Антидепрессанты при болях в позвоночнике

Депрессия на сегодняшний день является наиболее распространенной эмоцией, связанной с хронической болью в спине.

Тип депрессии, которая часто сопровождает хронические боли, называется большой депрессией или клинической депрессией. Этот тип депрессии выходит за рамки нормального изменения эмоционального состояния, которое бывает эпизодически у любого человека. Симптомы большой депрессии появляются ежедневно, в течение, по крайней мере, двух недель, и включают в себя, по крайней мере, 5 из следующих признаков:

Преобладающее настроение при депрессии, это грусть, чувство безнадежности, снижение эмоциональной чувствительности или раздражительность, которая может включать периодические эпизоды беспричинного плача
Плохой аппетит или значительная потеря веса или усиление аппетита или увеличение веса
Нарушение сна – человек слишком много спит или спит слишком мало
Чувство беспокойства или вялость(снижение энергии или усталость)
Потеря интереса или удовольствия от обычной деятельности
Снижение полового влечения
Чувство бесполезности и / или вины
Проблемы с концентрацией или памятью
Мысли о смерти, самоубийстве или желание умереть

Хроническая боль и депрессия являются двумя из наиболее распространенных проблем со здоровьем, с которыми сталкиваются специалисты в области здравоохранения, но только несколько исследований изучали связь между этими состояниями в общей популяции (Карри и Ван, 2004).

Депрессия, как полагают, в четыре раза чаще встречается у людей с хроническими болями в спине, чем в общей популяции (Sullivan, Reesor, Michael & Fisher, 1992). В исследованиях депрессии у пациентов с хроническими болями в пояснице, нуждающихся в стационарном лечении, показатели распространенности депрессии еще выше. От 32 до 82 процентов пациентов имеют некоторый тип депрессии и депрессивные проблемы, в среднем это 62 процента. В недавнем исследовании было установлено, что уровень большой депрессии увеличивается в линейной форме в зависимости от интенсивности боли (Карри и Ван, 2004). Было также обнаружено, что сочетание хронической боли в спине и депрессии было связано с большей инвалидностью, чем любая из депрессий или только хронических болей в спине по отдельности.

Депрессия является частым явлением у людей с хроническими болями в спине

Депрессия чаще наблюдается у больных с хроническими проблемами боли в спине, чем у пациентов с острой болью краткосрочного характера. Развитие депрессии при хронических болях имеет определенный алгоритм:

Боль часто затрудняет сон, что приводит к усталости и раздражительности в течение дня.
Затем, в течение дня, пациенты с болями в спине испытывают трудности с большим объемом движений, они часто двигаются медленно и осторожно, проводя большую часть своего времени дома. Это приводит к социальной изоляции и отсутствию приятных мероприятий.
В связи с невозможностью работать, могут возникать также финансовые трудности, которые начинают влиять на всю семью.
Помимо самой боли в спине, могут быть желудочно-кишечные расстройства, вызванные приемом противовоспалительных препаратов и общее ощущение психического отупения от обезболивающих.
Боль отвлекает, что приводит к нарушениям памяти и концентрации внимания.
Сексуальная активность, зачастую при болях, занимает последнее место в уме человека, и это вызывает большую стрессовую нагрузку в отношениях пациента в семье.

Понятно, что эти симптомы, сопровождающие хронические боли в спине или шее могут привести к возникновению чувства отчаяния, безнадежности и других симптомов глубокой депрессии.

Недавнее исследование, проведенное Strunin и Boden (2004) изучало семейные последствия хронической боли в спине. Пациенты сообщили о широком спектре ограничений в семье и социальной роли, включая: физическое ограничение, которое препятствует способности больных заниматься домашними делами, заботиться о детях и участвовать в досуге с супругами. Супруги и дети часто брали на себя семейные обязанности, которые до этого лежали на пациенте с хроническими болями в спине. Эти изменения в семье часто приводят к депрессии среди пациентов боли в спине и стрессу и напряжению в семейных отношениях.

Психологические теории депрессии

Несколько психологических теорий о развитии депрессии у больных с хроническими болями в спине сфокусированы на проблеме контроля. Как уже говорилось ранее, хроническая боль может привести к снижению способности участвовать в различных мероприятиях, таких как работа, рекреационные занятия, а также взаимодействие с членами семьи и друзьями. Такая ситуация приводит к нисходящей физической и эмоциональной спирали, получившей название “физическое и психическое ухудшение физического состояния”. По мере продолжения спирали , человек с хронической болью в спине чувствует, что все больше и больше теряет контроль над жизнью .И индивидуум , в конечном счете чувствует себя полностью под контролем боли , что приводит к глубокой депрессии. После того, как человек попадает в это депрессивное состояние, он, как правило, не в состоянии изменить ситуацию, даже если существует возможные решения проблемы.

Депрессия может привести к хронической боли в спине

В течение достаточно долгого времени, клинические исследователи пришли к мнению, что хроническая боль может привести к глубокой депрессии. Новейшие исследования в настоящее время изучают , как психологические состояния , такие как депрессия и тревога, могут быть связаны с возникновением проблемы болей в спине. Например:

Аткинсон, Слейтер, Паттерсон, Грант и Гарфин (1991), провели системное исследование мужчин ветеранов войны с депрессией и хронической болью, которое показало, что у 42% пациентов возникновение депрессии было до начала болей, в то время как у 58% пациентов депрессия развилась после появления болей в спине .
Polatin и др. (1993) сообщили, что у 39% хронических больных с болью в пояснице, ранее уже была депрессия.
И совсем недавно, в обзоре исследований в этой области, Линтон (2000) обнаружил, что в 14 из 16 рассмотренных исследований, депрессия, как выяснилось, увеличивает риск развития болей в спине.

Депрессия и исход хирургии позвоночника

Исследования ясно показали, что нефизические воздействия, такие как депрессия, тревожность, образ мышления и характер личности могут повлиять на результат операции на позвоночнике. К сожалению, похоже, что во многих случаях, наличие депрессии не может сулить ничего хорошего для исхода операции на позвоночнике.

Например, как описано в одном исследовании (2003), пациенты которым проводилось оперативное лечение позвоночника и имевшие депрессию до операции, как правило, имели признаки клинической депрессии и после операции. Кроме того, наличие депрессии снижало результативность операции и оказывала негативное влияние на выздоровление . Конкретные симптомы, которые могут препятствовать хорошей послеоперационной реабилитации включают в себя такие вещи, как низкий уровень мотивации, нарушение сна, медленнее время заживления, трудности с физической реабилитацией и неспособность воспринимать улучшения.

Поэтому, если у пациента, которому требуется хирургия позвоночника, есть признаки глубокой депрессии, то необходимо в дооперационном периоде провести курс лечения депрессии, что позволит значительно улучшить исход операции.

Диагностика депрессии и хронической боли в спине

Одна из самых больших проблем в лечении большой депрессии у пациентов с хронической болью в спине является отсутствие диагноза депрессии. Это происходит по двум причинам: пациенты с хронической болью в спине пациенты часто не понимают, что они также страдают от глубокой депрессии, и врач не ищет депрессию.

Пациенты с хронической болью в спине часто определяют свою проблему, как строго медицинскую и связанную с болью. Это подтверждается результатами недавнего исследования, которое показало, что пациенты с хронической болью и депрессией обращались к врачам на 20% чаще, чем группы без депрессии. Кроме того, пациенты с депрессией и хронической болью гораздо меньше обращались к специалисту в области психического здоровья, чем пациенты без хронического болевого синдрома. Депрессивные симптомы могут быть замаскированы хронической болью и пациент считает , что “просто надо избавиться от этой боли и я не буду чувствовать себя подавленным” или, что признание депрессии является признаком слабости в борьбе с болью. Когда диагноз депрессии у пациентов с хронической болью не ставится или игнорируется, лечение строго направленное на болевой синдром нередко оказывается не эффективным.

Одновременное лечение депрессии и хронической боли в спине

Лечение депрессии, связанной с хронической болью в спине требует специализированного подхода. Лечение депрессии, чаще всего, включает в себя психологические вмешательства (например, консультирование, тренинг релаксации и т.д.) и антидепрессанты.

В недавнем обзоре исследований с 1980, хотя 2000, было обнаружено, что комбинированное лечение с использованием лекарств и психотерапии дало лучшие результаты, чем монотерапия. Одновременное лечение, направленное на хроническую боль в спине имеет решающее значение.

Лечение хронической боли может включать в себя такие мероприятия, как физическая реабилитация (ЛФК, массаж, физиотерапия). Комплексное лечение хронической боли в спине и тяжелой депрессии, в конечном счете, дают пациенту возможность иметь больший контроль над болью и начать “положительную спираль» к физическому и психическому улучшению.

Источник

Мета-анализ рандомизированных исследований

Безопасность антидепрессантов в терапии хронических болей в спине и других хронических заболеваний
- Дулоксетин

За последние несколько десятилетий проведено невероятное количество различных по своему методологическому качеству клинических исследований по оценке эффективности и безопасности антидепрессантов в терапии пациентов с различными типами болевых синдромов. Показана эффективность антидепрессантов на фоне хронических неспецифических и специфических болевых синдромах, в частности на фоне остеоартрита и ревматоидного артрита, фиброзита, фибромиалгии (Fishbain D., 2000) (Strumpf M., 2001).

Трициклический антидепрессант амитриптилин, в том числе в низких дозах, относится к числу одних из самых назначаемых антидепрессантов (Lockhart P., 2011). Orbai A.M.и Meyerhoff J.O. опубликовали обзор, в котором приводятся результаты ретроспективного анализа исходов терапии пациентов с хронической поясничной болью и люмбарным стенозом позвоночника с применением трициклических антидепрессантов в малых дозах, включая амитриптилин. Так, из 26 пациентов у 20 отмечалось улучшение картины болевого синдрома.

Причем большинство пациентов отмечали улучшения уже при приеме амитриптилина или нортриптилина в дозе 10 мг, которая оставалась на том же уровне в ходе дальнейшего лечения. Число пациентов с поясничными болями, сочетавшимися с иррадиацией в ногу, улучшение симптоматической картины, было достоверно выше в сравнении с числом пациентов только с болью в спине. Таким образом, было показано, что трициклические антидепрессанты являются эффективным терапевтическом методом контроля болевого синдрома в популяции пациентов с поясничным стенозом позвоночника (Orbai A.M., Meyerhoff J.O., 2010).

В рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании с участием 78 мужчин с хронической поясничной болью, получавших терапию трициклическим антидепрессантом нортриптилином в дозах 50-150 нг/мл в течение 8 недель, отмечалось достоверное снижение оценок интенсивности и характера боли (Descriptor Differential Scale) и нетрудоспособности (Impact Profile). Достоверных различий в оценках качества жизни, связанного со здоровьем (Quality of Well-Being Scale) настроения (Beck Depression Inventory, Spielberger State Anxiety Inventory, Hamilton Anxiety/Depression Rating Scales) и клинических исходов болевого синдрома, оцениваемого исследователями (Clinical Global Impression) значимо не различались между группами нортриптилина и плацебо. Таким образом, было подтверждено наличие анальгетической активности нортриптилина в сравнении с плацебо, причем автономно от его антидепрессантного действия (Atkinson J.H., Slater M.A., Williams R.A., 1999).

Так, в одном психометрическом исследовании проводилась оценка потенциального влияния психологических факторов на ответ пациентов с хроническими поясничными болями, получающими лечение антидепрессантом кломипрамином. В исследовании приняли участие 30 госпитализированных пациентов с хронической болью в пояснице, получавших внутривенные инъекции антидепрессанта в течение первых 10 дней исследования и далее внутрь в таблетках в течение 20 дней.

Читайте также: Коса в виде позвоночника

Психологическое тестирование проводили с использованием валидированного опросника Minnesota Multiphasic Personality Inventory. Также в дни 0, 4, 10 и 30-й дни использовали тесты Saint Antoine Questionnaire, ВАШ, Schöber’s maneuver и проводили общее обследование. Так, первоначально до инициирования терапии у пациентов отмечались высокие оценки MMPI, что указывало на наличие ипохондрии, депрессии и истерии. Эти оценки достоверно снижались у 76% пациентов (n=23) к 30-му дню исследования.

Из 13 пациентов с высокими оценками по ипохондрии и истерии у 5 эти оценки значительно снижались в ходе госпитализации и возвращались к исходным значениям после возвращения домой. Таким образом, было показано, что ответ на лечение кломипрамином лучше у недепрессивных пациентов. Причем ипохондрия и истерия являются лучшими предикторами ответа на лечение антидепрессантами. Эти данные могут использоваться при отборе пациентов с хроническими спинальными болями, которые могут продемонстрировать максимальный ответ на лечение антидепрессантом (Fouquet B., 1997).

В другом клиническом исследовании проводилось сравнение эффектов доксепина и дезипрамина в дозах 188 мг/день и 173 мг/день соответственно в терапии 36 добровольцев с хроническими спинальными болями и аффективными или дистимическими расстройствами. Терапия обоими антидепрессантами ассоциировалась с достоверным редуцированием симптомов депрессии (70%). Интенсивность боли также снижалась в обеих группах (ответ у 50% пациентов). При этом тяжесть боли снижалась более интенсивно в группе доксепина. Уровень β-эндорфина в спинномозговой жидкости не изменялся на фоне лечения (Ward N., 1984). В другом рандомизированном исследовании доксепин продемонстрировал способность индуцировать нежелательные явления со стороны автономной нервной система (антихолинергические эффекты) и седацию (Amsterdam J.D., 1982).

Hameroff S.R. и соавт. опубликовали результаты 6-недельного, рандомизированного, двойного слепого клинического исследования по оценке эффективности доксепина в терапии хронической боли в спине и шее, проводившегося с участием 36 пациентов. Так, терапия антидепрессантом приводила к достоверному улучшению симптоматической картины депрессии (Hamilton depression scores), тяжести боли (Global Assessment Scale scores), снижению негативного влияния боли на активность пациентов, улучшению сна и мышечного напряжения. Некоторые из этих положительных изменений отмечались уже через 1 неделю после начала приема. Доза доксепина в исследовании составляла 200 мг/день, а концентрация доксепина и его метаболита нор-доксепина в плазме крови добровольцев в среднем составляла 80 нг/мл.

Терапия доксепином не ассоциировалась с нежелательными явлениями. Достоверных изменений концентраций β-эндорфина и/или энкефалина в спинномозговой жидкости не отмечалось (Hameroff S.R., 1984). Таким образом, доксепин может рассматриваться в качестве потенциального адъювантного анальгетика в терапии пациентов с хронической болью на фоне депрессии (Aronoff G.M., Evans W.O., 1982).

Воробьева О.В. и Акарачкова Е.С. представили результаты клинического наблюдения 20 пациентов с хронической дорсалгией, получавших антидепрессант тианептин (Коаксил®) в дозе 12,5 мг 3 раза в день. Согласно результатам психометрического тестирования у 90% пациентов отмечались признаки депрессии. Терапия тианептином в течение 6 недель ассоциировалась с редуцированием картины депрессии, ослаблением мышечной дисфункции и болевого синдрома. Также отмечалась положительная динамика автономной дисфункции, нарушений сна и качества жизни. Таким образом, авторы отметили, что тианептин является высокоэффективным и безопасным методом терапии депрессии на фоне хронических болей в спине и оказывает позитивное влияние на болевой синдром (Воробева О.В., Акарачкова Е.С., 2004).

В одном открытом, сравнительном исследовании, проводившемся в России, проведена оценка эффективности и переносимости препарата венлафаксина пролонгированного действия (Велаксин) в дозе 75 мг/день в течение 8 недель в терапии 48 пациентов с подострыми или хроническими болями на фоне спондилогенной дорсопатии. Интенсивность анальгетического действия антидепрессанта оценивали на основании средних оценок по шкалам ВАШ и VPS34, ограничения ежедневной активности по опроснику Modified Pain Disability Questionnaire (mPDQ), а также измеряли оценки тревожности и депрессии.

5Результаты в группе терапии сравнивали с данными, полученными в группе пациентов, не получавших антидепрессанты и противосудорожные средства. Так, на промежуточном этапе (4 недели) и по окончании 8-недельного периода исследования в группе пациентов на фоне терапии дулоксетином отмечалось достоверное снижение параметров ВАШ, VPS и PDQ. Интенсивность болевого синдрома снижалась на 50% у 40 (85%) пациентов. На фоне терапии не отмечалось развитие выраженных нежелательных явлений (Batysheva TT, 2009).

В рандомизированном исследовании, проводившемся Mazza M. и соавт. с участием 85 взрослых пациентов с хроническими некорешковыми поясничными болями, получавшими в течение 13 недель антидепрессант эсциталопрам35 в дозе 20 мг/день или дулоксетин в дозе 60 мг/день, не было выявлено достоверных различий в эффективности и безопасности контроля боли. Оба антидепрессанта продемонстрировали значительное улучшение оценок боли по шкалам Clinical Global Impressions of Severity (CGI-S) и the 36-item Short-Form Health Survey (SF-36) (Mazza M., 2010).

‹‹ Предыдущая Следующая ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать:

Медицинские центры, врачи

Опросы, голосования

Источник

Заболевания опорно-двигательной системы сопровождаются разнообразной симптоматикой. Нередко хронические дегенеративно-дистрофические процессы, например остеохондроз позвоночника, сопровождаются длительным болевым синдромом. Кроме того, при данной патологии развивается нарушение функции опоры, ограничение объема движений разных отделов позвоночника, значительное ухудшение самочувствия и качества жизни больного, что приводит к депрессивным состояниям. При остеохондрозе антидепрессанты входят в состав комплексной терапии.

Содержание статьи:
Зачем нужны
Клиническая классификация
Правила приема
Популярные препараты

Зачем нужны антидепрессанты при заболевании позвоночника

врач назначает таблетки

При лечении остеохондроза показаниями для назначения антидепрессантов являются следующие субъективные и объективные признаки депрессии:

постоянное подавленное настроение, грусть;
нарушение сна, аппетита, потеря веса;
повышенная раздражительность, нервозность;
болевые ощущения разной локализации без объективных причин;
ощущение постоянной усталости, слабости;
нарушение концентрации внимания, памяти;
снижение либидо, эректильная дисфункция у мужчин;
расстройство цикла менструаций у женщин.

Депрессия вызывает функциональные изменения в структурах центральной нервной системы, что провоцирует мышечное напряжение и снижение болевого порога, в результате чего болевые ощущения усиливаются, настроение и общее состояние ухудшается еще сильнее. Этот процесс называется порочный круг. Разорвать такой цикл можно воздействием на важнейшее его звено – депрессию.

Во время депрессии в структурах головного мозга нарушается обмен веществ различных гормонов и веществ, участвующих в передаче нервных импульсов между нейронами (нейромедиаторов норадреналина, серотонина и других). Антидепрессанты восстанавливают нормальный метаболизм этих веществ, благодаря чему нормализуется работа нервной системы и психика человека.

Классификация

белые таблетки Антидепрессанты составляют большую группу препаратов, отличающихся эффектами, которые они вызывают, побочными негативными влияниями.

Основная клиническая классификация – по преимущественному механизму действия препаратов, по влиянию на концентрацию главных нейромедиаторов центральной нервной системы.

Ингибиторы МАО

Это одна из самых «старых» групп препаратов. Эффективность их связана с инактивацией фермента моноаминоксидазы и неспецифическим повышением концентрации нейромедиаторов, нормализующих работу нервной системы. В настоящее время ингибиторы МАО менее распространены, чем препараты из других, более современных групп. К ним относятся такие антидепрессанты первого поколения, как Селегилин, Пиразидол, Моклобемид. Эти средства относительно недорогие и эффективные, но имеют множество побочных эффектов:

снижение артериального давления;
нервно-психические расстройства – краниалгии, головокружения, проблемы со сном, галлюцинации;
ухудшение зрения;
половая дисфункция;
нарушение процессов пищеварения.

Трициклические антидепрессанты

Эта группа препаратов характеризуется высокой эффективностью. Действие их связано с нормализацией концентрации нескольких неейромедиаторов. К таким антидепрессантам относятся Амитриптилин, Кломипрамин, Нортриптилин. Им тоже свойственно большое количество побочных влияний и противопоказаний.

Избирательные ингибиторы обратного захвата нейромедиаторов

Эти антидепрессанты обладают селективным (выборочным) действием в отношении определенного вида веществ. Такое избирательное действие позволяет избежать многих побочных эффектов, которые характерны для антидепрессантов с неселективным влиянием на нейро-гуморальную систему.

СИОЗС – препараты, поддерживающие нормальную концентрацию серотонина в нервных окончаниях. Препараты из этой группы – Сертралин, Пароксетин, Флуоксетин, Циталопрам. При их назначении иногда развиваются нежелательные эффекты (тошнота, расстройство стула, угнетение либидо), но они, как правило, проходят при длительном приеме подобных антидепрессантов после «привыкания» организма.
Препараты, увеличивающие количество норадреналина в структурах нервной системы: Мапротилин, Атомоксетин.
Средства, влияющие на количество дофамина, норадреналина, например Бупропион.
Препараты, препятствующие разрушению серотонина, норадреналина: Дулоксетин, Венлафаксин.

Противопоказания

Средства для лечения депрессивных проявлений обладают множеством нежелательных побочных эффектов, поэтому их прием противопоказан при некоторых патологических или физиологических состояниях:

сердечно-сосудистые заболевания;
аденома простаты;
почечная, печеночная недостаточность;
глаукома и другие патологии глаз;
беременность;
период лактации

Во время лечения нельзя употреблять алкогольные напитки, а также нужно учитывать биохимическое взаимодействие с другими лекарствами.

Правила приема антидепрессантов для терапии остеохондроза

Прием таких серьезных препаратов, как антидепрессанты, должен контролироваться врачом неврологом для того, чтобы избежать развития нежелательных явлений и добиться максимального положительного эффекта.

Основные моменты, которые следует учитывать, принимая такие препараты:

Доза лекарственного средства подбирается врачом индивидуально в каждом конкретном случае. Дозировка постепенно нарастает до достижения терапевтических (эффективных) значений. При развитии побочных явлений наращивание дозы следует прекратить.
Длительность приема препаратов зависит от выраженности клинических проявлений депрессии. Эффект начинает проявляться примерно через 10-14 дней после начала лечения антидепрессантами, поэтому препарат стоит считать неэффективным и менять на другой только через месяц приема в терапевтической дозировке. В среднем курс лечения препаратами от депрессии длится от 3 до 6 месяцев.
В первую очередь (примерно в течение первой недели приема лекарства) проявляется тонизирующее или успокаивающее влияние, в зависимости от принимаемого средства.
Заканчивать курс лечения нужно также постепенно, чтобы предотвратить формирование синдрома «отмены», проявляющегося в усугублении симптомов депрессии при одномоментном прекращении приема препарата.

Часто назначаемые препараты

Для лечения остеохондроза используются средства из разных групп.

Амитриптилин

Это один из самых распространенных препаратов из подгруппы трициклических антидепрессантов. Назначается он при сочетании тревожности и астенического состояния из-за остеохондроза, сопровождающегося нейропатической болью (это боли в конечностях или туловище вследствие повреждения нервных структур в позвоночнике). Амитриптилин оказывает седативное (успокаивающее) влияние, благоприятно влияет на сон.

Амитриптилин Из побочных явлений можно отметить развитие тахикардии, нестабильность артериального давления, расстройство стула, возможно развитие психических нарушений (галлюцинации).

Выпускается он в таблетках или драже по 10 или 25 мг. Начинают прием с 25-50 мг однократно на ночь и доходят иногда до 200 мг трижды в день.

Коаксил

Это средство тоже из группы ТЦА, но оно более современное и обладает наименьшим количеством нежелательных эффектов, что позволяет его назначать и пожилым пациентам для лечения депрессии при остеохондрозе. У Коаксила нет выраженного седативного или возбуждающего влияния.

Способ применения: по 1 таблетке по 12,5 мг дважды в сутки.

Флуоксетин

Он является представителем группы ингибиторов обратного захвата серотонина. Устраняет депрессивные проявления, ощущение угнетенности, повышает физическую и психическую активность. Из побочных явлений отмечается бессонница, особенно если принимать препарат во второй половине дня.

Выпускается он в таблетках по 10 мг. Начинают терапию с 10-20 мг с утра, через 1-2 недели доходят до дозировки 40 мг.

Антидепрессанты в терапии хронического болевого синдрома при остеохондрозе играют очень большую роль. Иногда без их назначения избавиться от депрессивного состояния и постоянных болей избавиться невозможно. Но назначать эти препараты должен только специалист невролог, учитывая сопутствующую патологию и все особенности депрессивного состояния в каждом индивидуальном случае. Самолечение может привести к появлению побочных явлений, привыкания.

Источник