Боковая проекция шейного отдела позвоночника

Учитывая своеобразие строения шейного отдела позвоночника (ШОП), важность обеспечиваемых им физиологических функций и разнообразие патологических процессов, мы сочли необходимым более подробно остановиться на анатомо-функциональных особенностях и некоторых вариантах патологии шейного отдела позвоночника. К сожалению, современная отечественная литература по данному вопросу практически полностью отсутствует. Это, на наш взгляд, явилось причиной того, что в последнее время резко увеличилось число пациентов, которым диагноз вертебробазилярной недостаточности устанавливается либо без достаточных на то оснований, либо без необходимой детализации. Это приводит к назначению однотипных лечебных манипуляций и лекарственных препаратов при различных по анатомической причине и патогенетическим механизмам патологических процессах, что вряд ли является обоснованным.

С учетом особенностей анатомии, в шейном отделе позвоночника выделяют краниовертебральную зону, включающую основание черепа и два верхних шейных позвонка (в литературе обозначается как Oc-C1-C2), и собственно шейный отдел позвоночника С3-C7. Строение шейного отдела традиционно проводят на основании данных лучевых методов – рентгенографии, КТ и МРТ. Отметим также, что оценка параметров центрального отдела основания черепа и краниовертебральной зоны, на наш взгляд, должна проводиться прежде всего нейрохирургами и невропатологами, так как основные жалобы, возникающие при патологии этой зоны, носят мозговой характер.

[1], [2]

Рентгеноанатомия краниовертебральной зоны и шейного отдела позвоночника

Высокая сложность анатомического строения краниовертебральной зоны объясняет необходимость обозначить основные рентгенологические ориентиры, используемые при ее оценке.

На рентгенограммах краниовертебральной зоны в боковой проекции оценивают соотношения структур основания черепа между собой, а также соотношения основания черепа с верхнешейными позвонками. Следует помнить принципиальное условие правильной оценки анатомических соотношений в этой зоне: на рентгенограммах должны быть сохранены изображения всех необходимых структур – твердого неба и дырчатой пластинки спереди, затылочной кости – сзади.

При оценке центрального отдела основания черепа анализируют следующие показатели:

• сфеноидальныйугол (рис. 58, а) образуется пересечением линий, проведенных касательно к дырчатой пластинке (planum sphenoidale) и блюменбахову скату основания мозга. В норме величина сфеноидального угла лежит в пределах от 90° до 130°;
• угол наклона большого затылочного отверстия (БЗО) (рис. 58, б) образуется пересечением линии входа в БЗО (линия McRue) и линией, соединяющей задний край твердого неба с задним краем БЗО (линия Chamberlen’a). В норме угол наклона БЗО составляет от 0° до 18°.

На рентгенограмме черепа в переднезадней проекции, проведенной через открытый рот («per os»), оценивают соотношение граней пирамид височных костей, линии, касательные к ним, в норме находятся на одной прямой или пересекаются под углом, открытым вверх и составляющим не менее 160°.

Взаимоотношения черепа (в целом) с позвоночным каналом оценивают по следующим показателям:

• краниовертебральный угол образуется пересечением линий, касательных к скату основания мозга и задней поверхности зуба С2 позвонка. Угол характеризует величину физиологического краниовертебрального кифоза, в норме составляющего 130°-165°.
• сфеновертебралъный угол образован пересечением линий, касательных к дырчатой пластинке (основанию передней мозговой ямки) и задней поверхности зуба Си позвонка. В норме его величина лежит в пределах от 80° до 105°.
• показатель Чемберлена определяется расстоянием между верхушкой зуба Си позвонка и линией, соединяющей задний край твердого неба с задним краем БЗО (т.н. линия Чемберлена). В норме линия Чемберлена пересекает верхушку аксиса либо располагается в пределах 3 мм выше или ниже его;
• показатель Мак Грегора определяется расстоянием между верхушкой зуба С2 позвонка и т.н. базальной линией, соединяющей задний край твердого неба с затылочным бугорком (т.н. линия Мае Грегора). В норме линии Чемберлена и Мае Грегора совпадают между собой, либо линия Мае Грегора располагается на 2-4 мм ниже. Оценка соотношений большого затылочного отверстия и краниального отдела позвоночного канала позволяет оценить стабильность краниовертебральной зоны. По боковой рентгенограмме проводится определение следующих показателей (рис. 58,59): угол входа в большое затылочное отверстие, образуется пересечением линии, касательной к задней поверхности зуба Си позвонка, и линии, соединяющей задненижний край тела Си с задним краем большого затылочного отверстия. В норме этот угол составляет от 25° до 55°.

Краниовертебральные расстояния:

• переднее краниовертебральное (син. супрадентальное) расстояние измеряют между передним краем БЗО (базион) и верхушкой зуба С,, позвонка. В норме супрадентальное расстояние составляет у детей 4-6 мм и достигает у взрослых 12 мм;
• заднее краниовертебральное расстояние измеряют между верхней поверхностью задней полудуги атланта Q и затылочной костью. В среднем положении головы этот показатель составляет в норме 4-7 мм, но при ее наклоне вперед и назад может колебаться от 0 до 13 мм;
• соотношение базиона и верхушки зуба С2 позвонка: перпендикуляр, проведенный от базиона к линии входа в позвоночный канал, в норме пересекает зуб С2 позвонка;
• отношение величины входа в позвоночный канал к полному размеру большого затылочного отверстия (отношение СВ/ АВ), в норме должно составлять не менее 1/2, чаще 3/4. Расстояние С В оценивают как наименьшее расстояние, «доступное» для краниального отдела спинного мозга – SAC ( см. аббревиатуры).

Основные спондилометрические параметры, характеризующие анатомию собственно шейного отдела позвоночника, оценивают по боковым рентгенограммам, проведенным при среднем физиологическом положении головы. Исследование ШОП в функциональных положениях сагиттальных и боковых наклонов проводят для выявления его скрытой патологии, чаще всего – нестабильности или гипермобильности отдельных позвоночно-двигательных сегментов.

Ретродентальное расстояние измеряют между задней поверхностью зуба С2 и передней поверхностью задней полудуги атланта С1. В норме ретродентальное расстояние должно быть равно или превышать 2/3 расстояния между внутренними контурами передней и задней полудуг C4 меньшение этого показателя отмечается при атлан-тоаксиальной нестабильности, связанной с нестабильностью переднего сустава Крювелье.

Линия, соединяющая заднюю стенку позвоночного канала между C1 и С3 позвонками по имени описавшего ее автора носит название линии Swischuk’a. В норме основание остистого отростка С2 должно располагаться не более, чем на 1 мм кзади от указанной линии (т.н. тест Swischuk’a). Нарушение указанных соотношений характерно для атлантоаксиальной нестабильности, связанной с нестабильностью переднего сустава Крювелье или с корпоро-дентальной нестабильностью С2.

Отношение сагиттальной величины позвоночного канала, измеренной на уровне тела C4 позвонка, к переднезаднему размеру этого тела в зарубежной литературе описывается как индекс Pavlov’а, а в отечественной – как индекс Чайковского. Согласно зарубежным данным, в норме этот показатель должен превышать величину 0,8, а его уменьшение свидетельствует о наличии врожденного стеноза шейного отдела позвоночного канала. В отечественной литературе нормальной считается величина индекса, превышающая 1.0, при значениях от 0.8 до 1.0 состояние рассматривается как компенсированный, а при величине менее 0.8 – как декомпенсированный стеноз позвоночного канала.

Среди других показателей нормального, физиологического состояния шейного отдела позвоночника, следует выделить следующие:

• ядра окостенения апофизов тел шейных позвонков появляются в 10-12 лет;
• естественная клиновидность тел шейных позвонков сохраняется до 10 лет;
• максимальное ретрофарингеальное расстояние на уровне тел C2 C4 позвонков не должно превышать 7 мм, на уровне C5-C7 позвонков – 20 мм;
• на уровне С2-С3 сегмента у детей возможна физиологическая подвижность позвонков в пределах от 0 до 3 мм, что оценивается как псевдонестабильность указанного сегмента;
• слияние тела и зуба С2 происходит по рентгенологическим данным в возрасте от 3 до 6 лет. Однако на магнитно-резонансных томограммах тень корпоро-дентального синхондроза сохраняется в значительно более поздние сроки, в том числе она может выявляться и у взрослых;
• величина щели сустава Крювелье не превышает 3-4 мм;
• супрадентальное расстояние составляет у детей 4-6 мм и достигает 12 мм у взрослых;
• отношение расстояния между базионом и задней полудугой атланта к расстоянию между передней дугой атланта и опистионом описано в литературе как индекс Power, показатель характеризует стабильность краниовертебральной зоны и в норме равен или меньше 1.0.