Аневризма грудного отдела позвоночника лечение
Аневризма грудной части аорты представляет собой ограниченное расширение просвета грудной аорты более 50% от нормы (более 3 см в диаметре).
Грудной отдел простирается от места ответвления левой подключичной артерии до уровня диафрагмы. В норме его диаметр составляет 1,5-2 см.
Коды по МКБ-10:
- I71.1 — Аневризма грудного отдела аорты разорванная;
- I71.2 — Аневризма грудной аорты без разрыва.
Причины и механизм развития
Причины — врожденные и приобретенные болезни, поражающие сосудистую стенку:
- Синдром Марфана;
- Наследственная ангиопатия;
- Атеросклероз;
- Синдром Тернера;
- Аортоартериит;
- Инфекционные болезни (сифилис, туберкулез);
- Болезнь Лойеса-Дитца;
- Травмы грудной клетки;
- Ятрогения;
- Артериальная гипертензия.
Факторы риска — возраст старше 50 лет, беременность, сахарный диабет, ожирение, вредные привычки.
Дегенеративно-дистрофические процессы начинаются в эндотелии – слое клеток, изнутри выстилающем стенку аорты. Длительное воспаление вследствие первичного заболевания приводит к микроразрывам, появлению кальцинатов и очагов фиброза.
Коллагеновые и мышечные волокна заменяются грубоволокнистой соединительной тканью и истончаются. Подвергаясь дополнительной травматизации под действием высокой скорости кровотока, стенка аорты растягивается в наиболее пораженном участке. Образовавшееся расширение называется «аневризмой».
О том, что такое аневризма, какие виды данного поражения сосудов бывают, где можно обнаружить и возможно ли такое заболевание у детей, мы писали в отдельных статьях на нашем портале. Вы узнаете все подробности о симптомах, диагностике и лечении таких аневризм, как сосудов головного мозга, легких, нижних конечностей, шеи, сердца, сонной и селезеночной артерии.
Какие типы чаще встречаются?
В данной области преобладают одиночные аневризмы. Мешотчатые и веретеновидные формы встречаются одинаково часто. На долю истинных расширений приходится 90-95% случаев, ложных – до 5%.
По размерам преобладают малые (до 3 см) и средние аневризмы (3-5 см), однако ввиду нисходящего роста они быстро становятся большими (5-7 см).
Среднее время развития — 2-3 месяца. При врожденных болезнях патология отличается медленным прогрессированием (до 1 мм в год), при приобретенных – быстрым (более 3 мм в год).
Клиническая картина
Клинические особенности аневризм данной локализации:
- Расположены вблизи позвоночника и сердца;
- Приводят к сдавлению легких, средостения, нервов;
- Медленно прогрессируют;
- Имитируют множество хронических заболеваний;
- Часто сопровождаются аортальной недостаточностью.
В 40% случаев начало бессимптомное.
Симптомы, характер болей
- Нарастающая сердечная недостаточность (частое сердцебиение, перебои в работе сердца);
- Отек и покраснение лица, шеи и груди;
- Сухой кашель;
- Боли при глотании;
- Загрудинные и головные боли;
- Охриплость;
- Одышка;
- Диспепсия;
- Неврологические и вегетативные симптомы (нарушения чувствительности, потливость, озноб, жар);
- Стойкое повышение давления.
Боли отличаются выраженным многообразием.
- При сдавлении пищевода они имеют колющий и сдавливающий характер, заставляют больного замереть.
- При сдавлении позвоночника – локализованы между лопатками, сдавливающие, усиливаются на высоте вдоха.
- При сдавлении сердца – загрудинные, колющие, давящие.
- При расслоении боли локализуются под мечевидным отростком, в подреберной области, сопровождаются усиленной пульсацией между лопатками.
Подобное разнообразие приводит к тому, что многие пациенты ошибочно лечатся по поводу других заболеваний.
Осложнения
Осложнения возникают в 18-23% случаев. Риск осложнений пропорционален диаметру образования. Индивидуальные риски увеличиваются при наличии гипертензии, беременности и сопутствующих заболеваний.
Возможные осложнения:
- Расслоение;
- Разрыв;
- Кровотечение в перикард, плевральную полость, легкое;
- Гематома в грудной полости;
- Вторичное инфицирование;
- Тампонада сердца;
- Сдавление корешков спинного мозга;
- Летальный исход.
Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты
Расслоение – это расхождение слоев сосудистой стенки с образованием гематомы, которая растягивает расширенный участок до критических значений.
Симптомы:
- Быстрое ухудшение самочувствия;
- Бледность;
- Боли в грудной клетке или в межлопаточном пространстве;
- Тахикардия;
- Нарастающая одышка.
Боли имеют нисходящий характер и в течение нескольких часов переходят на область живота. Характерна быстрая потеря сознания. Прогноз неблагоприятный. Опасность разрыва повышается при стойкой гипертензии и в среднем составляет 70-80%.
Разрыв и его признаки
Разрыв может являться следствием расслоения, травмы грудной клетки, а также быть спонтанным (характерно для мешотчатой формы).
Симптомы:
- Разлитая или опоясывающая боль;
- Слабость;
- Головокружение, обморок;
- Поверхностное частое дыхание;
- Тахикардия (пульс может стать нитевидным);
- Потеря сознания;
- Клиническая смерть.
Прогноз крайне неблагоприятный. Смертность в первые минуты достигает 40-50%, при сопутствующем коллапсе — 80%.
Причины смерти вследствие разорванной аневризмы грудной части аорты:
- Острая сердечная недостаточность;
- Внутренняя кровопотеря;
- Фибрилляция.
Неотложная помощь
Пациента необходимо изолировать от окружающих и перенести в безопасное место. Алгоритм действий:
- Вызвать скорую помощь;
- Уложить больного на твердую поверхность с приподнятым ножным концом;
- Подложить грелки к ногам;
- Обеспечить приток свежего воздуха;
- Предложить обезболивающее.
Если человек обнаружен без сознания, самостоятельно вводить ему лекарства запрещено.
По приезду скорой помощи выполняются следующие мероприятия, совмещенные с транспортировкой:
- Контроль дыхания и гемодинамики (эпинефрин, норэпинефрин, эуфиллин);
- Снятие ЭКГ;
- Обезболивание;
- Инфузионная и дезинтоксикационная терапия.
В стационаре проводится неотложная диагностика (КТ, УЗИ), после чего больного направляют на экстренную операцию.
Диагностика
Диагностический поиск включает сбор анамнеза, осмотр, объективное и лабораторно-визуализирующее обследования.
Алгоритм:
- Опрос. Жалобы на эпизоды кардиалгии, одышку, потерю сознания, боли в груди.
- Осмотр. Покраснение лица и шеи, набухание шейных вен, сухой кашель, локальное выбухание в проекции аневризмы.
- Объективное обследование. Пальпация болезненна, верхушечный толчок смещен влево. Пульс частый, артериальное давление повышено. Перкуторно – притупление над областью выпячивания. Аускультативно – непрерывный дующий шум в проекции аневризмы, диастолический шум в точке аортального клапана.
- Лабораторные данные – повышение СОЭ, лейкоцитоз. При осложнениях – тромбоцитопения, нормохромная нормоцитарная анемия.
- Рентгенография редко бывает эффективна (грудная аорта спереди прикрыта сердцем и легкими). Характерно расширение тени сердца (симптом «башмака»), сопутствующий плевральный выпот. При разрыве — ограниченная гематома.
- ЭКГ. Тахикардия, повышение амплитуды зубца R, нарушения ритма.
- Чрезпищеводная ЭХО (УЗИ) позволяет детально изучить грудной отдел аорты, охарактеризовать размер и форму расширения, степень расслоения. Выявляют локальное увеличение диаметра более 3 мм, истончение стенки, ложный канал кровотока, смещение пищевода, тромбы.
- КТ (МРТ) — определение размеров и типа аневризмы, вероятности расслоения, степени смещения пищевода. При осложнении выявляют локальный отек тканей, кровоизлияние, тромбы.
Национальные рекомендации
Скачать национальные (международные) рекомендации «Наследуемые аневризмы и расслоения грудной аорты». Минск, 2016 г.
Консервативная терапия
При аневризме менее 5 см и отсутствии жалоб устанавливается динамическое наблюдение – консультации хирурга и УЗИ аорты 2 раза в год.
Показания к консервативной терапии:
- Подготовка к операции;
- Диаметр менее 6 см;
- Неосложненное течение.
Группы используемых препаратов:
- Статины;
- Бета-блокаторы;
- Ингибиторы АПФ;
- Мочегонные;
- Антиаритмические средства;
- Нитраты.
Хирургическое лечение
Показания к операции:
- Угроза или наличие осложнений;
- Диаметр более 6 см;
- Рост более 4 мм в год;
- Артериальная гипертензия;
- Аортальная недостаточность;
- Сдавление средостения.
Аневризмы грудной аорты представляют наиболее опасную и сложную в плане хирургического лечения патологию.
Типы выполняемых операций:
- Протезирование через левожелудочковый обход;
- Протезирование через частичный обход сердца путем канюляции бедренных сосудов;
- Протезирование посредством циркуляторного ареста;
- Внутрисосудистое стентирование.
Техника:
- Общее обезболивание.
- Подключение искусственного кровообращения.
- Левосторонняя торакотомия в 4-7 межреберьях.
- Получение доступа к грудной аорте (через левожелудочковый или частичный обход).
- Обнаружение расширенного участка.
- Его вскрытие и удаление вместе с тромбом.
- Установка протеза анастомозом «конец в конец».
- Наложение дополнительных укрепляющих швов.
- Восстановление целостности грудной клетки.
Послеоперационный период и реабилитация
Восстановление занимает от 2 до 6 месяцев. Первые 2 суток больной находится в реанимации, где выполняются адекватное обезболивание и контроль жизненных функций.
При стабильной гемодинамике пациента переводят в отделение. Во избежание больничной пневмонии рекомендована ранняя активизация больных.
Стационарное долечивание занимает до 3 недель, после чего пациент переходит под наблюдение хирурга в амбулаторных условиях.
Реабилитационные мероприятия:
- Высококалорийная диета за счет белка;
- Лечение сопутствующих заболеваний;
- Умеренная двигательная активность;
- Дыхательная гимнастика.
Возможные осложнения
Летальность при плановых операциях – 5-15%, экстренных – более 50%. Осложнения возникают в 12-20% случаев.
- Ближайшие: ранение сердца или легких, повреждение нервов, больничная пневмония, шок, коллапс.
- Отдаленные: сердечная недостаточность, реакция на протез, разрывы по рубцу, тромбоз стента.
Прогнозы
Без лечения прогноз неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость – 25-50%. После лечения прогноз остается серьезным. Пятилетняя выживаемость повышается до 70%, однако качество жизни снижено из-за сопутствующей гипертензии.
Крайне неблагоприятный прогноз наблюдается у больных старше 80 лет. Основные причины смерти – инсульт, разрыв аорты, острые сердечно-сосудистые состояния.
Аневризма грудной аорты является следствием хронических воспалительно-дегенеративных заболеваний, поражающих сосудистую стенку. Патология отличается разнообразием проявлений, затрудняющих своевременную диагностику.
При бессимптомном течении больным рекомендованы контроль давления и регулярные УЗИ аорты. При появлении жалоб и прогрессировании проводится оперативное лечение.
Полезное видео
Об аневризме грудной аорты сердца — на видео:
Источник
Слово «аневризма» означает выпячивание или выпирание части кровеносного сосуда. Когда аневризма возникает в аорте – самом большом по величине кровеносном сосуде в организме – это либо грудная аневризма, расположенная недалеко от сердца, либо брюшная аневризма, расположенная в нисходящей части аорты. Когда стенки кровеносных сосудов начинают выпирать и расширяться, они истончаются и растягиваются – это явление можно сравнить с надуванием воздушного шарика. По достижении некоторого уровня напряжения возрастает вероятность расслоения или разрыва натянутой части.
Разрыв аневризмы нередко приводит к летальному исходу.
Виды
Грудная аорта расположена в грудине и является частью самой крупной артерии в человеческом теле. Она состоит из трех сегментов, и аневризма (код МКБ10 – I71 Аневризма и расслоение аорты) способна развиться в любом из них или во всех сразу. В зависимости от места расположения можно разделить на: аневризмы –
- аорты восходящего отдела (между аортальным клапаном и подвздошной артерией);
- дуги аорты (средняя изогнутая часть);
- аорты нисходящего отдела (дистально от подключичной левой артерии).
Форма аневризмы описывается как мешковидная или веретенообразная, форма помогает диагностировать “истинную” аневризму, она затрагивает все слои стенок сосудов.
- Веретенообразная аневризма: выпуклости расположены со всех сторон аорты (самый распространенный тип аневризмы);
- Мешковидная аневризма: вздутия и выпуклости присутствуют с одной стороны аорты;
- Расслаивающаяся аневризма: возникает на фоне расслаивания стенок сосудов;
- Псевдоаневризма (ложная аневризма): увеличение наружного слоя стенки сосуда. Псевдоаневризма является следствием операции или травмы, а иногда разрыв может произойти внутри сосуда, это приводит к просачиванию крови сквозь стенки кровеносного сосуда.
Нормальный размер средней нисходящей аорты составляет 26-28 мм.
С увеличением размера растет риск разрыва, который всегда приводит к сильному кровотечению.
Причины
| Причины аневризмы аорты восходящего отдела |
|
| Причины аневризмы дуги аорты |
|
| Причины аневризмы аорты нисходящего отдела |
|
Факторы и группы риска:
- Возраст (больше 55 лет);
- Мужской пол;
- Семейная история (особенно это касается таких родственников как отец или брат);
- Гиперлипидемия (повышенная концентрация липидов и триглицеридов в сыворотке);
- Гипертония;
- Курение;
- Патологии сердца (двустворчатый аортальный клапан, стеноз);
- Избыточный вес или ожирение;
- Высокий холестерин;
- Сахарный диабет;
- Синдром Тернера (Шерешевского-Тернера) (хромосомное заболевание, чаще приводит к аневризме дуги аорты).
Редко, серьезные травмы, например, автомобильная авария может вызвать аневризму дуги аорты (или восходящей части). С возрастом вероятность возникновения аневризмы возрастает. Последние исследования института радиологии (Society Of Interventional Radiology – Общество интервенционной радиологии, США) показывают, что значительное количество аневризм этого типа носят наследственный характер.
Симптомы
Болезнь может протекать бессимптомно вплоть до разрыва.
Симптомы коррелируют со скоростью роста аневризмы и ее размером. Они также возникают внезапно на фоне:
- Разрыва;
- Расслаивания аорты.
Если аневризма давит на близлежащие области, то пациент испытывает следующие симптомы:
- Боль в челюстном суставе;
- Боль в лопатках и шее;
- Боли в пояснице и грудине;
- Одышка, кашель;
- Охриплость в результате давления на голосовые связки;
- Свистящее дыхание (стридор);
- Отек в области шеи;
- Повышенная потливость;
- Тахикардия;
- Тошнота или рвота;
- Затрудненное глотание или его невозможность (дисфагия) из-за давления на пищевод.
Расслоение аорты возникает, когда ее слои рвутся и отделяются друг от друга (расслаиваются). Наличие аневризмы значительно повышает риск ее расслоения. Это может произойти внезапно, вызывая ноющие боли в груди или в лопатках. Тем не менее, как и все виды аневризм, расслоение может протекать без симптомов. Чаще всего расслоение ассоциируется с повышенным систолическим давлением (расслоение происходит вследствие повышенного кровотока сквозь стенки артерий).
Симптомы расслоения:
- Сильная боль в груди;
- Боли в животе, онемение или слабость в ногах, обморок, инсульт.
Диагностика
Помимо полного физического обследования пациента, изучения его семейной истории и сдачи обычных анализов, диагностика включает в себя такие тесты как:
- Эхокардиография. Диагностика, оценивающая структуру и функцию сердца с помощью звуковых волн, записанных на электронный датчик, которые производят движущиеся изображения сердца и сердечных клапанов, а также структур внутри грудного отдела;
- Чреспищеводная (трансэзофагеальная) эхокардиография – диагностическая процедура, использующая эхокардиографию для оценки наличия аневризмы, состояния сердечных клапанов и/или наличия расслоения аорты. Она осуществляется путем установки зонда с датчиком в глотку;
- Рентгенограмма грудного отдела. Диагностический тест, который использует электромагнитные лучи энергии для воспроизведения изображений внутренних тканей;
- Артериограмма (ангиография) или аортография. Рентгеновское изображение сосудов, используемое для оценки различных условий, таких как аневризмы, стеноз (сужение сосудов). Краситель (контраст) вводят через тонкую трубку, помещенную в артерию. Контрастное вещество делает сосуды видимыми на рентгеновском снимке;
- Компьютерная томография (КТ). Визуализация сердца, использующая совокупность рентгеновского излучения и компьютерной техники для воспроизведения его изображений;
- Магнитно-резонансная томография (МРТ). Диагностика, использующая совокупность магнитов, радиочастот и компьютерную технику для получения изображений органов и структур внутри тела;
- Гистология – иногда после резекции проводится гистология аневризмы, нередко встречаются случаи медионекроза аорты – это патологический процесс, связанный с потерей тканями эластичности и образованием кист. Такое явление характерно для лиц с болезнью Марфана.
Условия, провоцирующие развитие аневризмы аорты грудного отдела, могут присутствовать в семье. Их диагностика включает вышеприведенные тесты, если родственник пациента (отец, брат, сын) болен синдромом Марфана или имеет другое генетическое условие, могущее привести к грудной аневризме. Методы обследования:
- Методы визуализации. Специалист рекомендует родственникам пациента сделать эхокардиограмму. Если врач обнаружит увеличение аорты, или будет замечена расслаивающаяся аневризма, пациенту показано проходить тест на визуализацию каждые 6 месяцев для контроля состояния аневризмы;
- Генетическое тестирование при наличии любого генетического заболевания у членов семьи.
Лечение
Решение о том, какой метод выбрать, напрямую коррелирует с величиной аневризмы, скоростью ее роста, ее расположением (восходящая, нисходящая, аневризма дуги), возрастом и состоянием здоровья пациента. Риск разрыва возрастает с ростом аневризмы (если ее размер примерно в 2 раза больше нормального диаметра здоровой аорты).
Нехирургические варианты лечения
- Выжидательная тактика. Контроль и коррекция факторов риска. В этом случае принимаются такие меры, как отказ от курения, контроль уровня сахара в крови, если у пациента сахарный диабет, сброс веса – если у пациента есть избыточный вес или ожирение, и контроль потребления жира с пищей;
- Медикаментозное лечение требуется для контроля таких факторов как гиперлипидемия (повышенные уровни липидов и триглицеридов в крови) и/или высокое артериальное давление.
Лекарственные средства назначаются специалистом для исключения осложнений.
- Бета-блокаторы снижают артериальное давление, путем замедления частоты сердечных сокращений. Для людей с синдромом Марфана снижают скорость расслоения аорты. Примеры бета-блокаторов: Атенолол (к противопоказаниям относят гиперчувствительность, сахарный диабет, гипогликемия, пожилой возраст, беременность и кормление грудью), Метопролол (противопоказания: гиперчувствительность, острая или хроническая сердечная недостаточность, беременность и кормление грудью) и Бисопролол (противопоказания: отек легких, острая сердечная недостаточность, брадикардия, астма).
- Блокаторы рецепторов ангиотензина II. Используются в качестве дополнения к бета-блокаторам для контроля кровяного давления либо вместо бета-блокаторов при отсутствии реакции на них. Эти препараты рекомендуются для лиц с синдромом Марфана. Примеры блокаторов рецепторов ангиотензина II: Лозартан (противопоказания: гиперчувствительность, беременность, кормление грудью), Валсартан (противопоказания: гиперчувствительность, беременность, кормление грудью) и Олмесартан (противопоказания: гиперчувствительность, почечная недостаточность, кормление грудью).
- Статины. Эти препараты снижают уровень холестерина и риск осложнений аневризмы. Примеры: Аторвастатин (противопоказания: гиперчувствительность, гепатит, цирроз печени, беременность), Ловастатин (противопоказания: гиперчувствительность, беременность), Симвастатин (противопоказания: гиперчувствительность, беременность, тяжелая почечная недостаточность).
Хирургическое вмешательство
Решение о проведении операции принимает кардиохирург, руководствуясь многими факторами и учитывая:
- Наличие выраженной симптоматики, в том числе наличие боли в грудной клетке, спине, челюсти, шее и лопатках;
- Если аневризма растет более чем на 1 см в год, а ее размер больше 5,5 см;
- Признаки расслоения аорты;
- Возраст и общее состояние пациента.
Лечение также зависит от типа аневризмы.
| Для пациентов с аневризмой восходящей части грудной аорты или ее дуги | Рекомендовано открытое хирургическое вмешательство. Операция проводится в том случае, если размер аневризмы достиг 5,5см. Продолжительность операции – 5-6 часов. Проводится под общим наркозом. Пациенту делают большой разрез в середине грудного отдела. Если восходящая аневризма (или аневризма дуги аорты) включает повреждение аортального клапана сердца, во время операции осуществляется его замена. В этом случае участок аорты с аневризмой заменяется пластиковым или тканевым трансплантатом. Кровь будет течь сквозь трансплантат внутри аорты, а не через аневризму. Это предотвращает ее рост и разрыв. Цена на такую операцию зависит от региона и клиники. В Москве в КБ МГМУ им. Сеченова стоимость составит порядка 130000 рублей. |
| Для пациентов с аневризмой нисходящей части грудной аорты | Основная операция – эндоваскулярное вмешательство (или эндопротезирование). Эндоваскулярное стентирование является менее инвазивным методом лечения. Продолжительность операции – 2-3 часа. Проводится под общей анестезией. Стент представляет собой миниатюрную металлическую или пластиковую трубку, он помещается в пораженный сегмент аорты и “выравнивает” ее, отводя кровоток от аневризмы. Стенты помещают в аорту без разреза грудной клетки. Эндопротезирование подходит не всем пациентам, так как протезы являются стандартными по размеру и изготавливаются независимо от анатомии пациента. Эндоваскулярное вмешательство может иметь дополнительные осложнения, например, миграция стента, разрыв подвздошной артерии, ретроградное расслоение и аорто-пищеводный свищ. Эти условия могут потребовать повторного хирургического вмешательства. Цена на эндоваскулярное вмешательство зависит от региона и клиники. В Москве в Многопрофильной клинике Центр Эндохирургии и Литотрипсии (МК ЦЭЛТ) стоимость составит порядка 180000 рублей, не включая стоимость протеза. С протезом стоимость составит 240000-250000 рублей. |
Видеорепортаж про эдопротезирование аневризмы
Прогноз и осложнения
Долгосрочный прогноз для пациентов с аневризмой аорты грудной клетки зависит от других медицинских проблем, таких как болезни сердца, высокое кровяное давление и сахарный диабет. Размер аневризмы является основным фактором прогнозирования ее разрыва. Выживаемость при аневризме более 6 см составляет 38-64%. Разрыв аневризмы – наиболее частая причина летального исхода у пациентов, отказавшихся от операции.
После разрыва пациент умирает в течение 6 часов. Операция значительно повышает процент выживаемости.
Возможные осложнения после операции включают в себя:
- Инсульт;
- Повреждение почек;
- Инфекция;
- Инфаркт;
- Аритмия;
- Паралич;
- Смерть вскоре после операции происходит у 5% пациентов.
Осложнения после стентирования также включают повреждение кровеносных сосудов, снабжающих нижние конечности, что потребует еще одну операцию.
Образ жизни и профилактика
В качестве мер профилактики и для поддержания общего состояния здоровья полезно принять следующие меры:
- Если заболевание присутствует в семье, важно проходить обследование хотя бы раз в полгода;
- Также необходимо контролировать артериальное давление, уровень сахара и холестерина в крови;
- Необходим полный отказ от курения и алкоголя.
Также Вы можете предпринять шаги, которые снизят риск развития аневризмы:
Регулярные физические нагрузки;
- Сбалансированная диета включает фрукты, овощи (минимум 5 порций в день), продукты из цельного зерна, постное мясо, рыбу, фасоль;
- 1,5-2 литра воды в день в независимости от веса;
- Для пациентов с синдромом Марфана или синдромом Элерса-Данлоса – прием бета-блокаторов на протяжении всей жизни, умеренное ограничение физической активности;
- Для пациентов с такой патологией как двустворчатый аортальный клапан – оценка и контроль восходящей аорты и ее дуги.
Аневризмы восходящей, нисходящей аорты и ее дуги могут вызывать различные и часто опасные для жизни осложнения. Из-за серьезных рисков своевременная диагностика и лечение аневризмы аорты грудного отдела имеют решающее значение. Пациентам, находящимся в группе риска, необходим постоянный контроль общего состояния здоровья. После операции рекомендуется ведение здорового образа жизни.
×
Рекомендуем посмотреть
Источник