Амплитуда движений в грудном отделе позвоночника

Движения позвоночника в грудном отделе в сравнении с шейным у здорового человека возможны лишь в небольшом объеме и преимущественно вперед (сгибание — 40°, разгибание — 0°, наклоны — 20°, ротация — 30°). Объективным критерием достаточности или ограничения подвижности сгибания, является прием (симптом) Отта (рис. 141). От VII шейного позвонка отмеряется 30 см вниз и делается отметка, затем исследуемому предлагается максимально согнуть спину вперед. У здорового человека это расстояние увеличивается до 34-38 см. При поражении позвоночника оно либо ограничено, либо не меняется.

Рис. 141. Определение подвижности в грудном и поясничном отделах позвоночника с помощью приемов Отта и Шобера

Ротационные движения в грудном отделе позвоночника надо исследовать в положении больного сидя, чтобы исключить движения в тазобедренных суставах, возникающих при поворотах в вертикальном положении (рис. 142).

Рис. 142. Исследование ротационных движений в грудном отделе позвоночника. Больная сидит на стуле и делает максимальные повороты головы и плеч в одну, затем в другую сторону. Врачу лучше наблюдать за исследуемым сверху. В положении сидя таз фиксирован, и ротационные движения осуществляются только за счет грудного отдела позвоночника

В поясничном отделе позвоночника объем движений небольшой и преимущественно вперед. Для оценки подвижности поясничного отдела можно использовать ориентировочный тест с наклоном туловища вперед, учитывая при этом, что наклон осуществляется не только за счет сгибания позвоночника, но и за счет движения в тазобедренном суставе. У здорового человека при наклоне позвоночник образует дугу (рис. 143, 144).

Рис. 143. Ориентировочный тест на подвижность поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава. Исследуемому, находящемуся в вертикальном положении, врач устанавливает пальцы правой руки на остистые отростки нижних поясничных позвонков и просит его максимально наклониться вперед, коснуться пальцами пола. У здорового человека грудной и поясничный отделы позвоночника делают плавную дугу, а пальцы врача, расположенные на позвоночнике, расходятся. Хороший наклон туловища вперед указывает также на нормальное сгибание в тазобедренном суставе

Рис. 144. Определение подвижности позвоночника с помощью наклона туловища вперед, Наблюдение сбоку. У здорового человека позвоночник образует равномерную дугу. При фиксированном позвоночнике наклон осуществляется за счет сгибания в тазобедренных и коленных суставах

Ограничение движения позвоночника вперед можно выявить с помощью приема (симптома) Шобера (см. рис. 141). От V поясничного позвонка отмеряется 10 см вверх и делается пометка. При максимальном наклоне вперед у здорового человека это расстояние увеличивается на 4-6 см. При заболеваниях позвоночника оно может не меняться.

Разгибание в поясничном отделе незначительное и оценивается врачом на глаз. Во время исследования врач придерживает исследуемого, так как возможно нарушение равновесия и падение (рис. 145).

Рис. 145. Исследование объема движений в поясничном отделе позвоночника наклоном вперед, разгибанием назад, наклоном в стороны

Наклоны в стороны определяются в вертикальном положении исследуемого. Руки при наклоне должны скользить по швам, но при этом наклон туловища вперед недопустим. Величина наклона у здоровых до 20°. Ограничение его в большей степени характерно для болезни Бехтерева, остеохондроза и спондилеза, травмы.

Ригидность грудного и поясничного отделов нозвоночника клинически может проявляться симптомом доскообразной спины. Выявляется он следующим образом. Исследуемому предлагается наклониться вперед и пальцами достать пол, не сгибая ног в коленях; здоровому это сделать легко.

При воспалительных или дегенеративных процессах в этих отделах позвоночника, спазмах мыпщ спины сгибание туловища происходит за счет тазобедренного сустава, спина при этом выглядит плоской, доскообразной (рис. 146).

Рис. 146. Синдром пояснично-бедренной разгибательной ригидности (симптом доски по Марксу). Происходит одновременная фиксация поясничного отдела позвоночника и тазобедренных суставов. Наклон стоящего больного почти невозможен. При поднятии за ноги лежащего больного из-за скованности в суставах происходит подъем таза и туловища, больной касается кушетки только надплечьями. Причина синдрома — выпадение межпозвонкового диска, спондилолистез, опухоли оболочек, воспалительные сращения корешков и др.

Изменение формы, ограничение подвижности позвоночника, напряжение мышц спины и локальная болезненность при пальпации могут быть обнаружены как при воспалительных, так и при дегенеративных заболеваниях. Наличие таких отклонений у лиц молодого возраста в сочетании с характерным болевым синдромом позволяет заподозрить анкилозирующий спондилоартрит. Наиболее характерный объективный признак этого заболевания — ограничение подвижности позвоночника. Реже можно встретить одно из двух типичных для него вариантов деформации позвоночника — выпрямление физиологических изгибов или значительное увеличение грудного кифоза.

Последняя разновидность деформации, возникшая в молодом возрасте, может быть также следствием остеохондропатии апофизов позвонков (болезнь Шейерманна—May). Изменения, развивающиеся в пожилом возрасте, чаще бывают связаны с остеохондрозом позвоночника.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Благодаря своеобразному расположению двух сочленений – сзади articulationes inter-vertebrales и основного сочленения articulatio intersomatica спереди между телами позвонков, возможны движения во всех направлениях, хотя они совершаются неравномерно в различных его отделах.

Объем движения позвоночника зависит от:

пространственного расположения плоскостей суставов, образованных отростками дужек позвонков;
высоты и эластичности межпозвоночных дисков.

Величина наклона тел позвонков прямо пропорциональна квадрату высоты межпозвоночного диска и обратно пропорциональна квадрату площади поперечного сечения тела позвонка.

Высота межпозвоночных дисков является переменной величиной и зависит от различных факторов.

ВНИМАНИЕ! Решающее влияние на высоту межпозвоночного диска оказывает состояние студенистого (пульпозного) ядра, которое в свою очередь зависит от уровня содержания жидкости в ядре.

Площадь поперечного сечения тел позвонков в численном выражении (в мм2) в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника составляет соответственно 225:640:784.

В шейном отделе позвоночника:

межпозвонковые диски имеют большую высоту;
площадь поперечного сечения тел позвонков незначительна;
отдельные позвонки обладают значительным углом наклона относительно друг друга;
выгодная конфигурация межпозвоночных суставов;
большой диаметр позвоночного канала и межпозвонковых отверстий.

Все данные обстоятельства обеспечивают большую подвижность шейного отдела позвоночника как в:

сагиттальной (сгибание и разгибание);
фронтальной (наклоны в стороны), так и в
горизонтальной (ротационные движения) плоскости.

В грудном отделе позвоночника:

соотношение высоты межпозвоночных дисков к площади поперечного сечения тел позвонков менее выгодно, чем в шейном отделе;
поверхности тел позвонков плоские, а не выпуклые, что значительно ограничивает подвижность тел позвонков относительно друг друга;
расположение суставных поверхностей отростков дужек во фронтальной плоскости затрудняет, кроме того, ротационные движения.

В грудном отделе позвоночника возможны лишь небольшие движения в сагиттальной плоскости (сгибание и разгибание).

ВНИМАНИЕ! В месте перехода грудного отдела в поясничный суставные отростки изменяют свое расположение: суставные поверхности их переходят из фронтальной плоскости в сагиттальную.

В поясничном отделе позвоночника:

отношение высоты межпозвоночных дисков к диаметру тел позвонков в этом отделе является менее выгодным, чем в грудном отделе, что обеспечивает относительно больший объем движений;
суставы, образованные отростками дужек, располагаются в сагиттальной плоскости; поэтому наибольший объем движений наблюдается при сгибании и разгибании;
амплитуда ротационных движений и наклонов в стороны не так велика.

В сагиттальной плоскости объем сгибания и разгибания позвоночника зависит от отношения высоты межпозвонкового диска к диаметру тела позвонка.

Во фронтальной плоскости амплитуда наклонов в стороны зависит как от вышеупомянутых факторов, так и от направления плоскости, в которой располагаются поверхности суставов, образованных отростками дужек позвонков.

По вертикальной оси объем ротационных движений зависит от расположения суставных поверхностей отростков дужек.

ВНИМАНИЕ! Суставы, поверхности которых располагаются в плоскости, представляющей из себя сегмент круга, обеспечивают большой объем вращательных движений.

Направление движений лимитируется формой суставных поверхностей, а объем их ограничивается суставными капсулами и связочным аппаратом.

Сгибание ограничивается:

желтыми;
межостистыми;
надостистыми;
межпоперечными связками;
задней продольной связкой;
задним полукольцом фиброзного кольца.

Разгибание ограничивается:

передней продольной связкой;
передним полукольцом фиброзного кольца;
сближением суставных, остистых отростков и дужек.

Наклоны в сторону ограничиваются:

продольными связками (передней и задней);
боковыми участками фиброзного кольца;
желтой связкой (с выпуклой стороны);
межпоперечными связками;
суставными капсулами.

ВНИМАНИЕ! Наклоны в сторону ограничены в грудном отделе, кроме того, и ребрами.

Ротационные движения ограничиваются:

фиброзным кольцом;
капсулами межпозвоночных суставов.

Межпозвонковый диск:

при вентральном сгибании диск подвергается самым большим деформациям в задней своей части, которая значительно выпячивается в просвет позвоночного канала;
при противоположном движении диск деформируется в передней части, выпячиваясь ниже передней продольной связки;
вентральное сгибание сопровождается увеличением диаметра межпозвоночных отверстий;
дорсальное сгибание уменьшает диаметр межпозвоночных отверстий, усиливая давление на спинномозговые корешки. Поэтому при дисковых выпадениях вентральное сгибание усиливает боли, а дорсальное сгибание их снижает (при радикулярных синдромах эти движения оказывают обратное действие).

[1], [2], [3], [4]

Источник

Исследование объема движений грудной клетки

Несмотря на то, что пациент может жаловаться на боли в определенной зоне спины, всегда следует обследовать мобильность двух отделов позвоночника – грудного и поясничного, так как:

специфические нарушения могут проявляться уменьшением объема движений в определенном направлении;
симптомы в одном отделе могут быть проявлением нарушения, в другом (например, грудной кифоз усиливает поясничный лордоз).

ВНИМАНИЕ! Пациент с первичной патологией грудного отдела может иметь симптоматику в поясничном отделе позвоночника.

Движения в грудном и поясничном отделах позвоночника включают:

сгибание; ,
разгибание;
наклоны в стороны;
ротацию.

А. Исследование активных движений

Флексия:

и.п. пациента – стоя, ноги на ширине плеч;
в норме (при осмотре сбоку) спина пациента – это единая, пологая, плавная кривая; поясничный лордоз либо сглажен, либо несколько кифозирован.

ВНИМАНИЕ! Сохранение поясничного лордоза при флексии свидетельствует о патологии. Необходимо помнить, что основное сгибание происходит в поясничном отделе.

наиболее точное исследование флексии достигается измерением расстояния между остистыми отростками с уровня Th1 до S1 в и.п. пациента – стоя и при флексии.

ВНИМАНИЕ! Если увеличение меньше нормы, рекомендуется измерить расстояние уровней Th1-Тh12 и Th12-S1 с целью определения, в каком из отделов произошло уменьшение подвижности.

в норме это расстояние увеличивается ориентировочно на 10 см;
у здоровых людей разность в грудном отделе составляет 2,5 см, а в поясничном – 7,5 см;
ограничение сгибания определяется при поражении задней продольной связки в поясничном отделе, растяжении межостистых связок и при миофасциальных синдромах.

Экстензия:

и.п. пациента – стоя, ноги на ширине плеч,
осмотр следует проводить сбоку, используя в качестве ориентиров остистые отростки Th1-S1,
в норме пациент способен разогнуться в пределах 30°.

ВНИМАНИЕ! К нарушениям, ограничивающим экстензию, следует отнести дорсальный кифоз, анкилозирующий спондилит, остеохондроз позвоночника (острая и подострая стадии).

Боковые наклоны:

и.п. пациента – стоя, ноги на ширине плеч;
в норме, вертикальная линия, соединяющая остистые отростки Thj-Sj, отклоняется на 30-35° от вертикали;
в крайних положениях рекомендуется измерить и сравнить расстояние между пальцами рук и полом;
и.п. пациента – сидя. Наклоны в стороны (вправо и влево).

Ложная неограниченная боковая подвижность может обнаруживаться при фиксации нижнегрудного и верхнепоясничного отделов; значительная подвижность в нижнепоясничном отделе маскирует ригидность вышележащих отделов.

Ротация:

и.п. пациента – стоя, ноги на ширине плеч;
пациент должен повернуть плечи и туловище вправо, затем влево; таз должен быть фиксирован:
- руками врача;
- и.п. пациента – сидя на стуле,
нормальным является поворот на 40-45°, при этом любую асимметрию следует считать патологией.

Б. Исследование пассивных движений

И.п. пациента – сидя на краю кушетки, расставив ноги, руки заложены за голову, локти вытянуты вперед.

Разгибание: врач одной рукой плавно поднимает локти пациента вверх – назад, другой рукой при этом пальпирует межостистые промежутки грудного отдела.

Сгибание: врач одной рукой плавно опускает локти пациента вниз, оказывая при этом определенное давление; другой рукой при этом пальпирует межостистые промежутки грудного отдела.

Ротация: одной рукой, расположенной на плече пациента, врач плавно выполняет ротацию, а указательным и средним пальцами другой руки, находящимися на остистых отростках, контролирует движение в каждом сегменте.

Боковые наклоны: врач стоит сзади пациента, голова которого наклонена в сторону исследуемого наклона. Одна рука врача находится на темени пациента, большой палец другой руки – на боковой стороне (паравертебрального проверяемого двигательного сегмента), между соседними остистыми отростками.

После этого необходимо сделать дополнительный боковой толчок, чтобы большим пальцем руки почувствовать сопротивление и эластичность тканей в данном двигательном сегменте. Для проведения более выраженного бокового наклона в нижнегрудном отделе позвоночника можно в качестве рычага использовать подмышечную область врача. Для этого врач своей подмышечной областью давит на плечо пациента; проводя свою кисть перед его грудью на противоположную подмышечную область пациента, контролируя большим пальцем другой руки, расположенным между остистыми отростками, паравертебрально, амплитуду движения каждого проверяемого двигательного сегмента/

При наличии обездвиженного ПДС отмечаются следующие нарушения:

нарушение плавности дуги остистых отростков;
появление «феномена убегания одной половины спины»;
изменение в положении лежа на животе дыхательной волны по типу феномена «платообразного застывания»/

Обследование грудной клетки и ребер

Грудной отдел позвоночника в функциональном отношении составляет единое целое с грудной клеткой. Любое ограничение подвижности в грудном отделе вызывает соответственное ограничение подвижности ребер, которое для нормализации функции своего позвоночника как осевого органа также необходимо устранить. При дыхании грудная клетка двигается как единое целое.

Движение ребер при дыхании A.Stoddard (1979) разделяет на три типа.

Качающиеся движения типа «коромысла», когда во время вдоха грудина с ребрами приподнимается как единое целое, а вентральные отрезки ребер следуют за ней, приводя к тому, что диаметр вершины грудной клетки увеличивается. При таком стернокостальном типе движения ребра относительно друг друга остаются почти параллельными.
Движения типа «ведерной ручки», когда «ствол» (позвоночник и грудина) стоит на месте, а ребра качаются вверх и вниз между передней и задней точками фиксации.
Движения типа «латеральное качание», при которых стернальный конец ребер латерально отодвигается от средней линии, при этом движении растягиваются реберные хрящи и расширяется угол ребер.

Большинство нарушений функции ребер вызвано спазмами интеркостальной мускулатуры, в результате чего снижается нормальная экскурсия (сближение и отодвигание) между двумя ребрами. Это может быть следствием нарушения центральной регуляции, раздражения интеркостального нерва, протрузии межпозвонкового диска в грудном отделе позвоночника, постоянного напряжения соответствующей мышцы и т.д. Если мышца находится в постоянном тоническом напряжении, то это может приводить к болевым ощущениям, усиливающимся при глубоком дыхании, кашле и др. При длительном спазме интеркостальной мышцы может происходить сращение ребер между собой. Так как к I и II ребрам прикрепляются лестничные мышцы, то любое напряжение этих мышц нарушает функционирование ребер. При этом величина стернокостального треугольника редуцируется, а пальпирующиеся, расположенные поверхностно пучки плечевого сплетения напрягаются. Нарушения функции и болезненность в области XI-XII ребер могут быть в результате спазма прикрепляющихся к ним волокон квадратной мышцы поясницы/

A.Stoddard (1978) выделяет три типа нарушений функции ребер.

Фиксация ребер в нижних частях грудины в результате дегенеративных возрастных изменений. При этом нормальное передне-заднее движение качания в шарнирном суставе мечевидного отростка исчезает.
Вывих костно-хрящевой части ребра. Очень часто встречается патология, возникающая в результате травмы или дискоординация фиксирующих мышц. Пациент жалуется на строго очерченную боль, соответствующей проекции костно-хрящевой связки соответствующего ребра.
Открывание хрящевых концов XI и XII ребер, где они приближаются друг к другу, чтобы образовать реберную дугу. В этом случае у пациента каждый раз может появляться боль, когда XI и XII ребра касаются друг друга.

Исследование пассивных движений ребер проводят с целью определения степени отдаленности и приближенности двух соседних ребер, так как они двигаются взаимосвязано при полном наклоне назад, вперед, в стороны, при вращении положение пациента – сидя на краю кушетки, ноги расставлены на ширину плеч. При исследовании пассивных движений ребер при сгибании и разгибании руки пациента заложены за голову, локти выдвинуты вперед. Одной рукой, манипулируя локтями пациента, врач проводит максимальное сгибание и разгибание в грудном отделе позвоночника, указательным и средним пальцами другой руки контролируя амплитуду движений в исследуемых межреберных промежутках. При исследовании пассивных движений ребер при вращении положение пациента такое же, только одна рука врача находится на его плече, постепенно производя максимальную ротацию, а указательный и средний пальцы другой руки – на исследуемых межреберных промежутках, контролируя амплитуду движения ребер. Для проверки пассивных движений ребер при наклоне в сторону врач своей подмышечной областью давит на плечо пациента, проводя свою кисть перед его грудью в противоположную подмышечную впадину пациента, контролируя указательным и средним пальцами другой руки амплитуду движения исследуемых ребер.

Исследование активной подвижности ребер проводят в исходном положении пациента лежа на животе: вначале определяют визуально экскурсию грудной клетки и функциональную активность межреберных мышц, затем сантиметровой лентой измеряют межреберный промежуток (между 6 и 7 ребром) на вдохе и на выдохе. Разница при вдохе и выдохе в 7,5 см является нормальной.

Диаметр грудной клетки измеряется большим толстотным циркулем. Наиболее выступающая латеральная точка на акромиальном отростке лопатки (акромиальная точка) используется для измерения ширины плеч. Отношение этого размера к плечевой дуге (расстояние между акромиальными точками, измеряемому по задней поверхности туловища) служит ориентиром при определении такого дефекта осанки как сутулость и называется плечевым показателем:

I = (ширина плеч / плечевая дуга) х 100.

Например, если у занимающегося ЛФК или оздоровительной физкультурой в процессе тренировки этот показатель уменьшается, то можно судить о том, что у них развивается сутуловатость. По-видимому, это связано с тем, что сильные грудные мышцы «тянут» акромиальные отростки вперед, а мышцы, расположенные сзади (межлопаточная область), развиты слабо и не противостоят тяге грудных мышц.

При измерении передне-заднего (сагиттального) диаметра грудной клетки одну ножку циркуля устанавливают на середину грудины (место прикрепления IV ребра к грудине), а другую – на соответствующий остистый отросток тела позвонка.

Поперечный (фронтальный) диаметр грудной клетки измеряется на том же уровне, что и сагиттальный. Ножки циркуля устанавливаются по средним подмышечным линиям на соответствующие ребра.

Окружность груди определяется на вдохе, выдохе и во время паузы. Сантиметровую ленту накладывают сзади под прямым углом к лопаткам, а спереди у мужчин и детей по нижнему краю околососковых кружков, а у женщин – под грудными железами по месту прикрепления IV ребра к грудине (на уровне среднегрудинной точки). Рекомендуется вначале измерить окружность груди на максимально возможном вдохе, затем на глубоком выдохе и в паузе при обычном спокойном дыхании. Пациент не должен при вдохе приподнимать плечи, а при выдохе сводить их вперед, нагибаться или изменять положение тела. Результаты измерений записывают в сантиметрах. Высчитывают и записывают разницу между показаниями на вдохе и показаниями на выдохе, что характеризует экскурсию грудной клетки – важную функциональную величину.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Источник