Блок в позвоночнике это

Блок в позвоночнике это thumbnail

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ

Важно понять, что происходит c суставами во время функционального блока.

Все движения в позвоночнике происходят только при содружественном движении мышц обеих половин туловища с мышцами-антагонистами. Для того чтобы произошел наклон вперед, необходимо не только напряжение мышц брюшного пресса, но и постепенное расслабление мышц, которые выпрямляют позвоночник, в том числе и многораздельной: мышцы.

Многораздельная мышца

Во время разгибания многораздельная мышца не успевает сработать содружественно с другими мышцами. Многораздельная мышца, как говорилось выше, крепится к капсуле сустава и при сокращении как бы поднимает капсулу с прикрепленным к ней менискоидом, в результате чего ущемляются менискоид и элементы капсулы сустава между суставными поверхностями. Ущемленная капсула мгновенно реагирует, посылая сигналы бедствия, возникает защитный рефлекторный мышечный спазм, который еще больше сдавливает между собой суставные поверхности.

Ситуацию с ущемленной капсулой можно сравнить с закушенной внутренней поверхностью щеки, с той лишь разницей, что боль заставляет нас мгновенно разжать челюсти, а защитный мышечный спазм, наоборот, приближает суставные поверхности друг к другу — и ущемленная капсула оказывается в ловушке. Круг замкнулся.

Функциональный блок

Капсула сустава ущемлена между суставными фасетками, спазмированные мышцы препятствуют освобождению капсулы. Капсула воспаляется, отекает, синовиальная оболочка в повышенном количестве продуцирует внутрисуставную жидкость, вызывая дополнительное раздражение нервных окончаний повышенным внутрисуставным давлением.

Вовремя устраненный функциональный блок способствует мгновенному облегчению: значительному снижению болевых ощущений, восстановлению объема активных и пассивных движений в сегменте.

Остаточные явления дискомфорта могут сохраняться в течение 2—3 дней или до недели, они обусловлены отеком капсулы сустава и рефлекторным скоплением в ней повышенного количества синовиальной жидкости. Избыточная синовиальная жидкость загустевает и приводит к развитию спаечного процесса внутри сустава, обусловливая его тугоподвижность и ограничение функций в данном сегменте.

Компенсаторно функцию этого сегмента берут на себя выше- и нижележащие двигательные сегменты, в которых возможно развитие гипермобильности и нестабильности сегмента, а также, безусловно, функциональных блокад.

Лечение и профилактика

Первоочередной задачей в лечении возникшей функциональной блокады является снятие выраженного мышечного спазма. Вторая задача — восстановление мышечного контроля за поврежденным суставом. Чем раньше будет устранена функциональная блокада сустава, тем быстрее пойдет процесс выздоровления.

Обычно при выраженном болевом синдроме, чтобы снять спазм мышц, применяются обезболивающие средства и спазмолитики, иногда мышечные релаксанты.

После медикаментозного устранения болевого синдрома и мышечного спазма, когда активные движения в позвоночнике станут возможными, необходимо как можно раньше устранить функциональный блок. В положении лежа поднимают ноги к груди, сначала одно колено, потом второе. Для этого следует рукой обхватить бедро, подтянуть ногу к груди, втянуть живот, поднять к груди вторую ногу и скрестить лодыжки. Затем надо положить ладони на колени и двигать ногами так, чтобы между голенью и бедром образовался прямой угол, и тихонько покачиваться в этом положении. После этого прижать колени ближе к груди и обхватить руки за запястья, покачиваясь в этом положении.

Перекаты на спине являются самым простым способом для восстановления подвижности позвоночника. Важно правильно делать перекаты на спине: их бессмысленно выполнять на мягкой постели, для этого нужен коврик или сложенное в несколько раз махровое полотенце. Прижав колени к груди, поднимите голову и шею и, используя ноги в качестве рычага, мягко покачивайтесь назад и вперед в течение 20— 30 секунд, стараясь при этом максимально расслабиться. Через 1—2 минуты приступайте к упражнению снова, повторите его 5—7 раз.

Функциональный блок

Если функциональный блок устранился, болевые ощущения утихли и движения восстановились, необходимо заняться упражнениями на укрепление мышечного корсета. Необходимы также занятия постизометрической релаксацией и вытяжением.

Использованы материалы книги Т.В.Лукьяненко «Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендации»

[button link=»https://manumed.pro/?p=313″] Эффективные упражнения для позвоночника[/button]

Источник

Лучевая диагностика несостоятельности металлоконструкции позвоночника

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Несостоятельность импланта или протеза

2. Определение:

• Механическое разрушение или нарушение функции стабилизирующих металлоконструкций:

о Ложный сустав, дислокация компонентов конструкций

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Перелом или изменение положения металлических конструкций

о Зоны просветления ± склероза вдоль границ импланта или в зоне контакта трансплантат/кость

• Локализация:

о Любой позвоночно-двигательный сегмент, где расположены металлоконструкции:

– Биомеханические перегрузки смежных сегментов проявляются в виде реактивного отека костного мозга и ускорения развития дегенеративных изменений

2. Рентгенологические данные несостоятельности металлоконструкции позвоночника:

• Рентгенография:

о Шейный отдел позвоночника:

– Зона просветления вокруг канюлированного винта, фиксирующего перелом зубовидного отростка II тип

– Переломы, дислокация винта

– Перелом и смещение вентральной пластины

– Дислокация костного аллографта

– Переломы и дислокация задних проволочных швов

о Грудопоясничный и пояснично-крестцовый отдел позвоночника:

– Несостоятельность субляминарных и субартикулярных проволочных швов

– Деформация, расшатывание и переломы педикулярных винтов

– Миграция ламинарных крючков

– Переломы и миграция соединительных стержней

– Миграция межтеловых кейджей и костных трансплантатов

о Ложные суставы:

– Зона просветление между костным трансплантатом и смежным телом позвонка

– Зона склероза вокруг костного трансплантата

о Развитие или прогрессирование деформации позвоночника

о Прогрессирующий коллапс трансплантата и усиление кифотической деформации

3. Флюороскопия:

• Признаки ложного сустава присгибании/разгибании позвоночника:

о Смещение >4 мм или угловая деформация > 10° между смежными позвонками:

– Смещение до 3 мм считается нормальным

о Увеличение межостистого интервала при сгибании и разгибании на 2 мм и более

4. КТ при несостоятельности металлоконструкции позвоночника:

• Костная КТ:

о Периимплантные просветления (позволяют заподозрить расшатывание импланта)

о Распространение винта за пределы задней покровной пластинки позвонка при бикортикальном введении винтов на уровне шейного отдела позвоночника

о Пенетрация медиальной стенки корня дуги при субоптимальном введении педикулярных винтов

о Скрытые переломы:

– Биомеханические изменения, возникающие на фоне сформированного костного блока одного сегмента, могут приводить к стрессовым переломам на уровне смежных сегментов

о Несращение костей, ложный сустав

5. МРТ при несостоятельности металлоконструкции позвоночника:

• МРТ обычно не позволяет оценить корректность положения или целостность металлоконструкций

о Выраженные артефакты от металлоконструкций из нержавеющей стали могут сделать исследование вообще неинформативным

о Титановые конструкции характеризуются менее выраженными артефактами

• МРТ информативна в отношении оценки влияния имплантов на окружающие ткани и спинной мозг:

о При стрессовых изменения в T2/STIR-режимах в области костных элементов смежных позвоночно-двигательных сегментов могут обнаруживаться зоны гиперинтенсивного сигнала

6. Радиоизотопные исследования:

• Костная сцинтиграфия:

о Усиление захвата изотопа на уровне спондилодеза позволяет заподозрить несращение:

– В течение года после операции такие изменения считаются неспецифическими

– Через 6-12 месяцев после операции блокированный сегмент становится «холодным»

– Также метод информативен в отношении диагностики инфекционных осложнений

7. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о Рентгенография является достаточно информативным методом исследования, позволяющим оценить форму позвоночника, целостность металлоконструкций и состояние формирующегося костного блока:

– Оптимальное соотношение цена/качество

– Исследование в положении сгибания/разгибания

– Не позволяет надежно исключить наличие костных метастазов или компрессии корешков конского хвоста

о КТ назначается при подозрении на несостоятельность металлоконструкций, признаки которой не видны на рентгенограммах:

– Особенно это может касаться сложных конструкций и/или пациентов с остеопенией

– КТ позволяет более точно оценить качество костного сращения, хотя стандартом для этого до сих пор остается хирургическая ревизия

о МРТ назначается для диагностики осложнений со стороны окружающих мягких тканей, отека костного мозга (позволяющего заподозрить сегментарную нестабильность) или повреждения спинного мозга

• Протокол исследования:

о Использование МР-режимов, позволяющих минимизировать выраженность металлических артефактов:

– Низкая напряженность магнитного поля

– Последовательности с быстрым спин-эхо, отказ от режимов градиентного эхо:

Расширение частотных полос приемника, укорочение времени эхо, уменьшение величины вокселя

– Проецирование артефактов магнитной восприимчивости (потеря сигнала и пространственное искажение изображения) вдоль направления кодирования частот:

Направление кодирования частот должно быть ориентировано вдоль длинной оси металлоконструкции

о Увеличение напряжения/силы тока на рентгеновской трубке для уменьшения артефактов на томограммах

Рентгенограмма, КТ при несостоятельности металлоконструкции позвоночника
(Слева) Сагиттальный КТ-срез: винт, фиксирующий перелом зубовидного отростка II типа. Такой метод лечения этих переломов позволяет восстановить стабильность позвоночника и нормальный объем движений в атлантоаксиальном сочленении. Верхушка винта захватывает кортикальную пластинку вершины зубовидного отростка и выстоит на несколько мм в толщу апикальной связки зуба. Такое положение винта является безопасным.

(Справа) Зона просветления вокруг винта в зубовидном отростке свидетельствует о сохраняющейся подвижности в этой области. Фиксация винтом при свежих переломах зубовидного отростка позволяет добиться сращения перелома в 73-90% случаев. При старых переломах высок риск несращения.

Рентгенограмма, КТ при несостоятельности металлоконструкции позвоночника
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: перелом педикулярного винта в правом корне дуги L4. Ранняя несостоятельность металлоконструкций может быть связана с погрешностями их установки или с особенностями дизайна имплантов. Задняя металлическая метка межтелового спейсера должна располагаться по крайней мере в 2 мм кпереди от заднего края тела позвонка.

(Справа) Рентгенография в прямой проекции: перелом педикулярного винта в правом корне дуги L4. Отсутствие признаков костного блока, сохранение подвижности оперированного сегмента, зоны просветление вокруг винтов и разрушение металлоконструкций являются признаками несостоятельного спондилодеза.

Рентгенограмма, КТ при несостоятельности металлоконструкции позвоночника
(Слева) Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции после передней дискэктомии и спондилодеза на уровне С5-С6. Определяется прозрачная полоска на границе контакта трансплантат/кость. В нейтральном положении отмечается некоторая сглаженность нормального шейного лордоза.

(Справа) При сгибании видно, что межостистый интервал на уровне оперированного сегмента увеличивается более, чем на 2 мм, что позволяет говорить о наличии здесь патологической подвижности. Подвывиха позвонка при сгибании не происходит. Стандартом диагностики ложного сустава являются результаты ревизионного хирургического вмешательства.

г) Патология. Общие характеристики:

• Этиология:

о Избыточные нагрузки на имплант:

– Неправильное позиционирование импланта во время операции

– Грубая нестабильность позвоночника

– Несостоявшийся спондилодез с формированием ложного сустава

о Низкое качество костной ткани:

– Периимплантная резорбция костной ткани

– Остеопороз

– Спондилит

– Нерадикально удаленная опухоль или ее рецидив

о Многоуровневые конструкции

о Неблокируемые пластины для спондилодеза шейного отдела позвоночника: Orozsco, Casper:

– Винты не блокируются в пластине, что сопряжено с риском миграции винтов

о Риск развития ложного сустава:

– Сопутствующие состояния: престарелый возраст, курение, ожирение, сахарный диабет

– Неоднократные хирургические вмешательства на позвоночнике

– Многоуровневые спондилодезы

– Антеролистез ≥ III степени

о Накопление продуктов износа между компонентами протеза: Микроскопические частички материалов, из которых изготовлены компоненты импланта, вызывают активацию макрофагов и фагоцитоза → расшатывание и несостоятельность конструкций

– Остеолитический процесс с четкими границами, напоминающий опухоль

о Применение костного морфогенетического протеина (BMP) при переднем спондилодезе шейного отдела позвоночника сопряжено с более высоким риском осложнений:

– В первую очередь увеличивается риск таких осложнений, как нарушение заживления раны, дисфагия, осиплость голоса

о Применение BMP при таких вмешательствах, как TLIF и PLIF, сопряжено с риском развития тяжелого послеоперационного радикулита:

– Провоспалительное действие ± эктопическое костеобразование

• Сочетанные изменения:

о Ложные суставы, нестабильность, переломы

о Повреждение твердой мозговой оболочки, нервных образований

• Задачей металлоконструкций является временная фиксация позвоночно-двигательных сегментов до момента завершения формирования костного блока:

о Если костный блок не сформируются, любые конструкции со временем подвергаются усталостному разрушению

о Формированию костного блока способствует электростимуляция постоянными токами

о Формирование костного блока продолжается 6-9 месяцев, а в некоторых случаях может длиться до 18 месяцев

• Даже при отсутствии костного сращения вполне приемлемая стабильность сегмента может обеспечиваться за счет фиброзного сращения:

о Наиболее информативным методом, позволяющим подтвердить наличие блока сегмента, является функциональная рентгенография в положении сгибания/разгибания

Рентгенограмма, КТ при несостоятельности металлоконструкции позвоночника
(Слева) Рентгенограмма в прямой проекции пациента, которому по поводу левостороннего сколиоза выполнен транспедикулярный спондилодез пояснично-крестцового отдела позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений. Обратите внимание на перелом левого стержня на уровне L3-L4. Разрушение стержня свидетельствует об отсутствии блока на этом уровне (частота 5%). Общепринятыми показаниями к стабилизации крестца при таких вмешательствах являются спондилолистез L5-S1, любые варианты стеноза на уровне L5-S1, обратная косая конфигурация межтелового пространства на уровне L5-S1, перенесенная ранее ляминэктомия на уровне L5-S1 и тяжелая дегенерация межпозвонкового диска L5-S1.

(Справа) Зона просветления и склероза вокруг педикулярного винта L3 представляет собой остеолиз вследствие подвижности этого винта, которая всегда приводит к резорбции костной ткани вокруг. На уровне L5-S1 видны признаки спондилолистез III степени и межтеловой трансплантат из малоберцовой кости. Линейные участки просветления на фоне новообразованной костной ткани в межтеловом промежутке свидетельствует о замедленном сращении.

Рентгенограмма, КТ при несостоятельности металлоконструкции позвоночника
(Слева) Сагиттальный КТ-срез: случай передней дискэктомии и спондилодеза на уровне С6-Т1. Кистозные изменения вдоль смежных замыкательных пластинок являются проявлениями остеолиза вследствие сохраняющейся подвижности на уровне оперированных сегментов, которая приводит к резорбции костной ткани. Линейные дефекты в новообразованной костной ткани в проекции или вблизи межтеловых спейсеров, расположенных параллельно замыкательным пластинкам, могут быть признаками несостоятельного спондилодеза.

(Справа) Рентгенография шейного отдела позвоночника после спондилодеза С6-Т1, выполненная в положении сгибания. Верхний край пластины перекрывает межтеловое пространство С5-С6. Пластинка соприкасается с передне-нижним краем тела С5. Если края металлической пластинки расположены в пределах 5 мм от смежного межпозвонкового диска, в области этих краев могут формироваться оссификаты. Контуры замыкательных пластинок на уровне спондилодеза неровные, видны участки просветления на границе трансплантат/кость и патологическое расширение межостистого интервала при сгибании.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина несостоятельности металлоконструкции позвоночника:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Может стать случайной находкой

• Другие симптомы/признаки:

о Боль, парезы, парестезии, радикулопатии

о Дисфагия/перфорация пищевода вследствие миграции пластинки на шейном уровне

• Особенности клинической картины:

о Несостоятельность металлоконструкций в раннем послеоперационном периоде:

– Показатель сохраняющейся нестабильности позвоночника

о Развитие или прогрессирование неврологической симптоматики

– Дает основания подозревать наличие ложного сустава и/или несостоятельности конструкций

2. Демография:

• Эпидемиология:

о Частота ревизионных вмешательств по поводу несостоятельности металлоконструкций по данным различных авторов составляет 2-45%

о Несостоятельность металлоконструкций в хирургии сколиоза

– 31 % при операциях с использованием передних доступов

– 1 % при операциях с использованием задних доступов

о Неблокируемые пластины для спондилодеза шейного отдела позвоночника:

– Число осложнений, связанных с несостоятельностью таких конструкций, составляет 22-46% по сравнению с 18% при использовании блокируемых пластин

о Поясничный спондилодез с использованием неблокируемых транспедикулярных систем:

– Частота несостоятельности достигает 22%:

При этом 75% осложнений – это ложные суставы

3. Течение заболевания и прогноз:

• Костный блок может формироваться даже в условиях несостоятельной фиксации:

о При клинически и рентгенологически стабильном позвоночнике в удалении сломанных конструкций необходимости нет

• Фиброзный блок позвоночно-двигательного сегмента может быть вполне удовлетворительным для его стабилизации:

о Наиболее информативным методом, позволяющим подтвердить наличие блока сегмента, является функциональная рентгенография в положении сгибания/разгибания

• Могут возникнуть показания для ревизионного спондилодеза:

о Особенно в случаях ранней несостоятельности металлоконструкций

4. Лечение несостоятельности металлоконструкции позвоночника:

• Консервативное наблюдение

• Ревизионное вмешательство для предотвращения развития ложного сустава и нестабильности

Рентгенограмма, КТ при несостоятельности металлоконструкции позвоночника
(Слева) Аксиальный КТ-срез: участки просветления и склероза вокруг обоих педикулярных винтов. Эти признаки свидетельствуют о сохранении подвижности на уровне оперированного сегмента и расшатывании винтов. Подобные находки могут наблюдаться при замедленной консолидации или несостоятельных спон-дилодезах.

(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции виден телескопический кейдж, использованный для замещения тела поврежденного грудного позвонка. Задний соединительный стержень сломался и кифотическая деформация на уровне вмешательства усилилась. Возможным осложнением при использовании таких кейджей может быть их проседание в тела позвонков.

Рентгенограмма, КТ при несостоятельности металлоконструкции позвоночника
(Слева) Рентгенография в прямой проекции, пациент после окципитоспондилодеза С0-С2: асимметричное положение винтов.

(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции у этого же пациента отмечается дислокация трансартикулярного винта из боковых масс С1 и С2.

Рентгенограмма, КТ при несостоятельности металлоконструкции позвоночника
(Слева) Телескопический кейдж, замещающий тело L2 позвонка, в данном случае был использован при реконструкции после резекции метастаза в тело позвонка. Также видны признаки задней стабилизации этого сегмента.

(Справа) Сагиттальная КТ-миелограмма: продолжающийся коллапс тела L3 позвонка на фоне метастаза почечноклеточной карциномы. Метастатическое поражение послужило причиной несостоятельности выполненного спондилодеза. Отмечается смещение костных фрагментов и мягкотканного компонента опухоли в спинномозговой канал с выраженным сдавлением дурального мешка и миелографическим блоком на уровне L2-L3.

е) Диагностическая памятка:

1. Советы по интерпретации изображений:

• В ходе исследования необходимо оценивать не только признаки несостоятельности металлоконструкций, но также обращать внимание на возможные признаки нестабильности и переломов костей

• При подозрении на несостоятельность металлоконструкций следует обратить внимание на показания к исходной операции:

о Несостоятельный спондилодез при травмах позвоночника может свидетельствовать о пропущенном ранее связочном повреждении

о Несостоятельный спондилодез после резекции опухоли может свидетельствовать о рецидиве или прогрессировании опухоли

2. Нюансы протокола исследования:

• Для оценки даже малейших изменений в динамике результаты текущего исследования необходимо сравнивать с результатами предыдущих (форма позвоночника и положение компонентов металлоконструкций)

ж) Список использованной литературы:

1. Petscavage-Thomas JM et al.: Imaging current spine hardware: part 1, cervical spine and fracture fixation. AJR Am J Roentgenol. 203(2):394-405, 2014

2. Willson MC et al: Postoperative spine complications. Neuroimaging Clin N Am. 24(2):305-26, 2014

3. Cahill KS et al: Prevalence, complications, and hospital charges associated with use of bone-morphogenetic proteins in spinal fusion procedures.JAMA. 302(1):58-66, 2009

4. Murtagh RD et al: Normal and abnormal imaging findings in lumbar total disk replacement: devices and complications. Radiographics. 29(1):105-18, 2009

5. Park JB et al: Timing of development of adjacent-level ossification after anterior cervical arthrodesis with plates. Spine J. 7(6):633-6, 2007

6. Rutherford EE et al: Lumbar spine fusion and stabilization: hardware, techniques, and imaging appearances. Radiographics. 27(6): 1737-49, 2007

7. Park JB et al: Development of adjacent-level ossification in patients with an anterior cervical plate. J Bone Joint Surg Am. 87(3):558-63, 2005

8. Cannada LK et al: Pseudoarthrosis of the cervical spine: a comparison of radio-graphic diagnostic measures. Spine (Phila Pa 1976). 28(1):46-51, 2003

9. Singh SK et al: Occipitocervical reconstruction with the Ohio Medical Instruments Loop: results of a multicenter evaluation in 30 cases. J Neurosurg. 98(3 Sup-pl):239-46, 2003

10. Bagchi К et al: Hardware complications in scoliosis surgery. Pediatr Radiol. 32(7):465-75, 2002

11. Apfelbaum Rl et al: Direct anterior screw fixation for recent and remote odontoid fractures. J Neurosurg. 93(2 Suppl):227-36, 2000

– Также рекомендуем “КТ, МРТ при костном трансплантате позвоночника”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.9.2019

Источник