или активное их растяжение.

Обычно цервикогенные боли сочетаются с наличием функционального блока на верхнешейном уровне. Воспроизвести симптомы, локализовать поражение и определить, если возможно, причину боли можно с помощью физикальных функциональных проб.

Физикальное обследование

Рентгенография шейного отдела, которую традиционно проводят практически всем больным, имеет не очень высокую информационную ценность, она нужна, в основном, для исключения опухолевого поражения позвоночника, спондилита, травм, спондилолистеза и остеопороза.
Выявление рентгенологических признаков остеохондроза не имеет важного клинического значения, так как их можно обнаружить у подавляющего большинства лиц зрелого и пожилого возраста. С другой стороны, у молодых лиц с грыжей диска рентгенологических изменений может и не быть.
Функциональная рентгенография проводится для выявления нестабильности позвоночника и скрытых листезов. Снимки делаются в положении крайнего сгибания и разгибания. Этот метод особенно показан при травмах в анамнезе и выявлении гипермобильности при нейроортопедическом обследовании.
Верифицировать грыжу диска можно с помощью компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ).
КТ и МРТ особенно важны при появлении признаков сдавления корешков или спинного мозга. При использовании МРТ несколько лучше видны грыжи диска и состояние спинного мозга, по данным КТ (в том числе с эффектом 3D-реконструкции) лучше оценивается состояние костных структур.
К методам вспомогательной функциональной диагностики при наличии компрессионных синдромов относятся электронейромиография (ЭНМГ) и метод исследования вызванных потенциалов.
При подозрении на наличие соматической патологии проводят тщательное соматическое обследование.

Таким образом, сбор анамнеза, нейроортопедическое обследование и скрининг на наличие «красных флагов» позволяют определить другие причины боли в шее, такие как:1

спондилез и спондилоартроз;
грыжа межпозвоночного диска;
небольшие переломы позвоночника, возникшие вследствие остеопороза;
стеноз (сужение позвоночного канала);
диффузный идиопатический скелетный гиперостоз;
инфекционное поражение позвоночника (остеомиелит, абсцесс);
опухолевое (в том числе метастатическое) поражение шейного отдела позвоночника;
хронические нагрузки на мышцы и сухожилия шеи;
дистония;
врожденные аномалии (болезнь Киммельстила – Уильсона, гипоплазия зуба аксиса и др.);
заболевания соединительной ткани (наиболее часто – ревматоидный артрит);
инфекционные заболевания (одним из ранних признаков эпидемического паротита, менингита, энцефалита, полиомиелита является боль в шейном отделе позвоночника);
отраженные боли при заболеваниях внутренних органов (например, при стенокардии, эзофагите, тиреоидите);
фибромиалгия, психогенные боли.

Прогноз

В отсутствие «серьезной патологии» прогноз в целом благоприятный. В большинстве случаев боль при цервикалгии проходит в течение нескольких дней, реже – недель. Для цервикокраниалгии характерна тенденция к хронизации.

Лечение

Комплексное и направлено на: ускорение регресса симптомов, предупреждение хронизации болевого синдрома и дальнейших обострений.

Немедикаментозное лечение

В остром периоде, при наличии интенсивных болей, компрессионных синдромов показана кратковременная иммобилизация шейного отдела, предпочтительнее с использованием индивидуально подобранной шины Шанца. В последующем рекомендуется ранняя постепенная мобилизация, постизометрическая релаксация, лечебная гимнастика, массаж. При определении интенсивности нагрузки необходимо учитывать остроту болевых ощущений.10

В подострой и хронической фазе особенно важны физические методы, прежде всего лечебная гимнастика, массаж. Показаны медленные упражнения, особенно в режиме постизометрической релаксации. Следует избегать быстрых вращательных движений головой, «накачивания» шейных мышц. Эффективна мануальная терапия.

При хроническом болевом синдроме необходим комплексный психофизиологический подход, учитывающий значение как периферических, так и психологических факторов в происхождении боли. Физиотерапия (иглорефлексотерапия, чреcкожная электростимуляция, тепловые и холодовые процедуры, ультразвуковые (включая ударно-волновую терапию) и электромагнитные методы лечения) возможна, однако эффективность применения перечисленных методик не доказана.11 Вытяжение шейного отдела. Не показано.12-13

Медикаментозная терапия

Препараты первой линии для лечения острой боли в шее – парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Возможно использование полной дозы (от 2 до 4 г/сут.) парацетамола. Из-за опасности развития тяжелых поражений печени с осторожностью следует использовать парацетамол у пожилых пациентов, при сопутствующем алкоголизме опасно сочетание с антиконвульсантами и НПВП. Выбор НПВП основан на профиле безопасности, особенно у пациентов с коморбидными заболеваниями (ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, почек и печени).

Витамины группы нейротропных оказывают антиноцицептивное и противовоспалительное действие, поэтому включаются в комплексную терапию. Так же как НПВП, витамины группы В удобно назначать в виде «ступенчатой терапии». Инъекционные в/м введения (3-5 дней для НПВП и 10-14 дней для нейротропных витаминов) небходимо сочетать с последующим переводом пациента на пероральные формы. Цель «ступенчатой терапии» – ускорить наступление клинического эффекта обезболивания. Показан короткий курс миорелаксантов в монотерапии или в комбинации с НПВП. Миорелаксанты не рекомендуют в острой фазе хлыстовой травмы. В случае неэффективности препаратов первой линии и сохранения интенсивного болевого синдрома при острой боли возможно кратковременное использование опиоидов. При хронической боли и наличии невропатического компонента оправдано назначение антидепрессантов, антиконвульсантов.14

Профилактика

В целях профилактики цервикалгии следует:10

избегать длительных, неудобных, фиксированных положений головы;
эргономично организовать рабочее место, правильно установить экран монитора (особенно это касается офисных работников);
избегать вибраций и рывковых движений, передающихся с рук на шею;
проводить обязательный массаж наиболее напряженных мышц шеи; выполнять гимнастику в медленном режиме;
овладеть основами постизометрической релаксации;
использовать индивидуально подобранные ортопедические подушки (особенно при утренней боли в шее).

Литература

Левин О.С. Диагностика и лечение боли в шее и верхних конечностях // РМЖ. № 9, 2006, с. 713-718.
Douglass А., Bope E. Evaluation and Treatment of Posterior Neck Pain in Family Practice. J. Am Board Fam Med. 2004, 17 (Suppl. 1), p. 13-22.
Hoy D.G., Protani M., De R., Buchbinder R. The epidemiology of neck pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010, 24, p. 783-792.
Binder A. Neck pain. BMJ 2008, 4, 1103.
McLean S.M., May S. et al. Risk factors for the onset of non-specific neck pain: a systematic review. J. Epidemiol Health. 2010, 64 (7), p. 565-572.
Акарачкова Е.С., Дудаева М.С., Котова О.В. и соавт. Цервикогенная головная боль: актуальное об известном// Эффективная фармакотерапия. № 36, 2016, с. 20-27.
Son K.M., Cho N.H., Lim S.H., Kim H.A. Prevalence and risk factor of neck pain in elderly Korean residents. J. Korean Med Sci. 2013, 28 (5), p. 680-686.
Hanvold T.N., Veiersted K.B., Waersted M. A prospective study of neck, shoulder, and upper back pain among technical school students entering working life. J. Adolesc Health. 2010, 46 (5), p. 488-494.
Hanvold T.N., Wærsted M. et al. The effect of work- sustained trapezius muscle activity on the development of neck and shoulder pain among young adults. Scand J. Work Environ Health. 2013, 39 (4), p. 390-400.
Исайкин А.И. Боль в шейном отделе позвоночника // Трудный пациент. Т. 10, № 7, 2012, с. 36-44.
Акарачкова Е.С., Керимова К.С., Котова О.В. и соавт. Мультидисциплинарный подход к пациенту с хронической болью// РМЖ. Т.26, №7, 2018, с. 28-32.
Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: Гэотар-медиа, 2010, 368 с.
Guzman J., Haldeman S., Carroll L.J. et al. Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders Clinical practice implications of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders: from concepts and findings to ations. Spine (Phila Pa 1976). 2008, Feb. 15; 33 (4 Suppl), p. 199-213.
Котова О.В., Акарачкова Е.С. Боль в шее: возможности терапии// Терапия. № 2 (6), 2016, с. 70-75.

Источник

В статье приведены данные по вопросам диагностики и лечения болей в шее у лиц пожилого возраста

Для цитирования. Шестель Е.А., Данилов А.Б. Боли в шее у лиц пожилого возраста / РМЖ. Болевой синдром. 2015. С. 19-21.

По данным различных авторов, от 50 до 90% населения планеты хотя бы однократно испытывали болевые ощущения в шее и спине. Это вторая по частоте обращения к врачу проблема после заболеваний, сопряженных с повышением температуры. Пик заболеваемости приходится на лиц трудоспособного возраста, однако в старшей возрастной группе данные показатели остаются достаточно высокими [1, 2]. Боль в шее встречается примерно у 23% женщин и 17% мужчин [3].

Шейный отдел позвоночника представляет собой самую подвижную часть позвоночного столба, что предопределяет его особую уязвимость по отношению к травмам и дегенеративным изменениям. Тем не менее дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника – далеко не единственная причина боли в шее, которая, таким образом, требует тщательной дифференциальной диагностики [4]. Подробные причины боли в шее приведены в таблице 1.

Основные причины боли в шее у пожилых – остеохондроз и остеоартроз позвоночника. Но в данной возрастной группе резко возрастает риск заболеваний с тяжелым течением и ургентным прогнозом. Поэтому у этих пациентов в первую очередь необходимо исключить:

– ревматическую полимиалгию;

– анкилозирующий спондилит;

– ишемическую болезнь сердца;

– подвывих атлантоосевого сустава при ревматоидном артрите;

– метастатические опухоли позвоночника;

– рак Панкоста;

– абсцесс или опухоль глотки или заглоточного пространства;

– воспалительные или паранеопластические поражения головного мозга и его оболочек.

Фасетчатый синдром

Поражение межпозвоночных суставов позвоночника (фасетчатый синдром) – основная причина боли в шее. Распространенность его увеличивается с возрастом. Так, рентгенологические признаки дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника обнаруживаются у 60% людей старше 50 лет и у 85% – старше 65 лет [5].

Межпозвоночные суставы богато иннервированы, поэтому их поражение почти всегда вызывает боль. Она имеет следующие характеристики:

– тупая (реже острая) боль в шее, чаще по утрам, после сна в неудобном положении (больные нередко говорят, что их «продуло»);

– иррадиация боли в затылок, ухо, лицо и висок (при поражении верхнешейного отдела позвоночника) или в плечо, особенно в надлопаточную область (при поражении нижнешейного отдела) ;

– усиление боли при движениях и ее ослабление в покое;

– ограничение движений головы (чаще всего ограничены повороты) и напряжение мышц шеи;

– односторонняя болезненность при пальпации в проекции пораженного сустава;

– иррадиация боли в руки не характерна.

Миофасциальный синдром (МФС)

МФС – 2-я по частоте причина болей в шейном отделе у лиц пожилого возраста. Он характеризуется мышечной дисфункцией с формированием локальных болезненных уплотнений в пораженных мышцах. МФС может быть первичным (в результате антифизиологической перегрузки мышечного аппарата) и вторичным (развиваться на фоне вертеброгенной патологии) [6].

Диагностика МФС основывается на выявлении типичных признаков и клинических проявлений согласно диагностическим критериям D. Simons (1989) [7].

I. «Большие» критерии (необходимо наличие всех 5):

1) жалобы на локальную или региональную боль;

2) ограничение объема движений;

3) пальпируемый в пораженной мышце тугой тяж;

4) участок повышенной чувствительности в пределах тугого тяжа (триггерная точка) ;

5) характерная для данной пораженной мышцы зона отраженной боли.

II. «Малые» критерии (необходимо наличие 1 из 3):

1) воспроизводимость боли при стимуляции триггерных точек;

2) вздрагивание при пальпации триггерной точки пораженной мышцы;

3) уменьшение боли при растяжении пораженной мышцы.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника

Остеохондроз шейного отдела позвоночника у лиц пожилого возраста встречается гораздо чаще, чем остеохондроз поясничного отдела, и является 3-й причиной по частоте встречаемости. Дегенерация межпозвоночных дисков вызывает вторичные изменения межпозвоночных суставов, что в свою очередь приводит к сужению межпозвоночных отверстий и сдавлению спинномозговых корешков. Чаще всего поражаются межпозвоночные диски нижнешейного отдела позвоночника, при этом обычно возникают односторонняя боль в шее и нарушения чувствительности в руке на стороне поражения. Симптомы сдавления отдельных корешков представлены в таблице 2 [8].

Лечение

Лечение болей в шейном отделе направлено на ускорение регресса симптомов, предупреждение хронизации болевого синдрома и дальнейших обострений. Это требует быстрого адекватного купирования болевого синдрома. Для контроля над болью применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). НПВП подразделяют на селективные (с-НПВП) и неселективные (н-НПВП). Последние в терапевтических дозах блокируют не только ЦОГ-2, но и ЦОГ-1.

ЦОГ-1 постоянно присутствует в тканях и с ее участием образуются простагландины (ПГ), выполняющие протективные функции в слизистой оболочке желудка, эндотелии, регулирующие почечный кровоток. С ингибированием ЦОГ-1 и снижением регулирующих физиологических эффектов ПГ связаны побочные действия НПВС.

ЦОГ-2 в норме обнаруживается в незначительных количествах. Синтез ЦОГ-2 происходит в макрофагах, моноцитах, синовиоцитах, фибробластах, хондроцитах, эндотелиальных клетках под влиянием факторов, активирующихся при воспалении, таких как цитокины (интерлейкины, фактор некроза опухоли), свободнорадикальные формы кислорода, липополисахариды, активатор тканевого плазминогена, митогенные факторы и др. Уровень ЦОГ-2 существенно (в 10-80 раз) увеличивается при воспалении, в связи с чем ее считают патологической.

Эффективность различных НПВП при использовании в адекватных дозах (средних и высоких терапевтических) не отличается. Это подтверждают данные многочисленных клинических исследований, в которых сопоставляли анальгетическое и противовоспалительное действие с-НПВП и н-НПВП при травмах, операциях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата [9-11].

В России НПВП представлены 19 непатентованными наименованиями, и выбор препарата зависит от степени его безопасности. Осложнения со стороны ЖКТ являются наиболее частой и хорошо изученной патологией, ассоциированной с приемом НПВП. Главными элементами патогенеза этих осложнений считаются блокада фермента ЦОГ-1 (характерно для н-НПВП) и уменьшение синтеза цитопротекторных ПГ. Снижение защитного потенциала слизистой оболочки приводит к ее повреждению под воздействием внешних факторов агрессии и развитием НПВП-гастропатии и НПВП-энтеропатии [12].

У лиц старшей возрастной группы необходимо обратить внимание на негативное влияние НПВП на сердечно-сосудистую систему. Оценить реальную частоту данных осложнений сложно, поскольку хронические заболевания опорно-двигательной системы (как причина назначения НПВП) и артериальная гипертензия (АГ) очень часто сочетаются в данном возрасте. По данным популяционных исследований, в США примерно 20 млн человек принимают одновременно и НПВП, и антигипертензивные препараты, а в целом НПВП назначают более чем 1/3 больных, страдающих АГ [13].

ЦОГ-1/ЦОГ-2-зависимый синтез ПГ играет важную роль в физиологической регуляции сосудистого тонуса и функции почек. ПГ взаимодействуют с ренин-ангиотензиновой системой, модулируя вазоконстрикторный и антинатрийуретический эффекты ангиотензина II. Обсуждается несколько взаимосвязанных механизмов, определяющих прогипертензивный эффект НПВП: снижение выведения натрия за счет влияния на клубочковую фильтрацию и усиление его проксимальной канальцевой реабсорбции; сужение сосудов в результате подавления синтеза ПГ с вазодилататорной активностью (ПГЕ2 и ПГI2) и/или усиления высвобождения норадреналина из симпатических нервных окончаний, а также увеличения чувствительности рецепторов сосудистой стенки к действию вазоконстрикторных субстанций; снижение величины почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, увеличение секреции эндотелина-1; токсическое действие НПВП на почки (лекарственная нефропатия). Почечная регуляция артериального давления (АД) во многом определяется активностью ЦОГ-2, поэтому любые НПВП (с-НПВП и н-НПВП) способны оказывать прогипертензивное действие [14-16].

Помимо дестабилизации АГ НПВП также могут вызывать НПВП-ассоциированные кардиоваскулярные катастрофы и дестабилизацию сердечной недостаточности [17].

Напроксен (Налгезин)

Напроксен в России используется неоправданно редко, хотя в странах Западной Европы и США его используют достаточно широко как в качестве универсального препарата, так и для кратковременного лечения боли (в т. ч. как безрецептурное средство) и длительной симптоматической терапии хронических ревматологических заболеваний. Такая популярность Напроксена обусловлена не только высокой степенью обезболивающей активности (препарат относится к н-НПВП), но и тем, что он является самым безопасным препаратом относительно кардиоваскулярных рисков. Его эффективность доказана многочисленными независимыми исследованиями в разных возрастных группах с различными факторами риска цереброваскулярных катастроф в разных странах мира. Наиболее значимые исследования приведены в таблице 3.

Минимальный риск развития кардиоваскулярных катастроф позволяет ряду западных экспертов рекомендовать напроксен как препарат выбора при наличии коморбидных заболеваний сердечно-сосудистой системы [28].

Риск развития иных осложнений, таких как нефро- и гепатопатия, хирургическое кровотечение, на фоне приема напроксена не отличается от такового других н-НПВП [18-27].

По данным экспериментальных исследований, некоторые НПВП (ибупрофен, напроксен, индометацин) могут конкурировать с ацетилсалициловой кислотой за связывание с активным центром ЦОГ-1 и нивелировать его антиагрегантный эффект. При этом напроксен сохраняет свои свойства НПВП с высокой кардиобезопасностью. Поэтому нет необходимости совместного приема напроксена и ацетилсалициловой кислоты, что особенно важно у лиц с коморбидной патологией в условии полипрагмазии [29, 30].

На российском рынке напроксен представлен в виде препарата Налгезин® по 275 мг в 1 таблетке, а также Налгезин® Форте с дозировкой 550 мг. Препарат Налгезин® быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ с биодоступностью 95% (прием пищи практически не влияет ни на полноту, ни на скорость всасывания). Время достижения максимальной концентрации в сыворотке крови – 1-2 ч, период полувыведения – 12-15 ч. Такая фармакодинамика обеспечивает Налгезину высокую эффективность при приеме 2 р./сут. Средняя терапевтическая доза – 550 мг 2 р./сут. При сильном болевом синдроме максимальная суточная доза может быть увеличена до 1650 мг/сут в сут сроком до 2 нед. в максимальной дозе препарата. У лиц пожилого возраста с нарушением функции почек в анамнезе доза Налгезина ограничивается 550 мг/сут.

В заключение необходимо подчеркнуть, что боли в шее у лиц старшей возрастной группы являются распространенным синдромом. У таких пациентов диагностику необходимо начинать с исключения ургентной патологии, паранеопластического процесса, системного заболевания соединительной ткани. Дегенеративные изменения позвоночного столба и МФС являются наиболее частыми причинами болей в шее и требуют адекватной обезболивающей терапии. Препаратом выбора должен быть НПВП с высокой степенью безопасности с учетом коморбидных заболеваний пациента.

Источник