Анапластическая астроцитома на позвоночнике

Лучевая диагностика астроцитомы позвоночника

а) Определения:

• Первичное новообразование спинного мозга (СМ) астроцитарного происхождения

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Накапливающее контраст инфильтративное новообразование, сопровождающееся расширением СМ

• Локализация:

о Шейный > грудной отдел спинного мозга

• Размеры:

о Обычно < 4 сегментов

о Может быть распространенной, что больше характерно для пилоцитарной астроцитомы

• Морфология:

о Веретенообразное расширение спинного мозга с накапливающим контраст интрамедуллярным компонентом различной формы

о Иногда асимметричное расположение или даже экзофитный рост:

– Эксцентричный > центральный характер роста опухоли

2. Рентгенологические данные:

• Рентгенография:

о ± сколиоз

о ± расширение костных границ спинномозгового канала

3. КТ при астроцитоме позвоночника:

• Бесконтрастная КТ:

о Расширение СМ

о ± расширение, ремоделирование костных стенок спинномозгового канала

• КТ с КУ:

о Минимально/умеренно выраженное контрастное усиление

4. МРТ при астроцитоме позвоночника:

• Т1-ВИ:

о Расширение спинного мозга:

– Протяженность обычно < 4 сегментов

– Иногда мультисегментарное поражение, даже поражение всего длинника спинного мозга (чаще при пилоцитарной астроцитоме [ПА])

о ± кисты/кистозная перестройка спинного мозга (жидкость в полости кист несколько гиперинтенсивна в Т1-режиме по сравнению с СМЖ)

о Солидный компонент опухоли отличается гипо-/изоинтенсивным сигналом:

– В небольшом числе случаев могут быть видны участки гиперинтенсивного сигнала (метгемоглобин)

• Т2-ВИ:

о Гиперинтенсивность сигнала

• T2*GRE:

о Гиперинтенсивность сигнала

о В небольшом числе случаев могут быть видны участки гипоинтенсивного сигнала (продукты деградации гемоглобина)

• Д-ВИ:

о $ фракционной анизотропии, # измеряемого коэффициента диффузии

• Т1-ВИ с КУ:

о Характерно накопление контраста (частичное > тотальное)

о Минимальное/умеренное > интенсивное контрастирование

о Неоднородное/инфильтративное > однородное/четко ограниченное

5. Радиоизотопные исследования:

• Анапластические астроцитомы характеризуются выраженным усилением захвата ФДГ меченой 18F и метионина, меченого 11С

6. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о Разноплоскостная МРТ с КУ

• Протокол исследования:

о Сагиттальные и аксиальные Т2-ВИ и Т1-ВИ с КУ

МРТ при астроцитоме позвоночника (Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: экспансивное гиперинтенсивное интрамедуллярное новообразование верхнешейного отдела спинного мозга.

(Справа) На сагиттальном Т1-ВИ с КУ у этого же пациента отмечается минимально выраженное контрастное усиление опухоли, представляющей собой экспансивно растущую интрамедуллярную астроцитому Показано, что иммунореактивность глиального фибриллярного кислого протеина-δ в значительной степени коррелирует со степенью злокачественности астроцитом спинного мозга по сравнению с иммунореактивностью этого белка в здоровых тканях.

в) Дифференциальная диагностика астроцитомы позвоночника:

1. Эпендимома:

• Интенсивное контрастное усиление с четкими границами

• Центральный > эксцентричный характер роста

• Чаще поражается нижнегрудной отдел спинного мозга

• Кистозный или некротический компонент, нередки кровоизлияния

• Чаще встречаются в относительно более старшем возрасте, чем астроцитомы

2. Другие новообразования:

• Ганглиоглиома:

о Смешанная интенсивность Т1-сигнала в связи с наличием солидных и кистозных компонентов

о Однородная > неоднородная гиперинтенсивность Т2-сигнала

• Лимфома:

о Интрамедуллярная форма представляет собой накапливающее контраст образование с нечеткими границами

• Метастаз:

о Интрамедуллярный очаг контрастного усиления обычно гораздо более локализован и окружен широкой зоной отека

о Метастатическое поражение мягких мозговых оболочек может напоминать гемангиобластому

о Пациенты обычно более старшего возраста

• Гемангиобластома:

о Фокальный накапливающий контраст узел мягкой мозговой оболочки/субпиальный узел

о Сочетание с кистозной трансформацией спинного мозга может напоминать астроцитому

3. Сирингогидромиелия:

• Сигнал кисты изоинтенсивен по отношению к СМЖ, отсутствие контрастного усиления

4. Аутоиммунный или воспалительный миелит:

• Демиелинизирующее заболевание (± пятнистое, с нечеткими границами контрастное усиление в острую фазу заболевания):

о Рассеянный склероз:

– Могут быть признаки умеренного локального отека спинного мозга, имеющего форму пламени

– Обычно множественные очаги поражения о Поперечный миелит:

– Протяженное поражение спинного мозга± пятнистое контрастное усиление

о Инфекционный миелит:

– Вирусный миелит, гранулематозный остеомиелит, бактериальный менингит

– Быстрое развитие симптоматики, конституциональные симптомы

• Инфаркт спинного мозга:

о Внезапное начало:

о Факторы риска: атеросклероз, гипертензия, сахарный диабет

о Клинические предпосылки: расслоение стенки аорты, аневризма брюшной аорты или операция

• Сосудистая мальформация твердой мозговой оболочки:

о Обычно минимально выраженные отек и увеличение объема спинного мозга

о Ярко выраженные сосуды мягкой мозговой оболочки

о Медленное развитие парезов в проксимальных сегментах нижних конечностей

МРТ при астроцитоме позвоночника (Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: картина типичного веретеновидного расширения шейного отдела спинного мозга. На уровнях С3 и С4 отмечается неравномерное контрастное усиление паренхимы спинного мозга.

(Справа) Сагиттальный срез, Т2-ВИ (слева): анапластическая астроцитома шейного и грудного отдела спинного мозга, характеризующаяся умеренным расширением спинного мозга и несколько гиперинтенсивным сигналом. На сагиттальном FS Т1-ВИ с КУ (справа) отмечается минимально выраженное контрастное усиление опухоли.

г) Патология:

1. Стадирование, степени и классификация астроцитомы позвоночника:

• 80-90% опухолей характеризуются низкой/пограничной степенью злокачественности:

о Пилоцитарная астроцитома = I степень по классификации ВОЗ:

– Фокальное или диффузное увеличение размеров спинного мозга, неправильной формы новообразования с кистозными элементами и гидромиелия

– Преимущественное поражение грудных и шейных сегментов спинного мозга

– Различная степень контрастного усиления, высокие значения коэффициента диффузии для воды

о Фибриллярная астроцитома = II степень по классификации ВОЗ

о Пиломиксоидная астроцитома (похожа на ПА, нос другими гистопатологическими характеристиками):

– Позвоночная локализация встречается редко

– Более агрессивное по сравнению с ПА поведение

± диссеминация с током ликвора на момент диагностики

о Плеоморфная ксантоастроцитома:

– Позвоночная локализация встречается редко

– Благоприятный прогноз, однако, 15-20% этих опухолей подвергаются прогрессирующей анапластической трансформации

– Располагается поверхностно и частично прорастает в мягкие мозговые оболочки

о Ганглиоглиома, смешанные глиомы

• 10-1 5% опухолей характеризуются высокой злокачественностью:

о Большинство анапластических астроцитом (III степень по классификации ВОЗ)

о Глиобластома (IV степень по ВОЗ) – встречается редко

о Опухоли высокой степени злокачественности (III-IV) характеризуются высокой частотой местных и отдаленных рецидивов с поражением ЦНС

2. Микроскопия:

• Фибриллярная астроцитома:

о Гиперклеточность, разная степень атипии клеток/митотической активности

о Инфильтрация паренхимы спинного мозга

• Пилоцитарная астроцитома:

о Волокна Розенталя, гломерулоидные/гиалинизированные сосуды

о Низкая частота атипии ядер/митозов

• Анапластическая астроцитома:

о Гиперклеточность

о Ядерная атипия и высокая митотическая активность

о Отсутствие микрососудистой пролиферации и некрозов

МРТ при астроцитоме позвоночника (Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: дольчатое интрамедуллярное вентрально расположенное экзофитное образование, несколько оттесняющее спинной мозг кзади. Образование отличается неравномерно-пятнистым контрастным усилением сигнала.

(Справа) На сагиттальном Т1-ВИ пациента с пиломиксоидной астроцитомой видна преимущественно солидная четко ограниченная гомогенно накапливающая контраст опухоль. Данные опухоли характеризуются более низкой выживаемостью пациентов по сравнению с классическими низкозлокачественными астроцитомами и высокой частотой диссеминации с током ликвора.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина астроцитомы позвоночника:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Медленное развитие клиники миелопатии

• Другие симптомы/признаки:

о Болевая сколиотическая деформация

о Радикулопатия

о Чувствительные и моторные нарушения

о Нарушение функции сфинктеров

2. Демография:

• Возраст:

о Наиболее распространенная интрамедуллярная опухоль спинного мозга у детей и взрослых молодого возраста

о 60% интрамедуллярных опухолей СМ (ИМОСМ) у детей – это астроцитомы, 30% – эпендимомы

• Пол:

о М:Ж= 1,3:1

• Эпидемиология:

о Второе по распространенности новообразование СМ

о ИМОСМ = 5-10% всех опухолей ЦНС:

– 20% интраспинальных новообразований у взрослых

– 30-35% интраспинальных новообразований у детей

о 90-95% ИМОСМ – это глиомы:

– Общая заболеваемость, эпендимомы > астроцитомы (2:1)

– По сравнению с ПА других локализаций ПА спинного мозга встречаются у лиц более старшего возраста и составляют значительную долю (58%) спинальных опухолей астроцитарного происхождения

о М:Ж= 1,3:1

о Сочетание с НФ2

3. Течение заболевания и прогноз:

• Большинство опухолей характеризуются медленным ростом

• Злокачественные опухоли могут быстро приводить к развитию и прогрессированию неврологического дефицита

• Прогноз зависит от гистологического типа опухоли/степени злокачественности и радикальности выполненной резекции:

о Пятилетняя выживаемость: 80% при низкозлокачественных опухолях, 30% – при высокозлокачественных опухолях

• Послеоперационный неврологический дефицит в основном зависит от выраженности предоперационного неврологического дефицита

4. Лечение астроцитомы позвоночника:

• Динамическое наблюдение у бессимптомных пациентов

• Резекция опухоли показана при прогрессирующем неврологическом дефиците

• Микрохирургическая резекция (при низкозлокачественных опухолях)

• Адъювантная терапия:

о Вариант лечения при астроцитомах III-IV степени злокачественности по классификации ВОЗ

о Доказательства того, что лучевая или химиотерапия положительным образом влияют на отдаленные исходы лечения, отсутствуют

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Клиника миелопатии всегда является показанием к проведению МРТ

2. Советы по интерпретации изображений:

• Аксиальные и сагиттальные FS T1-ВИ с КУ назначаются для исключения поражений твердой и мягкой мозговых оболочек, которые могли бы быть причиной развития сирингомиелии

ж) Список использованной литературы:

1. Ahmed R et al: Long-term disease and neurological outcomes in patients with pediatric intramedullary spinal cord tumors. J Neurosurg Pediatr. 13(6):600-1 2, 2014

2. Kim DH et al: Differentiation between intramedullary spinal ependymoma and astrocytoma: comparative MRI analysis. Clin Radiol. 69(1):29-35, 2014

3. Heo DH et al: A histopathological diagnostic marker for human spinal astrocytoma: expression of glial fibrillary acidic protein-6. J Neurooncol. 108(1):45-52, 2012

4. Tomura N et al: PET findings of intramedullary tumors of the spinal cord using [18F] FDG and [11C) methionine. AJNR Am J Neuroradiol. Epub a of , 2012

5. Colnat-Coulbois S et al: Management of intramedullary cystic pilocytic astrocytoma with rhenium-186 intracavitary irradiation: case report. Neurosurgery. 66(5):E1023-4: ion El 024, 2010

6. Ewelt C et al: Cordectomy as final treatment option for diffuse intramedullary malignant glioma using 5-ALA fluorescence-guided resection. Clin Neurol Neurosurg. 1 1 2(4):357-61,2010

7. Horger M et al: Spinal pilocytic astrocytoma: MR imaging findings at first presentation and following surgery. Eur J Radiol. Epub a of , 2010

8. Jeong SM et al: Intracranial dissemination from spinal cord anaplastic astrocytoma. J Korean Neurosurg Soc. 47(1 ):68-70, 2010

9. Paraskevopoulos D et al: Pilomyxoid astrocytoma of the cervical spinal cord in a child with rapid progression into glioblastoma: case report and literature review. Childs NervSyst. Epub a of , 2010

10. Raco A et al: High-grade intramedullary astrocytomas: 30 years’ experience at the Neurosurgery Department of the University of Rome “Sapienza”. J Neurosurg Spine. 12(2):144-53, 2010

11. Seo HS et al: Nonenhancing intramedullary astrocytomas and other MR imaging features: a retrospective study and systematic review. AJNR Am J Neuroradiol. 31 (3):498-503, 2010

– Также рекомендуем “МРТ целлюлярной эпендимомы позвоночника”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.8.2019

Источник

Анапластическая астроцитома. Лечение и прогноз анапластической астрацитомы.

Анапластическая астроцитома, как уже было сказано выше, относится к опухолям средней степени злокачественности. Она встречается несколько реже, чем другие глиомы высокой и низкой степени злокачественности. Вероятно, это отчасти связано с несовершенством критериев, используемых для диагностики анапластической астроцитомы по сравнению с критериями глиобластомы (анаплазия без некроза в образце ткани). Даже применение этих критериев ведет к переоценке частоты встречаемости анапластической астроцитомы из-за особенностей забора образцов методом субтотальной резекции или стереотаксической биопсии для гистологического исследования.

Выяснено, что до 30% опухолей, расцененных первоначально как анапластические астроцитомы, впоследствии оказываются новообразованиями более высокого класса (глиобластомами). Проведено несколько проспективных исследований анапластических астроцитом. Опухоль обычно манифестирует на пятом десятилетии жизни. Часто неврологическая симптоматика появляется задолго до установления диагноза (один год и более). Благоприятными прогностическими факторами являются молодой возраст больного и минимальный неврологический дефицит. Проведение хирургического вмешательства обычно не влияет на продолжительность жизни больного, т. к. опухоль имеет диффузный инфильтративный рост.

К сожалению, в большинстве случаев диагноз новообразования устанавливается уже на поздних стадиях.

Лечение анапластической астроцитомы, как и лечение глиобластомы, требует мультидисциплинарного подхода.

анапластическая астрацитома Пациент с анапластической астроцитомой

Хирургическое лечение анапластической астроцитомы и кортикостероиды. Хирургическое лечение показано, если: 1) диагноз анапластической глиомы не уточнен; 2) есть основания думать, что циторедукция (т. е. уменьшение массы опухоли) приведет к положительному результату и 3) есть неотложные показания к оперативному вмешательству. Как уже было сказано выше, проведение хирургического вмешательства не влияет на продолжительность жизни больных. Кортикостероиды показаны при наличии признаков повышения внутричерепного давления. Обычно назначается дексаметазон в начальной дозировке 4 мг 4 раза в сутки с увеличением дозы до появления положительного эффекта. Дозы более 32 мг редко оказываются эффективными.

После лучевой терапии необходимо подобрать минимальную эффективную дозу кортикостероидов из-за множества побочных эффектов этих средств.

Лучевая терапия анапластической астроцитомы – очень важный метод в лечении больных анапластической астроцитомой. Рекомендуемая курсовая доза составляет 6 000 кГр при суточной дозе 180-200 кГр. Не менее эффективным методом, чем облучение всего мозга, является фокальное облучение 4500 кГр с захватом зоны 3 см вокруг опухоли, в том числе 1500 кГр на область опухоли и 1,5 см вокруг нее.

Анапластическая астроцитома на МРТ (а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у пациента после лечения астроцитомы низкой степени злокачественности (диффузной) в задних отделах левой височной и затылочной долей определяется гетерогенно гиперинтенсивное объемное образование.

(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у того же пациента с диагнозом астроцитомой grade II и ухудшением клинической картины определяется новая находка – гетерогенный характер контрастирования образования.

При повторной биопсии была диагностирована астроцитома (grade III). Появление нового участка контрастирования в астроцитоме более низкой степени злокачественности – почти всегда признак злока чественной трансформации.

Химиотерапия анапластической астроцитомы. Для лечения анапластической астроцитомы используется как вспомогательная (адъювантная), так и курсовая химиотерапия. Адьювантная химиотерапия, назначаемая примерно через 2 недели после завершения облучения, предусматривает использование комбинированной схемы: прокарбазин – 60 мг/м2 внутрь на 8-21 дни, CCNU (ломустин) – ПО мг/м2, внутрь в первый день, винкристин – 1,4 мг/м2 в/в на 8 и 29 дни. Лечение повторяют каждые 6-8 недель в течение одного года или при развитии рецидива опухоли. Для лечения рецидива опухоли рекомендован BCNU (кармустин) в дозе 250 мг/м2 каждые 6-8 недель до прекращения прогрессирования опухоли.

В период приема перечисленных препаратов необходимо проводить лабораторные исследования для контроля побочных эффектов. Другие методы лечения находятся в стадии апробации. Часто назначают консультацию нейроонколога. После завершения лучевой терапии и перед каждым курсом химиотерапии необходимо проводить – МРТ- или КТ-исследование.

Прогноз анапластической астроцитомы. Средняя выживаемость больных анапластической астроцитомой составляет более трех лет при условии комбинированного лечения – хирургического, химиотерапии и облучения. Обычно рецидивы опухоли появляются через 2,5 года, и при дальнейшем прогрессировании средняя выживаемость составляет 8 месяцев. Наилучший прогноз у пациентов в возрасте моложе 40 лет. Очень редко больные старше 60 лет хорошо реагируют на комплексное лечение, часто выраженные побочные эффекты вынуждают прервать курс. Решая вопрос о выборе метода лечения (особенно это касается химиотерапии), врач должен учесть все особенности клинического течения заболевания, а также получить согласие больного.

– Также рекомендуем “Глиобластома. Олигодендроглиома. Лечение и прогноз глиобластомы и олигодендроглиомы.”

Оглавление темы “Опухоли нервной системы.”:

1. Блокада звездчатого ганглия. Симпатическая поясничная блокада. Внутривенная местная симпатическая блокада.

2. Стимуляция задних столбов. Интраспинальное программируемое введение опиоидов. Хирургическая симпатэктомия.

3. Опухоли центральной нервной системы. Глиомы. Астроцитома.

4. Анапластическая астроцитома. Лечение и прогноз анапластической астрацитомы.

5. Глиобластома. Олигодендроглиома. Лечение и прогноз глиобластомы и олигодендроглиомы.

6. Простые нейроэктодермальные опухоли. Эпендимомы. Лечение и прогноз эпендимом.

7. Менингиомы. Первичные лимфомы ЦНС. Лечение, прогноз менингиом и первичных лимфом.

8. Токсичность лечения опухолей мозга. Интоксикация при химиотерапии опухоли мозга.

9. Неврологические осложнения рака. Ведение больных с метастазами в паренхиму мозга.

10. Припадки при метастазах рака. Хирургическое лечение метастазов рака в мозг.

Источник