Актовегин при болях в позвоночнике

Актовегин при болях в позвоночнике thumbnail

Многим будет интересно узнать, что Актовегин запрещен к ввозу на территорию США. Причем же здесь лечение Актовегином грыжи позвоночника? Следует рассказать обо всем по порядку.

Существует два принципиально разных подхода к торговле лекарственными препаратами. Нормально, когда лекарство покупают, поскольку оно помогает при том или ином заболевании, имея доказанную эффективность. Но, к сожалению, в странах СНГ (и в России в частности), продается значительное количество средств, вовсе не потому что они помогают, а потому что их рекомендуют, или потому, что пациенты привыкли их покупать. Эффективность их никак не доказана, средство продается и так. Зачем же тратить деньги на длительные исследования, которые могут закончиться катастрофически для репутации «лекарственного препарата»? В результате в аптеках на полках лежат гомеопатические пилюли, хондропротекторы, различные иммуномодуляторы. К таким средствам относится и Актовегин.

Причём ещё в 2008 году один из руководителей российского отделения Никомед, который производит Актовегин, заявил, что доказательная база вовсе не обязательна, поскольку Актовегин и так продаётся очень хорошо. И спустя значительное время ситуация совсем не изменилась. Если посетить сайт компании Никомед, который переименован теперь в «Такеду», то можно обнаружить, что информация про Актовегин находится только лишь на русскоязычной странице. Международная версия этого сайта, страница на английском языке, ничего не говорит об Актовегине. Более того, в тех самых развитых странах вообще ничего про Актовегин, как лечебный препарат неизвестно. Складывается странное впечатление, что этот препарат помогает только гражданам России и жителям СНГ. Первоисточник находится здесь. https://www.kommersant.ru/doc/894934

А за пределами России и СНГ?

Выше было сказано, что в США Актовегин нельзя ввозить. Более того, если врач в США его применит по любому поводу, то врач будет отвечать по закону, вне зависимости от исхода лечения, по одному только факту применения, так как он запрещен. То же самое относится и к канадской медицине, такова ситуация и в некоторых других странах, которые никак нельзя назвать отсталыми в области здравоохранения.

Естественно, никто не будет запрещать ввоз препарата только потому, что у него нет доказанного действия. Значит, у Актовегина есть особенность? Да, «собака порылась» в том, что Актовегин – это биологическое средство, главный компонент Актовегина – это особым образом обработанная телячья кровь. Это так называемый «гемодериват», то есть плазма крови, которая подверглась депротеинизации.

Иными словами, крупные белки крови, такие как альбумины и глобулины были ликвидированы, остались легкие и короткоцепочечные аминокислотные остатки. Каким образом проводится разрушение, или экстракция белков – неизвестно, такой информации «Никомед», а теперь и «Такеда» не предоставляет. Также неизвестно, являются ли молочные телята донорами, или их безжалостно уничтожают.

Но главной причиной запрета на применение и ввоз этого средства является показание к внутривенному введению Актовегина. Ампулы ввозить нельзя, а мазь и гель можно. Иными словами, биологический препарат, получаемый из крови животных, в инструкции разрешено непосредственно вводить в кровеносную систему человека. Именно поэтому средство и запрещено в ряде стран, и вовсе не по религиозным соображениям. И скоро будет ясно, почему.

Где же тогда продается Актовегин? 70% – это российский рынок, остальное – это корейский, китайский рынок и страны СНГ. Совершенно неясно, что это за животноводческие фермы, где они расположены, как проводится процесс забора крови у телят, как происходит ее проверка, транспортировка, консервация или хранение – ничего выяснить не удается. Но дело вовсе не в «санэпидрежиме». Дело в том, что в кровь человека впрыскиваются, по сути, неизвестные вещества, даже, если все производство будет стерильно и безупречно.

Такие чрезвычайные меры предосторожности сразу становятся понятными, если вспомнить, что в Великобритании недавно была вспышка редкого и неизлечимого заболевания болезни Крейтцфельдта-Якоба, или коровьего бешенства. Его жертвой стало огромное поголовье, около 180 тысяч голов. Но и среди людей были смертельные случаи: около 200 человек пали жертвой этой редкой, неизлечимой и таинственной болезни, которая вызывается прионными белками.

Однако, Россию, Корею и Китай, вкупе со странами СНГ такие перспективы не страшат. Но оставим Китай в покое. Это особая страна, со своими причудами и жестокими гастрономическими привычками. Что же известно российским врачам? Не секрет, что они так завалены бумажной работой, что часто назначают пациентам то, что они у них попросят, а не то, что им нужно. Если бабушка с жалобами приходит к врачу и просит назначить ей «капельницу» в дневном стационаре с Актовегином, говоря, что в прошлый раз все очень помогло, она стала и видеть, и слышать, то врач с легким сердцем прописывает ей эти инфузии, лишь бы она не мешала работать.

Но, выписывая Актовегин, всё-таки следует предполагать хотя бы примерно механизм его действия. Что же такое «депротеинизированный гемодериват» и какой эффект от него может быть?

Как может действовать Актовегин

Самый главный документ для любого препарата – это официальная инструкция. В случае Актовегина она гласит, что это – раствор для парентерального введения (внутривенного и внутримышечного), местное средство для нанесения на кожу, и все они содержат тот самый депротеинизированный гемодериват, приготовленный из крови телят. Переводя на русский язык, можно сказать, что депротеинизированный – означает «лишённый белков». В результате получаем обедненную сыворотку, из которой убраны все протеины тяжелее 5 килодальтон (кДа).

Читайте также:  Опухоль в позвоночнике лечение

Производители заявляют, что такое ограничение на молекулярную массу избавляет Актовегин от аллергических и иммунных реакций, поскольку они опосредованы более тяжелыми белками. В результате риск возникновения анафилактического процесса, появления высокой температуры, кожного зуда, крапивницы и других осложнений минимизирован практически до нуля, даже в случае внутривенного применения.

Однако если внимательно изучить инструкцию, то в ней сказано, что перед первым применением желательна пробная внутримышечная инъекция, чтобы все-таки проверить, как организм переносит Актовегин, и не будет ли побочных реакций. Зачем же тогда нужно проводить эту пробу? Известно, что наилегчайшие белковые молекулы, проявляющие иммуногенные свойства, и могущие вызвать побочные эффекты, весят около 6 килодальтон, и их в Актовегине быть не должно. Следовательно, проба не нужна?

Выходит, что никакой уверенности в составе готового продукта у производителей нет. Что же все же заключает в себе ампула Актовегина? Что в ней находится? С точки зрения биохимии, средний размер аминокислот, из которых состоит произвольный белок, составляет 150 дальтон на молекулу. Это значение среднее, ведь принимают участие в строительстве белков 20 аминокислот в той или иной последовательности и в том или ином количестве и составе. Если же мы имеем аминокислотный остаток примерно из 30 молекул, то он будет весить немного меньше, чем 5000 дальтон, и попадёт в препарат. Химическая структура прионного белка показана ниже.

Да, действительно, прионы, которые вызывают коровье бешенство, не проходят через производственный фильтр Актовегина, поскольку они всемеро тяжелее, имеют массу около 35 килодальтон. Но ведь никто не знает, если коровье бешенство вызывает лёгкий белок из 208 аминокислот, то может ли вызывать какое-либо похожее заболевание белок из 30 – 35 аминокислот? Об этом ничего не известно на настоящий момент. Вот именно поскольку Актовегин и может быть потенциальным источником неизвестных и тяжелых медленных инфекций, он, как биологический продукт, и запрещен к применению и ввозу в США и многие другие страны. Но производителю не страшно, ведь спрос устойчив в нашей стране, и он по-прежнему рекомендует применять его внутривенно.

И в результате в вену ничего не подозревающего пациента вливается совершенный паноптикум из многих и многих соединений, которые легче белков. Это витамины и неорганические ионы, короткоцепочечные жирные кислоты, многие молекулы гормонов, свойственных животным, а также другие вещества. Биохимикам известно, что если взять один литр плазмы крови человека и удалить полностью из неё все белки, то в сухом остатке мы получим целых 20 граммов, которые будут состоять из сотен и даже тысяч различных соединений, среди которых многие даже ещё не открыты и не описаны.

Получается, что Актовегин характеризуется не наличием действующего вещества, а его отсутствием, размытостью, непонятностью состава. Тем не менее, компания «Никомед» – «Такеда» утверждает, что:

  • Актовегин стимулирует регенерацию тканей;
  • улучшает их трофику;
  • а также (очень странная фраза) активирует обмен веществ. Интересно, за счет чего?

В каждой официальной инструкции к настоящему лекарству обычно указываются показатели фармакодинамики и фармакокинетики. Это отрасли фармакологии, которые рассказывают о том, как:

  • превращается вещество в организме;
  • какие активные метаболиты оно образует;
  • как изменяется его концентрация через определенный промежуток времени и какой его период полувыведения;
  • какими путями лекарство покидает организм;
  • не накапливается ли оно (кумуляция);
  • с какими препаратами не сочетается данное средство, и так далее.

Если мы возьмем какой-либо «заслуженный препарат», например, Карбамазепин или ацетилсалициловую кислоту, то мы можем узнать очень многие факты. А вот что происходит с Актовегином в организме, и происходит ли что-то вообще, понять принципиально невозможно. Проще сказать, что в человеческую плазму крови просто плеснули чуть-чуть коровьей, причем обедненной белками. Соответственно, никакие заверения производителей Актовегина касающиеся его ценности, как лекарства, не имеют никакой цены. Все разговоры об «улучшении метаболизма», «стимуляции репарации», «изменения обменных процессов» – это не более, чем пустые слова, пока нет научных исследований и соответствующих выводов.

Автора могут упрекнуть в том, что есть примеры того, что какая – либо субстанция «работает», но толком непонятно, как она устроена. Пример – прополис или мумиё. Но в этом случае речь, напротив, идет о местном использовании природных соединений, и никто их не считает лекарствами. Нет запатентованного «производителя прополиса». И, наконец, никто не применяет эти сложнейшие природные составы внутривенно. Интересно, что такого есть в крови телят, чего нет у человека?

О показаниях

Какие показания могут быть у сыворотки телячьей крови, из которой «выкачали» белки? Производитель рекомендует его применять при расстройствах сосудистого кровотока, например, при инсультах, и трофических язвах, при расстройствах периферических нервов (при полинейропатии). Примером может быть диабетическая, токсическая или алкогольная полинейропатия.

Местно Актовегин применяется при ссадинах, ожогах и кожных заболеваниях, при лучевом дерматите. Можно прибавить, что просьбы, при которых назначается Актовегин, у пациентов значительно разнообразнее. Это всевозможные неврологические расстройства, такие как нарушения памяти, концентрации и внимания, головокружение, головные боли, периодические приступы повышенного давления, боли в суставах, и, пожалуй, любой симптом, который имеет тенденцию самостоятельно то усиливаться, то ослабляться.

Поэтому не исключено, что пациенты, имеющие протрузии или грыжи, вскоре тоже додумаются о просьбе назначать им внутривенно Актовегин. И в том случае, если сеанс инфузии Актовегина совпадет с самопроизвольным улучшением, то тогда пациент будет свято верить в лечебную силу Актовегина.

Читайте также:  Щит для транспортировки больных с травмой позвоночника

Если такой пациент встретит вначале грамотного невролога, которые ему расскажет, что в подавляющем большинстве случаев острая боль в спине, вызванная протрузией и грыжей, постепенно проходит сама, то ему не будет необходимости просить о таком сомнительном способе лечения. Но даже в этом случае следует упомянуть, что официальная инструкция к Актовегину умалчивает о назначении этого средства при дистрофически-дегенеративных поражениях межпозвонковых дисков. Иными словами, Актовегин в инструкции не имеет показаний к лечению грыж.

Противопоказания и побочные эффекты

Проницательный читатель может быть озадачен: если у Актовегина нет действующего вещества, то какие могут быть побочные эффекты? Тем не менее, они есть. Тщательно расписанные побочные эффекты при изучении инструкции «беглым взглядом» создают иллюзию настоящего лекарства и изучения этих эффектов и противопоказаний. Однако если посмотреть на них внимательно, то все они связаны не с самим гемодериватом, а с той дополнительной жидкостью, которая вводится в капельницах, или внутривенных инфузиях. Ведь действующего, вещества, молекулы, которая «работает», химической формулы Актовегина нет. Напротив, плазма коровьей крови основательно «вычищена», «как бы чего не вышло».

Поэтому производитель нашёл очень изящный выход из положения, и поставил следующие противопоказания к применению:

  • задержка жидкости,
  • сердечная недостаточность,
  • отек легких,
  • поражение почек, проявляющееся в виде анурии (отсутствие мочи) или олигурии (мало мочи).

Но это те же самые противопоказания, которые мы видим к введению изотонического раствора хлорида натрия, или просто противопоказания к введению воды. Это тот риск, который может вызвать перегрузка объемом, и ничего более. Для того чтобы показать всю нелепость таких «противопоказаний», можно сгустить краски. Так, противопоказанием к приему аспирина является общее охлаждение тела, а противопоказанием к приему противорвотного средства будет отсутствие рвоты.

А что же можно сказать о побочных эффектах? Для этого действительно нужно иметь какое-то действующее вещество. Здесь тоже производители выходят из положения стандартным образом. «Индивидуальная непереносимость» – вот что помогает и вытаскивает положение. То же самое можно сказать и про аллергические реакции. Но ведь выше было сказано, что производитель гарантирует безопасность Актовегина и отсутствие аллергических реакций, вследствие ликвидации из плазмы крови всех белков, в том числе и иммуногенных. Откуда тогда аллергические реакции? Здесь опять несостыковка.

Но победил здравый смысл, юристы плохого не посоветуют. Поскольку производители прекрасно осознают, что они рекомендуют вводить в кровь чужеродный биологический препарат, то следует подстраховаться хотя бы от судебных исков. И поэтому в «побочку» вводится высокая температура, анафилактический шок, сыпь, крапивница и так далее. Чтобы не было потенциальных судебных разбирательств, лучше сразу написать в инструкции побольше «плохого».

Однако, у серьезных средств, над которыми проводились многочисленные клинические исследования, существует определение частоты побочных эффектов: очень часто, часто, редко, очень редко, и даны соответствующие проценты, которые могут показать вероятность возникновения данного осложнения.

Вместо заключения

Актовегин в лечении межпозвонковых протрузий и грыж будет настолько же эффективен, насколько и обычная вода. Уколы Актовегина пациенту, страдающему грыжей поясничного отдела позвоночника, грамотный врач назначать не будет. Если понадобится лекарственная терапия по поводу острой боли в спине и наличии неврологических расстройств, то для этого существуют препараты с доказанной эффективностью. Это нестероидные противовоспалительные средства, например, кетопрофен, миорелаксанты, препараты витаминов группы B, средства для местного применения, блокады.

Необходимо начинать постепенно менять медицинское мировоззрение и отказываться от биологических препаратов, которые не применяются в развитых странах. К сожалению, Актовегин здесь не одинок. Он находится в компании с Церебролизином, Кортексином, и другими подобными «секретными разработками». И только лишь серьёзное финансирование медицины, появление настоящий фармацевтической промышленности в нашей стране, которая будет заниматься не производством дешевых дженериков, а разработками новых препаратов, позволит в корне изменить ситуацию, и начать лечить пациентов по мировым стандартам и с наилучшими результатами.

Источник

Дегенеративные поражения позвоночника и связанные с ними неврологические расстройства (радикуло-, миелопатии) остаются серьезной проблемой как в медицинском, так и социально-экономическом аспекте. Актуальность ей придает широкая распространенность клинических проявлений радикулопатий, которые регулярно манифестируют примерно у трети населения в популяции и эпизодически – у 60-80% [1,2]. Особую озабоченность вызывает и хронизация боли, отмечающаяся более чем у 70% обследованных с дорсопатиями [3,4]. Несомненен экономический ущерб от потери трудоспособности данной категории пациентов. Так, в период с 1991 по 2003 г. заболеваемость болезнями костно-мышечной системы, значительная часть которых была представлена как раз неврологическими осложнениями дорсопатий (по данным г. Москвы), составила более 2000 случаев на 100 тыс. взрослого населения [2].

Безусловно, можно говорить о значительных успехах в лечении неврологических осложнений дорсопатий. Положительным является достижение единой точки зрения относительно показаний к хирургическому либо консервативному лечению дегенеративных заболеваний позвоночника (грыжи межпозвонковых дисков, стенозы позвоночного канала, истинные и псевдоспондилолистезы). Однако в вопросе о медикаментозном обеспечении лечения радикулопатий ясного представления об оптимальном выборе препаратов нет по сей день. Полученные положительные результаты ис­поль­зования Актовегина в лечении хронической радикулярной боли [5] во многом определяют перспективность и направленность дальнейших исследований.

Читайте также:  Жим лежа боли позвоночника

Целью выполненного исследования было изучение клинической эффективности использования Актовегина при лечении пациентов с хроническими радикулопатиями в аспекте уточнения показаний к его использованию и получения максимального клинического эффекта.

Для достижения сформулированной цели были оценены результаты лечения 198 пациентов, получавших консервативную терапию в течение 2007 года в нейрохирургической клинике Кировской государственной медицинской академии. Задачами госпитализации больных были уточнение диагноза, исключение хирургической патологии (грыжи межпозвонкового диска, компремирующие корешок остеофиты, стенозы позвоночного канала, спондилолистезы) и определение дальнейшей тактики лечения. 143 больных поступили впервые, 55 – повторно; из них 51 был ранее оперирован по поводу изолированных заднебоковых грыж межпозвонковых дисков L4-L5 и L5-S1 позвонков в период 2005-2006 гг. (микродискэктомия). В неврологическом статусе у всех пациентов доминировали радикулярная боль, периферические парезы мышц передней либо задней перонеальной группы, гипорефлексия ахилловых рефлексов, мышечная гипотрофия. Во всех наблюдениях стаж радикулярной боли превышал 4 месяца (в среднем – 6,92±0,12, M±s), что давало основание расценивать ее как хроническую. Интенсивность болевых ощущений всеми опрошенными оценивалась как «сильная, регулярная, ограничивающая повседневную деятельность».

Помимо изучения неврологического статуса, всем пациентам выполнялась электронейромиография мышц нижних конечностей и магниторезонансная томография поясничного отдела (Philips, Нидерланды). В ходе инструментального обследования показаний к хирургическому лечению пациентов не было отмечено.

Все пациенты были пролечены консервативно. Схе­ма лечения предусматривала использование нестеро­ид­ных противовоспалительных средств, антиспастических препаратов, вазоактивных средств, витаминов группы В. Физиоте­ра­пев­тические воздействия заключались в использовании лазеротерапии и синусмодулированных токов на поясничную область.

Кардинальным различием в лечении больных, давшим возможность выделить две группы обследованных, было парентеральное применение Актовегина в дозе 400 мг (10 мл в сутки) в течение 10 дней. Препарат использовался у 59 больных (29,8%), в то время как схема лечения 139 пациентов (70,2%) не предусматривала подобной меры. В первой группе мужчин было 30, женщин – 29. Возраст больных варьировал от 22 до 64 лет (в среднем – 42,4±3,16 года, M±s). Во второй группе обследованных мужчин было 74, женщин – 65. Средний возраст пациентов составил 44,6±4,12 года.

Результаты лечения были оценены по двум параметрам: продолжительности стационарного этапа лечения (в сутках) и субъективной оценке больными состояния хронической боли при выписке. Последний параметр ранжировался как «сильная, регулярная, ограничивающая повседневную деятельность», «умеренная, эпизодическая, не ограничивающая повседневную деятельность» и «отсутствующая». Обработка результатов была выполнена с использованием методов параметрической статистики с вычислением средних значений (М), стандартного отклонения (s). Оценка достоверности проведена согласно t-критерию Стьюдента при заданном значении статистической достоверности p<0,05.

Продолжительность стационарного лечения в группе пациентов, получавших Актовегин, составила 13,39±4,48 суток, в то время как в группе больных, не получавших препарат – 14,94±5,91 суток. Интересно отметить, что достоверного различия показателей в обеих группах не отмечалось.

Иная картина была прослежена в отношении оценки характеристик боли по завершении стационарного этапа лечения. Так, в первой группе 24 (40,7%) пациента оценили радикулопатическую боль как сильную, регулярную. Боль как умеренную, эпизодическую расценивали 33 (56%) человека. Двое (3,3%) респондентов отметили исчезновение боли (рис. 1).

Во второй группе опрошенных (не получавших Актовегин) 81 (58,3%) пациент оценил боль, как сильную, ограничивающую повседневную деятельность, и лишь 57 (41,0%) расценили ее как умеренную. У одного пациента (0,7%) отмечено исчезновение боли.

Оценивая результаты лечения в разных группах па­ци­ентов, можно отметить следующее. Безусловно, рассматривать сроки стационарного лечения в качестве критерия эффективности терапии нецелесообразно. На продолжительность лечения оказывает влияние ряд дополнительных факторов: социально-бытовые аспекты, принятые стандарты лечения, необходимость соблюдения средних показателей деятельности стационара (продолжительность койко-дня). На этом фоне оценка эффективности лечения путем анализа изменений субъективных характеристик боли является гораздо более обоснованной.

Установление предпочтительных результатов лечения у больных, получавших Актовегин, позволяет рекомендовать его облигатное использование у пациентов с хроническими радикулярными болями в процессе консервативной терапии.

Что касается более эффективных результатов лечения больных, получавших Актовегин, то наиболее традиционным объяснением этому факту является улучшение периферического кровообращения и радикулярной трофики. Однако, на наш взгляд, оценивая механизм действия Актовегина, было бы неправильно ограничиться рассмотрением только его периферического эффекта, поскольку вполне возможной причиной положительного результата является стимуляция антиноцицептивной спинальной системы за счет улучшения кровообращения спинного мозга. Последующие исследования в этом направлении позволят подтвердить или опровергнуть данное предположение.

Литература

1. Cassidy J.D., Carroll L.J., Cote P. The Saskatchewan health and back pain survey. The prevalence of low back pain and relaated disability in Saskatchewan aadults. Spine 1998; 23 (17): 1860-1866.

2. Батышева Т. Т., Минаева Н. Г., Шварц Г. Я., Бойко А. Н. Остеопороз у больных с дорсопатией: анализ опыта амбулаторного лечения 228 пациентов у неврологов г. Москвы. Лечение нервных болезней 2004; 3: 26-28.

3. Von Korff M., Saunders K. The course of back pain in primary care. Spine 1996; 21(24): 2833-2837.

4. Jengen M.C., Brant-Zawadzki M.N., Obuchowski N. et.al. Magnetic resonance imaging of the lumbal spine in people without baack pain. N. Engl.J.Med 1994; 331: 69-73.

5. Шмырев В. И., Боброва Т. А. Актовегин и ксефокам в комбинированной терапии вертеброгенных болевых синдромов у пожилых. Лечение нервных заболеваний 2002; 1 (6): 37-38.

Источник