Баклосан при лечении позвоночника

Комментарии

К.м.н., зав. отд. М.И. Корешкина

Baclosan (baclofen) in the treatment of back pains: results of a multicenter study BRAVO

M.I. Koreshkina

Международная клиника MEDEM, Санкт-Петербург Ключевые слова: многоцентровое исследование, лечение, боли в спине, баклосан.
Key words: multicenter study, treatment, back pain, baclosan.

Проблема острой или хронической боли является в аспекте здоровья населения одной из наиболее важных. В объединенном исследовании, проведенном ВОЗ, установлено, что хроническая боль встречается у 5,3—33% населения в развитых и развивающихся странах [12]. В странах Европы хронические болевые синдромы составляют от 12 до 30%. Наиболее частыми среди них являются головные боли, боли в шее, спине и коленных суставах [9].

Каждый человек в течение жизни хотя бы однократно испытывал боли в спине. Около 20% взрослого населения страдает от периодических, рецидивирующих болей в спине длительностью от 3 дней и более. Как правило, пик жалоб приходится на зрелый, трудоспособный возраст от 30 до 49 лет, чаще они наблюдаются у женщин [2]. Около 80% людей в течение жизни испытывают боли в пояснично-крестцовой области. 17% пациентов страдают хроническими болями [6, 10].

Боли в спине — частая причина временной нетрудоспособности у взрослых, значительно меняет образ и качество жизни пациента, не только ограничивая повседневную активность, но и являясь причиной депрессии, особенно у пожилых людей.

Миофасциальные болевые синдромы относятся к основным причинам болей в спине [1]. Рефлекторные мышечно-тонические синдромы доминируют среди осложнений дорсопатий, остеохондроза позвоночника. Мышечно-тонические синдромы могут формироваться в паравертебральных и экстравертебральных мышцах [7]. Мышечный спазм характеризуется повышением мышечного тонуса с длительными сокращениями скелетной мускулатуры, вызывающими боль [4]. Развивающаяся мышечная спастичность нарушает координацию движений, ухудшает качество жизни пациентов, затрудняет реабилитацию. Формируется «порочный круг», при котором мышечный спазм и дегенеративные изменения позвоночника усиливают первопричину возникновения боли [8].

Основной задачей лечения становится одновременная ликвидация боли и мышечного спазма для разрыва «порочного круга»: боль — мышечный спазм. Препаратами выбора являются миорелаксанты. Подбор наиболее адекватного и хорошо переносимого мышечного релаксанта — одна из задач лечебной тактики [3, 11].

Баклосан (баклофен) — агонист ГАМК-рецепторов, центральный миорелаксант, применяется в лечении спастичности спинального и церебрального происхождения. Результатом действия баклофена является снижение тонуса скелетных мышц и аналгезирующий эффект, что определяет сферу его клинического применения: лечение патологических состояний, связанных с [5].

С 1970 г. до настоящего времени в медицинской литературе насчитывается 1492 статьи, посвященных баклофену. Большинство из них посвящены двойным слепым плацебо-контролируемым исследованиям по изучению эффективности и безопасности препарата при лечении спастичности. Дальнейшие исследования его механизмов действия и клинической эффективности, внедрение новых лекарственных форм будут способствовать расширению сферы применения данного препарата в неврологической практике.

Изучалось применение баклосана (баклофена) в лечении мышечно-тонических и миофасциальных болевых синдромов в спине [7], в которых было показано достоверное уменьшение интенсивности болевого синдрома и степени выраженности мышечного напряжения, улучшение эмоционального состояния пациентов.

Целью мультицентрового постмаркетингового исследования BRAVO (Baclosan Russian Analysis View) было изучение клинической эффективности и переносимости баклосана в лечении дорсопатии.

Материал и методы

Исследование проводилось в Санкт-Петербурге, Казани, Кирове, Ульяновске и Уфе, в нем участвовал 4201 пациент с болями в спине. В качестве исследователей выступали врачи первичного звена — неврологи амбулаторных медицинских учреждений, в ежедневной практике которых пациенты с болями в спине составляют максимальную часть. Была разработана специальная карта, с помощью которой врач легко мог оценить динамику болевого синдрома, наличие и интенсивность побочных эффектов.

Мужчин было 36,5%, женщин — 63,5%, средний возраст пациентов составил 49,9 года. В работе использовались клинический неврологический анализ, оценка интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и характеристика эффективности лечения по субъективному отчету больных.

Амбулаторное лечение больных баклосаном проводилось в течение 2 нед в составе комплексной терапии. Во время 1-го визита оценивалась локализация (шейный, грудной, поясничнокрестцовый отделы или сочетание нескольких уровней поражения) и выраженность болевого синдрома по ВАШ, проводилась диагностика клинических неврологических синдромов (компрессионно-ишемическая радикулопатия, мышечно-тонический синдром или их сочетание), оценивалась острота развития заболевания. При первичном обращении пациента использовались дополнительные методы обследования — рентгенографии позвоночника, КТ и МРТ позвоночника, назначалась стартовая терапия.

При 2-м визите подбиралась индивидуальная доза препарата, оценивалась динамика болевого синдрома в покое, при движении, ночью, а также переносимость баклосана.

Полная оценка динамики болевого синдрома, мышечнотонического и миофасциального синдромов, а также эффективности и переносимости баклосана, наличия побочных эффектов и их значимость для пациента проводилась во время 3-го и 4-го визитов.

Все данные жалоб, субъективные ощущения пациента и объективная оценка врачом динамики болевого синдрома, нарушений сна и двигательной активности заносились в карту обследования при каждом визите и оценивались по ВАШ. Причем анализировалась боль в покое, боль при движении и ночью. Эффективность лечения оценивалась пациентом по 4-балльной шкале — ухудшение, без динамики, незначительное улучшение и заметное улучшение. Терапия рассматривалась с точки зрения наличия и выраженности побочных эффектов, а также отмены препарата из-за непереносимости лечения.

Результаты

По локализации болевого синдрома пациенты разделились следующим образом: боль в шейном отделе отмечалась у 24,4, в грудном — 9, в пояснично-крестовом — 48, сочетание болевого синдрома на 2 уровнях позвоночника выявлено у 18,6% больных соответственно.

Хронический болевой синдром был отмечен у 38,5% пациентов, острый — у 61,5%. Распределение по неврологическим синдромам было следующим: компрессионно-ишемическая радикулопатия — 16, мышечно-тонический синдром — 60, сочетание обоих синдромов — 24% больных соответственно, что убедительно показывает превалирование мышечно-тонического компонента развития боли в спине — у 84% пациентов присутствовал мышечно-тонический синдром.

Средняя длительность лечения составила 16,2 дня. Средняя доза баклосана — 24,5 мг в сутки.

На фоне терапии баклосаном интенсивность болевого синдрома в покое уменьшилась от 4,6 балла по ВАШ при 1-м визите до 0,6 на 4-м визите. Боль при движении снизилась от 6,3 до 1,2 балла. Динамика болей ночью составила от 4 до 0,5 баллов.

Особенно важным представляется быстрое и эффективное купирование болевого синдрома в ночное время, так, ночные бол оказывают наибольшее негативное влияние на качество жизни, увеличивая возможность присоединения депрессии и хронизации боли.

К 4-му визиту более 78% пациентов отметили заметное улучшение в самочувствии. Пациенты отметили увеличение ежедневной двигательной активности. Эти положительные сдвиги коррелировали с улучшением клинических характеристик (уменьшение анталгического сколиоза, мышечно-тонического рефлекторного болевого синдрома, симптомов натяжения и увеличение амплитуды движений в позвоночнике).

Данные частоты побочных эффектов представлены в таблице.

Наличие побочных эффектов отмечалось пациентами как незначимое для продолжения лечения, только в 29 случаях баклосан был отменен из-за плохой переносимости, что составило менее 0,01% от всего числа исследуемых.

Суммарные данные по частоте встречаемых побочных эффектов при лечении баклосаном

Заключение

Результатом применения баклосана у больных дорсопатией явился выраженный анальгетический эффект к 7—9-м суткам. Препарат обладает хорошей переносимостью.

Баклосан в дозе 30 мг в сутки может быть рекомендован для купирования болевого синдрома в спине, преимущественно с мышечно-тоническим и миофасциальным синдромом при средней и тяжелой степени выраженности болей. Баклосан (баклофен) в комбинации с другими видами терапии позволяет существенно сократить сроки лечения.

Литература

1. Вознесенская Т.Г. Боли в спине и конечностях. В кн.: Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. А.М. Вейна. М: МЕДпресс 1999; 217—284.
2. Данилов А.Б. Фармакотерапия болевого синдрома при радикулопатии. Справочник поликлинического врача. М 2007; 11.
3. Епифанов В.А. Медицинская реабилитация. М: МЕДпресс-информ 2005; 299.
4. Мосейкин И.А. Особенности болевых синдромов у больных с дорсопатией пояснично-крестцового отдела позвоночника. Вертеброневрология 2008; 15: 1/2: 56.
5. Окнин В.Ю. Баклофен в неврологической практике. Леч нервн болезней 2002; 3: 34—37.
6. Павленко С.С. Эпидемиология боли. Неврол журн 1999; 4: 1: 41—46.
7. Федотова А.В., Вознесенская Т.Г. Баклофен при лечении болей в спине (мышечно-тонических и миофасциальных болевых синдромов). Леч нервн болезней 2004; 2: 19—22.
8. Хабиров Ф.А. Руководство по клинической неврологии позвоночника. Казань: Медицина 2006; 135—217.
9. Brevik H., Collet B., Ventetridda V. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life and treatment. Eur J Pain 2006; 10: 287—333.
10. Crombie I.K., Croft P.R. et al. Epidemiology of pain. JASP Press 1999; 321.
11. Hassan N., McLellan D.L. Double-blind comparison of single doses of DS103-282, baclofen and placebo for suppression of spasticity. J Neurol Neurosurg Рsychiat 1980; 43: 12: 1132—1136.
12. Neurological disorders. Public Health Challenges. World Нealth Оrganization 2006; 127—139.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Комментарии

А. Н. КАРНЕЕВ, Э.Ю.СОЛОВЬЕВА, А.И.ФЕДИН Кафедра неврологии ФУВ РГМУ

После острой респираторно-вирусной инфекции жалоба на боль в спине – вторая по частоте причина обращаемости к врачу амбулаторной практики. Главной ее особенностью является чрезвычайная распространенность во всех возрастных группах и у представителей самых различных профессий. Попытки улучшить результаты лечения больных с дорсалгиями привели к широкому однообразному освещению данной темы, что сформировало не только у пациентов, но и у врачей, представление о преобладающей роли патологии позвоночника в формировании болевого синдрома в спине.

Дегенеративно-дистрофическая перестройка структур позвоночника длительное время протекает бессимптомно. Обнаружение этих изменений на спондилограммах, особенно у лиц молодого и среднего возраста, не является безусловным доказательством вертеброгенной причины боли в спине и не должно определять лечебную тактику. С клинической точки зрения для назначения и выбора терапии при болевом синдроме в спине первичным является выявление источника болевой импульсации и проведение дифференциального диагноза с онкологическим, травматическим, инфекционным и др. процессами. При вертеброгенном дегенеративно-дистрофическом заболевании источник болевой импульсации может исходить как из позвоночника, так и других структур: суставов, связок, мышц, периферических нервов, нервных корешков, чувствительных и вегетативных ганглиев, спинного мозга.

Главными патогенетическими факторами при этом являются: компрессионные механизмы и рефлекторные влияния, сопровождающиеся воспалительным процессом, микроциркуляторными расстройствами и их сочетанием. Спазмированные мышцы являются частым источником боли в спине, при этом они могут страдать первично, а не только на фоне морфо-функциональных нарушениях в позвоночнике. В этом случае речь идет о невертеброгенном миофасциальном синдроме, который может развиваться при длительной иммобилизации, перенапряжении мышц, ушибах, переохлаждении, аномалиях развитиях или структурных несоответствиях костной системы). В любом случае, болевая импульсация, независимо от ее источника, активирует альфа- и гамма-мотонейроны передних рогов спинного мозга, что в свою очередь усиливает спастическое сокращение мышцы, иннервируемой данным сегментом спинного мозга. В то же время мышечный спазм, возникающий при сенсомоторном рефлексе, усиливает стимуляцию ноцицепторов мышцы. Так, по механизму обратной связи формируется замкнутый порочный круг: спазм – боль – спазм – боль. Помимо этого, в спазмированных мышцах развивается локальная ишемия, так как алгогенные химические вещества (брадикинин, простагландины и др.) оказывают выраженное действие на сосуды, вызывая вазогенный отек тканей. В итоге, формирующийся порочный круг включает в себя мышечный спазм, боль, локальную ишемию, дегенеративные изменения, которые поддерживают друг друга, усиливая первопричину возникновения патологических изменений.

Исходя из вышесказанного, становится понятной актуальность выбора такой терапии, которая способна разорвать указанный порочный круг, т.е. обладать как анальгезирующим, так и миоре-лаксирующим действием. С данной целью в клинической практике последних лет для лечения рефлекторных болевых синдромах в спине наиболее широко применяются комбинации препаратов нестероидного противовоспалительного ряда с миорелаксантами центрального действия.

«Золотым стандартом» противоспастической терапии является широкоизвестный препарат Баклосан (Baclofen). Спастичность – это повышение мышечного тонуса, обусловленное дезинтегрированием спинальных рефлексов и последующей гипервозбудимостью рефлекса на растяжение.

Функция поддержания мышечного тонуса обеспечивается по принципу обратной связи на различных уровнях регуляции организма. Периферическая регуляция осуществляется с участием так называемой гамма-петли, в состав которой входят супраспинальные моторные пути, вставочные нейроны, нисходящая ретикулярная система, альфа- и гамма-нейроны. Поражение центрального мотонейрона приводит к снижению тормозных влияний на мотонейроны в целом, что повышает их возбудимость, а также на интернейроны спинного мозга, что приводит к увеличению числа импульсов, достигающих альфа-мотонейронов в ответ на растяжение мышцы. Баклосан является миорелаксантом центрального действия, преимущественно на спинальном уровне, производным гамма-аминомасляной кислоты (ГАМКb- стимулятор). Снижая возбудимость концевых отделов афферентных чувствительных волокон и подавляя промежуточные нейроны, он угнетает моно- и полисинаптическую передачу нервных импульсов; уменьшает предварительное напряжение мышечных веретен, при этом не оказывает действия на нервномышечную передачу.

В фармакологической терапии боли значительное, а в лечении скелетно-мышечных болей основное место принадлежит нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС). В настоящее время известно около 100 представителей этой группы лекарственных препаратов. В практической деятельности врача, занимающегося лечением болевых синдромов, определяющими критериями выбора лекарственного средства является влияние на интенсивность боли, индивидуальная переносимость и вероятность осложнений или побочных реакций. Развитие последних особенно характерно для НПВС, ингибирующих обе формы циклооксигеназы. Нередко в связи с этим выбор низкотоксичного препарата нивелируется продолжительным временем достижения максимальной концентрации в плазме крови и периодом его полувыведения. С этой целью оправдан поиск рациональной комбинации лекарственных средств, при которой возможно сокращение сроков назначения анальгезирующей и противовоспалительной терапии.

Цель исследования: изучение роли препарата Баклосан (Baclofen) в эффективности комплексного лечения острых болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации, обусловленных скелетно-мышечными расстройствами.

Пациенты и методы исследования: Обследовано 40 пациентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами, обусловленными мышечно-тоническим синдромом мышцы, выпрямляющей позвоночник, миофасциальным синдромом ишиокруральной мускулатуры, дисфункцией дугоотростчатых и крестцово-подвздошных сочленений с длительностью заболевания не более 7 дней. В рандомизированном контролируемом исследовании приняли участие пациенты в возрасте от 18 до 74 лет, распределенных на две группы по 20 больных. Первой группе пациентов назначался диклофенак в дозе 2,0 мл внутримышечно, второй группе пациентов в дополнение к инъекциям диклофенака, перорально назначался препарат баклосан по 5 мг 3 раза в день, в дальнейшем на 4-й день лечения разовую дозу увеличивали на 5 мг, целевая дозировка составила 30 мг в сутки (по 10мг 3 раза вдень). Одновременно пациенты обеих групп получали комплекс физиотерапевтических, ортопедических процедур, ЛФК, витаминные препараты. Лечение проводилось в течение 3-х недель. Динамику болей оценивали на 7,14 и 21-й дни лечения с помощью цифровой рейтинговой шкалы (NRS – 5 баллов) и визуальной аналоговой шкалы (VAS – 100 баллов), позволяющих оценить боли в покое, при движении и ночью (приложение 1).

Диаграмма 1
Значения визуальной аналоговой шкалы (VAS) в первой группе до и после лечения

Диаграмма 2
Значения визуальной аналоговой шкалы (VAS) во второй группе (с баклосаном) до и после лечения

Сравнительные оценки средних значений динамики заболевания по окончании трехнедельного курса лечения приведены в таблицах 1 и 2. Получено достоверное снижение (р<0,05) интенсивности болевого синдрома у большинства пациентов в обеих группах. Однако у больных второй группы, получавших баклосан, наблюдается тенденция к более значительным результатам по снижению интенсивности болевого ощущения (диаграммы 1и 2). Для получения достоверных результатов положительного исхода курса лечения было принято значение визуальной аналоговой шкалы, показывающее снижение интенсивности боли более чем на 50%. Частота положительных исходов в первой группе была 20%, во второй – 50%, т.е. разница в частоте благоприятных исходов между группами составила 30%. Относительное увеличение частоты благоприятных исходов при дополнительном назначении баклосана составило 230%.

При анализе динамики значений визуальной аналоговой шкалы в разные сроки лечения выявлено снижение интенсивности боли более чем на 50% в первой группе: на 14 день у 10%, на 21-й – у 20% больных. Во второй группе (с баклосаном): на 7 день – у 20%, на 14-й – у 40%, на 21-й – у 50% больных (рис.1). В течение исследования регистрировались побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (табл.3). Оказалось, что количество побочных эффектов в первой и второй группах не отличалось и составляло 20% от общего числа больных в каждой группе.

Таким образом, результаты настоящего исследования показывают, что включение центрального миорелаксанта Баклосан в комплексное лечение больных с острым болевым синдромом пояснично-крестцовой локализации, обусловленным скелетно-мышечными расстройствами, на 30% повышает показатели абсолютной пользы (снижение интенсивности боли более чем на 50%. При этом дополнительное назначение баклосана способствует обеспечению выраженного анальгезирующего эффекта уже с 7 дня проводимой терапии, что может быть объяснено уникальным комплексным, полипатогенетическим воздействием на различные звенья формирования мышечных спастических синдромов. Важно подчеркнуть, что, несмотря на преимущественно спинальные механизмы действия препарата, не следует недооценивать и его влияние на регуляторные процессы в головном мозге, комплексное анальгетическое действие с участием опиатной и катехоламинергической систем как на корковом, так и на подкорковом уровне; наличие противосудорожного и антиклонического эффектов, позволяющих воздействовать на другие важнейшие клинические компоненты спастического синдрома. Анальгезирующая эффективность лечения в группе больных, получавших нестероидную противовоспалительную терапию и миорелаксант Баклосан, превосходит аналогичную в первой группе и позволяет использовать данную комбинацию для укорочения сроков госпитализации в 40% случаев. Вместе с тем, отсутствие увеличения числа побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта при дополнительном назначении баклосана, свидетельствует о безопасности данного средства, что позволяет рассчитывать на уменьшение осложнений со стороны пищеварительной системы при сокращении сроков лечения НПВС в случаях быстрого наступления анальгезирующего эффекта.

Рис.1 Динамика снижения интенсивности боли более чем на 50% в разные сроки лечения у больных первой и второй группы.

Таблица 1.
Сравнительная оценка средних значений цифровой рейтинговой шкалы (NRS) и визуальной аналоговой шкалы (VAS) до и после лечения в первой группе (n=20)

Таблица 2.
Сравнительная оценка средних значений цифровой рейтинговой шкалы (NRS) и визуальной аналоговой шкалы (VAS) до и после лечения во второй группе (n=20)

Таблица 3.
Число больных, отметивших осложнения со стороны пищеварительной системы в течение курса лечения

Приложение 1

Карта оценки болевого синдрома

Ф.И.О.
Возраст
Пол
Диагноз
Длительность заболевания (дней)

1. Вербальная рейтинговая шкала

2. Визуально – аналоговая шкала:

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)